CHAPITRE X

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Le diagnostic absolu d'un rétrécissement se tire, d'une part, de la notion des symptômes subjectifs accusés par le malade, et d'autre part de la constatation des phénomènes objectifs étudiés plus haut. Insister là-dessus serait répéter ce que nous avons déjà dit.

Mais il est des circonstances où une erreur résulte soit d'une mauvaise observation ou d'une fausse interprétation des faits. Nous devons nous arrêter un peu là-dessus.

Deux cas se présentent: 1" tantôt il existe un rétrécissement ■ \ uréthral, et on croit qu'il n'ij en a pas ; 2° tantôt il n'y a pas trace de stricture, et on en diagnostique une.

Premier cas. — Ici la faute provient d'une observation incomplète du malade. On laisse passer inaperçue la coarctation.

Les signes fonctionnels peuvent faire défaut ou se montrer insignifiants. Cela se voit même dans des angusties assez serrées, lorsque la vessie a subi une certaine hypertrophie compensatrice. Il ne faut donc pas tenir un trop grand compte de ces symptômes qui manquent quelquefois ou ne frappent guère l'attention du

malade. , . ,

Il n'en est pas de même des symptômes physiques constates à V exploration. Ce sont eux qui tracent le diagnostic définitif.

Mais ils ne sont bien appréciés que par une exploration parfaite Si celle-ci laisse à désirer, ils échappent à l'attention du chirurgien. Nous ne reviendrons pas sur les procédés que nous avons étudiés ci-dessus.

Nous ferons observer seulement qu'il importe d employer un explorateur d'autant plus fort qu'on a affaire à un rétrécissement moins serré.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC 181

On comprend en effet que cette condition seule permettra de recueillir les sensations résultant du frottement ou de l'arrêt momentané de la boule de l'instrument contre les aspérités de la surlace interne du canal.

C'est pour employer des instruments insuffisants de calibre qu'on omet de reconnaître les rétrécissements larges. Dans ces cas il vaut mieux se servir de nos explorateurs lancéolés dont l'introduction est malaisée et qui accrochent les moindres saillies de Turèthre. Leur difficulté relative de pénétration devient alors une qualité et fait déceler des obstacles qui échapperaient aux explorateurs ordinaires et, à plus forte raison, aux sondes métalliques.

11 arrive souvent que le méat urinaire, grâce à son petit calibre, s'oppose à l'introduction intra-uréthrale de cathéters d'un volume suffisant. L'exploration en souffre beaucoup.

Lorsque le méat est très étroit, des strictures même assez serrées passent inaperçues, l'orifice antérieur de l'urèthre n'admettant que des instruments très petits.

Avec de l'habitude, on arrive cependant à recueillir les sensations extrêmement légères que donnent les explorateurs lorsqu'ils franchissent les rétrécissements, dans ces conditions particulières Mais on comprend que, si le renversement du rapport qui existe entre l'instrument et l'angustie atteint certaines limites, comme cela a lieu dans les cas de méat très étroit, le diagnostic devient complètement impossible. Le seul moyen de surmonter la difficulté, c'est d'inciser largement l'orifice uréthral. On est d'autant plus autorisé à faire cette petite opération, qu'elle constitue plus un moyen curatif qu'un procédé d'exploration. Un urèthre rétréci au niveau de son ouverture antérieure est toujours dans de mauvaises conditions physiologiques. Ainsi que nous l'avons déjà dit, il se rapproche du canal atteint de stricture pathologique. Il n'est donc jamais inutile de rétablir le calibre du méat.

Les rétrécissements valvulaires et calleuœ sont les plus sujets à échapper à l'exploration. Ils sont souvent très peu accusés et consistent en une petite bride ou une légère saillie occupant la paroi inférieure uréthrale.

C'est dans ce cas qu'il faut avoir la précaution d'employer un gros explorateur, de façon à accrocher la stricture avec une boule capable de prendre un point d'appui sur la paroi supérieure de l'urèthre. Ce n'est guère qu'en retirant l'instrument à soi qu'on perçoit la sensation de la valvule ou de la callosité. Avec nos explorateurs lancéolés, cette sensation existe aussi bien à l'aller qu'au retour.

Parmi les rétrécissements valvulaires uréthraux il en est un

surtout dont le diagnostic est difficile. C est celui qui est situé juste en avant du sphincter interuréthral. La sensation qu'il donne à la main de l'observateur se confond avec celle fournie par le sphincter luimême, et on est exposé à les confondre ensemble et à les rapporter toutes deux à la tonicité du muscle cylindrique de cette région.

