CHAPITRE II

A. Complications locales

1° Uréthrales

• Ce sont les plus fréquentes, car elles se développent dans l'organe même où siège le rétrécissement. Dès que ce dernier s'irrite, s'enflamme, exerce un retentissement pathologique de voisinage, l'urèthre est forcément atteint en premier lieu.

Aussi dans le groupe qui va nous occuper plusieurs des complications ne sont, en dernière analyse, que V exagération de certains symptômes normaux des strictures. Cela se comprend a priori si on se rappelle que tout rétrécissement réagit sur le canal, et y entretient, ainsi que nous avons eu l'occasion de le dire, une irritation latente chronique, qui se manifeste par des phénomènes déjà étudiés (suintements, dovdeurs, hémorragies, etc.).

Que ces symptômes revêtent tout à coup une intensité particulière ; qu'ils occupent la place la plus apparente dans le tableau clinique, et la complication est constituée.

On pourrait croire que les variétés cliniques des rétrécissements étudiées plus haut ne sont en somme que des complications surajoutées aux symptômes ordinaires.

Mais la complication est une chose éventuelle, problématique, pouvant être évitée comme aussi provoquée. Dans tous les cas elle est transitoire.

Dans la variété clinique, au contraire, le symptôme saillant qui la caractérise est intimement uni à la nature même de la coarctation. Il est fatal, inévitable et essentiellement chronique ou récidivant ; il est lié à une disposition anatomique particulière du tissu morbide.

COMPLICATIONS LOCALES

Prenons des exemples. Un rétrécissement est irrité par une cause traumatique. Il s'enflamme accidentellement et le canal aussi. La suppuration se produit et dure quelque temps. Il y a complication d'uréthrile.

Un retentissement, dès qu'il est formé, réagit d'une façon spéciale sur l'urèthre prédisposé et le fait suppurer abondamment. ' Malgré tous les moyens palliatifs, la sécrétion persiste ou s'amende un peu pour reparaître dès que le traitement se relâche. La sup- ; puration n'est pas ici un accident. C'est un fait capital qui trouve - son explication dans une disposition particulière des tissus uré- : thraux. Voilà la variété clinique.

Il en est de même pour V hémorragie.

Un écoulement sanguin, qui se manifeste à la suite d'un cathét térisme brutal, est une complication, s'il présente une certaine abondance.

Un rétrécissement qui saigne au moindre attouchement, en, i dehors même de toute action directe locale, et ce à chaque instant, ^ constitue une variété clinique.

Ceci dit, passons en revue les complications uréthrales, en f parcourant le canal d'avant en arrière.

INFLAMiMATION ET ŒDÈME DU MÉAT URINAinE

Dans la plupart des rétrécissem.ents, dès que l'urèthre est tant s soit peu enflammé, t orifice externe de ce conduit devient rouge et 1 ses lèvres se tuméfient. Nous avons déjà dit que le méat peut être t regardé comme le miroir de Vurèthre par analogie avec la langue c qui est le miroir de l'estomac.

Mais dans les rétrécissements de la fosse naviculaire ou de la t valvule de Guérince symptôme rev êt une intensité telle qu'il devient > souvent une véritable complication ; il appartient donc spécialement ■ aux strictures développées dans la partie la plus antérieure du canal.

Il saute aux yeux que la zone inflammatoire secondaire à la coarctation siège surtout aux environs de celle-ci. Si donc le rétré- ' cissement est très antérieur, la phlegmasie se diffuse jusqu'à l'ori- ! fice extérieur du canal.

Joignons à cela que, lorsque le méat est étroit, les cathéters ont <- de la peine à le traverser. Des efforts plus ou moins considérables ' deviennent nécessaires pour le franchir et produisent ainsi à son î niveau des irritations répétées.

Dans les cas qui nous occupent le méat présente une coloration •■ dun rouge intense lie de vin. Il est douloureux à la pression, et .

l92 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

môme au moindre contact. Le frottement de la chemise est ma! supporté.

Ses lèvres sont œdématiées et déjetées en dehors. Elles interceptent un orifice d'autant plus rétréci que le processus plegmasique est plus intense.

Elles sont le siège d'un suintement purulent local, indépendani de l'écoulement uréthral qui peut exister en môme temps. En si desséchant le liquide «^^r^w^me les bords de l'orifice, ou le recouvre d'une croûlelle jaunâtre^ derrière laquelle s'accumule une grossi goutte de pus qui s'écoule dès qu'on libère l'entrée du canal.

\J œdème inflammatoire du méat gône parfois notablement l'introduction des bougies dilatatrices et la rend en tous cas très douloureuse. Le cathétérisme ne fait du reste qu'augmenter l'intensiti de la phlegmasie locale.

La conduite à tenir en pareil cas est de pratiquer Vuréthrotomv antérieure (voir le traitement), qui offre l'avantage d'agrandir l'orifice enflammé et souvent trop étroit, et de sectionner en mônif temps le rétrécissement. Quelques applications antiseptiques non irritantes (solution boriquée) et des bains suffisent pour faire disparaître cette complication, qui cède avec la plus grande facilité, Vincision une fois faite.

URÉTHRITE AIGUË

Tout rétrécissement prédispose beaucoup le sujet qui en est porteur à furéthrite aiguë généralisée ou localisée, et cela d'autant plus que la coarctation est plus étroite, plus multiple et plus difficile à franchir.

La stricture imprime au tableau clinique de Yuréthrite aiguë un cachet assez particulier, en en exagérant certains symptômes et en en augmentant sa durée. Elle en modifie le pronostic et exposé le malade à des rechutes fréquentes.

Les limites de cet ouvrage nous interdisent de faire une étude complète de cette manifestation inflammatoire. Nous n'avons qu'à en faire ressortir les caractères spéciaux dans l'espèce.

La plupart des urélhrites aiguës ne sont ici que des poussées inflammatoires greffées sur un état chronique. Tout rétréci offre, à un degré variable, de l'uréthrite chronique latente, localisée et rétrostricturale, qui peut, à l'occasion d'une cause quelconque, même très légère, se réveiller et subir une exacerbation faisant croire à un envahissement subit par un processus phlegmasique ]Qouveau. Cettç notion explique la grande tendance récidivante des

COMPLICATIONS LOCALES 193

plegmasies uréthrales observées chez les rétrécis en général. C'est toujours la même inflammation qui subit des alternatives de recrudescence et d'amélioration.

Causes. — Elles sont les mêmes que pour de l'uréthrite en général. Inutile de s'y étendre longuement.

La blennorrhagie joue son rôle habituel. Elle affecte une .prédilection pour les urèthres stricturés. De tels canaux suppurent souvent depuis longtemps, ce qui constitue un terrain favorable à la contamination directe. Le gonocoque s'implante plus facilement dans la muqueuse érodée, fongueuse, enflammée, que dans la muqueuse saine ; et une fois qu'il y a pénétré, il est protégé par l'angustie derrière laquelle il se localise. Lorsque l'inflammation a cédé, la région rétrostricturale reste envahie quand même par le microbe spécifique auquel le rétrécissement forme comme un rempart s'opposant à la pénétration des injections antiseptiques. Cette localisation se produit d'autant plus sûrement, que c'est derrière la coarctation que les lésions inflammatoires chroniques sont toujours le plus accusées.

Certains rétrécissements sont pourvus sur leur trajet d'irrégularités, de dépressions, d'anfractuosités, au fond desquelles le gonocoque vit tranquillement à l'abri du contact de l'urine et des liquides injectés. De sorte que les remèdes internes eux-mêmes sont impuissants à guérir le malade, tant que la dilatation ne vient pas changer les conditions anatomiques de l'urèthre.

Tout cela explique la durée indéfinie de la blennorrhagie chez le rétréci, la difficulté de la guérir, et sa tendance à des récidives apparentes qui ne sont en réalité qu'une série de réveils du même état chronique.

L'action traumatiqne des bougies ou autres instruments d'exploration et de dilatation est considérable dans la production de l'uréthrite aiguë.

Beaucoup de rétrécis se sondent eux-mêmes ou livrent leur canal à des mains inexpérimentées. Le cathétérisme est alors maladroit, brutal ou inconsidérément pratiqué. Le choix des instruments est mauvais, ou l'action dilatatoire trop rapidement poussée. D'autres fois l'instrument produit des déchirements de la muqueuse, et, dans un degré plus accusé, des fausses routes.

Dans certains cas un cathéter mal aseptisé donne une uréthrite d'inoculation. Celle-ci affecte toujours des allures bien plus graves que Vuréthrite traumatique. Elle se prolonge plus longtemps et retentit davantage sur l'état général.

Elle affecte deux formes : tantôt c'est une phlegmasie simple,

BéTRéciSSEMENT DE L'uBÈTHnEj. ^3

194 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÊTHRE

non virulente, résultant du transport dans le canal de microbes pyogènes déposés sur la sonde ; tantôt c'est une blennoi-rhagie légitime provenant d'un instrument contaminé par le gonocoque.

Aujourd'hui ces uréthrites ne s'observent plus guère, l'antisepsie mettant les malades à l'abri de leur atteinte.

Il existe des rétrécissements qui offrent une intolérance remarquable au passage des cathéters quels qu'ils soient. Ils s'cnllamment de suite et se compliquent d'uréthrite généralisée. Heureusement ces cas sont exceptionnels. On les observe surtout au début du traitement. D'ordinaire une accoutumance, une sorte d'acclimatement à la sonde, ne tarde pas à se faire, et la réaction inflammatoire disparaît peu à peu.

J'ai fréquemment vu des uréthrites aiguës se développer à la suite de l'introduction de sondes molles avariées, fendillées, rugueuses, écaillées dont se servaient des malades peu soigneux et insouciants. Ces instruments éraillent la muqueuse et exercent, toutes choses égales, une action traumatisante plus intense que des cathéters neufs. De plus, les fissures qu'ils présentent sur leur surface externe servent de réceptacle à des malpropretés, à des microorganismes qui peuvent inoculer l'urèthre.

De là, le précepte général de n'employer que des sondes et des bougies "parfaitement lisses.

Arrêtons-nous un instant sur le rôle irritant des injections chez les rétrécis.

Elles agissent mécaniquement, lorsque, poussées trop brusquement ou en trop grande abondance, elles tendent à refouler ,1e rétrécissement d'avant en arrière, s'il est valvulaire, ou à en écarter excentriquement les parois opposées, s'il est cylindrique. Ces résultats ont lieu principalement quand le liquide est injecté en trop grande quantité. Ce qui démontre l'action exclusivement mécanique de certaines injections, c'est que, pratiquées même avec de l'eau pure, elles sont suivies d'une poussée d'uréthrite.

Les injections exercent en outre une action chimique lorsque le liquide qui les compose est mordant, corrosif.

Il est à remarquer qu'elles ne peuvent guère agir sur la région rétrostricturale qui est la plus malade. En effet, elles franchissent à peine l'angustie à moins d'une pression considérable, et elles ne font qu'irriter la portion de l'urèthre sise en avant de la coarctation, sans modifier sensiblement le foyer de la phlegmasie chronique. Dans la plupart des cas elles sont donc inutiles ou nuisibles.

Chaque fois qu'on veut modifier l'état inflammatoire uréthral consécutif à une coarctation, il faut bien se rappeler que le maxi-

COMPLICATIONS LOCALES 195

miim de la phlegmasie siège en arrière de l'angustie. Tous les . moyens qui n'attaqueront pas directement ce point seront insuffisants et ne produiront qu'une action irritante.

Une forte tension urinaire s'exerçant derrière un rétrécissement, lorsque la vessie est surdistendue, est capable d'agir à la façon d'une injection forcée et d'amener une poussée d'uréthrite.

On voit parfois un rétréci se retenir d'uriner pendant plusieurs heures, comme cela arrive en chemin de fer, puis profiter d'un court moment pour vider sa vessie le plus rapidement qu'il peut. • Il fait des efforts violents qui sont suivis d'une forte douleur uréthrale, et peu de temps après il est en possession d'une uréthrite aiguë caractérisée. J'ai observé plusieurs cas de ce genre survenus tous dans des conditions analogues.

L'explication la plus naturelle consiste à admettre que l'angustie a été refoulée d'arrière en avant et forcée brutalement par l'urine que sollicitait la contraction vésicale. Il existe une grande analogie entre ce mécanisme et celui des injections forcées.

Nous n'avons rien de particulier à dire à propos des traumatismes du pénis et des exagérations fonctionnelles de cet organe (excès de coït, masturbation, érections exagérées, etc.).

Il en est de même pour toutes les fatigues en général, la marche, l'usage immodéré de la voiture, l'équitation, la danse, la station debout prolongée, etc. etc.

Ce sont des causes banales qui ont une action plus active ici qu'ailleurs à cause de la coexistence de rétrécissement.

Signalons la susceptibilité inflammatoire de quelques urèthres rétrécis relativement à l'absorption de certaines boissons, de certains condiments. Tel sujet ne peut boire la plus petite quantité ' de cognac sans avoir une poussée d'uréthrite. Pour tel autre > c'est le Champagne, le cidre, la bière, ou même l'eau de Seltz qui . amènent ce résultat. Le vinaigre, le poivre, la moutarde, etc. etc., peuvent agir de même. J'ai soigné et guéri un malade qui pendant ' des années s'est condamné à manger une nourriture privée de ! sel. Chaque fois qu'il usait tant soit peu de ce condiment, son I canal s'enflammait et suppurait. Cet inconvénient a disparu avec 1 la guérison du rétrécissement.

Enfin les étais généraux mauvais ou diathésiques et en particu- I lier Varthritisme et ses dérivés, le rhumatisme et Vherpétisme sont « de très importants facteurs étiogéniques de l'uréthrite chez les I rétrécis. Mais il n'y a rien de particulier à signaler. Ces diathèses « exercent leur action en tous temps et en dehors des coarctations.

