Traité pratique des maladies vénériennes

i*" Art. blennorrhagie, in : Dict. deméd. et chirurg . pral.

17 Urêthrites latentes el uréthriles glandulaires. Ann. des mal. des org. génito-urin., février 1884.

'S Des folliculites blennorrhagiques cfe l'l\ommç. 4""- ^ëd- chirurg, (Paris, 1885),

ÉTIOLOGIE

La folliculite uréthrale est rinllammation des glandes Iblliculaires qu'on observe tout le long du canal de l'urèthre. Dans presque tous les cas, pour ne pas dire dans tous, elle est d'origine blennorrhagique, Les glandes folliculaires constituent pour le gonocoque blennorrhagique et les microbes du pus des sortes de refuges, de cryptes, où ils peuvent élire domicile bien à l'abri de l'action des injections médicamenteuses.

Ces petits foyers d'inflammation latente constituent un danger permanent, car ils peuvent à chaque instant prendre de l'extension, sous l'influence d'une cause irritative quelconque. Dans ces circonstances, la muqueuse uréthrale devient un milieu de culture propice à l'évolution des microbes, qui, renfermés jusque-là dans les follicules où ils végètent, prennent tout à coup un excès de vitalité et envahissent une étendue plus ou moins considérable du canal. Cela explique les blennorrhagies soi-disant spontanées, ou succédant à une cause banale, non virulente. En réalité, ce ne sont là que des retours à l'état actif d'une inflammation microbienne, latente à cause de sa localisation glandulaire.

La folliculite blennorrhagique du canal de l'urèthre, ou urèlhrofolliculite. est très fréquente. Mais, pour en constater l'existence, il faut la rechercher avec soin. Sans cela, elle échappe à l'observation.

Son symptôme essentiel consiste dans la sensation de petits noyaux durs situés dans l'épaisseur du canal de l'urèthre, et dont on apprécie facilement les caractères par la palpation. C'est en passant la pulpe de l'index sur la face inférieure de la verge au niveau de la saillie du canal, qu'on perçoit les nodosités en question.

Tantôt il n'y en a qu'une seule. Plus souvent on en trouve plusieurs isolées ou agminées.

Elles occupent surtout la 'paroi inférieure de l'urèthre, quoique les follicules glandulaires soient beaucoup plus nombreux à la paroi supérieure. La raison paraît tenir à la déclivité et à la tendance bien plus grande qu'ont toutes les inflammations d'occuper le plancher du canal plutôt que son plafond. Le volume des nodules ne dépasse guère celui d'une tête d'épingle ou d'un grain de plomb numéro 1, dans les cas ordinaires. Leur consistance est ferme^ pseudo-cartilagineuse. La pression exercée à leur niveau est un peu douloureuse.

Les saillies que font ces noyaux dans l'intérieur de l'urèthre sont parfois suffisantes pour arrêter une bougie exploratrice. Quand celle-ci franchit le point malade, l'observateur éprouve un ou plusieurs ressauts qui sont l'indice des petite nodules, En

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÉTHRE

même temps le patient accuse une douleur variable qui cesse dès que l'instrument a franchi la zone altérée.

Les symptômes fonctionnels consistent surtout en une sécrétion puriforme, intermittente, blennorrhéique, ramenée au méat par pression d'arrière en avant, ou sur le talon de la boule de la boug-ie exploratrice, — en une douleur légère (cuisson, gêne à l'émission du pi^emier jet d'urine), — en un peLit bouchon muco-purulenl sécrété par les glandules malades et expulsé au début de la miction.

D'autres fois le sujet n'éprouve rien, et l'affection est absolument latente. La gouttelette puriforme peut cependant être obtenue par une pression assez forte exercée au niveau de la ou des saillies folliculaires.

Le fait le plus intéressant de la folliculite uréthrale, c'est qu'elle se complique parfois de périfolliculite.

Ici l'inflammation dépasse les limites de la glande et envahit le tissu cellulaire qui l'entoure. Aussitôt le nodule g^'ossit, devient très doulourèux et lancinant ; sa consistance, d'abord ferme, est bientôt empâtée. Ses limites nettement accusées se diffusent. La miction est pénible et le jet d'urine manifestement rétréci.

Au bout de quelques jours un écoulement purulent se fait jour tout à coup par l'urèthre, et est suivi d'un grand soulagement. La glandule malade a déterminé un petit abcès et son tissu cellulaire périphérique en a fait presque tous les frais. Une fois la cavité bien détergée, la cicatrisation survient, et il reste à la place un nodule fibreux plus ou moins régulier.

Si plusieurs follicules voisins suppurent, leurs cavités peuvent se fusionner et donner lieu à une ulcération irrégulière, et qui sera suivie de la formation d'une nappe fibreuse d'étendue variable.

