CHAPITRE VI

B. Complications générales

DES SEPTICÉMIES URÉTHRALES

Sous celte rubrique nous rangerons tous les états infectieux dont le canal est le point de départ.

Ce sont de véritables empoisonnements du sang par des toxines et des microbes qui pénètrent dans les milieux intérieurs au niveau de l'urèthre malade. En définitive, ce conduit se comporte vis-à-vis des poisons organiques d'une façon tout à fait semblable à celle de n'importe quel autre organe. Les conditions étiogéniques de l'infection n'ont ici de spécial que la structure anatomique du canal, ses rapports avec le réservoir vésical et sa fonction de livrer passage à l'urine, liquide essentiellement altérable chez les rétrécis, et très apte à se charger de germes et de poisons organiques.

Historique ET pathogénie. — Il importe, pour se faire une idée nette de la question actuelle, de passer en revue les diverses hypothèses qui ont été successivement émises à propos des septicémies urélhrales. Nous serons mieux à même ensuite de faire à chaque théorie la part qui lui revient dans cette détermination morbide si complexe et encore si mal définie.

Velpeau * , le premier, montra que les urineux sont souvent atteints d'abcès intra-arliculaires. Il vit qu'il existe un rapport direct de cause à effet entre les lésions de l'appareil urinaire et celles développées dans les jointures. Cette affirmation, basée sur des observations bien faites, était en somme le rudiment des doc-

' Dicl. en 30 vol. Art. ArUculalions.

472 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'URÈTHRE

trines modernes, puisqu'elle comportait en elle l'idée générale d'une infection issue du canal et atteignant ultérieurement les articulations.

Plus tard, Velpeau devient plus alïïrmatif, en proclamant Vurine un liquide seplique. Il en fit un poison organique^ et édifia une théorie que les travaux les plus récents ont contribué àétayer.

Perdrigeoyi'^ développa les idées de Velpeau dans une thèse remarquable. Il s'attacha à prouver que tintroduclion de l'urine dans le sang est la cause directe de la fièvre dite urineuse, soit que la pénétration s'effectue par la voie des vaisseaux sanguins, soit par celle des lymphatiques.

Il fit aussi intervenir la non-élimination des principes nuisibles du sang qui normalement doivent être rejetés par l'urine. Si l'excrétion de ce liquide est insuffisante, on comprend que les matériaux toxiques résultant des combustions vitales s'accumulent dans le sang et finissent par l'empoisonner. Au lieu d'une résorption directe des substances toxiques urinaires, c'est un défaut d'élimination. Dans les deux cas le résultat est le même. Le poison s'accumule dans l'organisme et y produit ses effets spéciaux.

La doctrine de Velpeau et de Perdrigeon était d'une simplicité trop séduisante pour ne cherchât pas à lui substituer une nouvelle théorie.

C'est ce que fit bientôt Chassaignac en inventant celle de la phlébite du corps spongieux.

Il peut arriver dans le cours d'une stricture ou de toute autre affection chronique de l'urèthre que le corps spongieux qui entoure ce conduit s'enflamme par propagation.

Il est évident que cet enchaînement de circonstances existe et que les phénomènes septiques doivent être rapportés parfois à la 'phlébite spongieuse. Mais cette phlébite est très rare, comparativement au nombre des infections uréthrales. Il n'est donc pas possible de généraliser la théorie de Chassaignac que, du reste, Civiale ^, bien avant ce dernier, avait signalée, la réservant seulement à quelques cas exceptionnels.

Icard défendit aussi la doctrine de la phlébite, et admit qu'elle peut envahir les veines uréthro-prostatiques .

Reybard ^ fut l'inventeur de la théorie dite nerveuse, d'après laquelle la fièvre qui succède à certains cathétérismes ou à certaines

1 Leçons orales de clinique chirurg., 1840.

2 Th. de Paris, 1853.

3 AfJ'ect.des org. génito-urin., 1837.

^ Des rélréciss. de Vurèlhre. Th. de Paris, 1858.

6 Trailé prat. des rélréciss. du canal de l'urèlhre. Paris, 1853.

COMPLICATIONS GENERALES

opérations uréthrales devrait être assimilée au shock traumatique. lin dernière analyse, elle résulterait d'un ébranlement cérébromédullaire réflexe, sullisant pour détruire l'équilibre vital et annihiler pour un moment l'action régulatrice des centres nerveux sur les phénomènes de la nutrition.

Bonnet, de Lyon < , développa cette opinion, et Perreve ^ essaya de prouver que le réflexe parti de la vessie ou de l'urèthre se transmet aux autres viscères par les filets du sympathique, amenant ainsi les diverses manifestations cliniques de la fièvre urineuse.

M. le professeur Verneuil ^ indiqua, un des premiers, l'importance de Yinsuffisance rénale. Lorsqu'à la suite d'altérations anatomiques ce viscère remplit incomplètement sa fonction de dé'puralion du sang, il survient une intoxication progressive du fait de l'accumulation dans ce liquide des principes excrémentitiels qui cessent d'être éliminés. M. Verneuil remarqua combien sont fréquents les cas où les reins des rétrécis sont malades. Il fit ressortir l'imperfection de l'excrétion urinaire dans de telles circonstances, et il en fit la cause première des accidents infectieux.

Pendant que les auteurs sus-nommés se rattachaient à l'une ou l'autre des quatre doctrines précédentes, Civiale ^ cherchait à faire de l'éclectisme. Il admettait que la fièvre urineuse est la conséquence tantôt de la pénétration directe de l'urine dans le sans le sang à la faveur d'une plaie opératoire, tantôt du défaut de l'épuration sanguine, le rein se trouvant malade et accomplissant sa fonction d'une façon incomplète. De plus, Civiale insistait sur la stagnation de l'urine dans la vessie, à la faveur des coarctations uréthrales. Il attribuait à cette circonstance une influence considérable sur l'altération de l'urine, et pensait qu'elle mettait le réservoir dans des conditions spéciales d'absorption.

Civiale avait deviné la vérité. Nous savons, en effet, combien la fermentation de l'urine est favorisée par le séjour de ce liquide dans la cavité de la vessie, et nous avons dit que la chute de l'épithélium protecteur de ce réservoir le rend apte à résorber son contenu.

Au milieu de toutes ces théories diverses, la doctrine de Vempoisonnement du sang par Vurine prit le premier rang dès le moment où la physiologie vint lui prêter son appui.