J'ai vu une fois chez un diabétique rétréci se produire sans aucun ' motif apparent une série de poussées d'uréthrite aiguë coïncidant

196 COMPLIGA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

toutes avec une élévation quantitative de la glycose éliminée. entre les deux faits une connexion clinique? C'est très probable. On pourrait admettre que la fermentation des quelques gouttes d'urine retenues dans la poche rétrostricturale était le point de départ de ces phlegmasies successives.

Quant aux autres états diathésiques (scrofule, tuberculose, syphilis, etc.), je ne les ai jamais vus exercer une action analogue à celle des précédents.

Symptômes. — Ils sont à peu près les mêmes que ceux de l'uréthrite développée sur un canal sain. C'est le rétrécissement qui leur communique leur allure particulière en combinant avec eux ses symptômes propres.

La douleur ouvre la scène, elle est variable d'intensité et se répand sur toute l'étendue du canal.

Constamment il existe une région localisée où elle atteint son maximum. Ce point correspond au rétrécissement lui-même, ce qui prouve que c'est la coarctation qui est la cause la plus importante de la détermination morbide. La pression uréthrale à l'aide de l'extrémité du doigt permet de découvrir le foyer intensif de la souffrance.

La douleur présente toutes les nuances, toutes les variétés, toutes les formes observées dans l'uréthrite en général. Nous n'avons pas à y insister.

Un symptôme essentiel à noter consiste dans Y exagération subite de tous les signes du rétrécissement. La congestion des parois uréthrales en est la cause directe. Comme cette pléthore sanguine offre son maximum d'intensité aux environs de la coarctation, la lumière de celle-ci est diminuée très sensiblement et proportionnellement dans de bien plus grandes limites que le reste du canal. De sorte qu'en très peu de temps la stricture s'accuse beaucoup et son cortège symptomatique aussi.

Outre la congestion de la muqueuse uréthrale., il existe dans ces cas une hyperémie variable du corps spongieux. Ce dernier élément a une très grande importance. Le sang s'accumule facilement dans les aréoles de ce tissu qui devient turgide comme dans l'érection. Il en résulte une nouvelle cause de diminution de calibre de l'urèthre. Elle peut être suffisante pour amener de la rétention d'urine complète. Il est rare que cet accident soit de longue durée. Le corps spongieux se décongestionne assez aisément, sous l'influence du repos des antiphlogistiques et des émollients, et la miction redevient possible.

Lorsqu'on est forcé d'intervenir pour faire uriner le malade, U

COMPLICATIONS LOCALES

faut agir avec une grande douceur et se rappeler que les hémorragies sont à craindre eu pareille circonstance.

V écoulement est constant. Très souvent ce n'est pas un élément pathologique nouveau, l'urèthre offrant déjà un suintement chronique. Il est purulent, blanchâtre, ou jaune verdâtre. Sa quantité est variable. La pression du canal d'arrière en avant amène au méat le liquide. Nous étendre là-dessus serait faire l'histoire de l'uréthrite en général.

Ajoutons cependant que le pus devient très virulent lorsque le sujet possède déjà des gonocoques. Ceux-ci se développent à l'occasion de la poussée aiguë. Dans le cas contraire c'est un pus inflammatoire banal.

Signalons en terminant de petites urétrhorrhagies, Vadénite inguinale, la fièvre, Vétat saburral, la courbature, etc., manifestations éventuelles qui sont liées à toutes les uréthrites intenses.

Uévolulion de l'entité morbide qui nous occupe est bien moins franche et moins rapide que dans les cas d'uréthrites primitives, non liées à un rétrécissement. Elle tend vers la chronicité. La phase aiguë du début est relativement longue. Une fois calmée, le canal ne reprend pas son aspect normal. Si précédemment il n'était le siège d'aucun suintement, il le devient, et la poussée phlegmasique marque le début de ïuréthrite chronique qui va se perpétuer, entretenue par la stricture. Lorsque le malade était atteint déjà de goutte militaire, celle-ci subit une exacerbation et reste plus abondante qu'avant la complication.

11 est quelques circonstances heureuses, mais très rares, dans lesquelles la poussée aiguë d'uréthrite guérit non pas le rétrécissement, mais le suintement chronique qui en est la conséquence.

J'ai noté plusieurs fois ce résultat qui explique les succès apparents obtenus par les injections irritantes. Ces dernières n'amènent jamais la guérison, puisque le rétrécissement subsiste. Mais elles peuvent modifier un des symptômes, celui qui ennuie le plus le msdade et dont il demande surtout à être débarrassé. Il est rare que l'écoulement ne reparaisse pas de nouveau à brève échéance.

Partant de ce fait, certains rétrécis atteints de suintement chronique se livrent à des excès variés, dans le but de se procurer une uréthrite aiguë curative. Cette méthode est presque toujours inutile, dans tous les cas insuffisante, et très souvent dangereuse car elle peut amener des accidents très graves et en particulier la rétention complète d'urine.

A côté de Vuréthrite aiguë secondaire au rétrécissement et généralisée à tout le canal, mentionnons les inflammations localisées survenant dans les mêmes circonstances. La phlegmasie est alors

198 COMPLICATIONS DBS RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

moins intense que précédemment. Elle a une moindre tendance à l'envahissement et reste confinée aux alentours de la stricture qui en est la cause première. C'est plus une inflammation du rétrécissement et de son voisinage qu'une uréthrite proprement dite. Fréquemment elle représente la phase initiale de cette dernière affection.

Presque toujours elle résulte d'une action traumatique (dilatation). La coarctation devient douloureuse lors du passage des cathéters et de l'urine. Les symptômes propres de la stricture s'accusent et V écoulement apparaît ou s'exagère ; mais tout cela se produit discrètement et d'autant plus faiblement que la phlegmasie est plus localisée.

Tout rentre dans l'ordre avec une thérapeutique méthodique. Au contraire, les fatigues et les excès rendent envahissant ce processus spécial, et l'uréthrite se généralise.

Diagnostic. — Il s'impose à l'observateur et n'offre pas la moindre difficulté. L'erreur à éviter ici consiste à saisir la cause première^ c'est-à-dire à reconnaître la présence du rétrécissement. On sera guidé par tous les antécédents du malade et l'évolution particulière de l'inflammation du canal. Du reste Veœamen local, qu'on pratiquera dès la cessation des symptômes uréthraux, lèvera tous les doutes, s'il en existe.

Pronostic. — Il dépend de Vintensité et de la généralisation! de la phlegmasie. Toutes choses égales, il est bien plus sérieux dans l'uréthrite aiguë secondaire à une coarctation que dans l'uréthrite aiguë primitive.

Traitement. — Il consiste à employer le repos, les calmants généraux et locaux, les antiphlogistiques, les dérivatifs intestinaux, etc.

On se comporte, en un mot, comme pour combattre toute inflammation uréthrale aiguë.

Une fois maître de la complication, on s'adresse à sa cause initiale et on institue le traitement qui convient au rétrécissement. C'est là le point essentiel.

URÉTHRITE CHRONIQUE

L'uréthrite chronique est fréquemment liée à la présence d'un rétrécissement qui entretient cette maladie et l'empêche de guérir. Elle succède presque toujours à la forme clinique précédente.

COMPLICATIONS LOCALES

Elle affecte plusieurs types que nous devons isoler les uns des autres.

Tantôt elle est la continuation pure et simple de Vurélhrite aiguë, dont les symptômes se sont adoucis.

D'autres fois elle consiste dans la persistance d'un suintement catarrhal.

Enfin, au lieu d'être généralisée à tout le canal, elle se localise à une région de turèthre dans laquelle elle se confine et se dissimule.

Nous décrirons :

A. Uréthriies chroniques généralisées : 1" Uréthrite chronique proprement dite ; 2° uréthrite chronique catarrhale ou catarrhe uréthral ;

B. Uréthrites chroniques localisées: 1° derrière le rétrécissement; 2° au cul-de-sac bulbaire ; 3° à Turèthre postérieur.

A. Uréthrites chroniques généralisées

i° Uréthrite chronique proprement dite.

Une fois que les symptômes de Vuréthrite aiguë se sont calmés, le malade conserve pendant un temps variable un swmtemewi, puriforme ou purulent peu abondant, et donnant lieu à des taches jaunâtres.

En même temps la douleur s'apaise ou ne persiste que sous forme de picotements, de lancinations survenant par moments ou de simples chatouillements.

Les troubles de la miction sont insignifiants du fait de l'uréthrite chronique. Ils relèvent à peu près exclusivement delà coarctation.

h' exploration urélhrale n'occasionne guère plus de douleur au malade qu'avant l'apparition de la complication. Somme toute, ce qui domine, c'est l'existence de V écoulement chronique purulent.

Sa valeur symplomatique est telle dans certains cas qu'on est autorisé à baser sur lui la création d'une modalité spéciale des rétrécissements. Nous nous sommes expliqué là-dessus au chapitré consacré aux variétés cliniques (voir plus haut), et nous nous sommes suffisamment étendu sur les caractères des écoulements chroniques sans avoir besoin d'y revenir ici.

En définitive, Vuréthrite chronique proprement dite liée au rétrécissement n'est pas autre chose que le rétrécissement purulent déjà étudié.

200 COMPLICATIONS DES RETRECiSSliMENTS DE l'uRETHRE

20 Uréthrite chuonique catarrhale ou catarrhe uréthral

Dans certaines circonstances cette entité morbide est idiopathique ; mais le plus souvent elle est symptomalique dune coarclation. Certains chirurgiens même l'ont exclusivement regardée comme un accident secondaire au rétrécissement.

On connaît les idées du Otis, de New-York. Pour lui, tout catarrhe uréthral succède à une slricture. Le seul traitement rationnel à lui opposer est donc la dilatation, même dans les cas où le canal n'est le siège d'aucun obstacle apparent, car alors il existe un rétrécissement large. L'action dilatatrice doit être portée très loin, surtout dans ces derniers cas.

Sans être aussi exclusif que le Otis, je n'hésite pas à admettre, pour ma part, que les coarctations jouent un rôle considérable dans Vétiogénie du catarrhe de Vurélhre. Bien souvent en effet une exploration minutieuse avec un explorateur lancéolé un peu fort ou avec l'uréthrographe décèle l'existence d'une légère angustie qui avait échappé à un premier examen plus superficiel.

Il n'est pas besoin d'ajouter que V arthritisnie et les états qui s'y rattachent (herpétisme, rhumatisme) donnent à la muqueuse une sorte d'aptitude morbide qui la prédispose beaucoup au catarrhe. Le lymphatisme agit dans le même sens.

Cela explique pourquoi certains rétrécissements légers donnent lieu à cette complication, tandis que des angusties très étroites ne la produisent pas du tout.

Il est bien certain qu'il existe des cas de catarrhe primitif de turèthre. Même alors la dilatation exerce une heureuse influence curative, si elle est bien faite. Doit-on en conclure que la cause première est un rétrécissement qui échappe à toutes les investigations ? Cette doctrine est exagérée. Fréquemment une même thérapeutique exerce une influence également heureuse dans des affections complètement différentes.

Le D'' Otis regarde comme rétrécis, des urèthres qui admettent le numéro 48 de la filière de Béniqué, et, conséquent avec ses idées, il pousse leur dilatation jusqu'aux limites les plus extrêmes. Un résultat heureux, en pareil cas, ne signifie nullement que les données anatomiques relatives au calibre de l'urèthre sont fausses. Cela prouve que la dilatation activement poussée exerce sur les muqueuses une action mécanique comparable en tous points au massage et capable de modifier la vitalité des tissus et de faire disparaître le processus catarrhal sans qu'il

COMPLICATIONS LOCALES

' soit besoin d'invoquer une stricture qu'on ne peut pas constater cliniquement.

i Ceci dit, étudions les symptômes du catarrhe urethral secondaire \ . au rétrécissement. Rarement il débute d'une façon spontanée., et l^sans être précédé d'une manifestation inflammatoire aiguë du canal.

Le plus souvent, il est la conséquence d'une poussée d'uréthrite o'ou d'une blennorrhagie développée chez le rétréci. Une fois la phase |.. aiguë calmée, il 'persiste un suintement grisâtre., à peine coloré, Jdéniié de propriétés virulentes ou pyogéniques, mais qui s'éternise iiindéfiniment. A tout instant le malade éprouve la sensation d'être imouillé. Sa chemise se colle au méat et est maculée par des p/petites taches.

Les douleurs sont insignifiantes, et consistent en picotements liiintermittents, en sensations vagues de cuisson ou de brûlure, qui Isse produisent surtout au moment de la miction. On note parfois lidu chatouillement du canal, et une sorte de tension légèrement Ippénible qui a lieu au moment des érections.

I Le moindre excès, une fatigue, le froid, etc., augmentent à tout iiinstant les symptômes sus-indiqués, et transforment le suintement mcatarrhal en un écoulement purulent.

I Lorsqu'on examine le malade, on est frappé d'abord par l'aspect Iddes taches qui maculent le linge. Elles sont irrégulières et plus ou Innoins étendues. Leur couleur est grisâtre. Desséchées, elles pré- Bsentent la même nuance au centre qu'à la périphérie. Les contours «sont cependant un peu plus colorés et sont toujours nettement «accusés.

I Lorsque la tache est fraîche, on dirait qu'on a déposé sur le lilinge une goutte de solution gommeuse, et la surface maculée est Wdégèrement visqueuse. Il est des cas cependant où elle est aqueuse^ ■àtel point qu'on peut croire qu'il s'agit là d'un peu d'urine imprépgaant la chemise.

I Dans le catarrhe typique on n'observe pas les taches verdâtres |)ou jaunâtres qui sont l'indice du pus. Celles-ci dénotent qu'une Irinflammation est venue compliquer le processus, se surajouter à lilui et en modifier l'allure clinique.