Je suis d'autant misux autorisé à décrire, comme je viens de le faire, le processus de la folliculite uréthrale suppurée, qui échappe à la vue, que les choses se passent exactement de la même façon pour les follicidites de la couronne du gland et du méat uri7iaire, qui tombent sous l'observation directe, grâce à leur siège.

Or, au point de vue anatomique, celles-ci constituent la même maladie avec une localisation différente, et, au point de vue de la cause et de l'évolution clinique, elles sont absolument assimilables aux précédentes.

Lorsque la folliculite uréthrale suppure, l'abcès peut saillir fortement vers la peau, et le pus se créer une issue à Vextérieur et à Vintérieur de l'urèthre en même temps. Ce processus est celui de la plupart des fistules uréthrales péniennes. Il est à remarquer que celles-ci sont constamment précédées, au niveau de leur orifice

ETIOLOGIE 17

interne, d'un rétrécissement valvulaire, placé du côté du méat urinaire. La guérison de ce rétrécissement amène souvent l'oblité- -ation de la fistule, sans qu'il soit nécessaire de rien faire contre elle. J'ai constaté plusieurs fois ce fait.

Les notions précédentes étaient nécessaires pour comprendre le rôle de la folliculite dans l'étiogénie des rétrécissements.

On conçoit d'abord qu'une folliculite chronique et non suppurée puisse à la longue, et par le processus de la sclérose inflammatoire, créer une callosité fibreuse.

Mais, lorsque la folliculite suppure et forme a'bcès, il en résulte fatalement une solution de continuité toujours profonde, puisque, dans les cas de double ouverture, elle occupe toute l'épaisseur de la paroi uréthrale inférieure. Cette cavité, en se comblant, donne lieu à un rétrécissement.

La coarctation sera développée à son maximum dans les abcès qui forment fistule, puisque ce sont ceux qui atteignent le plus profondément la paroi de l'urèthre.

> La forme, V étendue, le siège, la disposition, la complexité des strictures dépendront absolument de la façon dont se produira le tissu scléreux ou cicatriciel, de son épaisseur, de sa situation, etc.

4° Syphilômes uréthraux

Le chancre infectant peut se localiser sur le méat urinaire ou dans le canal, et amener un véritable rétrécissement au point de vue fonctionnel.

Cependant nous ne pouvons pas retenir ces cas dans notre travail. En effet le chancre uréthrai guérit par le seul fait du traitement spécifique, il ne laisse pas de traces à sa suite et ne nécessite jamais d'intervention chirurgicale. Ces caractères sont suffisants pour le rejeter en tant que cause immédiate de stricture.

Mais tel n'est pas le cas du syphilôme tertiaire. Celui-ci est un tissu scléro-gommeucG qui envahit l'urèthre définitivement, et constitue une coarctation légitime. A la longue, le tissu devient exclusivement fibreux, et la stricture n'a de spécial que son évolution première.

^sy^^^li^^^*^^^' ^"^ premiers, a &ignQ\é\Q sxjphilôme uréthrai En l»7o, M. Fourmer en a rapporté trois observations très nettes. Lhez un de ses malades on observait, dans la région pénienne, une induration allongée, en forme de cylindre cartilagineux. Veale nia pas hésité à admettre que le syphilôme devient le point d'origine

RÉTRÉCISSEMENTS Uli l'uBÈTHBB. q

18 RÉTRÉCIBSEMKNTS DW L URETHRE

du rétrécissement uréthral. Pour ma part, je considère le fait comme aussi réel pour ïurèùhre que pour le rectum.

J'en ai observé un cas très intéressant. Un garçon d'hôtel syphilitique depuis trois ans environ et qui ;ie s'était jamais soigné régulièrement fut atteint d'un suintement transparent, très visqueux et très abondant. En même temps il éprouva une difTiculté croissante à vider sa vessie. Quand je le vis, je trouvai dans le tiers antérieur de son canal une induration ' considérable de la paroi uréthrale. Le conduit était dur comme du bois. Sa forme était celle d'un tuyau de pipe. Au niveau du méat l'induration se perdait dans le tissu du gland où elle se diffusait. En arrière, elle s'arrêtait brusquement, de sorte que le doigt passait sans transition du tissu pathologique sur le tissu sain. L'urèthre avait l'air d'être entouré dans sa partie malade d'une virole épaisse et régulière.

J'eus toutes les peines du monde à introduire une bougie numéro 7. Les bougies numéros 1 et 2 passaient très bien. Mais celles d'un calibre plus élevé entraînent à frottement. Le jet d'urine était fdiforme.