On évite cette erreur en se rappelant que le rétrécissement communique à la boule de l'explorateur un ressaut brusque et sec, tandis que le sphincter donne la sensation d'un cylindre contractile, régulier, se relâchant peu à peu devant l'instrument qui progresse. Au retour, l'explorateur traverse facilement le tube musculaire, mais son talon ne manque pas d'accrocher la valvule pathologique. En tirant à soi on sent le petit déclanchement dont nous avons déjà parlé et qu'on n'observe pas sur les urèthres normaux. Cette perception est plus nette par l'emploi des bougies lancéolées.

Deuxième cas. — Ici on croit à V existence d'un rétrécissement, et il nen existeras trace. Cette éventualité se réalise bien plus fréquemment que la précédente.

Nous passerons sans y insister sur la compression exercée au niveau de la face inférieure de l'urèthre par le bord du suspensoir. Cette circonstance, capable d'en imposer pour un rétrécissement, est facilement reconnue.

Nous en dirons autant pour un explorateur qui n'est graissé qiià son extrémité. Dès que la tige sèche arrive au méat, les bords de cet orifice refusent de glisser sur elles et sont refoulés vers l'intérieur de l'urèthre. La main éprouve en même temps une résistance qu'on pourrait rapporter à une coarctation si on n'était pas averti. Il suffît de signaler cette cause d'erreur.

Nous ne nous arrêterons pas sur les congestions et les inflammations uréthrales qui diminuent le calibre du canal en en épaississant les parois. Ce sont là, en définitive, des sortes de rétréciscissements ; mais nous avons montré qu'on doit les distraire du groupe des strictures proprement dites. Nous ne mentionnerons que pour mémoire les varices de l'urèthre, affection très rare dont il nous a été donné d'observer un cas intéressant. Dans toutes ces circonstances Vobstacle est diffus et n'offre pas de résistance marquée. Il coïncide en même temps avec un syndrome clinique (douleur spéciale très vive au passage de la sonde,écoulements, etc.) qui est suffisant pour lever les doutes qu'on pourrait avoir à son

^Tes folliculites uréthrales rentrent dans ce cadre. Elles arrêtent l'explorateur comme le feraient les callosités du canal; mais leur

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC 183 évolution spéciale, leur nature phlegmasique, la douleur provoquée parle cathétérisme, la suppuration, etc., permettent de ne pas les confondre avec le rétrécissement vglvulaire ou calleux On se rappellera qu'elles sont la cause étiogénique ordinaire de cette dernière variété de coarctations.

Les compressions uréthrales peuvent, à la rigueur, entraîner une erreur de diagnostic et en imposer pour un rétrécissement en arrêtant l'explorateur comme le ferait une coarctation légitime Mais dans ce cas spécial le tableau clinique est complexe et comporte toute une série d'altérations qui ne laissent aucun doute quant à la nature de la maladie. Les compressions uréthrales sont, en effet, la conséquence d'un épanchement péri-uréthral, d'une fracture des pubis, d'une tumeur développée dans les corps' caverneux, etc. Chez la femme, un déplacement utérin, un néoplasme de la matrice ou du vagin, etc., agissent de la même façon, de sorte que la lésion primitive donne lieu à un cortège symptomatique dont la compression uréthrale n'est qu'un des éléments cliniques.

On a vu des corps étrangers de Vurèthre être pris pour des strictures. La confusion n'est possible, dans l'espèce, que lorsqu'il s'agit d'un calcul rénal ou d'un fragment de calcul vésical engagé dans le canal et encastré dans l'épaisseur de sa paroi. L'explorateur est arrêté par la saillie du corps étranger, comme il le serait par un rétrécissement ; mais la main du chirurgien perçoit alors un frottement rugueux caractérisque, qui apparaît plus net encore si on passe un cathéter métallique. Celui-ci, au contact du calcul, produit le choc pathognomonique de la pierre. On peut même l'entendre à distance.

La palpation directe de l'urèthre aide beaucoup le diagnostic en faisant sentir le calcul sous forme d'un corps très dur, à limites nettes plus ou moins régulières. La tâche est encore facilitée par ^ les antécédents du sujet et la possibilité de déplacer le calcul qui raye les bougies poussées dans le calcul, surtout si elles sont emplastiques.

Un explorateur un peu fort refoule souvent au-devant de lui la muqueuse uréthrale qui s adosse à elle-même et forme une duplieature. Il en résulte un obstacle qui agit à la façon d'un rétrécissement valvulaire. Si on force sur le cathéter, son extrémité se coiffe du repli muqueux, l'exagère de plus en plus, et on éprouve une impossibilité complète à le franchir.

Le seul moyen pour faire disparaître cet arrêt, c'est de tirer un peu fortement sur la verge, de manière à tendre la muqueuse et à la déplisser. Aussitôt l'explorateur s'avance avec facilité et la pseudo-stricture s'efface.