I Le méat urinaire est constamment humide et rouge. Ses lèvres icsont légèrement tuméfiées et agglutinées par le fait de la dessiccalition de la gouttelette catarrhale qui y séjourne et qui s'y transforme w&a. une petite croûtelle. Derrière cette dernière il s'accumule une Irgrosse goutte visqueuse qui s'écoule dès qu'on entr'ouvre l'orifice. I Pour recueillir le liquide pathologique il suffit d'exercer sur la l'Çartie inférieure de l'urèthre une pression régulière à l'aide du ■«loigt et dirigée d'arrière en avant.

202 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Celte sécrétion se présente alors sous l'aspect d'un mucus épais quelquefois incolore, mais le plus souvent d'un blanc grisâtre et grumeleux. Il offre une certaine viscosité qui est loin d'égaler celle du liquide prostatique. Il ne forme pas, comme ce dernier, de longs filaments par l'écartement des doigts.

Rarement il répand une odeur âcre, désagréable.

Le liquide catarrhal est constitué par des cellules épithèliales plus ou moins altérées, détachées de la muqueuse urétlirale et nageant dans un liquide incolore. Par places, ces éléments s'accumulent en petits groupes compacts donnant lieu ainsi à de petits grumeaux.

On observe aussi des granulations protéiques anguleuses, qui sont probablement des débris des cellules épithèliales désorganisées ; des microbes banaux appartenant au genre coccus, et parmi lesquels il est possible de rencontrer le gonocoque lorsque le processus blennorrhagique existe à l'état latent. On distingue enfin dans quelques circonstances des globules rouges et blancs, mais seulement lorsque l'urèthre a subi une poussée de phlegmasie aiguë.

U exploration directe du canal, outre les renseignements qu'elle fournit relativement au rétrécissement, provoque une certaine douleur. En même temps elle permet de constater l'existence de rugosités superficielles et inconstantes qui sont l'expression clinique de l'épaississement dont la muqueuse devient le siège à la longue.

La bougie exploratrice, lorsque le malade n'a pas uriné de quelque temps, ramène sur son talon une goutte de liquide catarrhal.

dévolution du catarrhe de l'urèthre est lente et essentiellement liée à celle de la coarctation de laquelle elle dépend directement.

On comprend que cette complication prédispose l'urèthre et la vessie à d'autres accidents (uréthrite postérieure, cystite, etc.).

Le diagnostic est très aisé à établir. Quant pronostic, il dépend exclusivement de la coarctation, le catarrhe uréthral constituant un fait pathologique plus gênant que grave.

Nous nous sommes étendu un peu longuement sur cette complication, mais c'était nécessaire car le catari'he uréthral est souvent méconnu ou confondu avec les autres écoulements uréthraux. Il constitue pour la plupart des malades un sujet de découragement et d'ennui. Il atteint leur moral, et le médecin est fréquemment impuissant à donner la satisfaction qu'on réclame de lui, à cause même de la résistance de cette affection à tous les traitements employés.

Aussi allons-nous indiquer les moyens thérapeutiques qui nous ont le mieux réussi dans notre pratique.

COMPLICATIONS LOCALES

Traitement. — Disons d'abord que le catarrhe uréthral se i montre rebelle aux injections et à l'emploi des balsamiques et des lidivers médicaments, dont on prolonge l'usage en pure perte.

Deux cas se présentent. Tantôt au liquide catarrhal se mélange uune certaine quantité de matière purulente. L'écoulement est alors ijgrisâtre, lactescent ou tout au moins louche. Tantôt au contraire liles globules blancs font complètement défaut, et le suintement eest clair.

Dans le premier cas, il faut avant tout faire disparaître le pus lide façon à ramener le liquide au type catarrhal pur.

Pour cela on peut user des substances antiseptiques injectées ddans le canal, ou des instillations de nitrate d'argent.

On a aussi préconisé autrefois l'usage de pommades et de {(topiques portés directement dans l'urèthre à l'aide de cathéters fxreux percés d'un grand nombre de trous. Les substances médité camenteuses étaient poussées au moyen de pistons de diverses fcformes.

ha. seringue creuse d' Otis , le cathéter d'Hutchinson, pour l'applic cation intra-uréthrale des substances denses et visqueuses, celui dde Bryce^ etc., sont construits sur ce modèle général. La sonde ide Caspar modifiée par Tiemann présente des rainures au lieu de trtrous.

Signalons ici Vinsufflateur de Mallez destiné à lancer au fond Idu canal certaines poudres médicamenteuses. Il consiste en une >6onde droite à l'extrémité de laquelle est adaptée une petite poire îen caoutchouc dont la compression produit la force propulsive. La >poudre est placée dans l'extrémité du tube de la sonde grâce à une )Duverture qu'on peut ouvrir ou fermer à volonté.

Mais il arrive quelquefois que l'état purulent résiste à tous les iraitements possibles.

Contre les cas rebelles j'ai imaginé un procédé 6! insufflations ide vapeurs iodées qui m'a constamment donné les meilleurs résultats \ et que j'emploie concurremment avec la dilatation progresiisive destinée à combattre le rétrécissement, cause initiale des laccidents.

L'expérimentation chez les animaux et la clinique m'ont démonitré que les vapeurs d'iode n'exercent sur la muqueuse uréthrale laucune action fâcheuse. Elles sont à peine douloureuses, dans iquelques circonstances même elles calment l'irritation uréthrale ïtet amènent une sédation locale. Je n'ai jamais vu une inflammation atant soit peu sérieuse succéder à leur application.

* Hamonic, Soc. de méd. prat., 21 juia 1888.

204 GOMPLIGA.TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Chose plus remarquable, ces vapeurs semblent exercer sur le tissu du rétrécissement une sorte d'action résolutive qui rend plus aisé le passage des instruments, et plus rapide l'action de la dilatation.

Au début de mes expériences je redoutais la pénétration dans la vessie des vapeurs iodées. J'ai pu me convaincre que cette frayeur était exagérée. L'action de ces dernières sur la muqueuse vésicale est nulle et provoque tout au plus quelques symptômes passagers de cystite. Du reste, il est facile d'éviter cette pénétration; je dirai plus, avec mon instrument il est difficile de l'obtenir.

Au début, j'employais une sonde en gomme, à bout coupé, que j'introduisais dans l'urèthre antérieur à une profondeur variable. A son extrémité libre j'adaptais l'une des deux tubulures d'un ballon de verre contenant de l'iode métallique. A l'autre tubulure je fixais une soufflerie. Je chauffais l'iode et je chassais les vapeurs à travers la sonde. Elles refluaient d'arrière en avant, entre les parois de cette dernière, et celles du canal de l'ùrèthre, et ressortaient avec un bruit particulier à chaque pression de la poire à insufflation. Même lorsque je portais l'extrémité de la sonde jusqu'au sphincter interuréthral, je constatais que le retour de l'air à l'extérieur se faisait aisément et que la tendance des vapeurs à pénétrer dans la vessie était nulle.

Mon appareil définitif est composé de deux sondes (AB) contenues l'une dans l'autre. La sonde intérieure est en caoutchouc durci. L'extérieure est en maillechort. Entre les deux existe un espace libre (C). Elles présentent l'une et l'autre une petite ouverture circulaire à leur extrémité (DE) .

Fia. 44.

Leur courbure (F) est angulaire et très ouverte, de manière à rendre assez difficile l'introduction de l'instrument dans la vessie.

Nous venons de dire en effet que la pénétration des vapeurs iodées dans ce réservoir est toujours inutile. Elles ne doivent agir que sur l'urèthre antérieur.

La sonde extérieure se divise en trois segments, à l'aide de deux pas de vis (M, N). De cette façon on nettoie facile

COMPLICATIONS LOCALES

rment sa cavité à l'aide d'un écouvillon. La sonde intérieure est ^ d'une seule pièce, et son pavillon évasé (B) dépasse celui de la : sonde extérieure. L'appareil porte à son extrémité libre un : anneau (0) situé du côté de la convexité.

L'iode métallique est placé dans un petit ballon tubulé, dont le 1 bouchon en caoutchouc est traversé par un tube de verre recourbé ( et effilé à sa pointe. A la tubulure s'adapte une double poire à : soufflerie.

FiG. 45.

Le manuel opératoire est des plus simples. On huile la sonde et on l'introduit jusqu'au sphincter interuréthral. On confie à un aide ou au malade lui-même son extrémité libre. On chauffe le ballon sur une lampe à alcool, de façon à sublimer l'iode, puis on introduit l'extrémité du tube de dégagement dans le pavillon de la sonde intérieure. On imprime alors des pressions plus ou moins rapides à la poire en caoutchouc qu'on manœuvre de la main droite, tandis que la gauche soutient la sonde et le ballon.

L'air de la poire à soufflerie chasse les vapeurs iodées qui sont forcées de sortir par le tube de dégagement et de pénétrer dans la sonde intérieure. L'iode se condense rapidement et est projeté sous forme d'une poussière métallique très fine, sur la muqueuse uréthrale, à travers les orifices terminaux des deux sondes, tandis que l'air rétrocède vers l'extérieur dans l'espace situé entre elles deux.

Pour bien manœuvrer la sonde et le ballon, on passe l'annulaire de la main gauche dans l'anneau. On maintient le pavillon de la sonde extérieure entre la face dorsale du médius et la face palmaire de l'index de la même main. Le pouce repose sur le col du ballon, ou sur son bouchon, et fixe son bec dans la sonde intérieure, La main droite ne s'occupe que de la soufflerie.

206 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRKTHRE

Quand on chauiïe le ballon contenant l'iode, on voit bientôt se dégager des vapeurs violettes, puis celles-ci se foncent et deviennent d'un violet sombre. A un degré plus accusé de chaleur, l'iode entre en fusion et les vapeurs sont noires.

Ces trois nuances marquent assez bien la force de l'insufflation. Dans les cas rebelles, il est important d'insuffler des vapeurs noires. Dans les autres circonstances le second degré suffît. On ne doit pas craindre de dépasser toujours la teinte violette du début du chauffage.

Il faut, tout en continuant de souffler avec la poire, retirer peu à peu la sonde vers l'extérieur, de manière à répandre les vapeurs iodées, d'arrière en avant, sur toute l'étendue de Vurèthre antérieur. A la fin de l'opération, l'index et le médius gauche de l'opérateur sont maculés par les vapeurs iodées en retour.

Lorsque le bec du ballon s'engorge d'iode précipité, on n'a qu'à le chauffer à la lampe. Il est bon d'en avoir plusieurs de rechange. Après chaque insufflation, on nettoie les sondes à l'aide de petits écouvillons imbibés d'alcool.

Le résultat immédiat de ces insufflations est de déterminer une légère cuisson au patient. Elle est plus ou moins forte suivant le degré de condensation des vapeurs. Il est rare qu'elle soit très vive ; dans tous les cas, elle cesse au bout de quelques instants.

L'effet médiat est la transformation du liquide louche et puriforme en un liquide absolument transparent.

Chaque fois que j'ai employé ce procédé, une moyenne de huit insufflations m'a suffi pour obtenir la guérison.

Il y a quelques années, j'appliquais la méthode précédente à tous les catarrhes uréthraux puriformes que je rencontrais.

Quoique simple et presque indolore, ce procédé avait l'inconvénient de forcer le patient à se déplacer et à venir vers nous.

COMPLIGA.TIONS LOCALES

J'ai cherché un moyen que le malade pût appliquer lui- .: même, sans le secours du médecin.

J'ai eu la satisfaction d'y parvenir, et le procédé que je vais décrire me donne des résultats à peu près constants. Je réserve aujourd'hui les insufflations iodées à la transformation des j catarrhes purulents qui affectent un caractère rebelle.

J'ai imaginé d'introduire profondément dans l'urèthre de petites t bougies composées de glycérine solidifiée^ de façon à exercer sur Lia muqueuse la même action exosmotique qu'on obtient depuis Idongtemps chez la femme par ce même procédé. Les premiers rrésultats ayant été bons, j'ai associé à ces bougies diverses «substances médicamenteuses destinées à donner une action plus rrapide. Je me suis définitivement arrêté à la formule suivante :

Résorcine . . .

Extrait de ratanhia Sulfate de zinc .

Tannin. . . .

ppour une bougie.

Chaque bougie est longue de O^jOô. Sa grosseur correspond au nnuméro 38 Béniqué.

Le malade l'introduit très facilement lui-même, après l'avoir hhuilée, et la fait progresser aussi profondément qu'il veut à, l'aide ide pressions exercées d'avant en arrière sur la face inférieure du e-canal.

La difficulté était de maintenir la bougie en place. Celle-ci, en eieffet, se fond sous l'influence de la chaleur et de l'humidité de 'l'urèthre, et, devenant plus mince, elle a une tendance très grande ià être chassée à l'extérieur, même si on comprime la verge par iiun lien circulaire.

Pour s'opposer à cette sortie, le mieux est de serrer légèrement de pénis entre le pouce et l'index, le bout du doigt étant placé Idirectement sur la face inférieure du canal.

Comme la glycérine solidifiée met environ deux heures à se iliquéfier complètement, cette pression Kserait difficilement maintenue.

Pour éviter toute fatigue au malade, ij'ai fait construire une pince en bois,

Ktdont le mors supérieur (A) concave, prend un point d'appui sur les corps caverneux, et offre aux vaisseaux dorsaux de la verge une rainure destinée à les empêcher d'être com-

0 gr. 04

aa

0 gr. 02

208 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

primés. Le mors inférieur (B) légèrement convexe aplatit l'urèthre en le comprimant de bas en haut.

Un ressort à boudin C force les branches de la pince articulée en 0 à se rapprocher l'une de l'autre. La pression doit être très bien calculée, de façon qu'elle soit sufïïsante pour empêcher la bougie de sortir du canal, tout en étant bien tolérée par le malade.

Il est bon de pousser la bougie dans l'urèthre jusqu'au-delà du gland. On applique ensuite la pince au niveau du sillon balanopréputial. La glycérine se liquéfie peu à peu et se diffuse dans toute l'étendue de l'avant-canal qu'elle distend plus ou moins. L'action thérapeutique s'exerce sur la totalité de la muqueuse de l'urèthre antérieur.