Bernard et Barreswil ^ enlevèrent les reins à des animaux et

1 Leçons orales, 1868.

2 Traité des rélrécïss. org. de l'urèthre, 1847.

3 Monil. des /idf<.,1856.

* Traité pral. sur les mal. des org. génito-urin, Va-ùs, 1860.

* Cl. Bebnard, Leçons sur les liquides de ^organisme. Paris, 1859.

474 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

virent que l'urée prend alors la voie de l'estomac et de Vinteslin. Le tube digestif supplée l'organe extirpé, et, quoique son rôle physiologique n'ait aucun rapport avec l'excrétion rénale, il n'en débarrasse pas moins, en partie, l'organisme de l'urée. Ce iait démontre l'importance capitale de la dépuration du sang.

Les divers auteurs, à partir de ce moment, oscillèrent enlre l'hypothèse de l'absorption directe de l'urine et celle de la non-épuration du sang. Mais presque tous acceptèrent l'idée de l'intoxication générale par un principe infectieux formé dans le sang, et que le rein est chargé d'éliminer avec l'urine.

Les uns admirent la théorie de la dépuration incomplète (Marx Dolbeau 2, Malherbe •■"), et les autres celle de la résorption directe.

M. de Saint-Germain '' fit observer que les manœuvres exercées sur la portion de l'urèthre située en avant des orifices des fistules, chez les sujets porteurs de ces trajets anormaux, sont tout à fait innocentes. Pratiquées sur la portion du canal placée en arrière de ces orifices, elles deviennent aussi dangereuses que si elles avaient lieu sur un urèthre traversé par Vurine dans toute son étendue. Cette considération est très importante, car elle prouve que les manœuvres en question n'exposent le sujet aux accidents infectieux que tout autant qu'elles intéressent un segment uréthral touché par Vurine.

Pour M. de Saint-Germain, la quantité d'urine absorbée, de même que sa qualité, doivent entrer en ligne de compte dans le pronostic des accidents consécutifs.

Sedillot ^, Reliquet f', Gosselin furent partisans de l'idée de l'absorption, et ce dernier insista spécialement sur les dangers de l'absorption de l'urine ammoniacale ^. Pour lui, ce liquide est le véritable toxique des urineux infectés.

Gosselin admet aussi une sorte A'urémie chirurgicale due aux altératio7is rénales qui succèdent aux rétrécissements et aux autres lésions uréthrales.

1 Th. de Paris, 1861.

2 Traité de la pierre dans la vessie. Paris, 1864.

3 Tli. de Paris, 1872.

* De la fièvre urélhrale. Th. de Paris, 1861. ^ Compl. rend. Acad.sc., 1861.

De furéthrotomie inl. Th. de Paris, 1865. — Traité des opérai, des voies urin , 1871.

' Cliniq. chirur. de la Charité, 1873.

8 Gosselin, Compl rend. Acad se, 1874.

GossKLiN et rioBiN, L'uriQo ammoniacale et la fièvre urineuse. Arch. de 7ncd., 1874, l. 1, p. 530.

COMPLICATIONS GENERALES ^'^'^ A cette période, on discuta sur la nature de l'agent chimique de la toxicité urinaire.

Contrairement k Gosselin, Muron ' attribua toute la responsabilité pathologique aux matières eœtraciives de l'urine.

Dans des expériences restées célèbres, Kiiss et de Susini^ avaient montré, quelques années auparavant, que les substances toxiques, e|uelles qu'elles soient, Tpenveni pénétrer dans le sang par la voie vésicale. Ces auteurs prouvèrent que la vessie saine n'absorbe pas. Mais, dès que son épilhèlium de revêtement interne est tombé, aussitôt la résorption peut s effectuer. C'est à l'épithélium seul qu'il faut rapporter le défaut d'absorption. Si on injecte un poison violent dans la vessie saine d'un chien, l'animal n'éprouve aucun accident. Mais qu'à l'aide d'une sonde aiguë on racle la surface interne du réservoir, de façon à la dépouiller de son épithéhum protecteur dans une certaine étendue, aussitôt on voit se manifester les signes de l'intoxication. Leur apparition indique que l'absorption commence.

Qu'on place dans les mêmes conditions une solution de ferrocyanure de potassium dans la vessie d'un animal dont le ventre est ouvert. Si on badigeonne la face externe du réservoir avec du perchlorure de fer, il ne se produit rien de spécial. Mais, si, à l'aide d'une sonde pointue, on racle, comme dans le cas précédent, la face interne de la muqueuse vésicale, de façon à en détacher l'épithélium de revêtement, aussitôt on voit apparaître une coloration bleu foncé juste dans les points ainsi dénudés. Cette nuance est due à la réunion des deux substances chimiques placées en dedans et en dehors de la vessie, et dont la combinaison, qui produit du bleu de Prusse, ne peut s'effectuer qu'au niveau des endroits où l'épithélium est enlevé, c'est-à-dire dans les zones où l'absorption par la muqueuse est rendue possible.

Alling ^ a vérifié les résultats précédents par rapport à diverses matières médicamenteuses. Il a montré que la vessie saine ne les absorbe pas, tandis que, dénudée sous l'influence d'une plilegmasie, elle se laisse parfaitement traverser.

On tiendra compte de ces faits, lorsqu'on injectera des solutions de cocaïne dans le réservoir urinaire. Cette substance est tout à fait inolîensive quand la vessie n'est pas malade; mais, si le réservoir est altéré tant soit peu, il peut provoquer par absorption directe des accidents très graves et même mortels.

1 Gaz. méd. de Paris, 1873.

Th. de Strasbourg, 18B7.

3 Th. de Paris, 1871.

476 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Il Tant bien savoir qu'à l'inverse de la vessie Vurèthre, même lorsqu'il estabsolument normal, possède unpouvoir absorbant manifeste (Ail in g).

La cocaïne démontre le fait précédent. En effet, tandis qu'elle insensibilise rapidement et complètement le canal, elle ne produit sur la vessie qu'une action minime.

Signalons l'opinion de Girard* d'après laquelle Vabsorption urinaire directe serait la cause d'accidents rapides et relativement bénins ; tandis que la non-dépuration du sang par insuffisance rénale provoquerait les symptômes chroniques et mortels.

