COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHR ALES

impture mécanique. Pour lui l'urine arrêtée par le rétrécissement tend à agrandir les culs-de-sac de la muqueuse (lacunes de

'Morgagni) en arrière de l'obstacle. Ces sinus s'ulcèrentet finissent par se rupturer sous cette influence. Cette doctrine fut admise par Desault et Chopart.

Boyer ^ estimait que la rupture résulte surtout de l'ulcération de la paroi uréthrale.

Evidemment la théorie de l'ulcération peut s'appliquer à la formation de certains abcès urineux, ainsi que nous l'avons déjà dit. Mais elle ne peut pas rendre compte de l'infiltration. Outre qu'elle n'explique pas la spontanéité de cette maladie, elle semble (être en contradiction avec les faits observés. En vertu de l'inflam-

: mation sclérosante et adhésive qui se développe dans le voisinage de tout processus ulcéreux chronique, il semblerait a priori que l'épanchement urineux dût être impossible grâce à ce travail mor-

; bide, si l'ulcération seule était en cause.

Aujourd'hui on a réuni les deux' doctrines. L'ulcération joue le

' rôle de cause prédisposante ; la contraction vésicale combinée ou non à l'effort volontaire constitue la cause déterminante de la rupture.

I En un mot, la solution de continuité uréthrale est le fait d'un excès de tension urinaire en arrière du rétrécissement, suffisant pour faire

; éclater la paroi du conduit dont les lésions ulcératioes affaiblissent

1 la résistance.

Ch. Bell 2, puis Civiale et enfin et surtout Voillemier ^ et

■ Thompson^ ont bien établi cette (tocMwe mzajife qui est celle univer- : Bellement acceptée aujourd'hui.

11 importe de tenir grand compte de V hypertrophie vésicale sans 1 laquelle la tension urinaire ne seraitpas assez élevée, dans la plupart > des circonstances, pour amener la rupture.

11 faut aussi faire la part de Veffort expnlsif volontaire auquel ' se livre le malade pour vider la vessie. C'est souvent lui qui est la

■ goutte qui fait déborder le vase, si je puis m'exprimer ainsi.

On a souvent appelé spontanées les ruptures uréthrales qui se ; produisent par le mécanisme précédent. On voit que cette dénomi-

■ nation est mauvaise. La solution de continuité est en effet préparée

■ de longue date par le fait du processus ulcératif. Il n'y a ici de

■ spontanés que la contraction vésicale et Ceffort expulsif.

' Traité de mal. chirurg., 1826, vol. IX, p. 249. ^ Cours complet de chirurg. thcor. et prat., t. II, p. 125. , * Traité pral. des mal. desorg. génito-urin., 18'i2, p. 471, * Traité des mal. des voies urin.

'•• Traité pral. des mal. des voies urin., 1874.

266 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE L'urÈTHRR

Pour opposer les ruptures qui nous occupent aux rupture^ dites traumadques, il serait mieux de lesnommcr palhologiques.

Le canal se rompt soit au niveau de sa paroi inférieure, soit à V union de celle-ci avec la latérale (Guyon).

L'urine sollicitée par le puissant effort de la vessie sort aussilôl de ses voies naturelles, et s'épanche dans les environs. Suivant la vieille expression, le malade pisse dans son tissu cellulaire.

L'infiltration se fait d'autant plus facilement, que ce tissu cellulaire a été moins enflammé. Si, grâce à des poussées plilegmasiques répétées, il est sclérosé, épaissi, dense, serré, le liquide a de la peine à se répandre dans ses mailles rudimentaires et presque disparues. L'infiltration est localisée et souvent elle ne produit qu'un abcès urineux en fin de compte. On voit par là que les inflammations sclérosantes sont quelquefois utiles aux rétrécis et qu'elles les protègent efficacement contre l'infiltration.

Mais, si IcvS mailles du tissu conjonctif sont bien ouvertes et communiquent largement entre elles, l'urine y trouve un chemin facile. Elle s'y répand en nappe et en grande abondance, se comportant en quelque sorte comme le liquide dans Vhydrolomie des cadavres.

La vessie joue le rôle de piston de la seringue à injection.

Dans tous les cas qui précèdent, l'urine passe d'emblée de l'urèthre dans le tissu cellulaire périphérique. L'infiltration est donc primitive., c'est-à-dire qu'elle s'établit sans le concours d'un accident intermédiaire au rétrécissement et à elle-même.

Mais d'autres fois les choses ont lieu différemment. Supposons qu'il se forme d'abord un abcès urineuœ d'après un des modes pathologiques indiqués plus haut. Si la paroi limitante de cette collection, au lieu de s'ouvrir franchement à l'extérieur, s'éraille, se fissure sur un point de sa périphérie, le contenu (c'est-à-dire le pus et l'urine) se répand dans le tissu cellulaire situé autour.

S'il s'agit d'un abcès urineux communiquant avec la cavité du canal, dès que le fait que nous venons de signaler s'est accompli, l'urine s'infiltre à chaque miction dans les plans du périnée. La cavité abcédée sert d'intermédiaire entre l'urèthre et le foyer d' infiltrai ion, et, si le rétrécissement oppose à la sortie de l'urine un obstacle sérieux, ce liquide s'épanche activement, surtout si la vessie est hypertrophiée.

Donc tout malade atteint d'abcès urineux est exposé à l'infiltration. On comprend par là la nécessité et l'urgence de l'incision.

L'infiltration d'urine doit être désignée ici sous le nom àe secondaire.

Tandis que VinfUtration primitive ne s'effectue ^uère que syr yn

COMPLICATIONS PÉP.I-URÉTHRALES 267

périnée sainja secondaire, pour se produire, exige un périnée déjà malade et qui soit le siège d'abcès ou delistules (Guyon).

Une fistule peut en effet agir comme un abcès. Si sa paroi ■s'éraille et si son orifice de sortie se bouche, l'urine qui la traverse s'épanche dans le périnée,

On conçoit combien la division précédente est importante au ppoint de vue du pronostic.

Anatomie pathologique. — Le siège des ruptures pathologiques eest ordinairement au niveau de la région bulbaire, parce que celui Jde la plupart des rétrécissements est en avant de ce point.

Nous avons vu que la poche rétrostricturale empiète très souvvent sur la portion membraneuse. La solution de continuité peut se f produire au niveau de cette dernière. Mais il y a deux cas à envisaiger. Cette portion traverse le ligament de Carcassonne, de sorte c que sa partie antérieure est placée en avant de lui, tandis que sa f partie postérieure est en arrière. Si la rupture se produit sur la ^première, l'infiltration envahit la loge inférieure ; si sur la seconde, î c'est la loge supérieure qui est atteinte.

Dans l'immense majorité des cas, c'est le segment le plus voisin i de la région bulbaire qui se rupture, de sorte que, même lorsque la j poche rétrostricturale s'est développée surtout aux dépens de la \ portion membraneuse, l'infiltration a toute chance de se produire i dans la loge inférieure du périnée, comme si le cul-de-sac du bulbe t était seul en cause.

En résumé, le siège de la fissure existe dans la majorité des cir- ( constances soit au niveau, soit aux environs de la région bulbaire 1 de l'urèthre, et en avant de V aponévrose de Carcassonne.

L'urine s'épanche d'abord dans la partie la plus postérieure de la loge inférieure. De là elle se porte peu à peu d'arrière en avant, ■ en suivant une direction parallèle à Taxe du canal (Térillon ^). Exceptionnellement elle fuse dans un sens transversal ou oblique. Elle gagne le fourreau de la verge, les bourses, et se répand enfin dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale. Cette progression résulte de la disposition du ligament de Carcassonne et de sa continuation, après réflexion, avec l'aponévrose périnéale inférieure.

Quant aux dimensions de la rupture, elles sont variables. En ' moyenne elles sont de 0"',010 à 0'",011 pour la longueur, et de 0"',003 à O-^.OO^ pour la largeur (Térillon). Mais on en voit de beaucoup plus vastes. On a même observé des pertes de substançefî

' tes rwp^Mres de l'urèthrç. Th. d'îlsrégation, Paris, 1878,

268 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRR

nréthrales telles qu'elles avaient intéressé la totalité du rétrécissement et amené sa guérison momentanée.

D'après M. Térillon',la paroi inférieure del'urèthre ne serait pas la plus prédisposée à la fissure. Ce serait plutôt à Vunion de celleci avec une des parois latérales que siégerait d'ordinaire la solution de continuité.

Déjà MM. Voillemier^ et Guyon^» avaient fait la môme remarque. J'ai vérifié moi-même ce fait dans plusieurs autopsies.

Il va sans dire que ce sont principalement les striclures très serrées qui exposent le plus le malade à la rupture pathologique uréthrale, et à ce titre la première place appartient aux rétrécissements traumatiques ■'' .

Quand l'infiltration se fait dans la loge supérieure, l'urine soulève d'abord la partie postérieure de la région périnéale, sur les côtés de l'anus. De là elle monte peu à peu en suivant comme plancher la face supérieure de ^aponévrose de Carcassonne et vient envahir la cavité prévésicale de Rezzius.

U infiltration dans le tissu cellulaire donne lieu sur la coupe à un aspect quasi gélatiniforme, rappelant tout à fait celui des sujets hydrotomisés ou de l'œdème simple.

L'urine détermine sur les éléments conjonctifs des réactions inflammatoires de la plus haute importance et qui, lorsqu'elles se produisent avec une certaine intensité, aggravent singulièrement le pronostic général.

A ce propos, il y a lieu de sépararV urine non altérée de Vurine altérée. Tandis que la première ne provoque pas des accidents redoutables et n'agit guère (jue mécaniquement, la seconde au contraire est le point de départ d'une inflammation gangreneuse qui se complique vite de septicémie.

Je me suis livré à de nombreuses expériences sur l'animal dans le but de vérifier l'action locale de diverses urines sur le tissu cellulaire.