184 RBTRÉGISSËMËNTS DE l'urÈTHRE

La valvule de Guérin, quand elle est très développée, constitue un véritable rétrécissement. Nous en avons déjà parlé. Elle arrête les instruments qui suivent la paroi supérieure. Pour franchir cette zone, il suffît de diriger l'extrémité des bougies vers le plancher du canal. Ranger cet obstacle parmi les rétrécissements n'est pas une erreur de diagnostic, à condition qu'on en détermine bien la nature et qu'on en rapporte l'origine au repli valvulaire qui existe à un degré variable chez tous les sujets.

Les valvules prostatiques, que nous n'avons pas à étudier dans ce livre, arrêtent, comme on sait, l'extrémité des bougies un peu en avant de la vessie. Elles pourraient faire penser à une stricture, n'étaient leur situation en arrière du sphincter interuréthral, c'està-dire dans l'arrière-canal où l'on n'observe pour ainsi dire jamais de rétrécissements, et la coexistence des symptômes de l'hypertrophie prostatique.

Lorsque la prostate est augmentée de volume, elle devient un obstacle sérieux au cathétérisme, même en dehors de toute valvule. La glande dévie le canal, en rend la courbure postérieure très brusque et forme comme une sorte de mur contre lequel viennent buter les explorateurs et les cathéters métalliques ordinaires. Outre les signes cliniques liés à cette affection, les conditions d'âge où elle se développe (vieillards), et les résultats que donne le toucher rectal, on n'ignore pas que le cathétérisme devient extrêmement aisé par l'emploi d'une sonde même volumineuse, mais à coudure brusque (sonde dite à béquille). Le passage facile d'un tel instrument éloigne toute idée de rétrécissement.

Nous arrivons au point le plus délicat du diagnostic, qm consiste à ne pas prendre pour une coarctation la contraction normale ou anormale du sphincter interuréthral.

Rappelons-nous qu'au-delà du point terminal de la portion spongieuse de l'urèthre, c'est-à-dire au niveau de la région membraneuse, on voit le canal se rétrécir tout à coup du fait de la présence autour de lui d'un cylindre musculaire nommé sphincter interuréthral. En avant de ce resserrement existe la dilatation dite cul-de-sac bulbaire, qui est plus apparente que réelle. Nous nous étendrons là-dessus à propos des uréthrites localisées.

Quand l'explorateur arrive au sphincter interuréthral, il éprouve une certaine difficulté à s'y engager, surtout si ce muscle est activement fermé. Il a en conséquence tendance à déprimer la paroi inférieure du canal qu'il suit de préférence, à exagérer le culde-sac du bulbe et à s'en coiffer pour ainsi dire. Cette dépression devient dès lors un obstacle qui s'oppose à la progression de

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

la bougie. C'est en ce point que l'instrument produit des désordres et crée les fausses routes.

Il est facile de reconnaître la nature de cet obstacle en constatant sa position dans l'urèthre, et pour cela on n'a qu'à apprécier la profondeur à laquelle est arrivée la boule de l'explorateur. Du reste, en tirant fortement sur la verge ^ on tend le canal, on rend rigide sa paroi inférieure, on efface le cul-de-sac du bulbe et on fait disparaître aussitôt le point d'arrêt. Le cathéter s'engage dès lors avec une facilité relative dans la portion membraneuse.

Un autre procédé consiste à rendre rigide, à l'aide d'un mandrin, la bougie exploratrice qui devient alors capable de suivre le plafond uréthral et d'éviter le cul-de-sac bulbaire situé sur le plancher du conduit.

La tonicité du sphincter interuréihral peut faire croire à un rétrécissement. Cette erreur est commise par les médecins peu habitués aux pratiques du cathétérisme, surtout lorsqu'ils ont affaire à un sujet chez lequel cette tonicité est exagérée [spasme de l'urèthre). Disons à ce propos que le spasme n'existe qu'au niveau du sphincter interuréihral et du sphincter vésical. Mais c'est le premier de ces muscles qui joue le rôle important et presque exclusif. La portion spongieuse du canal ne prend aucune part à la réalisation de ce phénomène, comme le croyaient les anciens auteurs (Reybard, Civiale, etc.). Il serait fastidieux de discuter une question résolue aujourd'hui, et de vouloir démontrer la réalité de ce que nous venons d'avancer. La preuve en a été suffisamment faite (Leroy d'Etiolles, Mercier, Brodie, Guyon, etc.). Du reste, la clinique en donne quotidiennement la démonstration.