Nous nous trouvons donc en présence de quatre grandes doctrines à chacune desquelles sont attachés des noms très connus : 1" doctrine de la phlébite (Chassaignac, Icard) ; 2° doctrine nerveuse (Reybard, Bonnet de Lyon, Perreve)s 'i" doctrine de l'absorption urineuse (Velpeau, Pei'drigeon, Civiale, de Saint-Germain, Sedillot, Reliquet, Gosselin, Susini, AUing) ; 4° doctrine rénale (Verneuil, Civiale, Marx, Dolbeau, Gosselin, Malherbe).

11 nous semble que l'exclusivisme conduit à l'erreur dans l'espèce, et nous pensons que chacune de ces théories peut être appliquée à un certain nombre de cas.

En d'autres termes, il existe non pas une septicémie uréthrale, mais bien des septicémies uréthrales, dont les unes peuvent compliquer la phlébite péri ou juxtastricturale, tandis que les autres reconnaissent pour cause soit l'absorption directe de l'urine, soit l'insulfisance de l'excrétion rénale. La théorie nerveuse elle-même est applicable à certains sujets impressionnables qui, à la suite d'un simple cathétérisme, présentent toute une série d'accidents nerveux réflexes, que le bromure calme mieux que la quinine.

Cette fièvre nerveuse n'est pas spéciale aux rétrécis. On la rencontre dans d'autres circonstances et, en particulier, chez les opérés.

Ceci dit, nous nous empressons de déclarer que les travaux microbiologiques ont aujourd'hui jeté beaucoup de clarté sur cette question. Ils démontrent que le rôle essentiel dans les septicémies uréthrales revient à la pénétration dans le sang de certains germes 'pathogènes et des toxines que ces derniers sécrètent directement.

Les microbes infectieux sont parfois portés dans l'urèthre fissuré par un instrument malpropre, et la septicémie est alors jusqu'à un certain point comparable à la piqûre anatomique.

Dans d'autres cas ils s'y diffusent de proche en proche en vertu de cette sorte de migration par générations successives que nous

1 Th. de Paris, 1873.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES

wons étudiée à propos des cystites infectieuses. Nous pensons enfin ]rue les germes partis de l'intestin (ou d'un autre organe) peuvent nnsser dans le sang et s éliminer directement par la voie rénale, lorsqu'ils échappent au pliagocytisme. Ils septisent ainsi t urine dès l. glomèrule de Malpighi, et la transforment d'emblée en un liquide e ssentiellement infectieux. Nous nous sommes assez étendu làlessus sans y revenir de nouveau.

Les récents travaux de Achard et Renault ^ et de Krogius 2, d'après lesquels la bactérie pyogène ne serait autre que le bacleriuni coii commune, confirment cette hypothèse.

Le principe infectieux de l'urine viendrait de l'intestin sous lorme d'un bâtonnet, qui pénétrerait dans le milieu intérieur et en serait chassé par le rein.

Clado •\ qui a découvert la bactérie pyogène de la vessie, a montré que ce microbe possède une action infectieuse générale sur les animaux lorsqu'on leur inocule des cultures de ce microbe.

Albarran a vu que ce microorganisme produit depuis le simple abcès jusqu'à l'infection générale mortelle. Il lui attribue Vinfection urineuse aiguë et chronique, car le sang des sujets atteints de cette complication est chargé de cet élément morbide, quelquefois dès le début du frisson initial. Pour le déceler dans ce dernier cas, il faut cultiver le sang qui renferme, à cette période, trop peu de microbes pour qu'ils apparaissent sous le microscope (Hartmann) ».

11 nous paraît certain que les autres germes urinaires (microcoques, streptocoques, staphylocoques, etc.) jouent aussi un rôle i important dans les septicémies uréthrales, en pénétrant dans les 1 milieux intérieurs du malade.

Tous ces ferments infectieux ont pour caractère commun de ; sécréter des ptomaïnes essentiellement toxiques. Ce sont ces pro- I duits chimiques qui semblent constituer les véritables poisons organiques. Cette nouvelle interprétation des septicémies a pris corps depuis les remarquables travaux d'A. Gautier, Briéger, Bouchard, Bouchet, Brouardel, Boutmy, NenJii, etc.

Gautier a montré que toute cellule vivante forme xmeleucomaïne, substance toxique comparable de tout point à la ptomaïne qu'on rencontre dans le cadavre.

Bouchard a décelé les leucomaïnes dans V urine normale et surtout

1 Loc. cit.

* Loc. dt.

3 Loc. cit.

* Loc. cil.

s Soc. ano/., déc. ^888,

478 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

dans l'urine pathologique. Ces poisons sont la résultante de la vie intime des cellules organiques, et des microbes qui sont de voHtables cellules.

Uurine est donc en définitive un poison. Cette notion n'est pas neuve.

Autrefois, du temps de Velpeau, on l'exagérait même beaucoup en prétendant que le contact d'une goutte d'urine normale avec plaie urétiirale suffisait pour faire éclater la fièvre.

Nous savons aujourd'hui que, si l'urine est privée de microbes, elle peut baigner impunément une plaie. 11 n'en résulte rien de fâcheux pour le malade.

Pour que les leucomaïnes urinaires donnent leur effet toxique, il est nécessaire qu'elles s'accumulent en quantité suffisante dans le sang. Pour cela, il est important qu'une forte proportion d'urine pénètre dans les milieux intérieurs.

M. Bouchard s'est attaché à établir le coefficient de toxicité de Vurine, et il a démontré que l'homme adulte, lorsqu'il est bien portant, élimine en vingt-quatre heures et par chaque kilogramme de son poids une quantité de toxine urinaire, suffisante pour tuer un animal, de 4fi5 grammes: Donc un homme en deux jours et quatre heures émet une quantité de poison suffisante pour le tuer luimême ^ .

Cela prouve que l'arrêt complet du fonctionnement des reins amène à brève échéance la mort par empoisonnement du sang.

On voit par là que chez les urineux dont les reins sont malades le défaut d'élimination des leucomaïnes joue un grand rôle dans les déterminations symptomatiques. Mais, à coup sûr, on ne peut pas lui attribuer ces accès suraigus de septicémie, qui se montrent si fréquemment chez les rétrécis et qui rappellent si bien Vinoculation d'une matière seplique.