Le malade a soin d'uriner avant l'introduction de la bougie médicamenteuse. Il la conserve environ deux heures. Ce temps est nécessaire à sa fonte complète. Lorsqu'il retire la pince, il s'écoule une assez grande quantité de liquide visqueux et brunâtre, provenant d'une part de la glycérine liquéfiée, et d'autre part d'une exsudation osmotique produite par la muqueuse sous l'influence du contact de la glycérine.

L'effet de ce traitement est quelquefois immédiat. Dès les premières applications, le suintement devient clair, transparent, et toute trace de pus disparaît. Si cette modification tarde à se produire, il faut avoir recours aux insufflations iodées.

Mais ce n'est pas tout de ramener un catarrhe purulent à un catarrhe non purulent. On doit avoir aussi pour objectif de sécher complètement Vurèthre. C'est du reste le résultat que réclame le malade avec le plus d'insistance.

Après avoir étudié et comparé les divers procédés thérapeutiques qui ont été préconisés, je suis arrivé à cette conclusion que le meilleur traitement à opposer au catarrhe urélhral pur, consécutif au rétrécissement, c'est la dilatation progressive à l'aide des bougies de Béniqué, poussée aussi loin quon peut le faire et combinée aux grands lavages du canal sous pression et avec de l'eau très chaude.

Ici, outre son action sur le tissu de la stricture, la dilatation constitue, lorsqu'elle est très active, un véritable massage pour Vurèthre.

Les grands lavages rentrent dans le cadre de V hydrothérapie chaude et semblent agir de même façon que cette dernière en général. Toutes les considérations classiques qu'on applique au massage et à l'hydrothérapie, et sur lesquelles je n'ai pas besoin d'insister, peuvent être transportées au cas actuel.

En définitive, ces deux procédés combinés agissent en modi-

COMPLICATIONS LOCALES

fiant la vitalité de la muqueuse malade, en activant les phénomènes circulatoires locaux, et en favorisant la desquamation et la réfection épithéliale qui jouent un si grand rôle dans toute affection catarrhale.

Je ne m'attarderai pas à dire comment on doit pi^atiquer la dilatation dans le cas actuel. Te renvoie le lecteur au chapitre du Traitement. J'emploie de préférence les bougies métalliques. J'estime même que ce sont les seules qui peuvent donner le résultat cherché.

La dilatation doit être très régulièrement faite. Qu'on ne craigne pas de passer à chaque séance un nombre d'instruments aussi grand que 'possible et en rapport avec la tolérance de l'urèthre. Outre l'élargissement de l'angustie, on cherche à obtenir une modification de la muqueuse par une sorte de pression excentrique qui est d'autant plus parfaite qu'elle est plus lente et plus répétée.

Il est bon d'atteindre de forts calibres, si l'on veut réussir, et d'arriver au moins au numéro 50 de la filière de Béniqué.

En résumé, il faut dilater progressivement^ sans sauter de numéro! en passant à chaque séance le plus grand nombre d'instruments possible et en portant la dilatation aussi loin quon peut, tout en tenant grand compte de la résistance élastique du canal et de sa sensibilité.

De plus on soumet le malade aux lavages chauds de l'urèthre antérieur sous pression. On les fait soit lorsque la dilatation est complètement terminée, soit pendant le cours de cette dernière. Chaque séance de Béniqué est alors suivie d'un des lavages que nous allons décrire.

Mon appareil se compose d'un grand récipient (A) en verre muni d'un bouchon (B) en caoutchouc. Ce dernier est traversé par trois tubes dont deux coudés. L'un de ces derniers (C) plonge jusqu'au fond du vase, et l'autre (D) beaucoup plus court ne dépasse la face inférieure du bouchon que de quelques centimètres. Le premier s'adapte à un tube en caoutchouc (E) terminé par une canule fine (F) à robinet. Le second porte une double poire à soufflerie (G) analogue à celle du thermocautère. Celle-ci permet, une fois le bouchon bien fixé dans le goulot du récipient, d'établir une pression positive qu'on peut ramener à zéro en ouvrant le robinet du tube d'échappement M. Quant au troisième tube (H), il s'unit à un petit manomètre (I) destiné à mesurer la pressian du récipient.

La description de cet appareil suffît pour en faire comprendre le fonctionnement. Il suffit d'exercer .sur la poire G' un certain

RÉTHÉCISSEMENT DE L'URÉTURE. 14

210 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

nombre de pressions pour rendre supérieure à celle de l'air atmosphérique la tension intérieure du récipient, et pour voir le liquide s'échapper par la canule F, dès qu'on ouvre le robinet. Une tension variant entre 150 et 200 grammes est amplement suffisante.

Fio. 48.

Dans le vase A on introduit 2 ou 3 litres d'eau froide d'abord, puis à peu près autant d'eau bouillante, en évitant de remuer l'appareil et de favoriser le mélange de la couche froide avec la couche chaude. En vertu de sa densité, celle-ci a une tendance naturelle à rester en haut, tandis que celle-là demeure en bas. En passant la main sur le flacon on se rend compte de la différence de température qui existe entre les deux couches extrêmes du liquide, séparées l'une de l'autre par des zones intermédiaires présentant tous les degrés de température entre l'eau froide et l'eau bouillante.

COMPLIGA.TIONS LOCALES 211

Quand le tube évacuateur (C) du récipient plonge au fond, le liquide sort froid. Si au contraire, en le tirant en haut à travers le bouchon, on amène son extrémité inférieure au contact des couches superficielles, le liquide sort brûlant. Il est donc facile de régler à volonté la température du liquide laveur. Si on ne touchait pas au tube d'évacuation, l'eau froide au début deviendrait peu à peu chaude et brûlante, les couches liquides superficielles s'abaissant au fur à mesure de l'écoulement, et les zones à température élevée venant se mettre au contact de l'ouverture de sortie. De cette sorte on obtiendrait une succession progressive de températures variant des degrés inférieurs aux degrés supérieurs de l'échelle thermométrique.

Le liquide est transporté dans la profondeur de l'urèthre antérieur au moyen d'une sonde en gomme à bout coupé. Afin d'éviter le frottement douloureux exercé sur la muqueuse par la circonférence d'un tel instrument, j'en ai fait construire un dont le bout, au lieu d'être sectionné perpendiculairement à son axe, porte une ouverture creusée au centre de son extrémité hémisphérique qui a la forme de celle des bougies de Béniqué. Cette sonde glisse beaucoup mieux, et évite de plisser la muqueuse au-devant d'elle.

11 importe de faire un choix

judicieux du calibre du cathéter.

Si l'on veut exercer une haute pression liquidienne intra-uréthrale, on doit prendre

une sonde volumineuse par rapport au canal. En effet le liquide du récipient va parcourir la cavité du cathéter, arriver à la région bulbaire, et, trouvant en ce point le chemin barré par la contraction normale du sphincter interuréthral, rétrocéder d'arrière en avant entre la sonde et les parois de l'urèthre pour sortir à l'extérieur au niveau du méat.

Plus la sonde sera forte, et plus étroitement s'appliqueront sur elle les parois de l'urèthre. L'obstacle au retour rétrograde du liquide sera donc augmenté d'autant. Pour le vaincre, la pression intérieure du récipient devra s'accroître parallèlement.

Inversement, si la sonde est petite, la pression nécessaire sera insignifiante.

L'emploi d'une sonde dont le volume dépasserait une certaine limite serait mauvais. Le liquide éprouvant dans sa progression d'arrière en avant une difficulté trop grande, et cependant sollicité par une pression qu'on peut toujours rendre suffisamment énergique, le sphincter interuréthral serait obligé de céder, et le

212 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

lavage porterait sur la vessie et non plus sur le canal. Le traitement manquerait son but, et le malade serait exposé aux accidents des injections forcées.

On emploie de la solution boriquée saturée. La sonde est poussée jusqu'à la région bulbaire, et on s'assure que le tube évacuateur du récipient ne contient pas d'air. Pour cela on laisse s'écouler une certaine quantité d'eau.

On adapte ensuite la canule évacuatrice à l'extrémité libre de la sonde et on établit la pression, méthodiquement et peu à j)eu, en suivant l'aiguille du manomètre. On recueille dans un bassin le liquide qui s'écoule.

Le malade occupe la situation indiquée précédemment, à propos de l'exploration.

On fait passer d'abord de l'eau tiède, puis progressivement on élève sa température en tirant en haut le tube d'évacuation, ainsi que nous l'avons indiqué. Si cette progression thermique est lente, le malade arrive à tolérer des températures que la mam peut à peine endurer. A ce titre, des différences notables existent entre les sujets, et il est nécessaire d'en tenir compte afin de ne jamais provoquer de la douleur, et d'éviter des poussées d'ure-

thrite aiguë. , ^ . « i-x j

Dans chaque séance, il faut faire passer de 2 a 3 litres de

liquide, suivant la tolérance de l'urèthre.

En résumé, le lavage doit être fait aussi abondamment que possible avec une eau atteignant peu à peu la plus haute température que puisse tolérer la muqueuse uréthrale, et à la pression la plus élevée qui soit compatible avec la tonicité du sphincter inlerurethral, qu'il ne faut forcer dans aucun cas.

Le traitement précédent n'expose le malade à aucune complication lorsqu'il est bien appliqué. On peut cependant observer parfois de légères poussées inflammatoires qui résultent de 1 emploi d'une eau chaude. Mais ces uréthrites se calment en quelques jours et ne sont jamais inquiétantes.

Les catarrhes uréthraux rebelles que j'ai soignes par la méthode des lavages chauds sous pression ont guéri dans une moyenne de

quinze séances. i • •

Mais avant d'appliquer ce traitement il importe, nous le repetons de faire disparaître la purulence uréthrale, si elle existe.

Virriaateur urèthral d'Harrison destiné à faire des lavages du canal consiste en un tube sur le trajet duquel se trouve une boule de caoutchouc qui aspire l'eau d'un côte, et la refoule de 1 autre Cette disposition a été employée depuis longtemps pour es injections vaginales. Une des extrémités du tube plonge

COMPLICATIONS LOCALES . 213

dans le liquide, et l'autre s'adapte à l'extrémité libre de la sonde- On comprend de suite combien cet appareil est défectueux. Outre qu'il expose à la pénétration de l'air dans le canal, la pression exercée par la poire varie à chaque instant, et il n'est pas possible de la mesurer, de l'apprécier même approximativement,

A défaut de notre flacon à pression, nous préférerions un simple récipient muni d'un tube d'écoulement et qu'on pourrait élever ou abaisser afin d'augmenter ou de diminuer la tension liquidienne.

Avec toute autre disposition que la nôtre, il n'est pas possible de modifier progressivement, et ainsi que nous l'avons expliqué, la température du liquide laveur.

B. Uréthrites chroniques localisées

Dans les cas précédents, Vuréthrite était généralisée à toute t étendue du canal antérieur. Mais dans bon nombre de cas où le processus mordide est moins actif, il reste localisé dans une région de l'urèthre, où il élit domicile et séjourne indéfiniment.

Ces localisations, qui appartiennent pour la plupart aux rétrécissements, se produisent en trois points :

1° Derrière V obstacle lui-même [uréthrite rétrostriclurale) ;

2» Bans le cul-de-sac du bulbe {uréthrite bulbaire) ;

3° Bans Vurèthre -postérieur [uréthrite postérieure).

i° Uréthrite rétrostricturale

Cette forme est constante et liée à presque toutes les coarctations. Elle est la conséquence de Virritation locale produite par la poussée liquidienne lors de la miction, et par le séjour derrière le rétrécissement d'un peu d'urine, qui s'altère. Au début, elle passe inaperçue ; mais, à mesure que le rétrécissement se ferme, l'effort expulsif de la vessie devient plus considérable, grâce à l'hypertrophie de cet organe, et exerce une action traumatique de plus en plus marquée sur le segment uréthral situé au-delà de l'obstacle. En ce point la muqueuse se congestionne et s'enflamme, en même temps que le canal se dilate pour former la poche rétrostricturale sur laquelle nous nous sommes déjà étendu. Le développement de celle-ci est d'autant plus rapide qu'elle est le siège d'une phlegmasie chronique plus marquée. On sait, en effet, combien les processus inflammatoires diminuent la résistance des tissus.

Dès que la poche est constituée, la suppuration dont elle est le

214 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

siège s'écoule difficilement à l'extérieur, en raison du rétrécissement qui lui forme barrière. Les liquides pathologiques mélangés à quelques gouttes d'urine séjournent en cette région, contribuant par leur présence à entretenir la phlegmasie locale et à l'aggraver.

Joignons à cela que, plus elle se dilate, plus la poche uréthrale présente une surface suppurante considérable. D'un autre côté, la suppuration, en affaiblissant la résistance organique de la muqueuse, en favorise la dilatation. Ces deux états réagissent donc Vun sur l'autre.

Uuréthrite chronique rettostricturale donne l'explication du suintement normal lié à tous les rétrécissements et dont nous nous sommes entretenus au chapitre de la Symptomatologie.

En somme c'est là bien plus un phénomène symptomatique de coarctation qu'une complication véritable.

Lorsqu'on pousse dans un canal rétréci un explorateur jusqu'à l'obstacle sans le franchir et qu'on le retire ensuite, on ne voit pas de pus sur le talon de la boule. Mais, si on répète l'expérience en portant l'extrémité de l'instrument au-delà de la stricture, il est bien rare quon ne la ramène pas souillée d'un léger enduit purulent. Pour que cette expérience réussisse, il faut la faire lorsque le malade n'a pas uriné depuis un certain nombre d'heures, sans quoi la miction entraîne le pus à l'extérieur et nettoie le canal.

