CONGESTION URÉTHRALE

Les circonstances étiogéniques que nous avons invoquées dans Mes uréthrites peuvent, lorsqu'elles se produisent à leur minimum, (être insuffisantes pour provoquer une inflammation véritable. On m'observe alors qu'une simple congestion ur éthr aie, étai essentielleiment transitoire, qui ne tarde pas à s'effacer ou qui, s'il persiste, eévolue rapidement vers l'uréthrite.

11 importe de différencier la congestion de V inflammation du ocanal, car, si le premier de ces deux processus est fugace et eentraîne un pronostic bénin, le second se comporte d'une façon Monte opposée.

Le symptôme essentiel de la congestion uréthrale consiste en une odouleur plus ou moins vive, mais toujours modérée qui se produit aau moment de la miction ou du passage des instruments.

En dehors de ces actes, elle est à peu près nulle, et le malade ne pressent qu'un léger sentiment de tension du canal.

En même temps Vobstàcle mécanique au passage de l'urine et dde la sonde s'exagère, du fait de la tuméfaction vasculaire de la nmuqueuse et surtout du corps spongieux. Il est aussi accusé que ddans l'uréthrite dûment constituée, mais il en diffère en ce qu'il eest beaucoup -plus fugace. 11 peut aller jusqu'à déterminer la rétentitention complète d'urine (rétrécissements serrés). Mais il est rrare que celle-ci dure longtemps et ne cède pas au repos et aux aantiphlogistiques. Le jet d'urine reprend brusquement et presque Jd'un seul coup son volume normal et sa force d'émission primitive.

La congestion ne produit pas d'écoulement.

En somme tout se borne à une exagération momentanée de Vobs^ '■laale uréthral et à une douleur légère.

Souvent la congestion est le precMrsewrrfe l'uréthrite. Dans ce cas 1 l écoulement n'est pas long à apparaître.

Le diagnostic entre la congestion du canal et de l'uréthrite ést ides plus simples, surtout en raison de l'évolution rapide et de la Idisparition brusque des symptômes de la première de ces deux : complications.

238 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRK

Le pronostic en est bénin. Quant au traitement^ il consiste à tenir le malade au repos et à instituer la médication émolliente.

DES OBLITÉRATIONS 1)E l'uRÈTHRE CHEZ LES RÉTRÉCIS

Nous avons déjà parlé des cas où chez le nouveau-né l'urètlire est inperforé par suite d'un vice de développement. Nous n'y reviendrons pas.

Nous nous contenterons d'envisager ici les oblitérations uréthrales se produisant chez les rétrécis dont le canal était précédemment perméable.

\J oblitération de l'urèlhre chez les rétrécis fut niée a priori par Bichat, puis par Amussat ^

Mais des preuves anatomiques et cliniques en furent données par Alliés 2, Chopart 3, Ch. Bell Delmas ^ Bosc «, Moulinié ^ Chopart eut l'occasion de disséquer très soigneusement une pièce concluante.

Aux faits produits par ces auteurs s'en ajoutèrent beaucoup d'autres, non moins nets, dus à Lallemand ^, Bermond^, Rodrigues Leroy d'Etiolés Patron Perrève Jobert de Lamballe Maisonneuve Bauchet Prô Demarquay Syme Bourguet d'Aix Notta de Lisieux etc.

1 Amussat, Leçons sur les rétentions d'urine causées par les rélrécùsemenls de Vurèlhre et sur les maladies de la gUinde prostate, 1832, p. 26.

2 Traité des mal. de furàlhrc. Paris, 1745, p. 75. ' Traité des mal. des voies urin. Paris, 1792.

* Traité d'anat. path. de Vurèlhre, 1822.

•'■ Cité clans la thèse de Desales, Rélréciss. de Vurèlhre. Paris, 1824. Soc. anal., 1827.

Mal. des org. génito-urinaires. Paris, 1839. 8 Obs. sur les mal. génit.-uvin. Paris, 1837. '■' Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 158.

Nouveau traité des rélréciss. de l'urèthre. Moolpellier, 1843.

