CHAPITRE IV

COMPLICATIONS JUXTA-URÉTHRALES

Ces complications atteignent des organes situés à une certaine distance de l'urètlire et n'ayant avec ce conduit que des relations ■ indirectes. Tels sont Vépididyme, le testicide, le canal déférent, les vésicules séminales.

ÉPIDIDYMITE

V épididymite des rétrécis est un accident relativement fréquent. Elle se présente sous divers aspects cliniques.

Tantôt elle est aiguë et simule, à s'y méprendre, une épididymite blennorrhagique; tantôt elle affecte la forme dite à répétition et à bascide. En d'autres termes, elle se reproduit à plusieurs reprises, soit du même côté, soit du côté opposé. D'autres fois elle offre le type subaigu qui est un des plus ordinaires.

Enfin elle peut être chronique d'emblée et insidieuse.

Nous allons passer en revue ces quatre modalités.

1" Epididymite aiguë

La complication débute brusquement, et le plus souvent sans aucun motif apparent. Mais, si on cherche bien, on trouve toujours qu'elle a succédé à l'action d'une cause traumatique qui en temps ordinaire aurait été incapable de retentir sur l'épididynie, mais qui du fait de la coarctation possède cette propriété. A ce titre nous devons signaler surtout le cathétérisme et la dilatation uréthrale. Il est évident, que l'acte chirurgical a d'autant plus

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de tendance à exercer son action nocive, qu'il est pratiqué avec plus de brutalité et de maladresse. On ne saurait donc avoir trop de douceur. Il faut se rappeler que le trauma qui résulte des manœuvres intra-uréthrales s'ajoute à l'irritation chronique entretenue par le rétrécissement, pour favoriser la propagation d'avant en arrière de l'inflammation du canal .

Les injections agissent d'une façon analogue.

Lorsque l'épididymite se développe spontanément, et ce cas est observé quelquefois, on peut invoquer la rétention du pus en arrière du rétrécissement. Dans ces circonstances, le liquide pathologique a plus de tendance, que lorsqu'il s'écoule librement vers l'extérieur, à pénétrer dans le canal déférent, et à infecter l'épididyme.

J'estime aussi que la rétention d'urine exerce une certaine action directe. Quand le liquide vésical trouve à son écoulement un obstacle serré, il détermine, sous l'influence des contractions de la vessie, une sorte de traumatisme, de dilatation excentinque sur le segment placé au-delà de la stricture et en particulier sur l'arrière-canal. La poussée urinaire suffît quelquefois pour faire éclater l'épididymite, déjà préparée de longue date par l'irritation chronique du canal déférent consécutive à la coarctation.

En présence d'une épididymile aiguë quasi spontanée, on fera donc bien de songer à la possibilité d'un rétrécissement uréthral.

Symptômes. — Ils se rapprochent beaucoup de ceux de Vépididymite blennorrhagique.

La maladie débute par de la gêne et de la lourdeur testicidaires , par une tension doidoureuse qui s'irradie vers l'aine, les fosses iliaques, les lombes, quelquefois même du côté du périnée, des cuisses et de la région sus-inguinale.

Elle s'accroît par instants, soit spontanément, soit sous l'influence des efforts, de la pression directe, du croisement des jambes, etc.

En même temps, l'épididyme augmente de Dolume et se manifeste au toucher sous l'apparence d'un corps dur, rarement un peu empâté, d'autres fois rénitent, élastique, à grosse extrémité supérieure et représentant une sorte de cimier qid coiffe le testicule.

En bas l'épididyme se continue directement avec le canal déférent qui est lui-même augmenté de volume et induré. La queue de l'épididyme présente les mômes caractères que la tête, sauf son volume qui est beaucoup moindre. On n'observe sur l'organe malade ni bosselures ni inégalités de consistance comme cela arrive dans la tuberculose.

HÉTaÉCISSEMEMS DE U'unÊTHUE. ' \ 20

300 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÊTHRE

Les lésions épididymaires sont souvent localisées. Dans ce cas elles n'occupent que la queue et épargnent la tête, ce qui est la preuve que l'inflammation a suivi une marche régulière. Partie de l'urèthre, elle a gagné le canal déférent, et atteint l'épididyme au niveau du point où elle s'abouche avec ce dernier. Si elle n'a pas envahi la tète, c'est qu'elle a subi dans son évolution un temps d'arrêt.

Dans certaines circonstances la queue el le eovps de l'épididyme sont enflammés et la tête est indemme.

Cette dernière est donc la région qui a le plus de tendance à échapper à la phlegmasie, parce qu'elle est la partie la plus éloignée du canal déférent d'où émane le processus pathologique.

Le volume de l'épididyme enflammée paraît souvent bien plus considérable qu'il n'est en réalité (Terrillon). Cela résulte d'une extension de Vinflammaiion au lissu conjonctif qui entoure les replis du canal formant l'organe. C'est là, en somme, une cellulite péri-épididymaire qui peut se propager du côté du cordon et former une masse à grosse extrémité inférieure coiffant le testicule, et à petite extrémité supérieui'e correspondant au canal inguinal.