Aussi pensons-nous qu'on doit invoquer la pénétration à travers une plaie uréthrale d'une parcelle de substance septique pour expliquer ces accès de fièvre intenses et subits, rappelant la septicémie suraiguë de la piqûre anatomique ; tandis qu'il faut réserrer l'empoisonnement de l'individu par les toxines urinaires à l'explicalion des cas dans lesquels le sujet succombe lentement avec de l'hypothermie.

Il est une autre circonstance, où cette dernière pathogénic trouve sa place chez les rétrécis. C'est lorsque le malade, atteint dè rupture uréthrale derrière son rétrécissement, urine tout à coup dans son tissu cellulaire (infiltration), ou mieux encore dans son

1 Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1877.

COMPLICATIONS GENERALES -479

corps spongieux, lorsqu'il « pisse dans ses veines », suivant l'expression de Maisonneuve.

Une grande quantité de toxines se trouve alors subitement mélangée au sang. 11 en résulte un em'poisnnnement suraigu, et la plupart du temps le malade succombe.

Ajoutons qu'en raison de la lenteur relative d'absorption du tissu cellulaire le fait précédemment énoncé ne se réalise guère (|ue lorsque l'infiltration urinaire se produit directement dans le rorps spongieux et le système veineux; et encore la pénétration brusque de l'urine dans ces vaisseaux est-elle souvent gênée par des coagula et des exsudats inflammatoires préalablement formés dans les mailles du tissu spongieux.

Le degré de l'intoxication est en rapport avec la quantité d'urine mélangée au sang, et avec la proportion des toxines.

Lorsque les reins sont peu altérés, ils peuvent dans ime certaine mesure purger le sang du poison, du fait de l'excrétion directe. Mais, si ces organes sont profondément lésés, ils sont incapables de débarrasser l'individu des toxines qui l'envahissent.

Tout ce qui précède a été vérifié expérimentalement par Feltz et Ritter, de Nancy ', qui se sont livrés à des recherches très intéressantes.

Ils ont injecté des quantités égales d'eau et d'urine dans les \eines d'animaux semblables, et ils ont vu de suite que, tandis que les injections aqueuses n'étaient suivies d'aucun accident spécial, celles faites avec de l'urine tuaient le sujet si elles étaient suffi- -samment abondantes.

Ils ont trouvé que la quantité d'urine nécessaire pour provoquer la mort est juste égale à celle que l'animal met trois jours à sécréler. Ce chiffre est très voisin de celui donné par M. Bouchard.

D'après MM. Feltz et Ritter, le's accidents urémiques sont proportionnels à la quantité et à la densité de l'urine injectée.

Si ce liquide est poussé dans le système veineux en faible proportion, il ne détermine que quelques frissons et un malaise passager après lequel l'animal revient à la santé.

Quand la proportion en est considérable, le sujet en expérience tombe dans le coma et meurt.

Lorsqu'on lie préalablement les vaisseaux des reins, il faut bien i moins d'urine pour tuer l'animal que dans le cas contraire. Cela \ prouve que V excrétion par le rein des toxines introduites dans le i sang s oppose dans une assez large mesure à faction de ces poisons. MM. Feltz et Ritter rapportent la toxicité urinaire aux sels

• De l'urémie expérimentale. Nancy, 1881.

minéraux et, en particulier, aux sels de potasse. Ils s'éloignent à ce titre de la théorie des toxines organiques. Mais peu importe cette divergence.

Les faits à dégager de leurs expériences n'en sont pas moins intéressants, car ils rappellent ce que l'on observe dans beaucoup de cas cliniques, où l'urine pénètre directement dans le sang des rétrécis.

Rappelons les expériences bien connues de MM. Gosselin et Robin ' qui injectent à l'animal des solutions de carbonate d ammoniaque, pensant que c'est ce corps résultant de la fermentation urinaire qui est le véritable poison.

Dans de telles conditions le sujet s'agite, est inquiet; bientôt i présente de véritables accès tétaniques. Sa température s abaisse, son pouls se ralentit, sa respiration devient bruyante. En même temps il offre de la parésie des m,embres postérieurs, de l'incontinence des matières et de L'urine, et finalement il meurt dans l'algidité.

Cette énonciation des symptômes suffît pour montrer que ce n'est pas là du tout le tableau clinique de la vraie septicémie uréthrale, dans laquelle on n'observe ni accidents tétaniques ni hypothermie marquée.

Nous ne nous arrêterons pas à démontrer que Yurêe, pas plus que Vacide urique et les matières extractives de l'urine, n'est capable de produire les accidents infectieux et toxiques des septicémies. Cette question est vidée depuis longtemps et elle appartient à la pathologie interne où on la trouve discutée à propos de l'urémie.

Nous pouvons maintenant formuler une opinion générale sur les septicémies uréthrales. Nous sommes en effet à même de nous rendre un compte exact du mécanisme de cette complication.

Dans les cas les plus fréquents, Vurèthre rétréci est éraillé par le cathétérisme, la dilatation ou toute autre cause. La solution de continuité, souvent insignifiante, se met forcément au contact de Vurine au moment de la miction. Si ce liquide est aseptique, il n'en résulte absolument rien. Chaque jour on voit la. dilatation être suivie d'uréthrorrhagie, et cependant ne déterminer aucune poussée fébrile. Mais, si l'urine est altérée du fait de la cystite, ou de la pyélo-néphrite, si elle renferme des microbes pathogènes et, en piarticulier, la bactérie pyogène, elle se comporte vis-à-vis de la petite plaie uréthrale comme une substance infectieuse quelconque. Elle la contamine, et les germes "passent dççns le sang. Il se produit aus-

* lioe. ci(.

COMPLICATIONS GENERALES

sitôt une sorte de lutte entre eux et les cellules de l'organisme, et fexpression clinique de cette réaction générale est la fièvre. Si la plaie est petite, elle ne tarde pas à se fermer, à devenir imperméable, et après un accès aig-u de septicémie tout rentre dans l'ordre.

11 va de soi que, quand Vinslrument du cathétérisme est seplisé, il contagionne directement la solution de continuité uréthrale comme le fait un bistouri malpropre dans la piqûre anatomique. Dans ce cas il n'est pas besoin que l'urine soit altérée pour que la fièvre se déclaro.

Il n'est pas possible d'expliquer autrement que par une infection locale microbienne les faits dans lesquels une goutte d'urine se mettant en rapport avec une éraillure du canal suffit pour faire éclater les accidents généraux, et ceux encore plus remarquables où la fièvre se développe brutalement, alors même que le malade ne peut pas uriner du tout, empêché par une rétention.