11 Des anguslies ou rélréciss. de Vurèlhre. Paris, 1845.

12 Note à la traduction de Brodie. Paris, 1845.

i'' Traité des rélréciss. organ. de Vurèlhre. Paris, 1847. li Chirurgie plastique, 1849, t. II, p. 202. i!> Gaz. méd. Paris, 1853, p. 741.

16 Soc. anal., 1851.

" Th. de Paris, 1856. Anal. palh. de rélréciss. uréthr., p. 55, planche II.

Comm. Soc. chirurg., 1857. Présent, d'un malade. — Discussion. 10 Med. chirurg. transacl. t. XL, 1857. »o Acad. de méd., 1861.

«1 Soc. de chirurg , 1S79.

COMPLICATIONS LOCALES

Jobert de Lamballe traça le traitement de cette complication des jistrictures.

Civiale * en signala quelques cas. Nélaton ^ fit cette remarque Itrès juste qu'autant les oblitérations uréthrales sont rares à la ssuite des causes inflammatoires, autant elles sont fréquentes à la ssuiie des traumatismes du canal.

Philips ^ l'apporta dix cas d'oblitérations inflammatoires comjiplètes, Thompson '' en montra quelques pièces, Andrade ^ en rreleva quinze cas, Voillemier ^ en observa deux cas autopsiés.

En terminant, signalons l'excellente thèse de notre ami M. le ib'' Ladroitte qui a parfaitement bien résumé la question, et l'atlas ilde MM. Guyon et Bazy ® où figure une planche représentant une ooblitération développée à la suite d'un rétrécissement blennorrhaggique.

L' oblitération uréthrale consiste en la disparition complète de la lilumière du canal, dans une certaine étendue, par le fait de Vadhérrence de la fusion entre elles de ses parois opposées.

De cette disposition il résulte deua; segments U7'éthraux, placés, ITun en avant, l'autre en arrière de l'obstacle et n'ayant entre eux aaucune communication.

Les oblitérations uréthrales surviennent chez les rétrécis dans ildeux circonstances. Ou bien leur cause première est le traumatttisme, ou bien c'est V inflammation.

Le traumatisme ]o\xe à ce titre le rôle capital. Nous avons déjà irvu la tendance qu'ont les rétrécissements traumatiques à se resiserrer indéfiniment et à devenir infranchissables. Nous savons que Iftoute plaie de l'urèthre est suivie d'une formation cicatricielle.

Il est facile de comprendre qu'au-delà de certaines limites cette )production fibreuse est suffisante pour amener l'oblitération comjplète. Celle-ci représente, en dernière analyse, le terme ultime Idu rétrécissement traumatique. On a vu cette éventualité se pro- Iduire à la suite des coupures du canal, des coups portés sur lui, Ides chutes sur le périnée, des fractures du pubis, etc. Un calcul 'Tugueux " introduit dans l'urèthre est à la rigueur capable d'en mmener l'oblitération ultérieure.

* Traité des mal. des voies urin. Paris, 1858-

2 Pnih. chirurg , 1859.

3 Traité des mal. des voies urin. Paris, 1860, p. 195.

* Leçons clin., 1874.

'• Dis rélréciss. infranchissables. Th. de Paris, 1859.

* Trailé des mal. des voies urin, t. I, p. 123.

^ Elude sur l'oblitéralion de l'urèthre non congénitale. Tli. de Paris, 1885.

* Allas des wiirs urin.

^ Ue France, sur les rélréciss. de l'urèthre /jour cause Iraumat, Paris, 1840. ..

240 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRB

Lorsque les lésions du canal sont étendues et graves, l'oblitération se manifeste rapidement. Cette marche suraiguë s'observe principalement dans les ruptures complètes de l'urèthre. Entre les deux bouts séparés et rétractés existe une cavité remplie de sang et dans laquelle l'urine ne tarde pas à se répandre. Elle est le point d'origine des abcès et des fistules qui s'ouvriront bientôt à l'extérieur.

Le bout antérieur tuméfié et enflammé n'étant plus traversé par l'urine se resserre de plus en plus, et ses parois accolées finissent par se souder. Pendant ce temps le bout postérieur s'abouche directement ou indirectement avec la ou les fistules périnéales qui se substituent pour ainsi dire au bout antérieur pour conduire l'urine vers l'extérieur.