Dans toutes les épididymites des rétrécis, il existe de la déféreniite, ce qui prouve que la maladie est bien le résultat de la propagation d'une phlegmasie partie de l'urèthre. Le canal déférent est dur, doidoureux et nettement senti par la palpation, sauf le cas où une inflammation périphérique {funiculite) vient le dissimuler.

Cette constance de la déférentite différencie l'épididymite qui nous occupe de celle de la blennorrhagie, où souvent le canal déférent est sain, l'épididyme ayant été infecté primitivement par transport direct dans son intérieur du pus septique sécrété par l'urèthre.

Signalons un certain degré de vaginalite, caractérisée ici par un épancheinent peu abondant, et quelquefois par une sensation particulière de rugosités, de crépitation et de frottement duc au dépoli des surfaces séreuses.

C'est l'épanchement qui donne au testicule son apparente augmentation de volume, que la palpation attentive de l'organe permet d'apprécier à sa juste valeur.

La fluctuation est assez difficile à constater à cause du peu d'abondance du liquide et de la douleur que provoque toute pression de la région. En saisissant dans la main la totalité de la bourse du côté malade, et en refoulant par pression dans un de ses points le liquide qui y est contenu, on peut avec la main libre vérifier ce symptôme. 11 est préférable de faire exécuter la manœuvre précé-

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dente à un aide, pendant qu'avec les deux mains on cherche à produire la fluctuation.

Inutile de nous arrêter sur le phénomène de transparence que l'on peut constater ici comme dans l'hydrocèle, avec cette différence que, grâce à sa faible abondance, le liquide épanché le produit à son minimum.

Même dans les cas les plus intenses, l'épididymite des rétrécis est, toutes choses égales, bien moins grave que celle due à la blennorrhagie. La douleur est moins forte. Le scrotum ne change pas de couleur. Les symptômes généraux sont assez peu marqués. Ils consistent en une poussée fébrile avec malaise général, frissons, céphalalgie et exceptionnellement nausées et vomissements, le tout disparaissant bientôt.

La marche évolutive est rapide. L'épididymite cède, en six, huit ou dix jours au plus, à l'emploi d'un traitement approprié dont le repos forme la base.

Une certaine induration locale persiste pendant quelques semaines et disparaît ensuite.

2" Epididymite a répétition et a bascule

Un des caractères essentiels de toute épididymite liée à un rétrécissement, c'est sa tendance à récidiver, tant que subsiste V obstacle urétkral. Aussi doit-on penser à une structure chaque fois qu'on observe cette marche spéciale.

Tantôt c'est le même côté qui, une fois guéri, redevient malade, sous l'influence d'une cause traumatique insignifiante et quelquefois même quasi spontanément ; on peut admettre qu'alors l'inflammation n'avait pas complètement disparu, et qu'en partie éteinte elle s'est rallumée.

Tantôt c'est l'épididyme du côté opposé qui se prend lorsque la première poussée inflammatoire a cédé.

Le premier cas est dénommé épididymite à répétition; et le second, épididymite à bascule. Cette dernière n'appartient pas toujours à la blennorrhagie chronique comme le croyait Ricord. Je l'ai observée un certain nombre de fois dans le cours des rétrécissements bulbaires.

Toutes ces poussées inflammatoires successives sont loin de se ressembler entre elles. Tandis que les unes sont violentes, les autres sont insignifiantes. A ce point de vue, tout dépend de l'intensité de la cause déterminante, de l'état général actuel du malade, des soins qu'il prend au moment où survient la phlegmasie, etc. '

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3° Epididymite subaigue

C'est là la véritable épiclidymile des rétrécis^ celle qu'on observe le plus fréquemment. Elle se développe sous les mêmes influences, et elle présente les mêmes phénomènes què la forme aiguë, sauf Viniensité qui est beaucoup moindre, [et les symptômes généraux qui font complètement défaut.

Le malade accuse une gêne pénible plutôt que de la douleur proprement dite. C'est une sensation de poids, de tension testicu-. laire s'irradiant vers les aines et les lombes.

L'épipidyme ainsi que le canal déférent offrent le gonflementétudié déjà. Ces organes sont indurés, mais peu douloureux à la pression directe. Ils sont élastiques, non empâtés, la cellulite périphérique faisant le plus souvent défaut.

Fréquemment sur cette forme se greffe une poussée aiguë déterminée par une action traumatique (fatigue, excès, cathétérisme, dilatation, etc.).

4° Epididymite chronique insidieuse

Cette modalité se développe en sourdine, peu à peu et en dehors de toute cause apparente. Elle résulte directement et exclusivement du processus lent, chronique et insidieux qui appartient au rétrécissement uréthral.

Ici pas de phénomènes généraux, pas même de douleur. Le malade ignore le plus souvent qu'il est porteur d'une épididymite, et c'est le médecin qui est le premier à le lui apprendre.

Dans le cas actuel, comme du reste dans les formes déjà étudiées, l'inflammation du canal déférent précède celle de Vépididyme, et il est souvent possible de constater la première avant que la seconde n'ait débuté.

