calme et que la miction se rétablit

1 Si, au contraire, la prostatite se termine par abcès, en même ' temps que la soufl'rance revêt au plus haut degré le caractère lan- ! cinant, et que la rétention s'accentue, la fièvre se prolonge et ! dépasse, sans s'abaisser, les limites ordinaires du plateau. Bientôt la courbe subit des oscillations, et présente des rémissions matutinales et des ascensions vespérales. C'est là un des signes de la ■ suppuration en général.

A ce moment, on peut, dans les cas les plus graves, voir la ' fièvre revêtir le type de Vinfection purulente.

298 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE L'urÈTHRE

Dans les cas OÙ la courbe lliermique simule, à s'y méprendre, celle de V accès paludéen (frisson violent, stade de chaleur, stade de sueur et période d'abattement), on peut être certain qu'on a affaire à une poussée de fièvre urineuse. Ce symptôme n'a de commun avec la prostatite que la cause première, qui, en môme temps qu'elle enflamme la glande, est le point d'origine de la septicémie urineuse.

Parfois, \ écoulement urélhral disparaît au moment où la prostatite entre en scène (Fournier) '. C'est la même chose que pour Vépididymite. Le suintement se rétablit dès le début de la convalescence.

Les mictions n'augmentent pas de fréquence (Segond), comme dans l'uréthrite postérieure et la cystite du col.

Exceptionnellement, on a noté des érections suivies d'un suintement visqueux, sorte de priapisme douloureux (Lallemand 2, Verdier ^).

Lorsqu'après la constatation des symptômes qui précèdent on passe à V examen clinique du malade, il est facile de voir que seul le toucher rectal peut donner des indications utiles au diagnostic. Il faut en effet s'abstenir du, cathétérisme, à cause de la douleur qu'il provoque et de la facilité avec laquelle les cathéters déchirent les tissus enflammés et, en particulier, la prostate.

On a souvent eu à déplorer de fausses routes graves. Du reste, ce mode d'exploration est inutile, puisque le diagnostic peut être fait sans lui. Les symptômes qu'il révélerait, si on l'employait quand même, seraient l'arrêt de l'extrémité de la sonde au niveau de la prostate et la douleur violente que ressentirait le malade au moment où l'instrument s'engagerait dans l'urèthre postérieur.

Le toucher rectal se pratique le sujet étant placé à genoux sur un lit, les cuisses écartées, et le tronc tout à fait incliné en avant. De cette façon, le malade fait, avec le plan sur lequel il repose, un triangle dont le lit forme la base, tandis que l'anus en occupe le sommet. Cette attitude est commode. Le doigt bien graissé de vaseline pénètre facilement dans le rectum, et la pulpe de l'index se trouve tout naturellement en contact avec la prostate.

On pourrait se passer du lit, en plaçant le malade debout, les jambes écartées, et en lui faisant fortement pencher en avant le tronc, de manière que sa tête vienne reposer sur une chaise. Cette position a l'inconvénient de le congestionner rapidement.

1 Article Dlennorrhagie, in : Dict. de méd. et de chirurg. pral.

2 Obs. sur les malad. des org. génit.-urin. Paris, 1827.

3 Obs. sur les plilegm. de la prostate. Le Vigan, 1837.

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES

On connaît le procédé qui consiste à faire coucher le patient sur le côté, à allonger le membre qui repose sur le lit et à fléchir fortement celui qui lui est opposé. Le tronc est incliné en avant, de '. manière que les fesses forment une proéminence aussi marquée ,:que possible. Cette posture est excellente pour l'examen de l'anus c et l'opération de la fistule et de la fissure. Elle est moins commode [.pour le toucher prostatique.

M. le professeur Guyon conseille de faire cette exploration le y sujet étant couché sur le dos^ les cuisses légèrement écartées et I fléchies, dans la position que prend une femme au moment du ! toucher vaginal. Ce moyen est en effet excellent. La pulpe du doigt : se trouve naturellement dirigée en haut, vers la prostate. De plus, I la main libre peut exercer sur l'hypogastre une pression métho- . dique, un refoulement des organes du petit bassin vers le doigt . explorateur. Cette combinaison du toucher et de la palpation doit : faire préférer ce mode d'examen à tous les autres.

La prostate est située très près de Vorifice anal. Dès que la pha- ; langette a franchi ce dernier, la pulpe de l'index sent l'extrémité inférieure de la glande. Il suffit de faire pénétrer la deuxième phalange pour en atteindre la base. L'introduction de la totalité du doigt permet de toucher les vésicules séminales.