Quand les lésions traumatiques sont moins graves, elles produisent des strictures moins considérables et à évolution moins rapide. Si l'oblitération se produit alors, c'est seulement à la longue.

Nous n'avons pas à envisager ici les oblitérations du méat urinaire ou de la partie antérieure du canal dues aux plaies chancreuses dont la cicatrice amène la réunion des parois opposées. Ce sont là des cas particuliers dont nous avons parlé à propos de Vétiologie générale.

Si nous envisageons le rôle de V inflammation dans la formation des oblitérations uréthrales, nous retrouvons toutes les considérations sur lesquelles nous nous sommes déjà étendu. Mais ici il est nécessaire que la muqueuse subisse, non pas une simple exfoliation épithéliale, comme cela se produit dans presque toutes les uréthrites aiguës, mais bien des ulcérations plus ou moins profondes.

Dans certaines inflammations chroniques \e processus destructeur atteint la totalité de la muqueuse, envahit même le tissu sousmuqueux et le corps spongieux. Ces pertes de substance bourgeonnent comme une plaie quelconque. Si l'urine se crée une voie anormale à la faveur d'une fistule consécutive à un abcès, elle ne vient plus gêner ce bourgeonnement qui atteint les parois opposées du conduit d'où partent aussi des masses embryonnaires. Ces tissus jeunes se fusionnent en une sorte de cordon plein, s'organisent et deviennent fibreux. Ils subissent ensuite le travail de rétraction qui est propre à tout tissu de cicatrice.

A plus forte raison l'oblitération uréthrale se produira-t-elle en vertu du processus précédent, si en arrière du foyer des bourgeons charnus il existe un ancien rétrécissement qui s oppose à Vécoulement de l'urine par le méat, et la dirige vers la fistule.

COMPLICATIONS LOCALES

En définitive, dans un urèthre ulcéré et bourgeonnant, c'est le passag-e répété de l'urine qui s'oppose au travail de fusion des parois. Si ce liquide prend une autre voie, l'oblitération a toutes chances de se produire.

Il ne faut pas regarder cette doctrine comme absolue. En effet, on s'est demandé si la rétraction progressive et incessante d'un rétrécissement fibreux peut, par elle-même, amener l'oblitération complète?

D'après Voillemier elle n'est jamais suffisante. Elle est capable de diminuer le calibre uréthral à un très haut degré, mais non de l'effacer complètement.

Les conditions changent, si des fistules, assurant une issue à l'urine, s'établissent en arrière du rétrécissement. La formation de ces trajets est nécessairement accompagnée d'un travail inflammatoire et ulcéralif, quelquefois assez considérable pour atteindre et détruire le rétrécissement lui-même. Brodie a cité plusieurs exemples de ce fait. Or ce processus se propageant à une certaine I distance dans l'urèthre, le dépouille de son épithélium, l'ulcère, et les parois du canal au contact l'une de l'autre se soudent au moment de la guérison. Ce qui vient à l'appui de cette théorie, c'est que, d'après Voillemier, l'oblitération ne s'étend jamais très loin en-deçà des fistules. Le reste du canal, bien que n'étant plus traversé par l'urine, non seulement ne s'oblitère pas, mais garde à très peu de choses près son calibre normal. Chez des malades qui depuis des années urinent par le périnée, il est toujours aisé d'introduire des bougies relativement grosses jusqu'à la région oblitérée (Voillemier^

Quoi qu'il en soit, dans les cas précédents, les fistules urinaires constituentle fait primitif, et V oblitération le fait secondaire.

Le contraire peut se produire. Que la stricture s'enflamme très fortement, et qu'il se produise de la congestion péri-uréthrale, et il y aura rétention. L'urine ne pouvant s'écouler alors par la voie naturelle se fraie un passage à la faveur d'un abcès urineux, et la fistule est constituée. Dès lors l'oblitération stricturale peut devenir définitive.

Prô 2 a cité un cas où la sonde, en passant à côté et en dehors de l'oblitération, créa une sorte de canal collatéral, un urèthre accessoire qui se comporta au point de vue qui nous occupe comme un trajet fistuleux ordinaire.

Lorsqu'on a l'occasion de faire l'examen anatomo-pathologique d'un urèthre oblitéré, on voit le canal se terminer en avant en

* Loc. cit.