J'ai d'abord injecté de Vurine saine, faiblement acide, sous la peau de rats, de lapins, de cobayes et de chiens, à l'aide de la seringue de Pravaz. Malgré des quantités relativement considérables (1 gramme pour les rats, 5 grammes pour les lapins et les cobayes, et 30 grammes pour les chiens), je n'ai jamais provoqué d'accident sérieux. La plupart du temps la résorption s'effectuait en quelques heures sans provoquer aucun symptôme. Quelque-

> Loc. cit.

2 Loc, cit. ^ a Jd.

* MuRON, Pathogénie de V infiltration de Vurine. Th. de Paris, 1872.

GOMPLIGA.T10NS PÉRI-URÉTIIRALES

Il >is il subsistait pendant plusieurs jours un peu d'induration inflamfiloire. Ce fait m'a paru résulter de l'emploi d'une urine dont

[ acidité était un peu trop élevée.

L'urine chargée de glucose provoque des indurations locales et

([uelquefois des eschares.

Lorsqu'elle est albumineuse, elle ne détermine qu'un peu d'ml 'ration inflammatoire.

Mais les choses sont toutes différentes si on injecte une urine avant subi la fermentation ammoniacale. Outre l'action qu'exerce sur tout l'organisme ce liquide spécial, on observe ici des altérations locales constantes qui expliquent les lésions observées en clinique.

Dès l'injection pratiquée, l'animal se plaint. La pression exercée ;'u niveau du point piqué est douloureuse. Il se forme en peu de hMTips un foyer d'induration qui parfois se résorbe, mais qui, si la proportion de l'urine alcaline a été suffisante, ne tarde pas à présenter de V empâtement et de la fluctuation en même temps que la peau devient rouge, violacée et se gangrène. 11 en résulte de la suppuration et du sphacèle. Si les accidents septiques ne tuent pas 1 animal, la plaie locale guérit lentement.

La mortification des tissus, lorsqu'elle se produit, évolue avec rapidité, et par contre la réparation est longue à s'effectuer.

Dans les injections sous-cutanées d'urine ammoniacale deux cas sont à considérer.

Tantôt l'urine alcaline contient des éléments purulents nombreux et des microbes divers, tantôt au contraire elle en est à peu près dépourvue .

La première condition est réalisée chez les rétrécis atteints de cysto-pyélo-néphrite.

. Pour rendre ce liquide dénué de tout microorganisme, il suffit de le stériliser par la chaleur et de le filtrer à travers la porcelaine.

Je me suis attaché à établir le rôle pathogénique de la même urine injectée sous ces deux états à l'animal, de façon à savoir si on doit, dans l'explication causale des accidents locaux, incriminer la présence du carbonate d'ammoniaque ou celle des microorganismes.

J'ai pris une urine alcaline et purulente dès sa sortie de l'urèthre, et j'en ai injecté aussitôt une certaine quantité sous la peau d'un animal.

J'ai répété la même expérience chez un autre animal, en tout • semblable au premier, mais après avoir soumis l'urine à la tem- ; pérature de 120 degrés centigrades à l'autoclave et l'avoir filtrée ■ sur porcelaine.

270 GOMPLICmoNS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRK

Pendant que le premier animal présentait des accidents locau , extrêmement graves et à évolution très rapide, le second offrait le^ mêmes phénomènes, mais très atténués. Je ne mentionne pas ici les symptômes généraux, devant m'en occuper ailleurs.

On peut conclure que l'urine ammoniacale, qui est presque toujours purulente, agit localement sur les tissus, dans lesquels eWa s'épanche, moins par le carbonate d'ammoniaque que par les divers microbes pathogènes qu'elle contient.

Menzel et Muron^ ont noté l'action morbide qu'exerce l'urine ammoniacale sur le tissu cellulaire. Mais ces expérimentateurs n'ont pas reconnu l'influence nocive des microorganismes.

Celle-ci .du reste est loin d'être exclusive, et on aurait tort de ne pas admettre la toxicité locale du carbonate d'ammoniaque et d'attribuer les lésions observées dans l'injection d'une urine alcaline stérilisée aux leucomaïnes produites par les microbes. Il est certain que ces toxines ont une part active dans la production des accidents locaux et généraux, mais il n'est pas douteux que le carbonate d'ammoniaque résultant de la fermentation urinaire possède des propriétés morbides importantes.

On démontre facilement le fait en poussant dans^le tissu cellu-i laire de l'animal une solution aqueuse stérilisée de carbonate d'ammoniaque . Ici on ne peut incriminer que cette substance chimique, et le raisonnement ne peut s'égarer sur aucun autre élément.

Or, dans ces circonstances, il se produit encore des accidents locaux graves, consistant en production de nappes et de fusées purulentes avec formation d'eschares. En même temps, la température s'élève et donne lieu à une courbe à oscillations considérables. L'animal meurt d'habitude ^'infection purulente. Le processus suppuratif semble être prédominant, tandis que dans les injections d'urine fermentée il se combine avec le sphacèle qui occupe la plus large part.

Le résumé succinct que nous venons de donner de nos expériences permet de poser ces conclusions :

1° L'urine infiltrée, quand elle est normale, ne produit aucim accident local du fait de son contact direct avec le tissu cellulaire :

2° Quand elle est altérée, qu'elle a subi la fermentation ammoniacale et qu'elle est purulente, outre le retentissement qu'elle exerce sur l'état général, elle amène du côté du tissu cellulaire de la suppuration et de la gangrène a-ccidents dus aux microbes, aux toxines sécrétées par ces derniers et aussi au carbonate d'ammoniaque.

1 Luc, cil.

COMPLICATIONS pÉrI-URÉTHRA.LËS

Il importe donc de tenir le plus grand compte de Vétal du liquide urinaire, dans le pronostic général de l'infiltration.

Symptômes. — Cette affection survient quelquefois peu à peu, sans phénomène bruyant, et débute par une tuméfaction périnéale qui se montre progressivement envahissante. Ce mode d'évolution est rare. 11 s'observe dans les cas où le processus ulcéreux développé sur l'urèthre, en arrière du rétrécissement, agit seul comme cause pathogénique.

Dans d'autres cas, c'est un abcès urineux qui tout à coup subit un accroissement rapide et ouvre la scène à l'infiltration.

Mais, dans le plus grand nombre de circonstances, la maladie est précédée des phénomènes classiques de la rétention urinaire complète ou incomplète. Le patient vide mal sa vessie. Il éprouve un besoin constant d'uriner, et fait de vains efforts pour le satisfaire. Sa langue est sèche, et sa peau terreuse et chaude. La palpation dénote une tumeur liquide, dure et résistante, siégeant dans l'hypogastre, et formée par le globe vésical distendu.

Subitement, à la suite d'un violent effort expulsif, le malade éprouve un grand soulagement. Il lui semble qu'il vient d'uriner, et cependant le liquide ne s'est pas écoulé au dehors en plus grande abondance qu'avant. C'est que celui-ci s'est ouvert une route à travers l'urèthre déchiré, et le sujet a pissé dans son tissu cellulaire.

Ce symptôme a une valeur clinique considérable.

La conséquence en est la formation très rapide d'une tuméfaction localisée d'abord au périnée, mais qui ne tarde pas à se porter d'arrière en avant, et à envahir les bourses et la peau de la verge, pour gagner ensuite les aines et l'hypogastre. A mesure que le gonflement se répand, la vessie s'affaisse et la tumeur qu'elle formait disparaît. L'envie d'uriner se calme, et le malade se sent mieux, sauf un sentiment de tension peu douloureuse au niveau des régions infiltrées.

Les proportions que prennent les parties envahies par l'urine sont variables, suivant f abondance de l'épanchement. On voit les bourses quelquefois aussi grosses que la tête d'un enfant. Le pénis peut devenir énorme et se tortille sur lui-même. Tout se passe au début comme dans l'œdème génital.

Il n'y a pas de douleur vive. La tuméfaction est très molle et conserve l'empreinte du doigt. Les téguments ne changent pas de coloration.

Quand le liquide infiltré est normal de composition, les symptômes consistent presque exclusivement dans les phénomènes

272 GOMPLICA.TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

qui précèdent. // ny a pas de relsntissemenl général, et la peau m s'altère pas.

Mais, si l'urine est ammoniacale et purulente, les choses changent rapidement.

Au bout de quelques instants un frisson violent et prolongé se déclare, la température s'élève, le pouls devient petit, serré et irrégulier, la langue se dessèche, la jjeau prend un aspect terreux, en un mot tous les signes de la septicémie urineuse (voir plus loin) apparaissent.

Les régions infiltrées ne tardent pas à se montrer douloureuses. Puis à la mollesse du début succède une dureté inflammatoire très caractéristique.

La peau se colore, prend une teinte rouge cuivreuse, quasi érysipélateuse qui par places se marbre de taches violacées et noirâtres [érysipèle bronzé).

Plus tard il se produit de V emphysème sous-cutané qui est caractérisé par une crépitation fine à la pression digitale et est due au déplacement de bulles gazeuses résultant de la décomposition du tissu conjonctif. La percussion à l'aide de chiquenaudes donne de la sonorité.

Il s'agit là, en somme, d'une mortification suraiguë et en masse des éléments cellulaires au contact de l'urine altérée.

La gangrène atteint non seulement les plans sous-cutanés, mais aussi la peaw elle-même. Les eschares s'isolent des parties vivantes, se détachent et tombent, et à leur suite s'écoule un pus grisâtre mêlé d'urine ammoniacale horriblement fétide. La verge et le testicule peuvent de la sorte se dénuder complètement. La chute des eschares produit de larges plaies à bords décollés et irréguliers, profondes, qui bourgeonnent ultérieurement et donnent lieu à des cicatrices difformes, si le malade parvient à guérir.

Quand la mort survient, elle est la conséquence de Vinfection septique, et le malade succombe au milieu de l'adynamie la plus complète.

Nous venons de décrire les symptômes de l'infiltration de la loge inférieure du périnée. Il nous reste à dire un mot de celle de la loge supérieure, forme beaucoup plus rare que la précédente, dans le cas de rétrécissements.

Ici la rupture se fait au-dessus du ligament de Carcassonne, soit aux dépens de la portion prostatique de l'urèthre, comme cela a lieu quelquefois dans la prostatite suppurée consécutive à une coarctation, soit aux dépens de la partie la plus postéineure de la portion membraneuse (rétrécissement très profondément situé, — fausse route).