Chez les sujets sains on sent à peine la prostate, dont la saillie intrarectale est insignifiante. On doit la chercher pour la trouver. Elle se manifeste plus au doigt par sa consistance ferme et spéciale que par son émergence. Il faut savoir que chez les jeunes sujets elle est plus facilement sentie que chez l'adulte.

Dès qu'elle s'enflamme, ^on volume s'' accroît. Tantôt la tuméfaction porte sur un de ses lobes, mais le plus souvent chez les rétrécis elle atteint la totalité de la glande qui présente alors une forme carrée (Vidal de Cassis).

C'est à l'index explorateur de bien apprécier les changements de volume, de forme et de consistance de la prostate qui rappelle assez bien, lorsqu'elle est enflammée, un ga7iglion atteint d'adénite (Segond).

Lorsque la phlegmasie devient périphérique [phlegmon périprostalique) la sensation est analogue à celle de \-a péri- adénite, et consiste dans une plaque diffuse d'empâtement, dissimulant la glande, chaude au doigt et offrant souvent le phénomène du pouls rectal. La prostalite des rétrécis a une évolution franche. Elle débute brusquement, se maintient quelques Jours (de cinq à dix) à sa période d'état, puis entre en résolution ou suppure.

La résolution est annoncée par la chute de la température et la disparition, parfois très rapide, de la douleur et de la rétention

300 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

urinaire. Ce mode de terminaison est le plus fréquent. On l'observe même dans la plupart des phlegmons périprostatiques. Il est rare que la glande revienne à son état complètement normal. D'habitude elle conserve quelques épaississemenls inflammatoires.

Nous avons vu que la courbe thermique suffit à elle seule pour annoncer la suppuration.

On doit prévoir cette terminaison lorsque la période de sédation symptomatique est dépassée sans que la douleur et la rétention se soient atténuées, ou lorsqu'après s'être un peu calmées elle< reprennent avec plus d'intensité que jamais. Les frissons répétés, hsueurs profuses, la sécheresse de la langue, les douleurs lancinantes prostatiques sont des symptômes qui confirment le diagnostic.

Le toucher rectal permet de sentir la fluctuation, tantôt profonde (abcès intraprostatique), tantôt superficielle (abcès périprostatique). Le doigt perçoit une saillie proéminente placée sur la paroi antérieure du rectum. Lorsqu'illa comprime perpendiculairement, il sent qu'elle est rémittente et dépressible. Quand il cesse d'exercer sur elle toute compression, il est légèrement repoussé par le liquide qui, grâce à l'élasticité des tissus voisins, cherche à reprendre sa situation. Ce signe est caractéristique d'une collection liquide.

L'abcès, si on ne lui donne pas issue, s'ouvre ordinairement dans Vurèthre, tantôt rapidement, tantôt au bout de plusieurs semaines (Civiale).

Le plus souvent c'est le passage d'une sonde, introduite pour faire uriner le malade, qui détermine la rupture de la cavité. Dès qu'on la retire, il vient un flot de pus au méat.

Un simple effort expiUsif peut aboutir au même résultat. Dans ce cas le pus s'écoule à l'extérieur avec l'urine. On voit enfin certaines collections s'ouvrir d'une façon toute spontanée. V urine pénètre dans la cavité abcédée, et y entretient la suppuration. Si elle est altérée, y elle crée un foyer infectieux, d'où chances de septicémie pour le patient. Quoique cela, la cicatrisation survient en quelques semaines, ordinairement complète, mais d'autres fois incomplète. Il reste alors du pus en-dessous de la cicatrice, et bientôt elle se rompt pour lui livrer passage. II se produit là ce qui se passe dans certains abcès superficiels mal incisés. L'ouverture intra-uréthrale appartient principalement à l'abcès prostatique proprement dit.

Le phlegmon périprostatique s'ouvre de préférence dans le rectum, vers lequel il progresse grâce à la laxité du tissu cellulaire qui sépare ce conduit de la glande (loge rétroprostatique). C'est sur la face antérieure du rectum, qu'il faut inciser.

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTIIRALES

Enfin il est des cas où le pus fait issue à la fois dans Curèlhre ■/ le reclum, circonstance fâcheuse qui permet la pénétration de l'urine dans l'intestin, et celle des gaz dans le canal. Ces derniers donnent lieu à une sorte de sifflement particulier au niveau du méat(Guyon).

On a signalé des ouvertures rares des abcès périprostatiques, dans la fosse ischio-reclale, dans le périnée antérieur, dans la région obturatrice (Tillaux, Guyon), dans le trajet inguinal o-eaux^), à côté de l'ombilic ^, dans la cavité prévésicale (Guyon), dans le péritoine 3, etc.