Dans cette dernière éventualité, si l'on est bien certain de l'asepsie du cathéter, on est obligé d'admettre que les microbes pathogènes (et en particulier la bactérie pyogène] existaient dans î'urèthre avant le passage de l'instrument. Ils étaient mélangés au pus que renferme ce canal, en arrière de la coarctation. Nous savons que cela est fréquent, et nous avons bien recommandé plus haut de faire l'antisepsie de I'urèthre avant de le dilater.

Dans les circonstances qui précèdent, il est rare que les accidents soient mortels et même ti"ès graves. Il ne se produit en effet qu'une contamination légère, et, à moins d'un terrain spécialement prédisposé, les microbes qui ne pénètrent dans le sang qu'en assez faible proportion ne peuvent lutter avec avantage contre les cellules organiques.

D'autres fois les choses sont tout autres.

L'urine pénètre dans le sang en quantité relativement considérable, à la faveur d'une rupture uréthrale et d'une déchirure du corps spongieux.

Si ce liquide est absolument aseptique, il se produit des symptômes de gravité variable suivant V abondance de l'urine absorbée. Jamais cette quantité n'est suffisante pour empoisonner d'un coup le patient. Parmi les phénomènes qu'on observe, le coma est le plus important et celui qui domine la scène. Le tableau clinique est ici créé de toutes pièces par les leucomaînes urinaires. C'est un empoisonnement chimique^ et, pour que la mort survienne, c'est-àdire pour que la quantité de poison soit suffisante, il faut qu'il y ait pénétration d'une proportion énorme d'urine. Cette condition n'est réalisée que lorsque ce liquide arrive dans le système veineux

RÉTHÉCISSEMENÏS DE l'uRÉTHRE. U

482 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

pendant plusieurs jours de suite (rétrécissements infranchissables abandonnés à eux-mêmes et compliqués de rupture uréthrale rétrostricturale).

Mais, si dans ces cas turine est chargée de microbes 'pathogènes, les accidents sepiiques se développent avec une rapidité foudroyante. C'est qu'en eiïet il ne s'agit plus de la contamination d'une plaie uréthrale par simple contact. 11 y a, si je puis m'exprimer ainsi, injection dans le sang d'une forte proportion d'un liquide de culture. Les germes arrivent dans les milieux intérieurs en nombre considérable, et ils sont capables de produire d'emblée des symptômes d'une extrême gravité. Ce n'est pas tout.

h'urine qui les charrie agit elle-même en tant que poison chimique par les toxines résultant des germes. Si enfin elle a subi la fermentation, le carbonate d'ammoniaque ajjoute sa toxicité spéciale à celle des autres substances. Dans de telles conditions le patient est infecté au plus haut degré [forme suraiguë) et il ne tarde pas à succomber.

Quand la pénétration dans le sang de l'urine septique est peu abondante, mais souvent répétée, les accidents infectieux sont moins violents, et ils tendent vers la chronicité, à condition que l'organisme ait la puissance nécessaire pour résister. Cela se voit dans, les rétrécissements serrés, compUqués de fistules, d'infiltration chronique, etc. Ici d,w.yi symptômes fébriles appartenant en propre aux microbes s'ajoutent, à un degré variable, ceux qui tiennent aux poisons chimiques urinaires (toxines, leucomaïnes, carbonate d'ammoniaque, etc.). Ces derniers peuvent défigurer un peu le tableau clinique et même l'altérer en supprimant son symptôme le plus essentiel, l'hyper thermie. Il est fréquent de voir les vieux urineux faire de la septicémie sans augmentation de la température. Il est vrai qu'on doit tenir compte à ce propos de l'âge du sujet. On sait, en effet, que la plupart des maladies du vieillard sont apyrétiques en raison de la faiblesse des réactions vitales dans l'époque avancée de la vie.

Mais on peut constater la même anomalie clinique chez quelques adultes, qui paraissent subir davantage l'action des toxines et du carbonate d'ammoniaque que celle des microorganismes. Ils se refroidissent et tombent dans le coma au lieu de présenter de la fièvre.

Ces formes hybrides indiquent que Vurine est alors assez peu chargée de germes et, par contre, qu'elle passe en grande proportion dans le sang.

Chez beaucoup de rétrécis enfin l'insuffisance de la sécrétion rénale s'ajoute aux circonstances précédentes. Mais elle n'agit

COMPLICATIONS GENERALES

jamais isolément dans la septicémie qui nous occupe. Elle entraîne à sa suite un certain degré d'urérnie qui vient compliquer et modifier le tableau symptomatique. Le défaut de dépuration sanguine se combine à l'infection directe, et contribue à en hâter le dénouement.

Ce que nous venons de dire montre que la question de la septicémie uréthrale est eœtrême^nent complexe et comporte des facteurs étiogéniques multiples. Il faut dans chaque cas tenir compte de chacun d'eux et lui assigner son rôle pathogénique.

C'est de toute importance si l'on veut avoir une notion exacte de l'état du malade et du pronostic.

Il faut savoir que les formes hybrides dans lesquelles à l'intoxication microbienne s'ajoute celle par les poisons chimiques sont loin d'être rares. C'est ce mélange de causes très différentes entre elles qui crée ces modalités de septicémie échappant à la description clinique générale.

Symptômes. — Suivant son intensité et sa marche évolutive la septicémie uréthrale revêt plusieurs formes cliniques que l'on peut ranger sous quatre chefs : 1° forme aiguë; 2° forme suraiguë;

forme sub aiguë ; ^k'' forme chronique.

Les différences symptomatiques qui nécessitent cette classification tiennent à plusieurs facteurs :

1» C'est d'abord la nature même du poison septique. Il nous paraît certain que la bactérie pyogène est parmi tous les microbes urinaires l'agent infectieux qui offre le plus de danger ;

2° La quantité et la qualité de l'urine absorbée jouent aussi un rôle essentiel, comme bien on le comprend ;

3° Enfin la résistance vitale du sujet et Vétat pathologique de ses reins contribuent pour une large part à la détermination de la forme clinique de la septicémie.