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES

La tuméfaction se porte d'abord vers la région postérieure du périnée, à droite et à gauche de l'anus. Il se produit en ces points une sorte d'empâtement diffus, qui, si l'infiltration augmente, se complique bientôt d'une tuméfaction de môme nature au niveau de la cavité de Rezzius, au-dessus du pubis.

Cet empâtement se comporte comme dans le cas précédent, alïectant soit le caractère simple, soit les allures gangréneuses •suivant l'état de l'urine.

L'infiltration urineuse de la loge supérieure envahit souvent r inférieure par rupture de l'aponévrose de Carcassonne, et vient saillir vers le périnée, les bourses et la verge, etc..

Pronostic. — Il dépend surtout de la qualité de V urine. Quand celle-ci est altérée, outre les lésions locales gangréneuses auxquelles le malade est voué, il a toutes chances d'être enlevé par la septicémie.

Toutes choses égales, t infiltration de la loge inférieure est moins grave que celle de la loge supérieure.

Un facteur important du pronostic consiste dans le traitement auquel est soumis le malade . On comprend en effet qu'une intercention rapide et bien conduite peut sauver le sujet en réduisant les limites de l'infiltration.

Diagnostic. — Il est trop facile pour nous arrêter.

Il suffît de mentionner, sans y insister, les abcès urineux qui sont des collections circonscrites, Vérysipèle et le phlegmon périnéal, dont les caractères sont trop tranchés pour donner lieu à confusion.

Traitement. — Il comporte trois indications fondamentales : i° D'abord ouvrir le plus tôt possible un chemin à l'urine, en pratiquant l'incision dite vulve périnéale, pour l'infiltration de la loge inférieure. Il sera bon de faire, s'il y a lieu, quelques débridements secondaires sur le pénis et le scrotum afin de favoriser l'écoulement du liquide pathologique. Dans les cas infectieux on préférera le thermo-cauière au bistouri.

Quand la loge supérieure est envahie, on ào'ii inciser sur les côtés du rectum et à Vhypogastre, c'est-à-dire dans les points où l'urine vient saillir;

2° Il faut, aussitôt après l'ouverture, ou dès qu'on le peut, rétablir par les moyens méthodiqxies le cours normal de l'urine à travers Vurèthre (dilatation, uréthrotomie, etc.) ;

3« Enfin il est urgent, si le malade est sepLisé, de soxitenir ses

Bf;TRlîCISSEMENTS pE L'oillîTHnp, |g

274 C0MPL1GA.TI0NS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

forces par une puissante médication Ionique, et de combattre la fièvre par des préparhtions de quinine.

FISTULES URÉTIIRALES

Tous les points de l'appareil urinaire sont susceptibles d'être le siège de fistules (reins, uretères, vessie, etc.). Mais, celles qui se développent au niveau de l'urèthre à la suite d'une coarctation sont les seules intéressantes pour nous. Nous nous en occuperons exclusivement.

Suivant leur situation anatomique, on doit les diviser en cinq classes :

1" Fistules uréthro-péniennes ; 2" — — scr étales ; 3» — — périnéales; 4,0 — — rectales ; 5" — complexes.

Cette classification a l'avantage d'être simple, voilà pourquoi nous la préférons aux autres.

Passons successivement en revue ces divers types cliniques.

\° Fistules uréthro-péniennes !

Elles sont assez rarement la conséquence des rétrécissements péniens de l'urèthre.

Bien plus souvent elles succèdent soit à de la folUculite suppurée, soit à la rupture de la corde dans la chaude-pisse, soit enfin aux fausses routes instrumentales, aux déchirures et fractures du pénis. Dans ces divers cas, la lésion primitive est le point de départ d'un abcès péri-uréthral qui, s'ouvrant à la fois dans le canal et à l'extérieur, crée le trajet fistuleux. Il en est de même pour le rétrécissement.

Mais il ne suffit pas qu'un foyer suppuré vienne établir la com- i munication anormale entre l'urèthre et l'extérieur. Il faut que le \ trajet soit rendu définitif. Pour cela, le passage répété de l'urine . à travers sa cavité est nécessaire. Or ce liquide a une tendance : d'autant plus marquée à s'y engager et à parcourir complètement i la fistule que sa libre issue vers le méat est plus empêchée. Ce fait ; se réalise lorsqu'il existe en avant de l'orifice interne du trajet fis- i tuleux une coarctation serrée qui s'oppose en partie à l'écoulement [ de l'urine. La fistule exerce alors une fonction pour ainsi dire sup- i, plémentaire et vient en aide au canal au moment de la

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES

Le contact incessant du liquide urinaire avec la paroi interne du trajet le fistulise de plus en plus et s'oppose à la réunion des parois opposées d'autant mieux que la perte de substance est plus . étendue, et que l'état général est peu apte à former d\i tissu de . cicatrice (états généraux mauvais, cachexies, maladies ini"ec- ! tieuses, etc.).

Dans les cas où la fistule uréthro-pénienne se développe en . dehors de tout rétrécissement 'préexistant, et du fait exclusif d'une I folliculite suppurée, d'une rupture de la corde, d'une fausse route, I d'une fracture pénienne, etc., le canal n'est pas longtemps à être , envahi par une stricture secondaire plus ou moins serrée, qui se I développe toujours en avant de l'orifice interne du trajet anormal.

De sorte que, même dans ces circonstances spéciales, la coarcta- I tion joue un rôle pathogénique eshcntiel puisqu'elle force l'urine à : suivre la fistule, de préférence à l'urèthre, condition très favorable i à la constitution définitive du nouveau canal.

Symptômes. — A l'inspection on voit sur la face inférieure de la ' verge un petit orifice à fleur de peau, ou placé au fond d'une I dépression infundibuliforme, ou plus rarement dissimulé au centre « d'un bourgeon charnu en forme de mamelon. Cette ouverture est t tantôt capillaire, tantôt relativement vaste. Elle peut être dissimulée s sous un repli transversal de la peau que l'on doit effacer par une t traction légère pour découvrir la fistule.

Les bords de Vorifice sont minces ou épaissis par des callosités i inflammatoires.

A la palpation digitale, on perçoit, à travers les téguments, un c cordon plus ou moins dur, d'une longueur variable, et qui se dirige vers l'urèthre avec lequel il se confond. Tantôt ce cordon s'enfonce presque perpendiculairement vers le canal, tantôt il s'y [ porte obliquement. 11 peut même le suivre parallèlement dans un t certain espace. Suivant sa direction, sa dimension est plus ou I moins considérable.

Une exploration attentive permet de s'assurer que le cordon va c en s'évasant de la peau vers le canal.

Il s'ouvre dans l'urèthre par un orifice interne ordinairement : plus développé que l'ori/ïce externe. Sa forme générale est donc > celle d'un entonnoir.

Si la perte de substance est considérable, il n'existe pas de traj jet. Le canal s'ouvre directement à l'extérieur par un orifice irré- - gulier dont les bords minces sont formés par la réunion de la peau et de la muqueuse.

. Quand on introduit dans la fistule un stylet suffisamment fin,

on finit par arriver dans la cavité uréthrale. Ce résultat est quelquefois difficile à obtenir à cause de l'exiguité du conduit ou de son incurvation. Un second stylet enfoncé dans l'urèthre vient se mettre en contact du premier, et produit un choc et un froUement métalliques, symptôme qui ne laisse aucun doute quant à la communication avec le canal du trajet pathologique. Ce signe doit être attentivement recherché dans les fistules obliques et très fines dont on ignore la profondeur et les rapports. Dans les larges pertes de substance, le diagnostic s'impose de lui-même.

Dans la majorité des cas la fistule uréthro-pénienne est unique.

\J orifice, cutané est ordinairement humide et maculé d'urine et de pus.

Au moment de la miction, on voit sourdre de Vurine à son niveau. Tantôt c'est un jet plus fort que celui du méat. Il peut même exister seul, l'écoulement normal faisant totalement défaut (oblitération de l'urèthre).

L'urine est alors projetée verticalement ou à peu près vers le sol et souille le pantalon. D'autres fois, elle ne s'écoule à travers le trajet que sous forme de gouttelettes.

Parfois la fistule, quoique complète et perméable, ne livre pas passage au liquide urinaire. Cela se voit lorsqu'elle est longue et très oblique, et surtout quand le rétrécissement de l'urèthre n'est pas très serré.

Le sperme, au moment de l'éjaculation, se comporte comme l'urine.

Nous ne reviendrons pas ici sur V oblitération de l'urèthre qui est la conséquence de la formation de certaines fistules uréthrales.

Diagnostic. — En général il est très facile.

Il faut établir d'abord le trajet communique ou non avecTurèthre. Pour cela on n'a qu'à presser sur le gland au moment de la miction, afin de boucher le méat, et de forcer l'urine à s'écouler par la fistule. On peut aussi injecter du lait ou un liquide coloré dans l'orifice anormal et observer s'il sort ou non par le méat. Le signe décrit plus haut (contact direct des deux stylets) a enfin une grande valeur.

L'exploration uréthrale établira Veœistence du rétrécissement que du reste on devra toujours soupçonner.

Pronostic. — Ces fistules sont de toutes les moins graves, car elles retentissent bien plus faiblement que les autres sur la vessie, les uretères et les reins. Mais dans quelques cas leur guérison est très difficile à obtenir.

COMPLICATIONS PÈRI-URÉTHRALBS

2° Fistules uréthuo-scrotales

Elles sont dues soit à un abcès urineux, soit plus rarement à une in/ïUration d'urine.

Tout traumatisme uréthral (plaies, fractures pubiennes et déchirures consécutives du canal, fausses routes, etc.) peut aussi en être la cause productrice. Ici comme dans le cas précédent, c'est le rétrécissement de l'urèthre qui rend définitifs les trajets accidentellement créés, et dirige l'urine vers leur cavité. '

Symptômes. — Ces fistules siègent dans tous les points de la . région scrotale.