Dès que le pus s'est vidé dans le rectum, le doigt introduit dans ce conduit tombe dans la cavité prostatique qui est irrégiUière, anfractueuse, plus ou moins profonde, et dont les parois sont molles cl friables.

Peu à peu cette cavité se comble, à moins que, souillée par les matières fécales et mal nettoyée, elle ne persiste indéfiniment sécrétant un pus fétide et septique.

Les tissus qui en forment les parois peuvent se gangréner et s'éliminer sous forme de lambeaux rappelant l'odeur des macérations anatomiques. Cette éventualité se réalise particulièrement chez les sujets cachectisés, et lorsqu'on ne déterge pas par des antiseptiques locaux la cavité suppurante.

C'est dans ces conditions que la mort survient du fait de l'infection purulente ou septique, de la phlébite périprostatique, de l'épuisement dû à l'abondance de la suppuration, de la rétention urinaire et de la propagation de l'inflammation à la vessie, à l'urèthre, au rein et même au péritoine.

On comprend, par tout ce qui précède, combien le jironoslic est variable. 11 est soumis à l'intensité de la phlegmasie et des symptômes, à l'état général, au traitement suivi, etc.

Diagnostic. — Il repose sur le tableau clinique précédent et sur l'examen méthodique du sujet.

La cystite du col rappelle un peu la prostatite ; mais elle en diffère par le ténesme, les épreintes vésicales, l'écoulement sanguinolent et glaireux qui survient à la fin de chaque miction. A ces caraci tères ajoutons que le périnée est à peine sensible, que le toucher 1 prostatique est négatif et qu'il n'existe pas de rétention d'urine.

La coiopérite, la vésictdite ne donnent lieu à aucune erreur pos- • sible.

• Soc. anal., 1830.

* Cas de Horion, rapporté par Sogond. Loc. cil. ^ DHA.NSARD. Obs. citée par Segond. Loc. cil.

302 gomplic^lTIons des rétrécissements de l'urèthre

Il en est de même des calculs prostatiques qui seront reconnus au toucher rectal et à l'ensemble symptomatique.

La tuberculose de la prostate est une affection chronique sur laquelle peuvent se greffer, il est vrai, des poussées aiguës ; mais elle se distingue suffisamment par son évolution spéciale et par l'aspect lobulé particulier qu'elle communique à la glande.

Le toucher rectal permet de séparer la prostatite du phlegmon périprostalique. Dans le premier cas la glande se détache nettement comme un ganglion enflammé; dans le second, elle est enfouie au centre d'une plaque d'inflammation diffuse empâtée et douloureuse.

Traitement. — Au début il est bon d'employer les antiphlogistiques (sangsues au périnée, ventouses scarifiées, bains, cataplasmes, lavements émollients très chauds, etc.), les calmants locaux (suppositoires) ei généraux (morphine, opium, etc.).

On combattra la constipation (purgatifs salins) et la rétention d'urine (cathétérisme à l'aide des sondes à béquille de préférence). Dans les cas extrêmes, on sera obligé de faire une ou plusieurs ponctions de la vessie.

Il est important à'ouvrir de bonne heure une issue au pus, si l'abcès se forme.

Si celui-ci se porte vers l'urèthre, ce qu'on reconnaît au toucher rectal et à l'intensité de la rétention urinaire, on comprime la prostate d'arrière en avant à l'aide de l'index, et pendant ce temps on pousse une sonde dans le canal (Le Dentu Cette manœuvre est souvent suivie de l'écoulement du liquide purulent. L'ongle peut suffire pour ouvrir l'abcès lorsqu'il proémine vers le rectum. Si on ne réussit pas, on se sert du bistouri qu'on glisse à plat sur le doigt préalablement introduit dans l'anus, et dont on cache la plus grande partie de la lame dans l'enroulement d'une bandelette de diachylon.

Je préfère pour ma part ouvrir, après application d'une valve de Sims. On découvre ainsi le champ opératoire, et on peut lutter plus facilement contre une hémorragie, s'il s'en produit. Si l'écoulement sanguin prenait des proportions inquiétantes, lé meilleur moyen à lui opposer serait le tamponnement intrarectal.

Pour inciser la prostate, je place le malade sur le côté, le membre qui repose sur le lit étendu, et l'autre foiHement fléchi. Le tronc doit être porté en avant de façon que la région fessière soit proéminente, et l'anus aussi accessible que possible. On place le spé-

> In : VoiLLEMIER, lOC. cU.