' Loc. cit.

nÛTRÉCISSEMENTS IIK l-'linÉTIl RE. 1A

24^ COMPLICA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

un cul-de-sac au-delà duquel il n'existe aucune trace de cavité pendant un certain espace. Puis le trajet uréthral reparaît. Si on regarde avec attention l'extrémité antérieure de l'oblitération, on peut y observer un très petit pertuis qui ne tarde pas à disparaître et qui résulte de ce que le canal va en se rétrécissant de plus en plus jusqu'à l'obstacle affectant la disposition infundibuliforme (Guyon).

Au niveau de la partie oblitérée il existe un cordon fibreux plein, dur, blanchâtre, criant sous le scalpel, isolable par dissection ou confondu avec les tissus périphériques.

Certains sujets paraissant atteints pendant la vie d'une fermeture complète du canal offrent à l'autopsie, au centre du cordon que nous venons de décrire, un petit pertuis qui était insuffisant pour laisser passer une bougie filiforme, mais qui admet un crin de cheval après la dissection de la pièce. Ce ne sont pas là, à vrai dire, de véritables oblitérations, quoique cliniquement ces cas en affectent toutes les allures.

Le cordon fibreux, dans les cas typiques, ne doit pas présenter la moindre trace de conduit.

Il peut être isolé des parties voisines, et disséqué par un abcès urineux qui en fait le tour. Dans ces circonstances, le cordon uréthral traverse départ en part la cavité de l'abcès (Voillemier)*.

La longueur de la partie oblitérée varie à'une simple cloison mince à un cordon de plusieurs centimètres de longueur.

On comprend que son siège est celui du rétrécissement, qui l'engendre. Inutile de revenir sur ce point. Disons seulement qu'on ne connaît pas d'oblitération de Vurèthre postérieur, pas plus qu'on ne connaît de stricture de cette région.

Les altérations observées en avant de l'obstacle sont exactement les mêmes que pour les rétrécissements très serrés (voir l'Ana/omie pathologique générale). On y voit déboucher quelquefois, par un petit orifice, un canal creusé sur la partie latérale de l'oblitération, et qui va s'ouvrir dans le segment postérieur de l'urèthre, Dans le cas de Prô^, ce canal supplémentaire ou compensateur avait été produit par une fausse route.

En arrière de l'obstacle on remarque toutes les lésions classiques rétrostricturales. C'est là qu'un peu d'attention permet de distio-uer le ou les orifices fistuleux par lesquels s'échappe l'urme. Ils apparaissent sous forme de petites ouvertures variables d'aspect et de volume, et toujours irrégulières.

1 Loc. cit.

2 Loc. cil.

COMPLICATIONS LOCALES 243

hesfistulex sont uniques, multiples, droites, courbes, sinueuses, simples ou composées, etc. (voir Fistules urinaires).

On en a vu de bifurquées, dont une des branches aboutissait au périnée, tandis que l'autre venait déboucher dans le canal, en avant de l'oblitération, de sorte que l'urine sortait en partie par le méat.

Ces trajets communiquent avec de larges cavités abcédées, sortes de cavernes périnéales en regard desquelles la peau est indurée, sclérosée, œdématiée. Les reins, les uretères, la vessie, les vésicules séminales, la prostate sont toujours altérés dans les circonstances actuelles.

. ^ Suivant que le rétrécissement est traumatique ou inflammatoire, t oblitération se produit rapidement ou lentement. '

Nous savons combien est aiguë la marche des coarctations de la première variété comparée à celle des autres. On a vu l'oblitération complètement réalisée onze jours après le traumatisme initial (Guyon). Cette évolution suraiguë est exceptionnelle, il est vrai. '

D'habitude V accident (rupture de l'urèthre) est suivi d'une rétention immédiate. Puis l'urine reprend son cours, mais il se développe un^ rétrécissement fibreux qui va en se resserrant de plus en plus jusqu'à ce qu'il se produise un abcès urineux ou une infiltration. Des fistules s'établissent. L'urine est déviée de sa voie normale, et la coarctation devient une alrésie complète.

Les rétrécissements inflammatoires, lorsqu'ils atteignent ce résultat, ne le font que très lentement, à la longue, après des années, et toujours à la faveur d'accidents susceptibles de créer les fistides, et de changer la direction du liquide urinaire.