Leur orifice externe apparaît sous forme de végétations fongueuses, rougeâtres au centre desquels le stylet s'enfonce, ou de culs-de-poule enflammés, humides, puriformes, tapissés de bourgeons charnus.

Quelquefois ils se dissimulent sous un repli cutané plus ou moins hypertrophié ou sous une bride cicatricielle.

La di?nension de Vorifice est très variable. Il en est qui : n'admettent pas le plus fin stylet, tandis que d'autres laissent passer une sonde de femme.

kX^jial'pation on sent que le scrotum est épaissi, sclérosé, œdé- : matié. Cette modification à peu près constante empêche de per- ' cevoir nettement le ou les trajets calleux qui s'enfoncent profon- ' dément vers l'urèthre.

Très souvent 'les fistules uréthro-scrotales sont multiples, à 1 l'inverse des précédentes qui sont ordinairement uniques.

Tantôt à chaque orifice extérieur correspond un trajet distinct ! s'ouvrant isolément dans le canal. Hoinioi plusieurs orifices cutanés I aboutissent à une poche urineuse unique qui communique avec 1 l'urèthre par un conduit simple ou complexe. Cette disposition t est la conséquence d'une collection purulente péri-uréthrale à 1 laquelle on n'ouvre pas assez vite une issue, et dont le contenu ! fuse dans plusieurs directions, disséquant les tissus du périnée, • et donnant lieu à de petits abcès secondaires qui, en dernière ana- 1 lyse, s'ouvrent à l'extérieur par des pertuis isolés. Le même pro- ' cessus peut, en se produisant du côté du canal, créer des trajets I uréthraux multiples et compliqués. On comprend combien chez « certains malades est complexe la disposition des fistules uréthro- ! scrotale s.

Quelquefois les trajets fistuleux parcourent un espace considé- ' rable avant de s'ouvrir extérieurement. On en a vu aboutir à l'aine,

278 COMPLICA.TIONS DBS RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

à la base de la cuisse, aux fesses, au pubis, aux lombes et même dans la région du genou.

Au moment, de la miction^ l'urine sort par les conduits anormaux, d'autant plus abondamment, que la coarctation est plus étroite. Comme les fistules sont longues et multiples, et qu'elles communiquent souvent avec des poches urineuses, il s'en écoule une certaine quantité d'urine, la miction une fois terminée; de telle sorte que, quelque précaution que prenne le malade, son scrotum est toujours humide, irrité, rouge, érythémateux, érodé par macération. Le sujet exhale une odeur urineuse fétide et révélatrice.

L'urine s'élimine par les fistules en quantité variable, rarement en totalité [ohXiiéYaXion uréthrale), plus souvent en faible proportion. Les trajets s'oblitèrent parfois grâce à la formation dans leur lumière de concrétions uratiques ou calcaires, sortes de calculs dus à la stagnation de l'urine.

Il en résulte une tension douloureuse profonde provoquée par l'accumulation du liquide au-delà des obstacles ainsi constitués. Peu à peu ceux-ci se détachent et sont rejetés, et le malade éprouve un soulagement notable en même temps que l'écoulement normal se rétablit.

Une poussée inflammatoire développée au niveau ou au voisinage des fistules peut amener une sorte de rétention analogue, qui est le point de départ de souffrances très vives.

Il est fréquent de voir s'écouler en même temps que l'urine du pus provenant des poches urineuses qui sont en rapport avec les trajets et qui proviennent elles-mêmes de l'abcès péri-uréthral primitif. On comprend que chaque poussée inflammatoire locale donne lieu à une recrudescence de la purulence qui subit de la sorte des alternatives d'amélioration et d'aggravation. La compression de la région scrotale fait sourdre par les fistules du pus et de l'urine en quantité variable, même en dehors de la miction.

Un stylet introduit alternativement dans chaque orifice donne le choc métallique contre une sonde d'argent placée dans le canal, chaque fois qu'il arrive à son contact. Ce signe est l'indice de la communication de la fistule avec l'urèthre. Mais cette exploration est malaisée. Souvent l'instrument va se perdre dans une poche urineuse où il n'est pas possible de rencontrer l'orifice d'un des conduits qui en partent pour se porter vers le canal.

Cependant le stylet fera connaître, au moins approximativement, le nombre, la direction, les dimensions des trajets ainsi que l'existence du ou des clapiers vers lesquels ils convergent.

Gomme dans le cas précédent, les injections de liquides colorés peuvent rendre service.

COMPLICATIONS PBRI-URÉTHRALES

L'oblitération urélhrale s'observe, toutes choses égales, plus souvent dans les fistules uréthro-scrotales que dans les uréthropéniennes.

Diagnostic. —Mentionnons seulement les fistules de Cépididymite tuberculeuse comme pouvant prêter à confusion. Mais l'examen du testicule et de l'urèthre joint à tous les symptômes particuliers aux deux maladies suffiront pour éviter l'eri'eur. Du reste, il ne sort pas d'urine par les fistules tuberculeuses.

Pronostic — Il est grave, cet ordre de lésions ayant peu de tendance à guérir. Le pronostic général repose surtout sur l'état des reins et de la vessie.

3° Fistules uréthro-périnéales

Tout ce que nous venons de dire relativement aux fistules uré thro-scrotales s'applique à celles qui vont nous occuper.

Les fistules uréthro-périnéales se développent sur tous les points du périnée, aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales. Elles atteignent même (rare) la marge de l'anus [fistules uréthro-anales). Elles coïncident fréquemment avec les fistules uréthro-scrotales. Leur nombre est presque toujours multiple. Dans un cas, Civiale on en a compté cinquante- deux .

Mêmes symptômes et mêmes aspects que précédemment.

Quelquefois leur orifice extérieur a la forme d'un méat (Guyon) s'ouvrant au fond d'un infundibulum cicatriciel.

Comme dans les autres variétés cliniques, la ou les ouvertures internes occupent presque toujours la paroi inférieure de Vurèthre que nous avons vu être la paroi pathologique par excellence.

Plusieurs fistules indépendantes peuvent exister simultanément. Parfois plusieurs orifices internes convergent vers la même ouverture externe. Inversement plusieurs orifices cutanés s'abouchent avec des trajets qui s'anastomosent entre eux pour aller s'ouvrir par un pertuis unique dans l'urèthre. Cette disposition est désignée sous le nom de fistules en pomme d' arrosoir .

Nous avons déjà dit que la cause de la persistance indéfinie des trajets est le passage incessant de l'urine. Mais ce n'est pas l'unique facteur. En effet, dans la taille périnéale, quoique l'urine s'écoule continuellement par la plaie, celle-ci ne se referme pas moins. Mais la solution de continuité est nette et récente. Dans les fistules, au contraire, les trajets sont sinueux, anfractueux. Ils gardent l'urine pendant un temps plus ou moins long. Ce séjour

280 GOMPLIG.VnONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

les fait suppurer, circonstance très défavorable k leur cicatrisation.

L'inflammation chronique due à ces diverses causes amène de iii sclérose des tissus périnéaux, des épaississements sur les parois des fistules, des ca/tosîtés des tissus périphériques de sorte que les pertuis sont plongés dans des masses pathologiques rendant leur guérison impossible.

Ce n'est pas tout. Les orifices internes sont entourés à'une muqueuse malade, ulcérée, souvent décollée, au-dessous de laquelle le pus et l'urine stagnent» Il y a peu de chance pour que cette membrane si profondément altérée se répare et comble les orifices pathologiques qu'elle présente, surtout si ceux-ci sont très étendus (et nous savons qu'ils sont constamment plus considérables que les orifices cutanés). Or, tant que les ouvertures uréthrales existent, l'urine s'engage dans les trajets correspondants, et la guérison est empêchée.

On comprend par là combien il est difficile d'oblitérer ces fistules.

Thompson ^ a accordé une telle importance aux lésions de sclérose périnéale consécutive qu'il admet des fistules simples et des fistules indurées. Les premières sont entourées de tissus sains.; tandis que les secondes sont enserrées de masses fibreuses et calleuses.

Ces dernières dans certains cas deviennent telles 'qu'elles donnent lieu au fibrome éléphantiasique du périnée, affection sur laquelle nous devons nous arrêter un instant.

Ce fibrome est constitué par une ou plusieurs tumeurs de volume variable, pouvant atteindre celui du poing, et rappelant assez bien l'apparence de la chéloïde (Guyon). La masse est pédiculée ou sessile et tabulée irrégulièrement. Sa surface est blanchâtre, lisse, sa consistance élastique. Elle n'est pas douloureuse, et est manifestement développée aux dépens de la peau hypertrophiée. Elle sépare entre eux les orifices fistuleux. Autour d'elle on voit des épaississements de même nature en voie de formation. Des ouvertures en culs-de-poule, au fond desquels s'ouvrent les trajets, et tapissées par du tissu fongueux, parsèment la région malade.

En somme, ces productions dermiques représentent l'état le plus avancé de V inflammation chronique qui est entretenue par la présence des fistules, par la suppuration dont elles sont le siège, et. par le contact du liquide urinaire avec la peau.

Il importe de ne pas confondre avec ces lésions scléreuses le

» Loc. cit.

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES

phlegmon chronique du 'périnée (Guyon). Ce dernier consiste en un empâtement diffus, une sorte d' œdème dur, inflammatoire, déveiloppé au niveau du scrotum et du périnée au voisinage des trajets I fistuleux. Cet état représente la phase initiale du fibrome élèphanîtiasique. Il est de nature phlegmasique, et rappelle très bien les 1 lésions observées autour des fistules osseuses. On comprend que i cet état spécial constitue une magnifique prédisposition pour les j poussées suppuratives aiguës qui dans l'espèce apparaissent sous lia moindre influence. A la longue, la sclérose survient fatale- I ment.

Les deux éléments pathologiques caractérisant cette sclérose ï sont : 1° la dilatation des lymphatiques due à la lymphangite chrornique; 2° la sclérose fibreuse.