Il est assez fréquent de voir Vuréthrite rétrostricturale envahir le rétrécissement lui-même par extension de voisinage, lorsque le tissu morbide contient des vaisseaux en quantité suffisante (car certaines coarctations fibreuses à peu près dépourvues de capillaires n'ont pas de tendance à s'enflammer). Le rétrécissement devient aussitôt sensible au contact de la sonde et même douloureux; il refuse de laisser passer les instruments dont il admettait précédemment le calibre ; enfin il saigne avec plus de facilité et d'abondance.

A ces symptômes on peut ajouter le résultat de Yeoaamen endoscopique.

Cet instrument, dont l'usage doit toujours être très limité, permet de reconnaître sur la partie visible de la stricture une surface rouge, tuméfiée^ saignante et offrant tous les attributs d'une muqueuse phlegmasiée.

Les phénomènes fonctionnels subissent du même fait une certaine exacerhation, due à la tuméfaction inflammatoire.

De telles uréthrites se généralisent souvent et créent alors les uréihrites aiguës dont nous avons parlé ci-dessus.

V! inflammation chronique rétrostricturale est d'un diagnostic très facile puisqu'elle existe presque constamment dans les rétré-

COMPLICATIONS LOCALES

cissements un peu serrés. Il suffit de constater la purulence à l'aide de l'explorateur à boule, ainsi que nous venons de le dire.

Quant à son traitement^ il consiste à dilater la sLricture. L'inflammation s'efface dès que le libre passage de l'urine est rétabli.

2" Uréthrite bulbaire

Nous savons combien fréquente est la localisation 'bulbaire des rétrécissements, surtout des valvulaires.

Quand la stricture est située au fond de l'urèthre antérieur, l'inflammation que nous avons vue exister constamment derrière toute coarctation siège, dans ce cas, au niveau delà région du culde-sac du bulbe. Celui-ci se comporte alors comme le segment de l'urèthre placé en arrière de tout rétrécissement, avec cette nuance que les lésions inflammatoires et la dilatation secondaires s'y développent avec une grande activité à cause des conditions anatomiques spéciales qu'il faut tout d'abord envisager.

On a trop abusé de l'expression cul-de-sac du bulbe, et on a trop facilement admis l'existence d'une dilatation ampullaire au fond de l'urèthre antérieur.

Il y a quelques années, je me suis livré à des recherches anatomiques sur le canal, et j'ai été très étonné de ne rencontrer pour ainsi dire jamais le cul de-sac en question; et cependant je choisissais des cadavres de vieillards qui ont la réputation de présenter cette dilatation à un maximum de développement. Dans les quelques cas où le cul-de-sac du bulbè était nettement accusé, il s'agissait d'urèthres rétrécis au fond desquels il existait des lésions inflammatoires chroniques non douteuses.

Un de mes anciens assistants, M. le D' Daunic ^ est arrivé à des résultats analogues. 11 n'a jamais rencontré une dépression bulbaire méritant le nom de cul-de-sac chez le sujet sain. Il a constaté en outre que la plupart des animaux, et en particulier le chien, le mouton, le cobaye et le lapin, offrent la même disposition anatomique.

Quand on ouvre un urèthre isolé, à première inspection on ne différencie guère la région bulbaire de la région membraneuse. A peine reconnaît-on que la première est un peu plus large que la seconde. Mais, si on promène l'extrémité mousse d'un stylet sur la muqueuse, on sent qu'elle est molle au niveau du cul-de-sac du bulbe, tandis quelle est résistante et dure au niveau du sphincter interuréthral ou portion membraneuse. Il existe donc entre les

* La bulbite uréthrale. Th. de Paris, 1889,

210 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

deux zones voisines une différence de consistance bien plutôt que d'aspect.

Chose à remarquer, cette différence ne s'apprécie bien qu'au niveau de la paroi inférieure du canal. Sur la supérieure, à cause des corps caverneux qui la doublent et lui prêtent un point d'appui, le stylet ne décèle pas de changement de consistance. Il donne à très peu de choses près la même sensation quand on l'ait passer son extrémité de la région bulbaire à la région membraneuse.

Donc, sur le cadavre, la paroi inférieure de l'urèthre est molle et dépressible en avant du sphincter interuréthral, et dure et résistante au niveau de ce dernier. La paroi supérieure offre en ces deux points à peu près le même degré de consistance.

Si, avant d'ouvrir l'urèthre et de pratiquer la manœuvre que nous venons d'indiquer, on a soin d'introduire une grosse sonde à plusieurs reprises dans la vessie, afin d'effacer la rigidité cadavérique qui existe au niveau du sphincter interuréthral, comme dans les autres tissus musculaires, il devient très difficile de constater la différence de dureté sus-énoncée.

Ce fait démontre que cette dernière est exclusivement due à la présence des fibres musculaires autour de la 2^orlion membraneuse.

Lorsqu'on injecte dans le canal d'un cadavre une substance coagulable (suif et cire en fusion), on obtient un moule plein du conduit, sur lequel on observé un renflement correspondant à la paroi inférieure de la région bulbaire. Mais ce renflement disparaît si l'injection est précédée du cathétérisme à l'aide d'un instrument métallique, ce qui démontre que la matière coagulable, éprouvant une résistance à franchir le sphincter en rigidité, dilate le segment de l'urèthre situé en avant de lui. Si au contraire cette résistance est supprimée, le moule obtenu représente un cylindre à peu près régulier, la matière coulant facilement jusque dans la vessie.

On peut donc conclure que le cid-de-sac du bulbe est une illusion, un semblant de dilatation dont l'apparence est due à la stricture naturelle déterminée sur le canal de l'urèthre par le muscle cylindrique de la région membraneuse. En avant de cette zone resserrée et à parois résistantes, il est tout naturel que la mollesse de la paroi inférieure de la portion bulbaire se manifeste sans cependant donner lieu au moindre cul-de-sac.

D'après M. Guyon \ « lorsqu'on fend latéralement un urèthre laissé en place avec tous ses rapports normaux, et que l'on

' Leçons cliniques sur las maladies des voies génilo-urinaires (IV* partie).

COMPLICATIONS LOCALES 217

I mesure attentivement au compas les régions scrotale et bulbaire, on ne constate pas de différence marquée, appréciable dans les mensurations. Cependant il semble à l'œil qu'il existe une dilatation de l'urèthre au niveau de bulbe. C'est une illusion d'optique, et l'on s'en rend aisément compte. Si l'on soulève, au moyen d'un fil placé transversalement sous l'urèthre, un point quelconque de sa partie spongieuse, il semble aussitôt qu'il existe en avant et en . arrière du point artificiellement rétréci une dilatation légère » .

« En réalité la fossette du bulbe ne nous a jamais paru exister ; . d'une façon sensible chez l'adulte, chez l'homme dans la force de ■ ! l'âge, non plus que chez le vieillard à périnée ferme et maigre.

Par contre, chez le vieillard, dont le périnée est épais et gras, la j I dépression bulbaire s'accuse très nettement. » I Mon savant maître, M. le professeur Tillaux^, émet une opinion : analogue : « Lorsqu'on examine l'urèthre, écrit-il, par sa face i interne, après l'avoir fendu sur sa paroi supérieure, on n'aperçoit rien qui signale la place du bulbe, si ce n'est une légère dilatation. 11 faut bien savoir que les mots: cavité du bulbe, cul-de-sac du bulbe sont des expressions trompeuses qui s'appliquent à cette dilatation, et non pas à une cavité occupant le bulbe lui-même. jiiC'està tort que l'on dit: L'urèthre s'engage dans le bulbe. Ce dernier est un organe plein ne présentant aucune cavité en rapport I avec l'urèthre ; mais à son niveau, surtout en examinant le canal sur une coupe antéro-postérieure, on constate que la paroi inféjr Heure présente une dépression plus ou moins marquée. »

On le voit, cette description confirme ce que nous avons observé nous-même.

11 y a plus ; on sait que le corps du bulbe s'hypertiophie chez le vieillard. D'autre part, c'est surtout dans l'âge avancé que les lésions urèthrales de la région bulbaire se manifestent chez les rétrécis.

Or il y a lieu de se demander s'il n existe pas entre rhypertrophie bulbaire et ces lésions chroniques une relation de cause à effet. On a l'habitude de regarder la dépression ou cul-de-sac bulbaire comme la conséquence de l'hypertrophie de ce renflement. Nous nous demandons s'il ne faudrait pas renverser la proposition et dire que V hypertrophie du bulbe succède à des altérations anciennes 0<i la muqueuse localisées dans la région prof o'nde deVurèthreanténeur et secondaire à certaines coarctations. Ces altérations j créeraient peu à peu la dilatation bulbaire qui ne serait dans l'es- ' pèce qu'une poche rétrostricturale développée au-delà d'un rétrécissement profond du canal.

' Anat. topographique, page 797.

là

Fm. 50.

218 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Ce qui semble démontrer cette proposition, c'est que les vieillards qui ont une muqueuse uréthrale absolument saine ne présentent ni hypertrophie ni dépressions bulbaires.

Dans quelques cas j'ai rencontré un cul-de-sac bulbaire parlai' tement constitué, siégeant sur la paroi inférieure du canal et rappelant la description qu'ont donnée certains auteurs. Mais tou jours il existait dans ces circonstances xxnrétréo.issemenl valvulaire.

Celui-ci offrait deux dispositions.

Tantôt il était placé en avant m du cul-de-sac, qui devait être* regardé alors comme une poche rétrostricturale comparable à celles développées au-delà de toute coarctation. j|

Tantôt il était situé en arrière de la dilatation, à la formation de laquelle il donnait lieu par sa saillie même, en constituant une sorte de petit mur vertical qui arrêtait la pointe des sondes et les dirigeait naturellement vers le cul- de-sac.

Nous nous sommes déjà assez étendu sur cette variété de rétrécissement valvulaire sans avoir besoin d'y revenir. On sait qu'il occupe constamment la pai^oi inférieure qui, n'étant doublée que par une mince couche du tissu spongieux, tandis que la paroi supérieure de l'urèthre est soutenue par les corps caverneux, se laisse facilement dilater sous l'influence de la poussée urinaire [rétrécissement placé en avant de la dilatation bulbaire), ou sous celle des instruments de cathétérisme [rétrécissement placé en arrière du cul-de-sac).

Nous nous croyons autorisé à dire que le cul-de-sac bulbaire dûment constitué est un fait pathologique toujours lié à l'existence d'un rétrécissement valvulaire profond de l'urèthre antérieur.

Vuréthrite bulbaire peut être la conséquence de toute inflammation du canal, les divers processus phlegmasiques ayant une tendance naturelle à se localiser dans le fond de l'urèthre et à y subsister indéfiniment à peu près à l'abri du contact des injections antiseptiques.

Mais ce sont les rétrécissements et, en particulier, ceux situés profondé7nent qui en sont la cause la plus fréquente.

Outre Virritation inflammatoire qu'ils entretiennent par voisinage sur la région bulbaire, ils créent un obstacle variable au libre écoulement de l'urine. Ce liquide séjourne derrière l'obstacle, c'est-à-dire dans la dilatation bulbaire en quantité très faible, mais suffisante pour agir comme cause irritante, surtout s'il est altéré

COMPLICATIONS LOCALES

On doit aussi faire intervenii* la déclivité de Vurèthre, qui, Idi-sque le malade est couché, favorise la stagnation du pus dans l;i profondeur du canal, quelles que soient, du reste, la situation de la stricture et la forme de l'uréthrite secondaire.

Le sphincter interuréthral étant fermé oppose une barrière au

i.s de V avant-canal qui, poussé d'avant en arrière par les injeclions ou par les cathéters vient s'accumuler dans la région IduIhaire et la contamine si elle ne l'est pas.

V ensemencement microbien s'effectue dans ce territoire d'aukmt mieux que les colonies de microorganismes y trouvent une sorte à'abri contre les agents thérapeutiques, grâce à sa situation ju-ofonde et cachée.

En conséquence, on peut dire que la région bulbaire de Vurèthre est à thomme ce que le cid-de-sac postérieur du vagin est à la femme. C'est la partie la plus déclive, la plus dépressible du canal; ( 'est le rendez-vous du pus uréthral, comme le cul-de-sac postérieur est celui du pus vaginal.

Inutile d'insister sur l'influence nuisible exercée sur les urétlirites bulbaires parles états généraux [arthritisme, lymphatisme), (|ui agissent ici comme sur toutes les inflammations du canal.

Au début, les symptômes de l'uréthrite bulbaire consécutive aux rétrécissements se confondent avec ceux de la stricture elle-même i t passent inaperçus.

D'autres fois \me poussée aiguë d'uréthrite ouvre la scène, rétroccédant peu à peu et aboutissant au tableau clinique que nous allons cdécrire.

L'uréthrite bulbaire, lorsqu'elle est constituée, ne se traduit guère (que par un suintement très léger à tel point que, si le sujet est peu «soigneux, ce symptôme passe inaperçu ou frappe d'abord l'attenttion d'une personne étrangère qui remarque les petites taches I maculant le linge.

Le suintement est intermittent. C'est surtout le matin au réveil cqu'on l'observe, en comprimant l'urèthre depuis l'anus jusqu'au rméat. Cette manœuvre doit porter surtout sur la région périnéale.

Dans le jour l'urine balaie fréquemment )e pus uréthral ; aussi œst-il malaisé de découvrir l'écoulement qui n'a pas le temps de se {produire en quantité suffisante pour être observé entre deux micttions consécutives. Inutile d'ajouter que, si le malade se retient (d'uriner pendant un certain nombre d'heures, il se place dans ides conditions analogues à celles où il se trouve le matin à son I réveil.

Toutes les causes capables de congestionner Vurèthre^ le coït, lia marche, les fatigues, l'équitation, etc., exagèrent l'écoulement,

220 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

tandis que le repos horizontal l'atténue. Cela explique pourquoi certains malades l'observent plutôt le jour que la nuit.

Les états généraux dyscrasiques, les affections intercurrentes susceptibles de débiliter le sujet agissent d'une façon semblable en favorisant la pullulation microbienne. Il en est de même des excès alcooliques.^ et de l'usage de certains remèdes tels que la cantharide.