1° Forme aiguë

Elle débuté- brusquement et avec une intensité remarquable, soit à la suite d'une manœuvre exercée sur le canal, d'une uréthrotomie, d'une divulsion, ou même d'une simple exploration brutale si le sujet offre une prédisposition morbide particulière, soit encore à la suite d'une rupture uréthrale spontanée, ou de toute autre circonstance susceptible de créer une solution de continuité au niveau de la muqueuse.

L'entrée en scène de la maladie rappelle beaucoup celle de la fièvre pernicieuse, de la pneumonie et de toutes les maladies franchement infectieuses.

484 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRK

Les accidents éclatent souvent tout d'un coup, et peu de temps t après le traumatisme produit sur le canal. Quelquefois ils suivant de très près la première miction qui survient après l'acte opéra-^ toire. Cela prouve que l'urine est, dans ce cas, l'agent septique direct.

La brutalité du début est remarquable surtout dans les cas où le rein déjà malade cesse tout à coup de fonctionner (anurie).

Quelques prodromes existent parfois. Ce sont la courhalure^ la céphalalgie, un malaise général, des nausées, de petits frissonnements, etc.

Le premier symptôme de la septicémie uréthrale aiguë est le frisson.

Il survient de trois à six heures après l'acte chirurgical qui crée la complication. Il est unique, violent et prolongé. Le patient claque des dents sans pouvoir se maîtriser. Il est anxieux, agité. .11 a la chair de poule. Le faciès devient pâle. Les traits sont convulsés, les lèvres pincées, les yeux creux et brillants. Le nez est effilé. Les extrémités sont glacées, et le thermomètre indique un abaissement de la température périphérique. La respiration est haletante, et le pouls petit et serré.

Bientôt apparaît un phénomène qui manque rarement. C'est le vomissement. Il est précédé de nausées pénibles et répétées. Le malade rend ses aliments s'il a mangé, sinon des mucosités mélangées d'un peu de bile.

Au bout d'une ou deux heures, le frisson se calme et la fièvre s'allume. Rapidement la courbe thermique s'élève à 40 degrés centigrades et au dessus. Lapeaw devient sèche et brûlante ;\q faciès s'injecte et s'anime. La langue cesse d'être humide. Elle est fuligineuse, noirâtre et râpeuse. Le pouls bat à 120-140 e| quelquefois davantage. Il est petit et serré. Le malade est angoissé: sa tète est lourde, douloureuse. La céphalalgie peut être atroce. Il s'y joint de Y agitation, à\x délire parfois furieux. La respiration est fétide. On a prétendu qn'elle sentait l'urine. Mais cette odeur provient de ce que le malade pisse sous lui et souilïl sa chemise et son lit. Si on se met à l'abri de cette cause d'erreur, on constate que Vhaleine estâcre comme celle du pneumonique. Les mouvemenU respiratoires sont rapides et peu profonds, le ventre est ballonné.

Le patient urine peu ou pas du tout, et fréquemment il accuse une lombalgie violente.

Il est rare de voir la mort survenir dans de telles conditions, malgré la gravité des symptômes.

Elle est annoncée, lorsqu'elle doit se produire, par la sécheresse absolue de la bouche, par le délire comateux, par Vexagération de

COMPLICATIONS GENERALES

thypeyHhermie, par la respiration stertoreuse et l'apparition brusque de la congestion pulmonaire.

Mais le plus souvent et après quelques heures de fièvre intense le tableau symptomatique s'améliore et le malade entre dans une troisième phase ou période critique. Celle-ci est caractérisée par les phénomènes que les anciens dénommaient crises et qui consistent, en dernière analyse, en éliminations diverses. Le sujet se désinfecte, et tous ses appareils d'excrétion entrent en action.

La peau agit surtout en produisant une sueur 'profuse, dont l'abondance est quelquefois vraiment extraordinaire. Son odeur est constamment fétide et pénétrante. Le tronc et la face sont les régions qui sécrètent le plus. La peau, en même temps qu'elle évacue ce liquide, se congestionne, rougit et parfois même devient le siège à' érythèmes sudoraux.

Le rein reprend sa fonction interrompue complètement. Il rejette une urine boueuse, chargée de sels, de matières extractives et de microbes. Souvent elle contient de Valbumine et une forte proportion de toxines.

ho. diarrhée s'établit en même temps. Elle est séreuse, infecte, et dans quelques cas rares elle dégage une odeur franchement ammoniacale.

La langue s'humidifie et se recouvre d'un enduit blanchâtre saburral. Les lèvres sont fréquemment le siège de vésico-pustules herpétiques (herpès labialis). La bouche offre la réaction acide, ce qui explique la fréquence des stomatites et du muguet en pareil cas.

On peut observer sur la peau des sudamina, des éruptions miliaires, plus rarement des pustules varioliformes, des furoncles, de petits anthrax. Toutes ces manifestations cutanées, dues vraisemblablement à l'élimination directe des principes septiques du sang, sont sujettes à se compliquer de lymphangites et de phlegmons.

A cette même période on voit des suppurations musculaires, et intra-articulaires , des abcès disséminés, des parotidites suppurées, ' des indurations inflammatoires du tissu cellulaire, etc.

Le cerveau se dégage, le délire se calme et les idées redeviennent : nettes. Les quelques troubles psychiques qui persistent sont le fait ' de l'épuisement du sujet et de l'anémie cérébrale.

On a noté, à cette phase, des vomissements aqueux qui dif- I fèrent de ceux du début en ce qu'ils sont abondants et faciles.

La respiration reprend son calme, de même que le pouls; la courbe I thermique descend vers 37 degrés, et après quelques oscillations f elle ne s'éloigne plus de ce chiffre. Peu à peu tout rentre dans ! l'ordre, et le malade revient à la santé, à moins que la cause pre-

486 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

mière de la septicémie ne se reproduise, auquel cas un nouvel accès s'ajoute au premier et ramène tous les symptômes pathologiques avec une intensité encore plus grande.

Dans la septicémie urélhrale aiguë il existe donc trois grandes périodes : 1" le frisson^ qui dure une ou deux heures ; 2° la fièvre, qui ne se prolonge guère au-delà de vingt heures ; 3" la désinfection^ beaucoup plus longue et qui met plusieurs jours (de 6 à lOj à se produire complètement. Ce cycle accompli, il est rare que le malade soit remis sur pied. Il est encore fatigué, courbaturé et incapable d'un travail actif quelconque. Il est anémié, irritable, prédisposé aux névralgies, à l'anhélation, aux syncopes, etc.