Pour ce double motif, la dénomination d' éléphantiasis convient ttrès bien dans l'espèce (Guyon

Diagnostic. — La difficulté consiste à ne pas confondre les fist tules précédentes avec les fistules vésico-périnéales. On s'appuiera s surtout sur ce fait que, tandis que l'écoulement urinaire est intert mittent pour les premières, il est continu pour les secondes.

Pronostic. — On peut dire que le pronostic de toutes les fist tules uréthrales s'aggrave en même temps qu'elles s'éloignent du \ méat, et cela non seulement parce que les lésions locales devien- I nent de plus en plus difficiles à guérir, mais aussi et surtout I parce que les trajets menacent davantage d'altérer la vessie et le 1 rein à mesure qu'ils s'en rapprochent.

4° Fistules uréthro-rectales

Nous n'en parlerons pas longuement, car ces fistules sont excep- ' tionnelles dans les rétrécissements. Elles n'en sont du reste que ! la conséquence indirecte.

Voici en effet comment les choses se passent. Le chirurgien ! fait une fausse manœuvre (uréthrotomie malheureuse, fausse route i prostatique, etc.), à la suite de laquelle il se produit à bref délai une prostatite suppurée. L'abcès s'ouvre à la fois dans Vurèthre et 1 le rectum, et la fistule est créée. D'autres fois la prostatite comi plique spontanément une coarctation profonde et se comporte de I même.

Guyon et Bazy, Atlas des maladies des voies urinaires.

282 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Symptômes. — Vorifice interne du trajet fistuleux siège dans la région prostatique deFurètlire, et quelquefois dans la portion membraneuse.l\ est d'habitude dans une situation ^J/ws élevée que P orifice rectal de façon que le conduit est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière. Cette notion est très importante, car elle explique pourquoi l'urine passe facilement de l'urèthre dans le rectum, tandis que les matières fécales," même liquides, n'ont aucune tendance à suivre la même route dans le sens opposé.

D'ordinaire Vouverture rectale de la fistule est placée au-dessus du sphincter externe de l'anus., et dissimulée dans un des replis de la muqueuse. A son niveau une masse fongueuse existe constamment et en décèle le siège.

Au moment de la miction, Vurine s'écoule dans le rectum, en partie seulement si le trajet est petit, en totalité s'il est considérable et si le rétrécissement est serré. Ce liquide peut rester emprisonné dans tintestin, retenu parla tonicité sphinctérienne, et ne s'écouler qu'au m.oment de la selle., en simulant un flux diarrhéique. Dans tous les cas il donne lieu au besoin de la défécation. Si l'attention est tant soit peu attirée sur lui, il sera facile de reconnaître qu'il est constitué par de Curine., et non par de la sérosité intestinale. La composition chimique et l'odeur seront un critérium suffisant. Par sa présence dans l'intestin, l'urine détermine une redite chronique plus ou moins intense.

Un autre symptôme important consiste en ce que le malade n urine }>as ou urine à peine, et cependant sa vessie n'est pas distendue. Quand le besoin de la miction paraît, il s'efface spontanément. En même temps le sujet éprouve le besoin d'aller à la selle et il expulse par l'anus une certaine quantité de liquide. En définitive il pisse dans son intestin.

Les gaz rectaux sont parfois rendus par l'urèthre et s'échappent hors du méat avec un bruit particulier en provoquant une souffrance assez vive. Le même fait peut se produire pour les matières fécales ; mais c'est exceptionnel.

Le sperme est éjaculé dans l'intestin (A. Bérard), au moins en partie.

Le toucher rectal permet au doigt de sentir sur la face antérieure, au-dessus du sphincter externe, une saillie calleuse, un peu dure, au centre de laquelle s'ouvre la fistule.

Le speculimi ani est très utile, non seulement pour montrer à l'œil cette lésion, mais pour donner le moyen de pratiquer l'exploration de la fistule d'arrière en avant à l'aide d'un stylet recourbé.

Si une sonde d'argent a été préalablement introduite dans l'urèthre, le stylet donne lieu au choc métallique.

COMPLIGA.TIONS PÉRI-URÉTHRALES 283

Diagnostic. — Il est à faire avec les fistules vésico-rectales, dans lesquelles l'écoulement urinaire est plus continu que dans les uréihro-reclales. Mais ce signe n'a pas une valeur bien grande. Nous savons en effet que le sphincter de la vessie est \me barrière bien faible et bien insuffisante pour contenir l'urine dans cette cavité. De sorte que ce muscle ne peut pas donner lieu à des mictions intrarectales franchement intermittentes dans le cas des fistules dont il s'agit.

Les liquides colorés injectés dans l'urèthre et la vessie donnent quelques indications.

Mais le signe diagnostique le plus important est fourni par la direction que prend le stylet introduit dans l'orifice intestinal de la listule, et la possibilité pour lui de venir heurter l'extrémité d'une sonde d'argent qu'on pousse peu à peu dans le canal et dont la situation dénonce le point où émerge la petite tige métallique.

5° Fistules complexes

Elles sont constituées par la réunion chez le même sujet des cas précédents^ qui peuvent se combiner de mille façons impossibles à énumérer.

On rencontre surtout les fistules uréthro-périnéo-scro taies. On trouve aussi les uréthro-périnéo-ano-scrotales. J'en ai observé un cas très remarquable.

Il suffit de signaler cette modalité sans y insister, car ce serait répéter ce que nous avons dit précédemment.

Traitement. — La première indication qui se pose est la dilatation du rétrécissement ou ssi section, si on juge que le premier moyen est insuffisant ou impraticable.

On doit ensuite faire pisser le malade par la sonde chaque fois qu'il en éprouve le besoin. Grâce à ce moyen on détourne le liquide du trajet fistuleux qui peut alors se fermer spontanément, n'étant plus entretenu par le passage incessant de l'urine. Ce procédé a donné des résultats remarquables dans bon nombre de cas.

Contre la fistule elle-même, on a inventé un grand nombre de méthodes opératoires qu'il ne nous est pas possible de décrire avec détails, sous peine de trop nous éloigner de notre sujet spécial. Nous allons indiquer les principales très succinctement.

Avant tout il est bon de débrider largement les décollements de la peau, d'ouvrir les clapiers, de mettre au jour les anfractuosités périnéales etscrotales. Dans les trajets petits et simples, quelques cautérisations à l'aide d'un peu de nitrate d'argent fondu sur

284 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

l'extrémité d'une sonde cannelée ou d'un stylet fin seront quelquel'ois suffisantes pour amener la fermeture (Thompson), surtout si on a soin de comprime7' la fistule (Diday) à l'aide d'un coussin de caoutchouc gonflé et appliqué sur le périnée, ou de tout autre appareil.

J'ai obtenu la guérison dans un cas à l'aide des injections de de teinture d'iode^ et dans trois autres ai<, Moyen de courants continus^ dont j'appliquais le pôle négatif dans le conduit kVaxàQ d'un réophore ayant la forme d'un stylet. Chaque séance durait quelques minutes, et je ne dépassais pas une intensité de 15 milli-ampères.

On a conseillé aussi les cautérisations de la fistule avec l'acide azotique, le fer rouge, le galvanocautère, la teinture de cantharide (Dieffenbach).

Tous ces moyens ne sont suivis de succès que dans les .fistules peu étendues et siégeant au niveau du pénis ou de la région scrotale. Il ne faut pas trop compter sur leur efficacité pour les trajets périnéaux.

Uuréthrotomie externe sur conducteur pratiquée avec le bistouri ou le thermocautère (Verneuil) est une bonne opération à laquelle nous devons un certain nombre de succès. Elle permet d'ouvrir largement les clapiers et les fistules, et du même coup de rétablir le calibre de l'urèthre. Elle modifie en même temps les tissus du périnée, détruit les productions inflammatoires, etdéterge la région si on l'exécute au fer rouge. On devra préférer le thermocautère au bistouri chaque fois que le périnée sera profondément altéré. Nous reviendrons sur l'uréthrotomie externe, ou opération de Syme^ au chapitre général du Traitement.

Disons, pour terminer, un mot de Vuréthrorraphie et de Vuréihroplaslie.

h'uréthrorraphie a été préconisée surtout par Diôffenbach.

Cette opération n'est applicable qu'aux fistules uréthro-péniennes et à quelques fistules uréthro-scrotales . Elle consiste à aviver, à l'aide delà teinture de cantharide, la peau au pourtour de l'orifice cutané de la fistule et à suturer les surfaces ainsi préparées, après les avoir rapprochées entre elles. On emploie la suture entortillée (Voillemier) ou enchevillée. Cette intervention, qui peut réussir dans quelques circonstances, doit être précédée de la dilatation uréthrale. Elle est peu employée de nos jours.

Uuréthroplaslie a sur Vuréthrorraphie le grand avantage de pouvoir être pratiquée dans le cas de fistides larges, à condition qu'elles soient péniennes ouscrotales. Déjà. Dieffenbach conseillait, dans l'opération précédente, de faire deitœ incisions cutanées latérales et parallèles destinées à permettre le glissement des surfaces

COMPLIC /ETIONS PÉRI-URÉTHRA.LES

avivées et leur rapprochement. C'était là un procédé mixte iï uréthrorraphie et d'uréthroplastie.

Nélaton a bien indiqué les règles opératoires de cette dernière. Il trace deux incisions transversales, l'une au-dessus, et l'autre au-dessous de la fistule. Ces incisions ont une direction perpen- . diculaire à celles de Dieffenbach. On détache complètement la peau des parties sous-jacentes, de façon qu'elle forme une sorte de poni au milieu duquel se trouve l'ouverture de la fistule. Cet orifice divise le poni culané en deux lambeaux secondaires. On attend quelques jours pendant lesquels l'orifice fistuleux se rétrécit lui-même, et les faces cruentées des lambeaux cutanés bourgeonnent. On réunit alors les surfaces granuleuses qui ne tardent pas à se fusionner entre elles.

Il existe un autre procédé ingénieux de Dieffenbach. On circonscrit l'orifice cutané par deux incisions transversales elliptiques comme dans le cas précédent. Grâce à une troisième incision pratiquée transversalement, vers la racine de la verge, on mobilise et isole des parties sous-jacentes le lambeau le plus rapproché des bourses.