Quoi qu'il en soit du début, lorsque l'urèthre est complètement oblitéré, pas une goutte d'urine ne sort par le méat. C'est là le caractère clinique essentiel de la maladie. Mais, pour que sa valeur séméiologique soit réelle, il faut qu'il soit absolu, c'est-àdire que, si la plus légère quantité de liquide s'écoule par l'orifice susnommé, le canal n'est pas complètement fermé.

Dans l'appréciation de ce signe on doit bien veiller à ce quune fausse route latérale ne vienne pas causer une erreur. Si un canal supplémentaire relie le segment postérieur au segment antérieur, l'urine trouve là une voie facile d'écoulement vers le méat. Le symptôme perd donc toute sa valeur, mais cette circonstance est l'exception (Prô).

Il en est de même du cas où un abcès urineux produit une fistule en Y dont la branche inférieure aboutit au périnée, tandis (|ue les deyjç brançhç§ supérieures s'ouvrent l'une en arrière de

244 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'URÈTHRE

l'obslacle. et l'autre en avant de lui. Cette disposition permet l'issue d'un peu d'urine par l'orifice antérieur du canal (Guyon).

Lorsqu'on tente de faire le calhéténsme explorateur^ on éprouve une impossibilité absolue à franchir Vobslacle^ comme bien on le comprend.

Mais ce symptôme n'offre qu'une importance relative, car nous avons déjà dit, en y insistant, combien il est quelquefois difficile de traverser avec une bougie filiforme une stricture qui cependant est perméable à l'urine. Joignons à cela qu'une sonde pourrait entrer du segment antérieur de l'urèthre dans le postérieui' grâce à une fausse route, et faire rejeter le diagnostic d'oblitération, alors que celle-ci existerait réellement,:

On devine que \e sperme, pas plus que l'urine, ne doit sortir par le méat dans les cas types. L'éjaculation se produit à travers les fistules. Aussi le malade est-il peu amateur du coït que la tuméfaction des tissus et les déformations susmentionnées de la verge, rendent difficile et pénible.

La grande difficulté diagnostique consiste à éviter de conl'ondre V oblitération avec le rétrécissement infranchissable.

Nous avons dit déjà que tout rétrécissement peut être franchi. C'est une question de temps, de patience, d'instrumentation et surtout d'habileté manuelle. Le rétrécissement absolument infranchissable est l'oblitération uréthrale.

On a conseillé d'injecter du lait, ou un liquide coloré, par le méat. S'il ressort parles fistules périnéales, il indique que le canal est perméable. Il est vrai que les trajets accidentels créés sur les parties latérales de l'obstacle ou les fistules en Y enlèvent sa valeur à ce signe. Par contre, le passage du liquide est arrêté quelquefois par un rétrécissement valvulaire formant clapet, quoique l'urèthre ne soit pas totalement fermé.

Le pronostic est celui du rétrécissement le plus grave possible. Trop de facteurs entrent en ligne de compte pour qu'on puisse donner des indications générales. Mais on peut être certain que, si on ne se hâte pçis d'intervenir, le malade est condamné à une mort certaine, à brève échéance.

Quant au traitement, il est en apparence très complexe, en raison du grand nombre d'opérations qui ont été préconisées. Si on classe ces dernières, on peut ranger, ainsi que l'a fait Ladroitte \ les moyens thérapeutiques sous deux rubriques : 1° palliatifs; 2° curatifs.

Les premiers consistent soit à ouvrir la vessie au-dessus du

1 Loc. cit.

COMPLICATIONS LOCALES

pubis, et à établir une fistule vésicule hypogastrique (opération abandonnée), soit à pratiquer une boutonnière périnéale aboutissant au segment de l'urètlire situé en arrière de l'obstacle. C'est Vuréthrotomie externe sur laquelle nous nous étendrons au chapitre du traitement général.

Ce dernier procédé est le plus employé. Souvent c'est le meilleur. S'il ne guérit pas le malade, il a le grand avantage de lui permettre de vivre avec une infirmité, et dans tous les cas il ne met guère sa vie en danger.