Le sujet portait en même temps un foyer d'ostéo-périostite syphilitique au niveau du tibia droit. J'instituai un traitement mixte énergique et je pratiquai la dilatation progressive; En quelques semaines je pouvais passer le numéro 45 Béniqué. Le malade fut obligé de quitter Paris. Il continua très régulièrement son traitement spécifique, et malgré cela, quelques mois plus tard, je pus constater que la bougie numéro 1 ne passait pas mieux que la première fois. La dilatation fut reprise et conduite en quelques mois jusqu'au numéro 30. Depuis je n'ai pas revu ce malade qui pouvait être considéré comme guéri, au moins pour le monient.

M. Fournier a signalé des cas de gommes isolées dans l'épaisseur de l'urèthre. Mais il faut les. séparer du véritable rétrécissement syphilitique qui est cylindrique et sdéro-gommeux. Cependant ces productions peuvent former des bandes fibreuses sur les parois uréthrales qu'elles occupent, soit après suppuration, soit en se sclérosant directement.

■ .5° Rétrécissements congénitaux de l'urèthre

■ Ils résultent d'un défaut de développement de l'urèthre.

Je ne puis pas ici m'étendre sur l'embryogénie du canal. 11 me suffira pour faire comprendre le mécanisme de la iormation de ces strictures, de dire que de très bonne heure l'allantoïde se

ÉTIOLOGIE 19

dilate au niveau de son pédicule pour former une cavité nommée sinus uro-génital, qui deviendra plus tard la vessie et l'urèthre postérieur. A ce moment la vésicule allantoïdienne communique avec l'intestin dont elle est une expansion (von Baer, Ralitke Valentin). Mais vers la sixième semaine une cloison se forme et l'en sépare. De sorte qu'en avant de la cloison existe le sinus urogénital, et en arrière la partie inférieure de la cavité intestinale.

La paroi du sinus est constituée, comme l'allantoïde, par une expansion du feuillet moyen, tapissée en dedans par le feuillet interne da blastoderme.

^ En même temps le feuillet moyen bourgeonne à l'extérieur de l'embryon, et ces bourgeons vont former les organes génitaux externes. Les bourgeons péniens se creusent en une gouttière qui est tapissée par le feuillet externe et qui deviendra l'urèthre antérieur.

Nous avons donc en présence, d'une part, le sinus uro-génital, creusé dans le feuillet moyen et tapissé par le feuillet interne (vessie et urèthre postérieur), et d'autre part un bourgeonnement du feuillet moyen au sein duquel existe un canal tapissé par le feuillet externe, et terminé en arrière en un cul-de-sac (urèthre antérieur).

Peu à peu ce cul-de-sac se rapproche du sinus et à un moment donné il y a contact, puis usure de la cloison de séparation. La communication est dès lors établie entre les cavités des deux organes. De sorte que l'épithélium de l'urèthre antérieur émane du feuillet externe, tandis que celui de l'urèthre postérieur et de la vessie provient du feuillet interne. Quant aux divers plans sous-épithéhaux, ils sont formés par le feuillet moyen aussi bien pour 1 urèthre que pour la vessie.

La réunion du sinus uro-génital et de l'urèthre se produit au niveau de la partie la plus profonde de la portion spongieuse, juste en avant de la portion membraneuse. De sorte que tout ce qui est en arrière de ce point appartient au sinus uro-génital et tout ce qui est en avant émane des bourgeons génitaux et de l'involution du leuiUet externe dans la cavité uréthrale.

Il est maintenant aisé de comprendre que la persistance ou la disparition incomplète de la cloison qui sépare V urèthre du sinus uro-gemtal constitue un rétrécissement congénital plus ou moins complet.

Les rétrécissements congénitaux sont tantôt cylindriques, tantôt annulaires, tantôt enfin valvulaires (Guyon^).

' Des vices de conformation de l'urèthre. T)i. d'agrégation, Paris, 1863.

20 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Dans le premier cas Furèthre est représenté dans une étude variable par un cordon plein dur, et n'offrant pas trace de cavité intérieure (Nélaton, Syme].

D'autres fois c'est un diaphragme d'épaisseur variable, un anneau offrant à son centre une petite ouverture. '

Ou bien c'est une valvule un peu comparable aux valvules veineuses, dirigée dans le sens de l'urine et ayant sa concavité tournée vers le méat (Velpeau, Budd, Jajavay).

J'ai soigné un garçon de onze ans atteint, sans aucune cause, d'un rétrécissement valvulaire de la région bulbaire, et d'origine certainement congénitale. Le fait curieux de cette observation c'est queles symptômes, nuls jusque-là, s'étaient révélés tout d'un coup comme si la coarctation avait été de date récente.

En terminant, signalons l'occteiow congénitale du méat urinaire, due à un simple agglutinement des lèvres de cet orifice, ou à l'existence d'une mince cloison, ou enfin à une masse fibreuse cylindrique pouvant avoir plusieurs centimètres de longueur.

Il est vraisemblable que ces faits reconnaissent pour cause des adhérences inflammatoires développées pendant la vie intra-utérine.