On le rapproche du lambeau opposé, et, après union des parties cruentées, on suture. Il reste au niveau de la troisième incision une béance due à la mobilisation du lambeau correspondant. Mais cette plaie se cicatrise à plat.

Ce sont là, on le voit, des méthodes de glissement appartenant à l'autoplastie, telle qu'on la fait en France.

On peut appliquer aux fistules uréthrales la méthode indienne et emprunter le lambeau à une région voisine. Le mode opératoire variera suivant les cas.

Dans un cas de fistule siégeant à la racine du pénis, j'ai détaché un lambeau scrotal que j'ai rabattu sur l'orifice anormal de façon que la face cutanée se mit au contact de l'urine, tandis que la face cruentée fut extérieure. Après avoir mobilisé sur la verge des lambeaux cutanés latéraux, j'ai amené par glissement leur surface cruentée en rapport avec celle du lambeau rabattu.

Des sutures ont maintenu cette disposition, pendant qu'une sonde à demeure empêchait l'urine de se mettre au contact des surfaces accolées. Le résultat a été excellent, et la guérison complète.

S'il est possible d'oblitérer les trajets péniens et scrotaux, et de détruire les périnéaux à l'aide de l'uréthrotomie externe, on comprend combien l'action chirurgicale est difficile, sinon impossible, contre les fistules uréthro-reclales. On sera réduit à rétablir le calibre uréthral, et à soustraire à l'aidç de la sonde le conduis

286 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

fistuleux au contact de l'urine. Une sonde rectale devra permettre l'évacuation des gaz, et les empêcher de s'introduire dans le trajet. On pourra soumettre celui-ci à des cautérisations diverses. Quant à Vauioplasiie rectale, elle est possible, mais bien difficile à réaliser et, dans tous les cas, bien aléatoire.

En résumé on bouchera les fistules urélJiro-péniennes et nrélhroscroLales à l'aide de Vuréthrorraphie ou de Vuréthroplaslie, à moins qu'on ne parvienne à les oblitérer par des cauLérisations ou Vélectrolyse.

Celles de la région périnéale réclameront surtout YuréLhrotomie externe.

Dans tous les cas il faudra dilater préalablement le rétrécissement., et empêcher V écoulement de l'urine par la fistule à Vaide de la sonde.

Quant aux fistules uréthro-rectales., en dehors de ces deux dernières indications qu'on peut remplir, on se trouve très désarmé au point de vue de l'intervention chirurgicale directe.

COWPÉRITE

L'inflammation des glandes de Cowper ou de Méry appartient à la hlennorrhagie dont elle est une complication rare. Je l'ai observée cependant dans un cas de rétrécissement serré. Mais ici le malade offrait un suintement blennorrhéique assez abondant, dans lequel la culture me montra le gonocoque.

Il y a lieu de se demander si la coarctation ne joue pas, dans de telles circonstances, un certain rôle pathogénique vis-à-vis de la cowpérite. En s'opposant au libre écoulement du pus, l'obstacle en favorise la stagnation au fond du canal, et prédispose, par cela même, le gonocoque, lorsqu'il y existe, à se porter dans le fond des culs-de-sac en suivant les conduits excréteurs de la glande de Méry.

Nous n'avons donc pas à insister sur la cowpérite qui, lorsqu'elle s'observe dans le cours d'une stricture, ne lui appartient qu'indirectement, et démontre que le sujet est porteur d'un suintement uréthral relevant de la hlennorrhagie. Nous renvoyons, pour l'histoire complète de cette maladie, au classique Mémoire de Gubler ^

Pour nous, il nous suffit de connaître les traits cliniques princi-

1 Des glandes de Méry. Thèse de Paris, 1849.

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES 287

paux de la coiopérite au point de vue du diagnostic différentiel avec Vabcès urineux. C'est le seul point qui nous intéresse.

Cette inflammation atteint exceptionnellement les deux glandes de Méry (ou de Cowper). Presque toujours elle n'envahit que Vune des deux.

Au début le malade accuse une tension douloureuse du périnée, à siège limité, s'exaspérant par le mouvement, la pression directe, les frottements, etc.

Bientôt apparaît dans le point malade une luméfaclion localisée qui aboutit à la formation d'une tumeur allongée, piriforme, dont la grosse extrémité répond à l'anus, tandis que la petite est située vers le bulbe de l'urèthre. Cette tumeur est constamment latérale et occupe l'angle formé parle muscle transverse et la protubérance bulbaire (Gubler). Son volume varie de celui d'un haricot à celui d'une cerise.

Si la résolution ne se produit pas, le tissu cellullaire périphérique s'enflamme consécutivement {péricowpérite), et dès lors le g-onflement augmente rapidement en même temps que la dureté primitive se transforme en une sensation 7nolle, empâtée, phlegmoneuse. La tumeur prend le volume d'une noix, d'une petite pomme, sans cependant dépasser en arrière le muscle transverse. Elle fait bomber le périnée à droite ou à gauche du raphé médian qu'elle ne dépasse pas. Dans les cas graves, elle empiète quelquefois sur la bourse correspondante en se développant en avant. Il est exceptionnel que le sujet offre des symptômes de rétention urinaire.

Vabcès s'ouvre au niveau du périnée. Une fois vidé, il se présente sous forme &\ine cavité cloisonnée et à logettes multiples (Ricord), ce qui dénonce l'origine glandulaire primitive de l'inflammation. U évacuation du pus par l'urèthre est une éventualité sur laquelle on ne doit pas compter, et dont la conséquence serait VinfiUration

urine et la possibilité d'une fistule.

Plus souvent l'abcès, non ouvert assez tôt, fuse en divers points du périnée.

DiAGîs'OSTic. — Les phlegmons simples, les gommes du périnée I (Gubler), Vorchite périnéale (c'est-à-dire le testicule étant anorr malement placé sous la peau du périnée) sont des affections qui |r ne donneront pas lieu à confusion, si on examine le malade avec ji- un peu de soin.

\ Les abcès péri-tcréthraux et les poches urineuses occupent tou-- \ jours exactement la ligne médiane. Ce caractère clinique leur est spécial et les distingue de la cowpérite.

288 COMPLICATIONS DES RÉTR1^]CISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Traitement. — Calmer le processus inflammatoire par les moyens classiques et ouvrir hâlivement, telle est la conduite à tenir. En môme temps on devra s'occuper du rélrécissemenl s'il en existe un.

COWPÉRORRHÉE .

La glande de Cowper, dans le cours du catarrhe uréthral et de l'uréthrite chronique, prend une part très active dans la production des liquides pathologiques observés en pareil cas. Cet organe n'est, en dernière analyse, qu'une glande volumineuse de l'urèthre. A ce titre elle se comporte comme les follicules de ce conduit.

Il n'est pas possible de dissocier la cowpérorrhée des divers écoulements icréihraux, car elle ne constitue en réalité qu'un des éléments morbides des uréthrites chroniques.

Disons seulement que le liquide de la glande de Cowper est moyennement visqueux et légèrement grisâtre. Il s'écoule spontanément vers le méat., dès qu'il est sécrété., et la pression exercée d'arrière en avant sur l'urèthre antérieur active son élimination.

On le confond souvent avec le liquide prostatique qui en diffère cependant par ses caractères physiques et son mode d'expulsion hors du canal.

PROSTATORRHÉE

11 y a quelques mois, j'ai observé un malade atteint de prostatorrhée abondante, et chez lequel j'ai constaté un rétrécissement bulbaire valvulaire moyennement serré.

La maladie remontait déjà à plusieurs années et avait succédé à une blennorrhagie assez grave.

L'écoulement était limpide comme de Veau claire., et visqueux comme une solution gompieuse très épaisse. Il ne s'éliminait à l'extérieur qu'au moment de la selle. Le passage des matières fécales à l'anus était suivi d'une abondante expulsion de cette substance.

Dans l'intervalle des selles le malade ne constatait rien, si ce n'est de loin en loin quelques éjaculations subites du même liquide, qui n'attiraient son attention que par l'humidité qui en était la conséquence.

Du reste aucune douleur ni tuméfaction prostatique. Le toucher rectal était absolument négatif,

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALBS

Je dilatai d'abord le rétrécissement me réservant plus tard de tenter de modifier la prostatorrhée.

Je fus très étonné, à peine arrivé au numéro 50 de la filière de Béniqué, d'apprendre que l'écoulement avait disparu. Pendant quelque temps cependant la prostatorrhée resta intermittente, mais ne se produisait qu'à de très longs intervalles. Le liquide ne reparaissait qu'en faible quantité et seulement à l'occasion des fatigues ou des excès.

La dilatation fut continuée pendant quelques semaines sans cependant dépasser le SO, et la guérison devint complète. Elle s'est bien maintenue depuis.

Faut-il voir là une simple coïncidence entre la stricture et la prostatorrhée? Ou bien n'est-on pas autorisé à admettre entre les deux faits cliniques une liaison de cause à effet, la coarctation ayant provoqué par voisinage une action irritative sécrétoire sur la glande dont les fonctions normales ont été exagérées de ce fait ?

Le résultat du traitement fait pencher vers cette hypothèse.

PRGSTATITE

Toutes choses égales, un rétréci est bien plus exposé à la proslatile qu'un sujet sain, quelle que soit du reste la cause directe de cet accident. La coarctation prépare le terrain, en exerçant dans la profondeur de l'urèthre une action irritative chronique, d'autant plus intense, que la stricture est plus éloignée du méat, plus serrée et plus compliquée.

Tout rétrécissement peut aussi par lui-même, et sans le secours d'aucune autre circonstance étiogénique, amener V inflammation de la prostate par le fait de la propaffation jitsqti'à la glande de la phlegmasie qui existe constamment, ainsi qu'on le sait, au-delà de toute coarctation. Nous trouvons dans l'excellente thèse de notre maître M. Segond ^ vingt-trois observations susceptibles d'être interprétées de cette sorte. En conséquence, dans les cas de rétention urinaire, il faut avoir bien soin de faire da7is l'appréciation clinique du symptôme la part qui revient à la prostate lorsqu'elle est e7i flammée, et celle qui appartient à l'obstacle lui-même. Cette détermination est de la plus haute importance, non seulement au point de vue du pronostic, mais aussi et surtout à celui du traitement.