L'inconvénient de la boutonnière périnéale, c'est quelle lendpeu à peu à se rétrécir. Aussi Demarquay ^ a-t-il proposé de sectionner l'urètlire transversalement, et de suturer la circonférence du segment postérieur à la plaie cutanée. De cette façon cette dernière représente le méat du nouveau conduit.

M. Verneuil a conseillé de pratiquer l'ouverture, lorsqu'on le peut, en avant du scrotum, à la racine de la verge. De la sorte on crée un hypospadias péno-scrolal constituant une infirmité beaucoup moins incommode que la boutonnière périnéale.

Le traitement curatif a pour but de rétablir la perméabilité Mrethrale.

Plusieurs moyens ont été préconisés.

Le cathétérisme forcé a été employé il y a bien longtemps. Il consiste à perforer l'obstacle avec la sonde pointue de Boyer, ou un stylet ou un trocart. Ce procédé n'est pas à rejeter quand l'oblitération est placée au niveau du pénis, car on peut suffisamment bien diriger l'instrument à l'aide de la main placée sur la verge pour être certain de tomber dans le segment postérieur. Mais on comprend combien il est périlleux quand le siège de la lésion est profond.

Hunter ^ l'a modifié d'une façon très ingénieuse. On pratique d'abord une boutonnière périnéale, et par l'incision de l'urètlire on introduit dans ce canal, d'arrière en avant, une canule jusqu'à la face postérieure de l'oblitération. Cela fait, on fait pénétrer une seconde canule d'avant en arrière par le méat urinaire jusqu'à^a partie antérieure de l'obstacle. Les extrémités des canules ne sont séparées entre elles que par l'épaisseur de la partie oblitérée. On les fixe solidement, et on introduit dans l'antérieure un stylet pointu qui perfore l'obstacle, et se dirige vers la postérieure. On passe ensuite une bougie qu'on laisse à demeure, et on dilate ultérieurement le malade à moins qu'on ne lui fasse subir l'uréthrotomie interne.

* Demarquay, Bull. Soc. chirurg., 1857.

Hunter, Œuvres complèles, vol. II, p. 344. Trad. par Richelot.

â4«i GOMPLIGAÏIONS i)ES RETRECISSEMENTS DE l'urÈtHRE

Voici un autre procédé non moins ingénieux et qui appartient à Syme

On introduit dans la vessie à travers une fistule (dilatée préalablement si c'est nécessaire) un conducteur creusé en gouttière sur sa concavité.

On conduit ensuite dans l'urèthre et aussi loin que possible un cathéter métallique à extrémité mince.

Lorsqu'il est arrêté par l'obstacle, on fait maintenir solidement par un aide le conducteur, pendant que le doigt du chirurgien introduit dans le rectum immobilise son extrémité.

Cela fait, on pousse brusquement le cathéter vers le conducteur de façon que son extrémité vienne se loger dans la rainure de ce dernier. Cette rainure le conduit directement dans la vessie. Dès que le cathéter est en place, on peut pratiquer l'uréthrotomie externe si on le juge à propos.

En 1861, Bourguet d'Aix^ a proposé une opération déjà faite par Robert et Roux et qui est restée célèbre.

Nous voulons parler de la résection partielle de l'urèthre.

On introduit un cathéter jusqu'à l'oblitération, on incise le périnée sur la partie moyenne. On dissèque la masse fibreuse de l'obstacle, on l'isole et on l'enlève complètement. Le cathéter est amené dans la plaie. On passe une bougie dans le bout postérieur du canal. -

En attachant son extrémité libre au cathéter et en retirant ce dernier du canal, la bougie se trouve normalement placée. Le canal se reforme autour d'elle par cicatrisation des tissus. On constitue de cette façon un nouvel urèthre qu'on entretient par des dilatations ultérieures.

Cette opération a été très bien pratiquée par Voillemier ^. On semble vouloir la reprendre aujourd'hui.

Le procédé de Mollière (de Lyon) consiste à enlever, comme dans le cas précédent, tous les tissus morbides appartenant à l'urèthre et au périnée. On place une sonde dans la vessie, et on tire l'un vers l'autre les deux bouts sains du canal. On les suture ensemble autour de la sonde qui reste en place et on en fait de même vis-àvis de la plaie périnéale.