On connaît bien l'action delà cantharide sur le rein et la vessie; mais on a moins étudié celle qu'elle exerce sur le canal. Uuréthrite cantharidienne ne saurait cependant être récusée en doute, A plusieurs reprises j'ai vu des phlegmasies bulbaires bien localisés et insignifiantes se réveiller tout à coup et s'étendre à tout le canal à la suite de V application d'un vésicatoire. Mais ce n'est pas ici le lieu de nous occuper de ces faits qui sont étrangers aux rétrécissements.

Les injections.^ les instillations., le passage des instruments et toutes les manœuvres chirurgicales pratiquées sur le canaZ peuvent activer une phlegmasie bulbaire, et lui imprimer une poussée aiguë dont le premier symptôme est une recrudescence de t écoulement.

Les caractères histologiques du pus de l'uréthrite bulbaire sont les mêmes que ceux étudiés plus haut. Inutile de nous y arrêter.

Cliniquement ce pus est jaunâtre, rarement verdâtre, peu épais, séreux, quelquefois grumeleux. Quand il séjourne à l'air, au niveau du méat, il se dessèche et donne lieu à de petites croûtelles minces et fragiles qui agglutinent les bords de l'orifice et forment un léger obstacle à l'émission urinaire.

Les taches faites sur le linge sont petites, allongées de haut en bas et représentent assez bien Vimpression du méat urinaire. Leur nuance est d'un jaune safran. Leur bord est net, et elles ne sont pas entourées d'une auréole grisâtre. Elles n'empèsent pas le linge.

Si on les place entre l'œil et la lumière, elles apparaissent à peine à la vue. Elles n'interceptent pas les rayons lumineux, étant très peu opaques.

A une certaine période, le liquide devient complètement séreux, et Vuréthrile bulbaire mérite alors le nom de calarrhale. Mais le moindre excès, la moindre fatigue ramènent les caractères primitifs.

L'abondance de T écoulement est un peu variable, mais toujours extrêmement faible. Celui-ci se réduit chaque jour à quelques gouttelettes produisant cinq à six des petites taches décrites.

La douleur est nulle ou à peu près. Quand elle existe, elle est léo-ère et intermittente et consiste en une chaleur, une cuisson,

COMPLICATIONS LOCA.LES

an picotement ou un élancement qui se produit au moment de la miction, soit au périnée, soit à l'extrémité du gland.

Quand elle augmente d'intensité, elle est l'indice d'une extension de l'inflammation.

La miction n'est pas troublée du fait de l'uréthrite bulbaire. Les modifications de la colonne liquide appartiennent au rétrécissement seul.

Disons cependant que le premier jet d'urine est précédé de l'issue brusque d'un petit bouchon muco-purulent résultant de l'accumulation dans la région bulbaire du pus qui y est sécrété et qui s'y trouve retenu par la coarctation. Nous savons que ce symptôme n'est pas spécial au cas qui nous occupe, et est observé chaque t'ois qu'il existe une poche rétrostricturale.

Signalons enfin, lorsque le pus est moins concret et plus liquide, son mélange avec les premières gouttes de l'urine qui prennent une teinte blanchâtre.

La palpation directe du canal n'apprend rien. Cependant la pression digitale exercée en avant de l'anus sur la paroi inférieure de l'urèthre fait sourdre au méat une gouttelette puriforme, si le malade n'a pas uriné depuis longtemps. C'est toujours en ce point qu'il faut aller chercher le pus lorsqu'on veut l'amener au dehors.

U explorateur à boule apprend tout d'abord qu'il y a un rétrécissement dans la profondeur de l'urèthre antérieur. Il permet de constater que la région bulbaire est le siège d'une certaine sensibilité douloureuse, qui n'existe pas dans la portion normalement pénienne 1 ou scrotale et qui est indépendante du sphincter interuréthral. ji C'est l'explorateur qui assure le diagnostic définitif de la maladie. ILa bougie à boule ordinaire suffit pour cela. On l'introduit jusqu'au vvoisinage de la région bulbaire, c'est-à-dire jusqu'à l'extrémité aantérieure du rétrécissement qui existe en avant d'elle. On la rretire ensuite à soi après lui avoir imprimé quelques mouvements ide rotation sur son axe. On ne trouve aucune trace de pus sur son Vtalon. On fait pénétrer alors une seconde fois l'instrument jusqu'au fond de l'urèthre antérieur, en ayant soin de traverser le rétréciss sèment et d'amener la boule dans la région bulbaire. Après l'avoir [ roulée entre les doigts, on la retire et on la trouve maculée de pus accumulé principalement sur le talon de l'olive. I Cette manœuvre établit la source de la purulence et fixe le dia- -gnostic, à condition qu'elle soit bien faite. Il importe en effet d'aller au-delà de l'angustie, mais de ne pas franchir le sphincter (interuréthral.

! La marche de l'uréthrite bulbaire est essentiellement chronique t el liée à celle du rétrécissement dont elle dépend.

â22 COMPLICATIONS DBS RETRECISSÉMENTS DE l'urÈTHRE

Son diagnostic est facile à établir par la constatation des symptômes précédents. Du reste, on doit la soupçonner dans tout rétrécissement profond de l'urôthre.

Son pronostic est bénin en lui-même.

Quant au traitement, il doit consister dans la dilatation d'abord. 11 importe avant tout de faire disparaître la coarctalion.

Vuréthrotomie trouvera son indication dans les strictures serrées et denses.

Cela fait, on fera disparaître la purulence à l'aide de Y antisepsie uréthrale (instillations, insufflations iodées, bougies médicamenteuses, injections, etc.). Enfin les lavages chauds sous pression seront employés si un certain suintement catarrhal persistait.

Nous ne mentionnerons que pour les condamner le eurettage et V écouvillonnage de l'urèthre proposé par certains chirurgiens contre les uréthrites chroniques de l'homme. Les résultats n'en ont été guère brillants . Du reste, il est très difficile de savoir au juste ce que l'on fait lorsqu'on introduit les curettes par le méat. R. Harrison a préconisé Vincision périnéale afin de faciliter les manœuvres. Cette opération préalable permet d'atteindre plus facilement et plus sûrement la région du bulbe.

Notre avis est que, si le curage uréthral trouve parfois une indication rationnelle chez la femme dans les cas de polypes muqueux du canal (Delefosse), c' est une opération détestable pour les uréthrites chroniques de V homme. Elle peut en effet entraîner la 7nort; et elle est loin d'être sûrement curative. D'autre part, nous ne connaissons pas de cas à'urèthrite chronique qui ait résisté à la thérapeutique que nous venons d'exposer, lorsqu'elle a été bien employée, ou aux moyens dont nous allons parler un peu plus loin.

3° Uréthrite postérieure

Nous renvoyons aux traités spéciaux le lecteur désireux de connaître l'anatomie de l'urèthre postérieur. Nous nous permettrons cependant d'entrer dans quelques considérations succinctes à ce sujet afin de bien fixer les idées sur l'entité morbide qui va nous occuper.

On sait qu'il existe au niveau de la portion membraneuse un sphincter musculaire puissant appelé interuréthral et destiné à empêcher l'issue de l'urine, C'est lui qui forme le véritable appareil d'occlusion vésicale. En effet le sphincter de la vessie est très faible et incapable d'assurer la fermeture du réservoir.

En avant de cette barrière, existe la portion spongieuse, et en arrière la portion prostatique. Elles sont à peu près indépendantes

COMPLICATIONS LOCALES

l'une de l'autre, séparées par le sphincter comme par une ligature élastique.

Tout instrument introduit dans le canal progresse assez facilement jusqu'à la limite sphinclérienne interuréllirale. En ce point ; il éprouve une certaine résistance, et il l'aut forcer un peu pour . aller plus loin .

Ce même muscle arrête les injections et s'oppose à leur péné- Itration dans la portion prostatique.

11 existe donc en réalité deux urèthres, situés l'un en avant et 1 l'autre en arrière du sphincter interuréthral.

Cette dualité du canal est corroborée par l'étude du développetment embryogénique qui démontre une origine différente pour c chacune des deux zones.

Il n'est pas jusqu'aux maladies qui ne respectent cette délimitat iion si nettement tranchée ^ . Elles se localisent soit en avant, soit fen arrière, et suivant le point occupé revêtent des caractères cli- I niques tout différents.

En raison de tous ces faits, il est permis d'attribuer la dénomi- 1 nation d'uréthre antérieur à la partie du canal placée en-deçà tdu sphincter interuréthral, et celle d'urèthre postérieur à celle qui sse trouve au delà. La première correspond à Idi portion spongieuse, eet la seconde à la portion prostatique.

Aujourd'hui ces expressions sont passées dans le langage médiccal courant.

Il est exceptionnel que les deux urèthres soient envahis simuttamément par une phlegmasie quelconque. Cette éventualité ne se voit .aguère que chez les sujets prédisposés, les rhumatisants, les scro- [ffuleux, les tuberculeux, etc.

Ordinairement la maladie a beaucoup plus de tendance à occuiper l'urèlhre antérieur qui est plus en rapport que le postérieur lavec les causes nocives et qui n'est garanti par aucun appareil de ifermeture. Une fois l'uréthrite antérieure créée, l'inflammation latteint diflicilement l'urèthre postérieur à cause de Vocclusion du -^sphincter interuréthral. Si le fait se produit, c'est grâce à une 'circonstance fortuite, à un accident.

Tandis que l'urèthre antérieur est parfaitement bien isolé du ^postérieur, il n'en est pas de même de celui-ci par rapport à la •vessie. Ici la séparation est représentée par le sjjhincler vésical, > muscle faible, peu étendu, peu serré, peu contractile. Il sudit de jeter les yeux sur un tracé uréthrographique pour juger de la dif-

' Jamin, Etude sur l'urélhrile chronique biennorrhagique. Th. de docl., Paris, 1883.

224 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

férence d'activité des deux spliincters. De sorte que l'urètlire postérieur constitue une sorte de vestibule de la vessie. On peut môme le considérer comme un prolongement de ce réservoir (Guyon). De cette disposition résulte ce fait que les inflammations de l'urètlire postérieur ont une tendance toute naturelle à gagner la vessie.

Nous pouvons résumer ce qui précède en disant qu'autant il est malaisé à une uréthrite antérieure de devenir uréthrite postérieure, autant il est facile à cette dernière de se compliquer de cystite par extension progressive .

Nous venons à dessein d'établir des divisions très tranchées entre les deux urèthres. Mais il ne faudrait pas les exagérer comme on le fait quelquefois.

Pour l'exposition d'une doctrine, il est bon de schématiser, de systématiser en outrepassant la réalité.

Mais, dès qu'on aborde la clinique, on doit faire de grandes concessions sous peine d'erreurs nombreuses.

Le malade et la maladie sont choses très différentes. Aussi je m'empresse de dire que, dans la pratique de tous les jours, il est relativement rare de trouver absolument séparés les types de Vuréthrite antérieure et de Y uréthrite postérieure.

Le plus souvent on les rencontre tous deux à la fois chez le même sujet.

Chez les rétrécis c'est même la règle.

Cette notion est importante pour le traitement qui dans ce cas ne doit pas s'exercer sur l'un des deux urèthres à l'exclusion de l'autre. On verra fréquemment ceci :

Un malade présente des symptômes prédominants à'uréthrite antérieure.

On fait fructueusement un grand nombre d'instillations dans l'urèthre correspondant. Or il suffît de pratiquer quelques instillations à la fois postérieures et antérieures, pour obtenir en quelques jours la guérison complète. Ici il existait un faible degré d'inflammation postérieure qu'on avait le tort de négliger dans le diagnostic et dans le traitement et qui entretenait et rétablissait la phlegmasie antérieure contre laquelle on luttait en vain.

On ne songeait pas à porter l'action thérapeutique dans l'urèthre postérieur parce que ses symptômes se noyaient dans ceux de l'uréthrite antérieure qui prédominaient et qu'on croyait isolés.

Donc, tout en reconnaissant que Vuréthrite antérieure et l'uréthrite postérieure sont deux modalités cliniques bien distinctes, nous nous empressons d'ajouter qu'elles coexistent souvent chez le même sujet.

COMPLICATIONS LOCALES 225

II faut savoir que, chez le rétréci, Vuréthrite antérieure peut être indéfiniment isolée, sans qu'il y ait trace d'uréthrile postérieure.

Mais il n'en est pas de même de cette dernière. Elle est presque toujours précédée de la première forme, qui la crée, et existe en même temps qu'elle. En d'autres termes, la siricture donne nais-sauce à turéthrite antérieure qui^ à son toicr, produit l'uréthrite postérieure, soit par propagation inflammatoire de proche en proche, ce qui est exceptionnel, soit par transport du pus d'avant en arrière et au-delà du sphincter interuréthral, à la suite du passage des instruments ou des injections forcées.

Lorsque le rétrécissement est très serré, il crée à l'émission de l'urine un obstacle tel que la vessie est obligée de se contracter à fond pour se vider. II en résulte une sorte de violence exercée sur l'urèthre postérieur qui supporte tout l'effort vésical, si le sphincter interuréthral est spasmodié. Cette circonstance doit entrer en ligne de compte dans l'étiologie de l'uréthrite postérieure, mais nous ne pensons pas qu'on doive la considérer comme cause exclusive.

Les excès, les fatigues , le froid, exercent une influence nocive qu'on ne saurait dans l'espèce récuser en doute, et agissent comme causes prédisposantes et quelquefois même comme causes déterminantes.

Les états généraux diathésiques ont ici leur valeur pathologique ordinaire.

Le premier symptôme qui impressionne le malade est une envie fréquente d'uriner. Dans la journée, il vide sa vessie à tout moment, quelquefois toutes les heures. Le besoin n'est pas très impérieux. Il correspond toujours à la présence d'une certaine quantité d'urine dans le réservoir vésical. Mais, pour une faible proportion de liquide, le besoin de la miction se fait vivement sentir. Il existe en un mot une certaine intolérance vésicale.