On peut donc définir le spasme uréthral, une contracture exagérée, réflexe et passagère du sphincter interuréthral.

On la distingue du rétrécissement de la région bulbaire par les faits suivants :

Tandis que la stricture communique à l'explorateur une secousse brusque, un ressaut plus ou moins sec, unique ou multiple, au contraire le spasme ne transmet à l'instrument qu'une sensation de résistance qui cède à un moment donné. A partir de cet instant, le passage de la région étroite devient facile, et la boule exploratrice ne permet de percevoir qu'une angustie régulière et à peine serrée.

En présence d'un spasme violent la -conduite à tenir consiste à laisser appuyée contre l'orifice antérieur du sphincter interuréthral l'extrémité du cathéter pendant quelques instants. Peu à peu la contracture cède et l'instrument pénètre avec une grande aisance et quelquefois de lui-même, comme s'il était aspiré direc-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE tement par la portion membraneuse. La douleur ressentie par le malade au moment de la traversée de cette région est physiologique et constante.

Les explorateurs à boule franchissent assez difiicilement le sphmcter interuréthral atteint de spasme. Nos explorateurs lancéolés, dont la saillie est plus brusque, ont une peine encore plus grande à le traverser. Au contraire, les bougies métalliques de Beniqué se comportent d'une façon opposée. Leur extrémité régulière dilate de proche en proche le canal, et, arrivée à la portion membraneuse, en écarte les parois sans les irriter par des tâtonnements.

Ce qui précède est plus que suffisant pour empêcher de confondre un rétrécissement avec un spasme de l'urèthre.

La difficulté est augmentée lorsque le spasme coexiste avec une stricture.

Certains auteurs ont prétendu que tout rétrécissement, même pénien, et situé à 6 ou 7 centimètres du méat (Verneuil) se complique fatalement d'un spasme de la région membraneuse.

Assurément le spasme est souvent provoqué par une coarctation, mais cela d'autant moins que celle-ci est plus éloignée du sphincter interuréthral. Pour ma part j'ai rarement vu la contracture sphinctérienne se produire dans le cas de rétrécissements cylindriques péniens, sauf chez les névropathes.

Par contre j'ai observé quantité de spasmes dus à la présence du rétrécissement valvulaire de la région bulbaire^ même lorsqu'il est très peu serré et à peine accusé. Je me suis déjà expliqué au sujet de cette variété clinique qui retentit d'une façon si intense sur les parties profondes de l'urèthre. C'est la stricture irritative par excellence, celle qui provoque à son comble l'action sf^asmodique réflexe. Or il faut savoir que le rétrécissement valvulaire bulbaire est très fréquent et coexiste le plus souvent avec le rétrécissement cylindrique pénien. D'autre part, comme il est placé juste au-devant du sphincter interuréthral, il est parfois malaisé de séparer la part qui lui revient de celle qui appartient au muscle serré, dans l'appréciation des sensations fournies par l'explorateur.

On y arrive en employant des bougies à boule un peu forte ou nos explorateurs lancéolés. Dès que l'instrument a franchi le rétrécissement, si on le ramène en avant, on éprouve un ressaut brusque, une sorte de déclanchement qui existe aussi bien à l'aller qu'au retour.

Si on pénètre plus avant, la saillie de l'explorateur tombe dans le cylindre musculaire qui se laisse difficilement traverser, mais ne produit aucune sensation analogue à la précédente. Au bout de

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

quelques instants le spasme cède en partie sinon complètement, et la sensation fournie par le rétrécissement persiste seule ou à peu près. Elle est alors d'autant plus appréciable que la contracture vient moins gêner sa perception.

La belladone et les bromures sont des auxiliaires puissants du diagnostic, tout en constituant les calmants les plus actifs contre le spasme u'réthral.

Nous nous sommes assez étendus sur les variétés des rétrécissements sans avoir à y revenir actuellement.

Pronostic. — Il n'est pas possible d'indiquer le pronostic des coarctations dans un chapitre spécial. Il varie en effet avec la situation, le degré de stricture, la longueur, la dureté, la résistance, la multiplicité et surtout âwecles complications, Vétat rénal, i la santé générale, et le traitement suivi par le malade, j Ce sont là, on le comprend, des facteurs intervenant dans l'évoi lution morbide d'une coarctation trop nombreux et trop variables pour qu'on puisse en déduire le pronostic général, même dans les cas les plus typiques.

Disons que les rétrécissements traumatiques sont, toutes choses égales, beaucoup plus graves que les inflammatoires.

En somme toute coarctation constitue un problème dont l'inconnue, c'est-à-dire le pronostic, se déduit des termes multiples que l'observation bien faite permet de connaître et d'apprécier à leur juste valeur.