Nous verrons à la fin de ce livre quels sont les soins nécessités par toutes ces opérations qui se rapprochent, en dernière analyse, de Vuréthrotomie externe.

1 Med, chirurg. Transactions, t. XL, 1857.

2 Acad. de méd., 1861.

' Loc. cil.

COMPLICATIONS LOCALES

Nous ne pouvons que men tionner ces divers procédés opératoires. Nous nous garderons de les critiquer, n'ayant pas en notre possession de faits personnels assez nombreux pour pouvoir le faire avec autorité.

Nous nous associons aux conclusions de M. Ladroitte, qui nous paraissent très rationnelles, et nous terminons en disant que :

1° Si l'obstacle est pénien, le cathélérisme forcé suivi ou non de l'uréthrotomie interne est justifié parce qu'on peut suffisamment diriger l'instrument à travers les tissus de la verge ;

2" Si l'obstacle est périnéal, la meilleure intervention est Vuréthrotomie externe;

3° Si la partie oblitérée est peu étendue, on peut Vinciser et réunir les deux bouts (opération de Mollière) ; dans ce dernier cas il est permis d'inciser les indurations scléi^euses périnéales qui. gêneraient la cicatrisation, à condition qu'elles ne forment pas des masses trop considérables.

POCHES URINEUSES

Il importe de ne pas les confondre, comme on le fait souvent, avec les abcès urineux chroniques ou tumeurs urineuses que nous étudierons ci-après. Ce sont là en effet deux ordres de lésions bien distincts, dont la pathogénie diffère absolument, quoiqu'elles offrent entre elles certains points de ressemblance grossière.

Les poches wineuses sont des cavités plus ou moins volumineuses, communiquant largement avec l'urèthre, formées aux dépens de ce canal et renfermant continuellement une certaine quantité d^urine.

Nous avons assez longuement étudié les poches rétro stricturales pour pouvoir nous dispenser d'y revenir ici et d'en expliquer le mode de formation :

Si les dimensions de cette poche dépassent une certaine limite, il en résulte un ensemble symptomatique qui doit être groupé et isolé.

En somme la poche urineuse nest qu'une dilatation rétrostréicturale dont la capacité est énorme.

Elle appaj'tient surtout aux rétrécissements de l'urèthre anciens et serrés, mais n'en est pas la propriété exclusive. On conçoit en effet qu'un calcul enchatonné dans le canal, -en apportant un obstacle sérieux à l'écoulement du liquide, puisse agir à la façon d'une stricture.

248 GOMPLIGA.TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

La jrlu|)iir l. des rétrôcissemeiils occupant la région bulbaire, les poches urineuses siègent d'ordinaire au nireau du périnée, et se développeiiL aux dépens de la. parlie la plus reculée de la portion spongieuse de l'urètlire ou de la portion membraneuse. Dans ce dernier cas, la pociie est placée au niveau de la parlie antérieure du Vanus, et pour bien l'explorer il est important d'introduire le doigt dans cet orifice. Bien plus rarement la poche urineuse se développe dans la portion spongieuse ; cela a lieu lorsque le rétrécissement est très antérieur.

De toutes les régions du canal celle qui est la plus sujette à se dilater, c'est la portion membraneuse (Chopart, Philips, Civiale, Guyon), voilà pourquoi la poche est toujours très en arrière.

La poche urineuse présente les mêmes 'dispositions de forme que la dilatation rétrostricturale. Elle est cylindrique, fusiforme, cratèriforme, ou saceiforme (voir VAnalomie pathologique). Dans ce dernier cas la poche peut former une sorte d'ampoule placée sur la paroi inférieure de l'urèthre, communiquant avec lui par un orifice étroit et simulant, à s'y méprendre, V abcès urineux périuréthral. Mais elle en diffère en ce quelle est formée primitivement par le canal lui-même, tandis que l'abcès urineux se développe d'abord à l'extérieur de l'urèthre avec lequel il communique ultérieurement.

Les poches urineuses rappellent tout à fait les anévrismes non seulement par leur forme, mais aussi par le mécanisme de la rupture. Nous verrons bientôt que ces dilatations constituent la première phase des ruptures spontanées de l'urèthre, de même (|ue les ectasies artérielles représentent le premier degré des ruptures spontanées des artères.