Ce qui frappe surtout le patient, c'est qu'il est obligé de se lever plusieurs fois la nuit pour satisfaire son besoin anormal.

On n'ignore pas que l'urèthre postérieur est le point de départ du réflexe de la miction. C'est sa sensibilité spéciale qui met en jeu la contractilité. de la vessie, et c'est à son niveau que prend naissance le besoin d'uriner.

Quand, donc, cette région est enflammée, irritée, ses propriétés physiologiques s'exagèrent.

Dès lors le parallélisme entre le besoin d'uriner et l'abondance de la miction est rompu, le premier de ces deux facteurs l'emportant beaucoup sur le seconcj.

RtTKÉCISSEMENlS DE L'URÉTHRB,

i:26 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Une fois la vessie vidée, le malade ne ressent pas la satisfaction qu'on épi'ouve à ce moment. Il lui semble même çm'iY a encore enuie.

On note parfois un léger lénesme après les dernières gouttes d'urine et quelques épreintes.

Un écoulement spécial est constamment observé lorsque l'attention est fixée sur ce point. Il est nécessaire de le rechercher attentivement si on ne veut pas le laisser passer inaperçu. Il se manifeste en effet avec des allures très particulières.

Si en môme temps que l'entité morbide que nous étudions, il existe de Vuréthrite antérieure^ l'écoulement dû à cette dernière inflammation masque celui de Vuréthrite 'postérieure . Dans ces circonstances l'uréthrite antérieure cède la première à l'action du traitement, tandis que l'uréthrite postérieure persiste seule pendant un temps plus ou moins long. 11 est alors facile d'observer l'écoulement qui lui est propre.

La sécrétion de turéthrite postérieure ne se montre pas spontanément au méat urinaire dès qu'elle est produite par la muqueuse malade. Elle est retenue par le sphincter interuréthral, qui ne lui permet de s'échapper que lorsqu'il s'ouvre pour laisser passer l'urine. Aussi, pour observer le liquide pathologique, on doit, suivant l'exemple de MM. Thompson et Guyon, recueillir \q pre^nier jet d'urine dans un verre à expérience, tandis que le reste de la miction s'effectue dans un vase quelconque. Le liquide du vase est clair et limpide ; celui du verre présente au contraire à la vue un ou plusieurs petits flocons purulents variables de forme et de volume et nageant dans l'urine.

Peu à peu ces flocons se désagrègent en une fine poussière et finissent par se diluer en grande partie.

Tantôt on n'aperçoit qu'un seul flocon plus ou moins gros, irrégulier, allongé, divisé quelquefois en plusieurs lanières qui se réunissent entre elles .

Tantôt ce sont des filaments blanchâtres, comparables à des bouts de fil coupés.

Quelle que soit la forme de ces petits corps, le microscope les montre constamment formés de globules blancs et de cellules épithéliales de turèthre postérieur, le tout agglutiné par une matière amorphe visqueuse.

Cette sécrétion s'accumule peu à peu dans l'urèthre postérieur, pendant le temps qui sépare deux mictions consécutives.

Le premier jet d'urine l'entraîne au dehors. De sorte que, si on veut obtenir le bouchon purulent à son maximum de volume, il faut le recueillir soit le matin au réveil, soit lorsque le malade est resté longtemps sans uriiiei'.

COMPLICATIONS LOCALES

Il arrive que la sécrétion est si abondante qu'elle forme un véritable bouchon capable d'arrêter le jet urinaire. Cet arrêt est toujours très transitoire. Le malade n'a qu'à faire un léger effort, et la miction se produit. Le patient éprouve alors la sensation de l'urèthre qui se débouche brusquement, et le premier jet est précédé de la sortie d'une petite masse blanchâtre.

Si le sujet se retient longtemps d'uriner, l'urèthre postérieur, lorsque le pus est formé en certaine quantité, se remplit du produit de la sécrétion, et finit par réagir et se contracter. Il se vide tout d'un coup du liquide qu'il renferme et le chasse dans l'urèthre antérieur en forçant la résistance du sphincter interuréthral. Aussitôt parvenu dans la région bulbaire, le pus apparaît au méat se comportant comme s'il émanait directement de l'urèthre antérieur et le malade se sent mouillé comme par une petite éjaculation involontaire (Jamin).

Tantôt ce phénomène passe à peu près inaperçu, tantôt il est précédé d'une douleur spasmodique, profonde, fugace, mal localisée, véritable colique uréthrale qui est l'expression clinique de la contraction de l'arrière-canal.

Lors de la défécation, la sortie des matières produit un résultat analogue et chasse par compression directe le liquide de l'urèthre postérieur dans l'antérieur, surtout quand les fèces sont dures et grosses. Il est important de ne pas confondre alors Vuréthrite postérieure avec la prostatorrhée et la spermat07^rhée qui donnent lieu à un symptôme analogue. Les qualités des liquides émis et le microscope permettent d'éviter une erreur.

, Ainsi éjaculé, le pus de l'urèthre postérieur est très visqueux, grumeleux, filamenteux et d'un blanc jaunâtre.

A la finde la miction, au moment de l'émission des dernières gouttes, c'est-à-dire lorsque la vessie se contracte à fond et que l'urèthre postérieur fait de même, on peut observer l'issue d'une très faible quantité de liquide pathologique qui n'a pas été complètement balayé par l'urine et qui est resté adhérent aux parois du canal postérieur.

La bougie exploratrice provoque une sensation douloureuse très vive lorsque la boule traverse et dépasse le sphincter interuréthral. Cette souffrance est bien plus intense, toute chose égale, que celle qu'on produit normalement sur un canal sain lorsqu'on parcourt avec la bougie la portion membraneuse.

Quand on ramène à l'extérieur la boule de l'explorateur, après en avoir roulé la tige entre les doigts au moment où l'extrémité de l'instrument était dans l'urèthre postérieur, on voit des mucosités purulentes déposées sur le taloyi du cathéter. Si on fait aupa-

228 COMPLICATIONS DBS RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

ravant la même épreuve, mais en maintenant la boule dans le culde-sac du bulbe, celle-ci sort immaculée, à condition, bien entendu, que l'urèthre antérieur soit sain.

Dans le cas où ce segment est malade, il est bon de le lavera l'eau boriquée tiède, de façon à le débarrasser de toute trace de pus, avant d'aller recueillir la sécrétion de l'urèthre postérieur. On évitera ainsi de se tromper à propos du siège de la purulence.

Le touche)' rectal donne quelques indications. Lorsque l'index appuie sur la face postérieure de la prostate, cette pression éveille un peu de douleur, et cependant la glande n'offre aucune modification pathologiqiie. Cette manœuvre fait sourdre parfois au méat une gouttelette puri forme filamenteuse.

Dans l'uréthrite postérieure, de même que dans toutes les variétés d'uréthrite localisée, Vendoscope droit (uréthroscope) permet de vérifier les lésions anatomiques de la maladie. Cet instrument montre au niveau dU foyer pathologique une surface plus ou moins étendue, tantôt simplement roM^re, tantôt ^rot^ee, d'autres fois fongueuse et saignante, et dans d'autres cas franchement ulcéreuse et recouverte d'une couche puri forme.

L'application de cet instrument est assez facile, et les résultats qu'il donne sont intéréssants, mais il ne doit que corroborer le diagnostic établi préalablement. En somme, c'est un simple moyen de vérification.

Ajoutons que le malade se plaint quelquefois d'une douleur continue, profonde, sous-pubienne ou périnéale, pouvant s'irradier à l'extrémité de la verge et indépendante de la miction.

Dans le cas qui nous occupe, la marche de l'uréthrite postérieure est essentiellement liée à celle du rétrécissement lui-même, C'est dire qu'elle affecte une évolution chronique avec des alternatives de recrudescence et à' amélioration, suivant que la stricture se resserre ou est dilatée.

Cette complication doit être différenciée de la prostatorrhée, de la prostatite chronique, des pertes séminales et de la cystite du col.

Laprosteiorr/îee n'est accompagnée d'aucune douleur. Elle donne lieu à un écoulement absolument transparent et limpide, dont le caractère est d'être visqueux et filant. Il apparaît soit spontanément, soit de préférence lors delà défécation, ou aux dernières gouttes d'urine, ou enfin à l'occasion d'une excitation génésique.

La prostatite chronique est suivie de modifications de volume, de forme et de consistance de la prostate qui ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie.

Les pertes séminales sont reconnues au microscope qui décèle dans le liquide la présence des spermatozoïdes.

COMPLICATIONS LOCALES 229

Quant au diagnostic différentiel de Vuréthrite postérieure et de la cystite du col, il est plus délicat. Disons de suite que certains auteurs confondent en une seule ces deux entités morbides. Au moment où j'étudierai la cystite du col, je donnerai les raisons pour lesquelles j'estime qu'on doit la distinguer de l'uréthrite postérieure, quoiqu'elle en soit la conséquence fréquente. La cystite du col reproduit en grand tout le tableau clinique de l'uréthrite postérieure. L'écoulement s'en distingue par des caractères spéciaux, et le retentissement sur l'état général est bien plus important dans la première que dans la seconde de ces deux affections.

Le pronostic de l'uréthrite postérieure est en général bénin. Il ne devient sérieux que lorsque la plilegmasie se diffuse et atteint la vessie proprement dite.

Le traitement comporte trois indications :

1° Avant tout il faut dilater le rétrécissement. C'est quelquefois suffisant pour faire disparaître lamaladie comme par enchantement, ce qui établit ses rapports intimes avec la coarctation ;

2° Il est bon de décongestionner Vurèthre 'postérieur et de le mo~ difier par une hygiène sévère, des boissons délayantes et par une médication interne capable de communiquer à l'urine des propriétés adoucissantes et antiseptiques. Nous renvoyons, pour plus de développements là-dessus, au chapitre général du Traitement;

3° Enfin, si l'uréthrite postérieure résiste, le remède par excellence est la cautérisation au nitrate d'argent, soit à l'aide du caustique en nature, soit à l'aide du caustique en solution.

Le nitrate d'argent est certainement le meilleur modificateur de la muqueuse uréthrale : son action est aussi remarquable ici que dans les plaies atones ou les inflammations chroniques quelconques.

Les anciens le mettaient directement au contact de l'urèthre postérieur au moyen de cathéters creux contenant un fragment du caustique qu'ils pouvaient découvrir et recouvrira discrétion. Une .fois l'instrument en place, ils faisaient agir le nitrate en le mettant en rapport avec la muqueuse, puis, après l'avoir de nouveau caché, ils retiraient l'appareil. De cette façon, l'action était toute locale.

Nous citerons surtout le porte- caustique de Lallemand ^ qui a été bien des fois modifié, notamment par Dittl ^.

Il en existe deux modèles. L'un est droit, et l'autre coudé, à angle très obtus. Le premier est destiné à agir sur l'urèthre anté-

1 Des perles séminales involontaires. Paris, 1836. ' Wien. med. Zeilschr., 1807.

230 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

rieur, etle second sur le col vésical. La structure de cet instrument est exactement la môme que celle décrite un peu plus bas, à propos du modèle de porte-caustique que j'ai adopté. Je n'ai modifié que la courbure. Pour en rendre l'introduction plus facile, j'ai changé l'angle obtus en une courbe régulière, semblable à celle de la sonde ; sauf cela, mon porte-caustique est le même que celui de Lallemand.

Ce médecin l'employait surtout dans le traitement des pertes séminales. Dans Vuréthriie postérieure rebelle, il peut trouver son application, mais c'est l'exception, les instillations réussissant toujours pour ainsi dire.

Fio. 51.

Le porte-caustique que j'emploie est formé d'une sonde creuse ordinaire A, à bout coupé' B, et dans laquelle s'engage une tige pleine D, terminée d'un côté par un bouton E, et de l'autre par une chaîne cylindrique F qui porte une petite cupule G. Cette dernière est munie d'un renflement H. Sur la tige glisse à frottement un petit index I.

Pour se servir de cet instrument on dévisse la cupule G, on place dans la dépression un fragment de nitrate d'argent, et on l'expose à la flamme d'une lampe à alcool. Le caustique fond et remplit la cavité à laquelle il devient adhérent. En se refroidissant, il forme une surface unie.

On enfonce la chaîne et la tige dans la sonde creuse et on revisse la cupule. En tirant sur le bouton E, on force la cupule à entrer dans la sonde. Le renflement H en ferme l'ouverture.

On fait sortir alors hors de la sonde la cupule, et on pousse jusqu'au pavillon C l'index mobile I, qu'on laisse soigneusement en place. On rentre le caustique en tirant le bouton E, et on sait de cette façon la quantité de tige qu'il faudra pousser, pour découvrir complètement le nitrate, lorsque l'appareil sera parvenu dans

l'urèthre. , • i v,

Grâce à la chaîne F, on peut rouler entre ses doigts le bou-

COMPLICATrONS I.OC.vLES

ton E et faire tourner sur son axe la cupule qui porte le caustique, dès qu'on la fait saillir hors de la sonde protectrice.

De cette manière, la cautérisation porte sur toute la circonférence de l'urèthre.

On possède tous les éléments pour comprendre le mode d'emploi de l'appareil.

A l'aide d'un explorateur on détermine d'abord la distance exacte qui sépare l'urèthre postérieur du méat. On introduit le porte-caustique à cette profondeur. Une graduation tracée sur la sonde extérieure facilite cette manœuvre. Cela fait, on retire à soi l'instrument d'une quantité absolument exacte à la longueur de la cupule. Ce mouvement est nécessaire pour que le caustique, au moment où on le fera saillir hors de la sonde, vienne exercer son action sur l'urèthre postérieur, et non pas à l'entrée de la vessie. On presse sur le bouton E, jusqu'à ce que l'index I vienne effleurer le pavillon C de la sonde. On est sûr à cet instant que la cupule est à découvert dans l'urèthre postérieur. On fait exécuter un tour complet au bouton E, en le roulant entre le pouce et l'index, de manière à cautériser circulairement le canal, puis on rentre le nitrate dans la sonde, et on retire l'instrument.