Le retour complet à la santé demande parfois des soins prolonlongés et très méthodiques. ,

2" Forme sdr aiguë ■

Elle est caractérisée par Vintensité que revêtent les symptômes précédemment décrits, et par la rapidité de leur évolution clinique.

L'exagération des phénomènes cliniques est telle, que ceux-ci sont incompatibles avec la vie et tuent rapidement le patient.

he frisson éclate avec une brusquerie et une violence inouïes. 11 peut déterminer d'emblée la mort par algidité {forme algide). Le malade succombe en quelques heures sans avoir atteint la période hyperthermique.

D'autres fois le sujet résiste à la phase initiale. Mais il ne tarde pas à mourir du fait de la période fébrile, dans laquelle la température atteint 41 et 42 degrés [forme hyperthermique).

Si par exception le malade survivait, il serait exposé à tous les dangers d'une anémie profonde résultant de l'accès suraigu et des phénomènes critiques qui, dans l'espèce, présenteraient une gravité inaccoutumée.

Les anciens qualifiaient de pernicieuse la septicémie uréthrale suraiguë, en la comparant, avec juste raison, à la fièvre intermittente que l'on désigne ainsi.

3» Forme sdbaigue

Elle est juste l'opposé de la précédente. Elle représente, en effet, V atténuation de la forme aiguë.

C'est, en quelque sorte, un intermédiaire entre celle-ci et la forme chronique. Les symptômes sont les mêmes que ceux déjà décrits, sauf que l'intensité en est bien moindre.

Souvent l'accès se répète à plusieurs reprises. La durée totale de

COMPLICATIONS GENERALES

l'attaque de la septicémie subaigiië est de cinq à vingt jours. Elle varie suivant le nombre des accès. Quand ces derniers se succèdent à de courts intervalles, le pronostic est bien plus grave que lorsque l'accès est unique.

Une fois la période fébrile terminée, la température retombe franchement à 37 degrés. C'est un bon signe indiquant que l'accès ne se renouvellera pas. Lorsqu'il doit se répéter, la défervescence est beaucoup moins rapide et surtout moins complète.

Si la température s élève chaque jour proc/ressivement, même de quelques dixièmes seulement, c'est l'indice de menaces redoutables, surtout quand la courbe subit tout à coup une ascension rapide (Guyon).

Dans les cas d'accès répétés la courbe thermique oscille autour de 38 degrés avec ascension de temps à autre (Guyon).

La langue est rouge^ sèche et fuligineuse, la salive acide. Il y a de la diarrhée, des vomissements, et on observe en grande partie tous les symptômes généraux que nous allons retrouver dans la forme chronique qu'il nous reste à décrire.

4" Forme chroniqbe

Cest une septicémie lente, qui tue à la longue par cachexie toxique et qui diffère beaucoup des formes précédentes.

Elle succède parfois à la forme aiguë. Mais souvent elle se développe d'emblée. Elle survient alors sans manifestation retentissante, et agit en sourdine, s'accusant de plus en plus à mesure que le sujet s'affaiblit et s'empoisonne davantage.

L'élément le plus important du tableau clinique est encore ici la fièvre. Mais celle-ci affecte des allures lentes et peu intenses qui rappellent très bien la fièvre continue rémittente. La forme chronique est, en quelque sorte, une fièvre hectique de l'appareil urinaire, qui n'est pas sans points de ressemblance avec la fièvre des tuberculeux pulmonaires.

Pour bien apprécier la fièvre de la septicémie uréthrale chronique, il est de toute nécessité à' appliquer très souvent le thermomètre. En effet, tel malade se croit apyrétique qui est fébricitant. Bien plus, on voit des sujets qui ont jusqu'à 39 degrés de température et qui affirment ne pas se sentir fébriles du tout. En cela ils ressemblent beaucoup aux tuberculeux.

La courbe thermique de la forme qui nous occupe s'abaisse rarement à 37 degrés, sauf le matin et seulement pendant un temps très court ; elle se maintient au-dessus de ce chiffre d'une façon à peu près constante, sans cependant monter très haut.

COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Elle offre des oscillations se répétant à toute heure de la journée et remarquables par leur irrégularité. Elles tiennent aux émotions morales, à la digestion, à la fatigue, au froid et à mille autres circonstances souvent insignifiantes. Parmi les oscillations de la température, la plus importante est celle qui se produit cliaque soir. L'oscillation vespérale est constante. Elle arrive à heure à peu près régulière (entre six et huit heures). Suivant les malades elle est tantôt plus hâtive, tantôt plus tardive. Mais chez le même sujet elle se renouvelle presque à la même minute.

Ici, comme dans toutes les maladies fébriles, l'exacerbation vespérale est provoquée par les fatigues de la journée ; aussi est-elle d'autant plus élevée que l6 malade a été plus énervé, qu'il s'est excité davantage, ou s'est livré à un travail quelconque, etc.

Inversement, la chute de la température matutinale peut être imputée au repos de la nuit. On n'ignore pas, en effet, qu'elle est plus accusée lorsque le malade a bien dormi, et vice versa.

Il arrive fréquemment qu'à ce type de fièvre continue rémittente se surajoutent des accès fébriles semblables à ceux de la forme aiguë. Ils coupent la marche à peu près uniforme de la septicémie chronique. Ils expriment une sorte àliyper intoxication subite.

Un sujet qui se septise chroniquement et lentement peut en effet sous une influence accidentelle se septiser tout à coup avec une intensité plus grande.

Les accès surajoutés affectent les allures des accès francs. Mais une fois terminés, la courbe thermique, au lieu de retomber à 37, reprend sa marche ordinaire et se maintient aux environs de 38.

On comprend combien l'hyperthermie chronique, même lorsqu'elle est modérée, use le patient et contribue à le cachectiser .

Un point doit nous arrêter un moment. Il existe des cas de septicémies uréthrales chroniques avec état apyrétique complet.

A ce propos il faut d'abord tenir grand compte de Vâge du sujet. Le vieillard offre d'une façon générale peu de réactions fébriles, quelle que soit du reste la maladie infectieuse dont il est atteint * .

La vieillesse use l'organisme, l'affaiblit et le rend incapable de réagir activement contre les germes qui l'envahissent. Or, c'est justement cette réaction qui produit l'hyperthermie fébrile.