Quand on appelle l'attention du sujet sur son testicule, il est rare qu'il ne se rappelle pas avoir souffert un peu à ce niveau à diverses périodes. Mais la douleur a été trop fugace et surtout trop peu intense pour l'avoir impressionné.

Elle se résume en effet en quelques pesanteurs, quelques lananations scrotales apparaissant à la suite de fatigues, et s'irradiant ou non vers les lombes et les aines.

Il m'est arrivé d'être consulté par un malade qui se plaignait

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d'une épididymite aiguë ou subaiguë liée à un rétrécissement. Or, en explorant le (esticule opposé que le sujet considérait comme absolument sain, j'ai eu l'occasion d'y découvrir nombre de fois la forme clinique actuelle.

Cette dernière s'était développée sournoisement et le malade en ignorait l'existence, d'autant plus que son attention était tout entière concentrée, sur la manifestation douloureuse. De là, le précepie cVexplorer systématiquement les deux testicules chaque fois qu'on se trouve en présence d'un rétréci' souffrant d'un de ces organes.

La marche de V épididymite chronique insidieuse est extrêmement lente. Liée à M coarctation, elle dure pour ainsi dire indéfiniment. Elle commence à s'effacer au 'moment où la dilatation intervient. Cependant il faut savoir que le noyau inflammatoire est souvent définitif. Il peut diminuer un peu, mais il ne s'efface pas complètement.

Pronostic. — L'épididymite des rétrécis, quelle que soit la forme qu'elle affecte, n'est Ja«^a^s^ra^?e. Toutes choses égales, elle est bien moins sérieuse que celle produite par la blennorrhagie. Il est évident que V épididymite chronique insidieuse est plus bénigne que Vépididytiiite aiguë. La subaiguë est intermédiaire aux deux précédentes comme gravité pronostique.

Toutes ces phlegmasies n'atteignent pour ainsi dire jamais le testicule. Elles ne suppurent pas.

Le seul point du pronostic qui implique une certaine réserve est celui qui a trait à la fécondité du sujet.

Depuis longtemps Gosselin ' a montré que les indurations inflammatoires de l'épididyme qui persistent à l'état chronique sous forme de noyaux fibreux rendent ce conduit imperméable aux injections anatomiques les plus délicates et les plus fluides. ; Ce fait établit que ces épaississements oblitèrent la lumière de l'épididyme. Du reste, ce que le prouve mieux encore, c'est qu'ende çà des noyaux le conduit est dilaté et contient dans son intérieur de spermatozoïdes nombreux, tandis qu'au delà il est aminci, et ne renferme qu'un liquide sans la moindre trace d'animalcules. Cette disposition entraîne donc l'impuissance du testicule malade ; non que la source spermatique soit tarie, mais simplement parce que les éléments fécondants ne peuvent plus sortir à l'extérieur, arrêtés par une barrière qui est rarement définitive. Le plus souvent, la perméabilité du conduit se rétablit par résorption de l'exsudat qui

' Arch. gin. de méd., 1847.

310 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

oblitère la lumière et épaissit les parois. Ce travail de guérison est plus ou moins long à se produire. Certains sujets restent inféconds pendant plusieurs années et reprennent ensuite leurs qualités viriles. On comprend que, pour que l'impuissance existe, il est nécessaire que les de-iix épididymoa aient élé altérés.

Un fait intéressant est à noter. Malgré l'obstacle au passage du sperme, le testicule ne s' atrophie pas. Quoique ne fonctionnant pas, il reste intact, prêt à reprendre son rôle dès que l'épididyme redevient perméable.

Cette observation clinique déjà ancienne est corroborée par l'expérience suivante due à M. Brissaud Si on opère la ligature du canal déférent chez un animal, tous les spermatozoïdes et les spermatoblastes déjà développés dans le testicule restent en place sans s'altérer le moins du monde, et la glande séminale conserve son intégrité absolue.

Diagnostic. — Je ne m'attarderai pas à poser le diagnostic entre Vépididymite et les affections pouvant la simuler. Ce serait sortir de mon sujet.

Le seul point délicat est de rattacher V affection qui nous occupe à sa véritable cause première., c'est-à-dire au rétrécissement uréthral.

On devra penser à une stricture chaque fois qu'on verra une épididymite se développer quasi spontanément., ou sous l'influence d'une cause insignifiante et incapable, dans les circonstances ordinaires, de provoquer cette inflammation. V exploration du ca?ial éclairera le diagnostic.

Traitement. — Avant tout, on calmera la douleur par les moyens ordinaires, et on appliquera les antiphlogistiques.

11 est un procédé sur lequel je dois donner quelques détails car il me rend les plus grands services. Je veux parler de la compression ieslicidaire. C'est une des applications de ce grand moyen général de traitement que les chirurgiens opposent avec succès à tant de variétés d'inflammations chroniques.

Velpeau le premier préconisa la compression dans les orchiles et les épididymites. Depuis, cette méthode est tombée dans l'oubli malgré quelques travaux où elle a été relatée.

Voici comment je l'applique.

J'emploie comme Velpeau des bandelettes de diachylon de 2 centimètres de largeur sur 20 centimètres de longueur.

» Effets de la ligature du canal déférent [Arch. plujsiol., 1880).