Le malade éprouve sur le moment une douleur médiocre qui va en s'augmentant pendant un laps de temps variable et qui rappelle celle d'une uréthrite postérieure intense. Il ressent de fréquents besoins d'uriner, du ténesme et des épreintes. Il rend un peu de sang au moment des premières mictions, puis, après vingt-quatre ou quarante-huit heures, tout rentre dans l'ordre.

En même temps que les manifestations précédentes se reproduisent, l'écoulement spécial à l'uréthrite postérieure augmente beaucoup d'intensité. Les filaments se multiplient et deviennent plus volumineux, pour diminuer et disparaître dès que cesse l'effet delà cautérisation directe. Celle-ci, en dernière analyse, imprime donc à la maladie une violente poussée aiguë.

Il est nécessaire de faire garder le repos le plus complet au patient pendant quelque temps, et d'apaiser les symptômes inflammatoires et douloureux par les calmants généraux et locaux. Il est bon aussi de lui faire prendre un peu de quinine, avant et après la cautérisation.

C'est pour ne s'être pas entouré de précautions suffisantes qu'on a eu quelquefois à déplorer des prostatites suppurées graves consécutivement à la petite opération que nous venons de décrire.

Pour ma part, je n'ai jamais observé d'accident. Je dois dire que je n'ai guère employé la méthode précédente que contre la

232 COMPLICATIONS DRS RÉTRÉCISSEMENTS DR L'urÊTHRR

prosiatorrhée et les perles séminales, les instillations suffisant toujours pour guérir Turéthrite postérieure. Dans un cas cependant où cette complication s'était développée à la suite d'un rétrécissement bulbaire et affectait une résistance des plus rebelles à tous les traitements employés, j'ai fait appel à la cautérisation directe qui a rétabli le malade en trois séances.

On doit considérer cette cautérisation comme une véritable joetile opéràtion. Il faut la pratiquer le malade étant couché, et api'ès anestliésie locale avec la cocaïne. Quand on a besoin de la répéter, on doit laisser s'écouler de huit à dix jours entre deux séances consécutives.

Dans les cas d'uréthrite postérieure, r instillation constitue le ' procédé de choiœ.

h' instillation a pour but de porter dans t arrière-canal un certain nombre de gouttes d'une solution titrée de nitrate d'argent ou de tout autre antiseptique.

Elle a pour avantages son innocuité, r^on peu de retentissement douloureux, sa facilité d'exécution, et l'inutilité pour le malade de conserver le lit.

Elle fait en petit ce que la cautérisation directe fait en grand. Elle doit lui être dans le cas actuel systématiquement préférée, jusqu'au moment où on acquiert la conviction qu'elle ne pourra pas rétablir le sujet.

Pour amener la guérison, il est nécessaire de pratiquer un nom-l bre variable d'instillations. Tantôt quelques-unes suffisent, d'autres fois il en faut jusqu'à vingt et même davantage. La moyenne que me fournit ma pratique journalière est de huit, mais j'ai soin de ne les commencer que lorsque le rétrécissement est bien dilaté. Sans cette précaution, on court le risque de les voir échouer malgré leur grand nombre.

On a conseillé bien des formules de solution. On a essayé le sublimé, le chlorure de zinc, le sulfate de cuivre, le sulfate de zinc, le biiodure de mercure, etc.

De tous les antiseptiques modificateurs de l'urèthre postérieur, le préférable est certainement le nitrate d'argent. Après des tentatives très multiples, je suis revenu à cet agent et je m'y tiens exclusivement pour les cas dont il s'agit.

On a employé la solution argentique titrée au centième, au soixantième, au cinquantième, au trentième, au quinzième, etc.. Pour ma part, j'ai constamment observé que, sauf les cas de susceptibilité uréthrale particulière, la solution plus faible que le trentième agit trop lentement, et plus forte que ce titre amène de petits accidents et, en particulier, des uréthrorrhagies qu'il importe d'éviter.

'complications locales

' J'estime que nn de nitrate d'argent pour (renie d'eau distillée . constitue une proportion excellente, applicable chez la plupart des , malades. On devra s'en écarter dans un sens ou dans l'autre lorsque ■ le canal sera trop intolérant ou trop tolérant. C'est l'intensité réactionnelle de l'urèthre postérieur qui guidera le médecin à ce |. point de vue spécial.

Les instruments nécessaires comprennent :

1° Une seringue à instillation (dite de Guyon) ;

2° Une bougie exploratrice creusée d'un fin conduit suivant son a axe.

La seringue a même forme et même structure que celle de Pravaz, ^sauf qu'elle contient 10 grammes de liquide. Le piston muni sur litoute sa longueur d'un pas de vis peut être fixé à la base du corps ^cylindrique par un index qui vient s'y adapter, de sorte qu'il est itimpossible alors de le pousser dans un sens ou dans l'autre. Pour de faire progresser, il est nécessaire de lui faire exécuter une série Jde tours sur son axe. Il avance comme le fait une vis. A chaque ■(rotation complète le piston chasse à l'extérieur une très faible [jquantité de liquide qu'il est facile d'évaluer.

Pour remplir l'instrument, on n'a qu'à rendre au piston sa liberté, len desserrant l'index.

Une canule conique, à extrémité fine et à surface externe par- •tcourue par un fin pas de vis, se fixe sur la seringue.

Fio. 52.

La sonde à instillation consiste en une bougie exploratrice terwninée par une boule coupée d'angle, et creusée dans toute sa olongueur d'un fin conduit qui s'ouvre aux deux extrémités de l'ins- "trument. L'extrémité libre s'évase légèrement en forme d'entonnoir 'pour permettre l'introduction de la canule de la seringue. ' J'ai adopté, dans ma pratique, une seringue à instillation dont 'Ae piston est d'amiante. Elle est formée presque entièrement de verre. Le métal n'entre dans la composition que de l'ajutage supéfirieur et du piston. Il est ainsi très facile de la nettoyer et de la tstériliser. Sa capacité permet de faire huit ou dix instillations dans -ila. même séance sans avoir besoin de la remplir à nouveau. Le • verre de la seringue est jaune ou bleu. De cette façon, je m'oppose a la réduction de l'argent sous l'influence de la lumière. ' La canule en caoutchouc durci est très courte et assez brusquement conique. Cette forme en rend le nettoyage intérieur très aisé st s'oppose à son engorgement par l'argent précipité, accident qui

siirvionl fréquomment dans les canules plus longues, et en nécessite le cliangenient.

Fio. 54.

J'ai fait transformer mes bougies eœploratrices lancéolées en sondes à instillation, et ce en les faisant parcourir suivant leur axe par un conduit mince qui, au niveau du renflement, se bifurque et se coude à angle droit de façon à aboutir aux deux extrémités du diamètre de la partie saillante. De cette manière le nitrate s'échappe à la fois dans deux directions opposées qu'il est facile de connaître lorsque la sonde est en place, grâce à une petite marque imprinn^e sur le pavillon. Le caustique se met en rapport aussi bien avec la paroi supérieure qu'avec l'inférieure et la latérale, tandis c[u'avec l'instillateur ordinaire il tombe naturellement sur le plancher de l'urèthre, respectant davantage les autres parois. Notre instrument a de plus l'avantage de donner des sensations exagérées de l'appareil sphinctérien uréthral, et d'éviter toute hésitation dans la recherche de l'arrière-canal.

Pour faire une instillation, on place le malade dans la position de l'exploration, ou dans le décubitus dorsal, après l'avoir fait uriner. On remplit la seringue de solution, et on y fixe la canule à laquelle on adapte la sonde. Le calibre de celle-ci devra varier suivant les circonstances. On amorce l'appareil en poussant le piston jusqu'à' ce que le liquide s'écoule à l'extrémité du cathéter. On fixe alors sur le corps de la seringue l'index du piston, et. imprimant à ce dernier plusieurs tours sur lui-même, on s'assure que le liquide remplit complètement la sonde. A cet instant chaq tour de piston fait jaillir une ou plusieurs gouttes de liquide l'extérieur.

Laissant reposer la seringue sur le ventre ou sur une cuisse malade, ou la soutenant de la main gauche qui tient la verge, introduit la bougie instillatrice jusqu'à ce que la boule rencon

COMPLICATIONS LOCALES

le sphincter interuréthral. On le franchit ; on s'assure bien qu'on i\'^t dans l'urèthre postérieur en constatant que la boule est accro- L'hée par le muscle contracté, et on instille le nombre de gouttes nécessaires, en imprimant un certain nombre de tours de rotation au piston de la seringue. Cela fait, on enlève la sonde du canal. // ne doit revenir au méat urinaire aucune trace du liquide instillé. Si ce fait se produit, c'est qu'il en est tombé dans la région profonde de l'urèthre antérieur.

Il est très important de ne pas prendre le rétrécissement pour lie sphincter interuréthral. Cette méprise est très facile à éviter, ILa sensation de ces deux points d'arrêt est toute différente : Heur situation n'est pas la même. La douleur accusée par le imalade au moment où la boule les traverse offre des caractères cdissemblables. Il est encore plus malaisé de confondre entre eux lie sphincter interuréthral et celui de la vessie. Tandis que le ssecond est à peine serré, le premier oppose à la boule de l'instilla- Iteur un obstacle marqué.

Dans les cas où cet obstacle est peu sensible du fait d'un relâ- (chemerit musculaire, nos instillateurs lancéolés sont très utiles en

• exagérant les sensations perçues par l'opérateur.

On ne saurait trop recommander à' amorcer très exactement la «sonde. Sans cette précaution, on s'expose à faire une instillalion (blanche en ne faisant pénétrer que quelques bulles d'air.

Dès que la petite opération est terminée, le malade ressent peu (de chose, un vague sentiment de chaleur profonde.

Il est cependant des sujets nerveux et impressionnables qui ont (de la lipothymie et même de la syncope. Mais cela est dû plutôt à lia frayeur ou à la douleur qui résulte de la traversée du sphincter i interuréthral qu'au contact de la solution argentique. '

Au bout de quelques instants la souffrance s'accroît, le malade i s'agite, marche, est anxieux. Il est tourmenté par un vif besoin I d'uriner auquel il est bon de l'engager de résister pendant plu- ; sieurs minutes, et cela pour deux motifs. D'abord la miction qui I suit de très près l'instillation est très douloureuse et inutile ' puisque le sujet vient d'uriner il y a un moment. Ensuite, l'arri-

■ vée dans l'urèthre postérieur de l'urine vésicale neutralise aussi-

• tôt l'action de la solution argentique, le chlorure de sodium con-

• tenu dans le premier de ces deux liquides formant du chlorure

■ d'argent au contact du second.

La miction qui suit l'instillation procure un léger apaisement. Cependant il subsiste du ténesme, des épreintes, et le patient éprouve de nouveau le besoin d'uriner. La faible quantité de liquide qu'il rend, chaque fois qu'il obéit à sa fausse envie, con-

tient des filaments épithéliaux et purulents en très grande abondance et assez , souvent est teinté de sang. En somme, il existe tous les symptômes d'une violente uréthrite postérieure qui a pour caractère de cesser rapidement. Il est rare qu'en quelques heures les accidents ne soient pas complètement éteints. Ils peuvent cependant durer un jour entier et môme davantage. Dans ce cas l'instillation a été trop forte. Il est bon de la faire plus légère lorsqu'on la répète.

On ne fera jamais une nouvelle instillation avant que l'effet de la précédente ne soit complètement terminé. On doit attendre que l'urèthre postérieur ait repris son état normal. D'après l'intensité de la réaction inflammatoire observée chez le malade, on détermine le titre de la solution argentique à employer et surtout le nombre de gouttes à instiller dans les séances ultérieures.

La plupart des sujets supportent trois instillations par semaine, d'autres deux seulement, et enfin quelques-uns, un nombre plus faible encore. Tout dépend de la susceptibilité individuelle.

Quant au nombre de gouttes à instiller, on ne dépassera pas c?^■a;, et on ne restera pas au-dessous de trois dans l'uréthrite postérieure des rétrécis.

Dans les cas assez fréquents où il existe de Vuréthrite postérieure en même temps que de l'uréthrite bulbaire on doit, après avoir pratiqué l'instillation comme nous venons de le dire, retirer à soi la boule de la sonde, lui faire franchir d'arrière en avant le sphincter interuréthral, et, l'ayant placée dans la dilatation du bulbe, instiller de nouveau quelques gouttes de la solution caustique.

Cette instillation antérieure pratiquée, on laisse en place, pendant un moment, la boule de la sonde, de manière à empêcher le reflux vers le méat du liquide déposé dans le fond de l'urèthre antérieur. De cette façon l'action modificatrice se produit sur le point malade et se diffuse moins sur la totalité du canal.

Dès qu'on retire l'instillateur, les gouttes déposées dans la région bulbaire apparaissent aussitôt au méat, inversement à celles instillées dans l'arrière-canal, qui sont retenues par le sphincter interuréthral.

La sensation de l'instillation bulbaire est toute différente de celle de t instillation postérieure.

Elle consiste en une cuisson vive., continue, augmentée par le passage de l'urine et en tout semblable à celle de la blennorrhagie.

De plus il se produit bientôt un écoulement purulent., qui apparaît spontanément à l'extérieur, et qui y est amené en plus grande abondance par la pression uréthrale d'arrière en avant. Le tableau clinique de l'uréthrite antérieure aiguë est réalisé, mais, comme

COMPLICATIONS LOCALES 237

|iour le cas précédent, l'évolution de la phlegmasie est très rapide. V.n quelques heures les symptômes s'apaisent et la maladie est iniéliorée.

On comprend que les instillations les plus pénibles sont celles i i|ui portent en même temps sur les deux urèthres, car elles font later les deux ordres de symptômes que nous venons de signaler.