La poche urineuse donne lieu à une tumeur ovoïde, allongée., molle, fluctuante, indolore, placée sur la ligne médiane. Elle siège rarement dans la région pénienne ou scrotale, plus souvent dans la partie antérieure du périnée, et plus fréquemment encore dans la partie postérieure de cette région, c'est-à-dire en avant de l'anus. La peau offre sa coloration normale au niveau de la tumeur.

Le caractère clinique essentiel est que celle-ci se vide après la miction, tandis quau moment du passage de l'urine et surtout si le malade fait un effort expulsif, elle se tend et devient dure et saillante. Dès que la miction est terminée, la poche se dégonfle en partie. Si on la comprime, on fait sourdre hors de l'urèthre la quantité d'urine qui y séjournait encore, et la tumeur s'efface complètement. Du reste, en l'absence de la pression directe, l'urine de la poche s'écoule peu à peu et souille le linge du malade même longtemps après qu'il a fini d'uriner.

COMPLICATIONS LOCALES 249

^ On connaît le cas célèbre, do Brodie, où la poche urineuse avait le volume d'une orange lorsqu'elle était remplie de liquide. Nous i trouvons quelques exemples analogues dans V Atlas de MM. Guyon k.

et Bazy ' . j , •

Quand la poche se développe surtout aux dépens de la portion membraneuse de l'urèthre, elle n'apparaît pas au périnée. Elle est plus profonde, et le toucher rectal peut seul permettre de placer le doigt à son contact. Mais, comme elle ne se produit qii'au moment (le la miction, il n'est guère possible d'introduire l'index dans l'anus à cet instant, sans interrompre le jet urinaire (Guyon).

i La poche urineuse pour se produire exige la présence de deux facteurs : i° rétrécissement serré; 2° vessie puissante, capable d'exercer une poussée suffisamment violente sur le liquide qu'elle renferme pour déterminer la dilatation excentrique de l'urèthre. Toute poche urineuse implique donc l'idée d'une hypertrophie

i\ vésicale concomitante (Guyon). D'un autre côté, si le rétrécissement est très serré, il y a un certain degré de rétention et la stao nation vésicale entraîne à la longue la dilatation du réservoir urinaire.

Or l'expérience prouve que, lorsqu'il y existe en même temps de V hypertrophie et de la dilatation vésicale, il y a aussi de la dilatation des uretères et des bassinets. On doit donc, lorsqu'on se trouve en présence d'une poche urineuse, penser à l'enchaînement des modifications anatomiques précédentes, sur lesquelles M. le professeur Guyon a beaucoup insisté, à juste titre, et d'où découle le pronostic.

Ce qui se produit pour l'urine chez les rétrécis atteints de poche urineuse se passe aussi pour le sperme. Au moment de l'éjaculation, ce liquide, arrête parle point étroit, s'accumule dans la dilatation, et s'écoule ensuite à l'extérieur peu à peu et en bavant.

Pour être complet, nous devons signaler Vuréthrocèle ou poche urinause de la femme, développée aux dépens de la face inférieure de l'urèthre. Elle fait saillie dans le vagin ou du côté de la vulve, et donne lieu à des symptômes analogues aux précédents.

L' uréthrocèle peut être la conséquence d'un rétrécissement (rare). Plus souvent elle succède à Vaccouchement et résulte d'une lésion de la paroi vagino-urèthrale contusionnée par le passage de la tête. Nous n'avons pas à nous y arrêter.

La seule difficulté sérieuse du diagnostic consiste à ne pas confondre \espoches urineuses avec les abcès urineux chroniques. Outre que le développement pathologique est tout différent, ces derniers

230 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

ne subissent pas ces alternatives si remarquables de distension et de déplétion que nous venons de signaler.

Le traitement (loil viser tout d'abord la coarctation. Il faut la dilate?^ ou l'uréthrotomiseï-. Le rétablissement du calibre urétbral suffit presque toujours pour Taire disparaître la poche. Contre cette dernière on a conseillé la compression périnéale directe, et V application de la sonde chaque fois que le malade a besoin de pisser afin d'éviter la poussée de l'urine sur les parois du canal.