On doit ne pas ignorer que fréquemment le rétrécissement ne

* Des abcè3 chauds de la prostate. Th. de Paris, 1880.

EÉTRÉCIS8EMENTS i)E l'UBÈïHRE,

290 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

joue un rôle étiologique par rapport à la prostatite que du fait du traitement chirurgical qu'il nécessite.

En d'autres termes, ce sontla dilatation, les injections uréthrales, les cautérisations, l'uréthrotomie, etc., qui sont la cause directe de la phlegmasie glandulaire.

Tantôt les instruments transportent le pus de l'avant-canal dans la portion prostatique et la sefitisent. D'autres fois ils agissent mécaniquement, et la cause nocive est, en dernière analyse, un traumatisme.

Ailleurs, enfin, l'acte opératoire provoque localement., au niveau de la stricture, une inflammation qui, en vertu d'une prédispositicm constitutionnelle ou d'une propathie, progresse d'avant en arrière et atteint la prostate.

Nous avons vu ce fait se réaliser quelques heures après la section d'un méat rétréci, et sans qu'aucune autre cause ait pu en supporter la responsabilité. Cette observation est du reste loin d'être unique.

Signalons les prostatites consécutives aux cautérisations de l'urèthre postérieur .

Disons à ce sujet que nous n'avons jamais vu cette complication suivre les instillations de nitrate d'argent, de chlorure de zinc et de sublimé pratiquées même avec des solutions énergiques.

Nous n'avons pas davantage de reproches à nous faire dans les cas où nous avons appliqué la cautérisation par la méthode de Lallemand. 11 est vrai que nous nous sommes toujours entouré de très grandes précautions, considérant ce procédé comme bien plus dangereux que le précédent.

En résumé, quelle que soit la cause nocive première, l'état inflammatoire du canal est la véritable condition prédisposante de la prostatite, à tel point que M. Segond a pu écrire, qu'il n'y a presque pas de prostatite sans tiréthrite préalable. Je m'associe pleinement à cette conclusion en faisant remarquer qu'il n'existe pas de cause d'inflammation urélhrale fréquente et 2ili(s importante que les rétrécissements.

J'ajouterai enfin que les rétrécissements valvulaires de la région bulbaire comptent, - Q.mmc{\xQ nous l'avons dit en y insistant, parmi ceux qui réagissent le i^lus activement sur l'urèthre postérieur et ses annexes et qui en déterminent l'irritation au plus haut degré. A ce titre ils jouent donc un rôle étiogénique cs.sentiel.

ANATOMiii l'ATHOLOGiQUE. — J'aieu la chance, pendant que j'étaiâ l'interne de mon savant maître M. le D'^Labbé, de faire l'autopsie d'un sujet mort d'une prostatite suraiguë développée en apparence

COMPLICATIONS PERI-URETHRALES

spontanément chez un rétréci ancie7i. J'ai pu étudier les pièces anatomiques et me convaincre que la prostatite liée directement à une coarctation offre les plus grandes analogies anatomiques avec la prostatite en général.

D'ordinaire, on admet trois degrés d'altérations glandulaires, représentant trois stades évolutifs.

Nous adopterons cette classification, qui répond aux faits observés.

Le premier degré est peu connu parce qu'il est exceptionnel d'en faire la vérification, le malade succombant à une époque ultérieure. Cependant Voillemier ^ et Thompson ^ ont fait chacun une nécropsie dans ces conditions. Ils ont constaté une tuméfaction congés tive de la glande qui était gorgée de sang veineux et dont la pression faisait sourdre, sur la coupe, un liquide rougeâtre, séreux et légèrement purulent. Dans le cas de Voillemier, il existait de plus des bosselures représentant les lobes hypertrophiés de la ,prostate. Dans ces deux observations l'urèthre postérieur était très fortement enflammé. En somme, il s'agissait là d'une véritable fluxion.

• On a souvent l'occasion, dans le cours de la dilatation d'une stricture, de constater tout à coup, sous l'influence d'une fatigue, d'un excès, ou même sans autre motif que le passage des instruments, un gonflement douloureux de la prostate. Grâce à quelques soins généraux et locaux, cet état ne tarde pas à disparaître. Le malade a frisé la prostatite, mais il n'a pas outrepassé la période congestive. En somme, il n'a eu qu'une simple fluxion. Cet accident est assez fréquent, et pour ma part je l'ai constaté nombre de fois. Cela prouve que l'état congestif est susceptible de résolution rapide si le sujet conserve le repos et se soumet à la médication antiphlogistique et émolliente.

Que dans ces conditions il se fatigue et ne modifie pas son genre de vie, ou que le médecin, ne tenant pas compte de la fluxion glandulaire, continue la dilatation, la maladie évolue et atteint son second degré. La congestion devient inflammation.

On observe alors comme lésion essentielle une quantité considérable de petits grains puridents, d'abcès miliaires disséminés dans le tissu glandulaire. Depuis Velpeau ^, qui un des premiers étudia cette lésion, un grand nombre d'autopsies ont permis d'en déterminer la nature. La thèse de M. Segond " en renferme un cas d'autant plus intéressant qu'il se rapporte à un malade soumis à la dilata-

' Traité dcx maladies des voies urinaires, Voillemier ul Ledenxo, 1880. ^ Traité pral. des mal. des voies urin. Traduc. frani,:. Paris, 1874.

* Arch. gén. de méd., 1827, l. XIV, p. 500.

* Loc. cit.

292 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

tion progressive pour un rétrécissement bulbaire très serré, et mort de prostatite aiguë.

Ici les lubes glandulaires étaient le siège d'une vive phlegma^ie. Leur paroi était envahie par des noyaux embryonnaires. En certains points, ces conduits étaient sains. Dans d'autres ils formaient de petits groupes, de petits ilôts inllammatoires.

Les culs-de-sac de la glande se comportaient exactement comme les canaux excréteurs. Leur épithélium était remplacé par des amas d'éléments jeunes en cours de désinLégralion cellulaire., et au milieu desquels existaient des globules blancs.

Autour des culs-de-sac et des conduits glandulaires on observait par places des nappes d'in fdlraLion de noyaux embryonnaires situées dans le tissu cellulaire interstitiel. Mais les lésions glandulaires dominaient la scène., tandis que celles de la substance conjonctive leur étaient manifestement secondaires.

Les faits précédents ont revêtu la même physionomie dans presque toutes les observations anatomo-pathologiques (Lallemand, Velpeau). Dans l'autopsie que j'ai eu l'occasion de faire, j'ai pu vérifier l'exactitude de la description de M. Segond, et constater, en observant soigneusement les régions les moins malades, que le processus morbide alleinl d'abord les culs-de-sac des glandes prostatiques se manifestant en premier lieu sur les cellules épilliéliales sécrétoires, envahit ensuite les conduits sécréteurs, et finalement se diffuse vers la substance cellulaire qui enveloppe les éléments précédents.

Chaque abcès miliaire représente en somme la suppuration d'un petit groupe de culs-de-sac glandulaires voisins. C'est par leur réunion que ces grains purulents forment des vacuoles plus grandes, dont la fusion entre elles donne Heu à de véritables abcès intraglandulaires. Ceux-ci offrent un uo^itwe variable. Plus ils sont développés, et moins ils sont nombreux. On a vu la prostate convertie en une poche purulente unique ; mais cette disposition est rare, la cavité suppurée présentant presque toujours des traces de lobulation.

En général la face interne de l'abcès est anfractueuse, parcourue de brides celluleuses (Guyon), et parsemée de logettes qui sont l'indice de la fusion des foyers primitifs (Segond). Cette disposition rappelle un peu la caverne tuberculeuse.

Le pus est visqueux, collant et souvent teinté de sang. Quelquefois, il est brun, poisseux et rappelle, à s'y méprendre, le contenu des kystes prostatiques (Le Dentu) *.

1 Kyslede la prostate, Bull. So \ chirvrg., 1879, t. V, p. 27.

COMPLIQATIONS PÉRI-URÉTHRALES

En résumé il existe trois stades dans cette évolution anatomique :

1° Congestion ;

2" Abcès miliaires intraglandulairés ; lésion primitive qui réagit sur le tissu interstitiel et en détermine l'inflammation;

3" Abcès 'proprement dits résultant de la coalescence des précédents.

L'abcès une fois créé cherche à s'ouvrir. Le plus souvent c'est dans Vurèthre qu'il déverse son contenu, soit au moyen d'une seule solution de continuité assez large, soit par l'intermédiaire de plusieurs petits pertuis. On a vu quelquefois la muqueuse uréthrale percée de trous comme une pomme d'arrosoir, et rappelant la disposition de la lame criblée de l'éthmoïde (Guyon).

D'autres fois, l'abcès s'ouvre dans le rectum et plus rarement à la fois dans ces deux conduits^ d'où il résulte une fistide uréthrorectale admettant le passage de l'urine et des matières fécales, et transformant la cavité purulente en une sorte de cloaque infect, source de septicémie.

Les vésicides séminales, les conduits éjactdateurs, les aponévroses latérales de laprostate et prostato-péritonéale, et en un mot tous les organes du voisinage, s'enflamment par contiguïté, s'épaississent, se sclérosent et forment au pus des barrières résistantes pouvant subir elles-mêmes la phlegmasie suppurative.

Ici se place la question si débattue du phlegmon périprostatique dont nous devons dire quelques mots.

Cette modalité anatomo-pathologique correspond à l'inflammation suppurée du tissu cellulaire qui entoure la glande prostate et qui se continue avec la substance séparant les uns des autres les culs-de-sac et les conduits sécréteurs. Cette phlegmasie peutelle se développer primitivement, en dehors de toute modification des éléments glandulaires; ou bien est-elle toujours la conséquence des altérations de ces derniers?

La première hypothèse est admissible dans le cas d'une plaie I directe de la prostate (taille, plaie périnéale profonde, etc. etc.).

Mais on comprend de suite combien, dans ce cas particulier, le i processus pathologique diffère de celui qui crée la ptrostatite des ' rétrécis. Ce dernier est un processus de propagation intra-uré- Ihrale, qui atteint d'abord l'urèthre postérieur, puis les éléments ! glandulaires qui y débouclient. C'est le seul qui doive nous occui per, l'autre rentrant dans le cadre nosologique des blessures de la .' prostate.

La pathogénie du jjhlegmon périprostatique chez les rétrécis • se résume donc en ces mots : c'est une inflammation péri-

294 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

glandulaire secondaire et par diffusion (Civiale', Demarquay^, Scgond^).

L'anatomie a établi depuis longtemps que la prostate est environnée de plans fibro-cellulaires, représentés de chaque côté par les aponévroses latérales, en arrière par la lame prostato-péritonéale et le tissu cellulo-graisseux situé au-devant du rectum, en avant par la masse celluleuse prévésicale, en haut, par l'aponévrose pelvienne, et enfin en bas par le ligament de Carcassonne.

Il y a donc là de quoi alimenter abondamment une poussée inflammatoire.

On conçoit qu'ici on ne trouve pas de cavité abcédée bien circonscrite comme dans le cas de la p-os^a/ïVe suppurée. On rencontre des décollements plus ou moins vastes rappelant absolument ceux du phlegmon et sur lequels il n'est pas besoin d'insister. Ils arrivent à isoler la prostate des parties voisines, à la disséquer pour ainsi dire. Du reste, le pus peut fuser dans diverses directions et, en particulier, vers les fosses ischio-rectales, la région périnéale antérieure (Segond), les trous obturateurs (Tillaux, Guyon), le creux de l'aine (Pigeaux, Reliquet, Labbé), l'ombilic (Horion), la cavité de Rezzius (Guyon), le péritoine (Dransart), etc. Ce liquide rappelle tout à fait celui du phlegmon en général. Quant aux modes pathogéniques de développement" du phlegmon périprostatique, on peut, avec M. Segond, en admettre plusieurs variétés dans le cours des rétrécissements.

Presque toujours c'est la j^'i^ostalite qui est l'origine de la périprostatite, et c'est par propagation que l'envahissement se produit.

Quelquefois un abcès iniraglandulaire s'ouvre dans le tissu périphérique et en amène la suppuration [phlegmon périprostatique par diffusion).

Dans d'autres circonstances, la glande primitivement enflammée, mais non suppurée, crée un pJdegmon périprostatique qui suppure [phlegmon périprostatique d'emblée).

Ou bien la protate suppure en même temps que le tissu cellulaire [protalite phlegmoneuse diffuse).

Il est intéressant de différencier entre elles ces formes (Segond) qui sont à Idi prostate ce que les infla^nmatiom péri-utérines sont à la matrice.

Comme pour ces dernières, on a invoqué plusieurs théories pathogéniques dont les principales sont :

1 Gaz.des hôp., 1842.

2 Union méd., 1862.

» Loc. cil.

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRA.LES 29o

1° Théorie celluleitse, c'est-à-dire propagation pure et simple do rinflammation de la glande au tissu périglandulaire ;

2" Théorie lymphaLique (lymphangite périprostatique) ;

3" Théorie phlébitique (phlébite périprostatique) ;

i° Théorie adénitique. — Pour pouvoir admettre la possibilité d'une adénite secondaire périprostatique, il faudrait qu'on ait démontré l'existence normale de ganglions autour de la glande. Or on n'en a jamais découvert (Segond) ;

5° La doctrine microbienne trouve ici son application et s'impose aujourd'hui absolument.

Les germes pyogènes (gonocoques, pyocoques) poussés dans l'urèthre postérieur d'un rétréci par les injections, ou transportés en cette région par les instruments malpropres ou septisés au moment de la traversée de l'urèthre antérieur en période suppurative, peuvent ensemencer les glandules prostatiques que les causes irritatives auxquelles sont soumis les rétrécis ont placées en état de réceptivité.

Les microbes pénètrent à travers les conduits excréteurs jusqu'au fond des conduits glandulaires, et s'y cultivent. Chaque colonie forme un des abcès miliaires dont nous avons parlé.

Que, sous l'influence d'une cause occasionnelle quelconque (traumatisme, excès de l'inflammation, etc.), la limite créée aux foyers microbiens 2oar la paroi propre des culs-de-sac de la glandé se rupture.^ même dans des proportions extrêmement restreintes, et aussitôt le tissu cellulaire périprostatique subira à son tour un ensemencement direct. En ce point, nulle barrière ne s'oppose au développement et à l'envahissement des microorganismes qui donnent naissance au phlegmon périprostatique dont l'évolution est si rapide.

Dans un cas de prostatile subaiguë soudainement compliqué de phlegmon périprostatique., le pus recueilli avec toutes les précaution nécessaires me donna de très belles cultures de gonocoques. Le sujet était rétréci et porteur depuis plusieurs mois d'un suintement uréthral manifestement virulent et gonoccocien. L'incision de l'abcès fut pratiquée sur la face antérieure du rectum, après anesthésie chloroformique et application d'une valve de Sims afin de pouvoir recueillir du liquide dans le plus grand état de pureté. L'antisepsie rectale préalable avait été soigneusement faite. Les quatre échantillons que nous récoltâmes dans des tubes stérilisés, aux diverses périodes de l'écoulement du pus, nous donnèrent tous les mêmes résultats de culture. Il n'était pas possible d'interpréter les faits autrement que par la théorie de l'infection microbienne.

296 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÊTHRE

Symptômes. — Ils se manifestent d'ordinaire après un cathétérisme forcé, une exploration brutale ou maladroite, une fatigue, un excès de coït ou de masturbation. La prostatite semble être quelquefois spontanée chez les rétrécis ; mais, si on recherche bien, on trouve toujours une cause occasionnelle, souvent insignifiante en apparence, telle que le froid par exemple. Ce dernier facteur est loin d'être négligeable. Son importance est même très grande, surtout s'il exerce son action de suite après le cathétérisme. Ce qui le prouve, c'est que les prostatites sont plus fréquentes l'hiver que l'été, dans le cours des coarctations.

En conséquence, on ne saurait trop recommander au malade, qu'on vient de dilater, de rentrer de suite chez lui, de bien se couvrir et de s'entourer le bassin d'une ceinture de flanelle.

Le premier symptôme observé consiste en une tension douloureuse mal définie, une pesanteur périnéale^ rapidement suivie d'une certaine gêne de la miction.

V écoulement de l'urine provoque des cuissons vives tout le long de l'urèthre, et principalement dans la profondeur de la région pubienne. Le jet est plus petit que précédemment. Souvent il s'interrompt. Les besoins de la miction deviennent fréquents et impérieux, et d'ordinaire le malade se croit atteint de cystite., opinion que le médecin a trop souvent tendance à partager.

Les symptômes ne tardent pas à s'accuser.

.La fièvre s'allume, la temjiérature s'élève et se maintient en formant sur la courbe une sorte àe plateau qui dure quelques jours.

Il existe des frissons plus ou moins violents et répétés. Le malade accuse de la soif, de V inappétence, de la céphalalgie. La langue est saburrale. Le cortège fébrile ordinaire est complet.

Il importe beaucoup de ne pas confondre ces manifestations avec celles qui peuvent résulter d'une septicémie urineuse concomitante, ou plutôt il faut faire la part symptomatique de l'inflammation et celle de l'infection.

La douleur déjà signalée ne tarde pas à se réveiller sous Y influence du passage des matières fécales, qui, surtout lorsqu'elles sont dures et volumineuses, compriment mécaniquement la prostate.

La souffrance s'exagère aussi lorsque le sujet s'asseoit, se met à cheval, croise ses Jambes, ou que son périnée est comprimé d'une façon quelconque. Elle revêt peu à peu le caractère de lancinaiions périnéales et anales qui s'exagèrent par crises, et se calment un peu ensuite sans jamais cesser complètement.

Dans les cas heureux tout peut en rester là, et le patient ne tarde pas à se rétablir. La maladie est probablement réduite à une

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALBS

simple congestion et n'a pas dépassé le premier stade de son évo- . lution.

Dans les circonstances plus graves, le début est remarquable jjpar sa briUalité, et la fièvre 'par sa brusquerie et son intensité. (.C'est ce qui arrive lorsqu'il s'agit àxi "phlegmon périprostalique. La adouleur est atroce, et la rétention urinaire complète.

Les deux symptômes les plus importants de la maladie confirmée sisont la douleur et la rétention que nous venons de voir apparaître ddès le début initial.

Nous avons indiqué le siège et les irradiations de la souffrance. (Quant à ses caractères spéciaux, elle est contusive, térébrante, ssouvent lancinante. Elle s'exagère ou se calme suivant la position fprise par le malade. Au moment de la miction et de la défécation celle devient intense. On observe souvent un véritable ténesme anal eet vésical avec sensation de corps étrangers dans le rectum. (Quand le malade urine., il accuse une chaleur, une brûlure dans la ^partie profonde de l'urèthre, et souvent à ce moment ainsi qu'à c celui de la selle il prend instinctivement des positions bizarres ^ grâce auxquelles il lui semble qu'il souffrira moins.

Quant à la rétention, elle est complète quand le processus est wiolent ou qu'il s'agit d'un phlegmon périprostalique. Elle peut è être telle que la ponction vésicale s'impose. D'autres fois, le malade a a de la c/yswWe, etau prix de violents efforts il émet quelques gouttes c d'urine.

Le plus souvent, le patient n'éprouve qu'une diffctdté de la miction due en partie au gonflement prostatique et en partie au

s spasme réflexe des sphincters. Du reste, la rétention, quel que soit

1 le type qu'elle affecte, est accompagnée de toute la série des symp-

l tômes que nous étudierons ultérieurement.

Quand la résolution se produit, le phénomène essentiel consiste

c dans la chute brusque de la température. La courbe qui, ainsi que nous l'avons dit, forme un plateau plus ou moins élevé pendant

. les premiers jours, s'abaisse tout à coup pendant que la douleur se