Ce n'est pas tout. Les vieux urineux finissent par avoir à la longue une vessie tellement altérée et dénuée de son épithélium protecteur, qu'ils sont dans les meilleures conditions pour résoi-ber le liquide urinaire en nature.

1 Chabcot, Maladies des vieillards.

COMPLICATIONS GENERALES

L'urèthre et l'uretère se trouvent dans une situation identique. ' Joignons à cela que le périnée est souvent creusé de clapiers dans lesquels l'urine séjourne, et que le tissu cellulaire est plus ou . moins infiltré parce liquide.

De plus, le rein très altéré accomplit mal sa fonction éliminatrice. Tout se trouve donc réuni pour favoriser le passage dans le i-sang de l'urine produite, et pour empêcher la sortie de ce milieu l^des matériaux urinaires qui y sont contenus.

Indépendamment de l'action microbienne il existe dans l'espèce une \: intoxication chimique, une urinémie dont le résultat est rabaissement de la température principalement dans les cas où l'urine renferme du carbonate d'ammoniaque.

V! hypothermie consécutive à l'action des poisons chimiques sur Ides centres nerveux contre-balance V hyperthermie qui est le fait de ri'infection microbienne. Le premier de ces deux termes peut même n'emporter sur le second, et dans ce cas la température s'abaisse aau-dessous de 37.

La cachexie urineuse ou mieux urélhrale est la suite plus ou r moins tardive de la septicémie chronique. C'est une déchéance i organique de tout l'individu, qui survient lentement et progresssivement, du fait des troubles gastro-intestinaux, nerveux et nutrilitifs, et qu'on ne voit pas se manifester dans les formes aiguës à (.•cause de leur peu de durée.

La cachexie urélhrale commence par des symptômes gastro-intest tinaux. Le malade est pris d'une dyspepsie rebelle. Il perd l'appétit, eet éprouve une répugnance invincible pourtousles aliments, même ppour ceux qu'il préférait autrefois. La vue ou l'odeur du repas lui Jdonne des nausées. S'il veut manger quand même, il mastique iiindéfiniment sans pouvoir avaler, tant à cause de la sécheresse de Ida bouche que du dégoût qu'il éprouve en cet instant. Souvent des l'vomissèments réflexes viennent le forcer à renoncer à cette entrepprise. C'est surtout la viande qui est l'objet de la répulsion la plus nmarquée, et dont le patient s'éloigne le plus obstinément.

La digestion est longue, pénible, douloureuse, suivie d'éructalt;tions, de pyrosis, de gonflement épigastrique. I Fréquemment le malade vomit les quelques aliments qu'il a fini ';*par avaler, en même temps que des matières muqueuses teintées ide bile. Il accuse un état nauséeux presque continuel. I La langue présente des caractères pathologiquestrès importants à connaître. Elle est parfois blanche, étalée, piquetée de points rouges, avec empreintes dentaires sur ses bords latéraux. Cet état saburral appartient surtout aux formes légères. Dans d'autres cas elle est rouge et sèche ; on dirait qu'elle a été

490 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRB

rôtie, tant elle est privée d'humidité. Elle rappelle celle du perroquet et celle des typhùjues. Sa rougeur est intense.

En raison de ces caractères le malade a de la peine à faire mouvoir cet organe. Il parle mal, mastique mal et déglutit plus mal encore.

A chaque instant il boit pour humecter sa bouche, mais en quelques minutes la sécheresse se reproduit.

Quelquefois la langue est recouverte de mucus très gluant qui forme des filaments visqueux lorsqu'elle s'applique au palais et s'en ' écarte.

Enfin elle peut être fuligineuse. Ici elle est tapissée de croûtes noirâtres, irrégulières, plus ou moins larges, très adhérentes vers le centre et se détachant peu à peu au niveau de leurs bords. Si on les arrache, on détermme de la douleur et on fait saigner la muqueuse.

Les fuliginosités envahissent les lèvres, le palais, les joues. Plus encore que la sécheresse de la bouche elles gênent le jeu des organes qui font partie de cette cavité. Elles provoquent une soif intense.

Si l'on vérifie la réaction de la muqueuse buccale à l'aide de papier de tournesol, on la trouve constamment acide. C'est ce qui explique pourquoi le muguet est en pareil cas souvent observé. Il comporte son pronostic général, c'est-à-dire que, peu sérieux par lui-même, ce parasite indique un état général très grave, un organisme usé et un malade complètement infecté.

Bernard et Barreswill ^ ont montré que, lorsque le rein remplit mal sa fonction, la muqueuse gastro-intestinale hii vient enaide^ et, quoique son rôle soit tout autre, cette membrane effectue dans de telles circonstances une excrétion supplémentaire de l'urée contenue dans le sang.

Les expériences de ces deux physiologistes ont démontré l'existence de l'urée dans les matières sécrétées par le tube digestif. Cette constatation suffit pour établir le rôle que joue alors l'estomac.

Mais la présence des matériaux urinaires dans le ventricule irrite cet organe ainsi que l'intestin qui prend part aussi à leur élimination, et il en résulte des vomissements et de la diarrhée, dont le caractère le plus important est de contenir de Vurée. La diarrhée et les vomissements sont, dans l'espèce, remarquables par leur répétition^ leur dispaHtion rapide., si le traitement parvient à rétablir la fonction urinaire, et leur résistance à toutes les médications qui agissent si bien contre ces symptômes en toute autre circonstance.

1 Loe. cit.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES

La diarrhée est séreuse et très fétide. Elle a parfois une odeur nettement ammoniacale. Elle alterne rarement avec des périodes de constipation.

Lorsqu'elle s'arrête, la moindre cause nocive la ramène ; il en est de même pour les vomissements. Fréquemment ces symptômes se , produisent d'une façon toute spontanée. Leur intensité et leur per- - sistance sont en rapport avec un pronostic grave, car ces caractères impliquent l'idée d'une intoxication qui se prolonge.

On conçoit combien un malade soumis aux accidents précédents maigrit et s'affaiblit. Peu à peu il devient triste, morose et se , laisse envahir par cette hypocondrie spéciale auxuréthraux, signallée déjà dans ce livre, et qui prend ici des proportions alarmantes [pour la raison. Elle peut aboutir en effet à la lypémanie.

Bientôt le patient cesse de marcher et ne peut plus quitter le lit. ; Son idixii jaunit, devient cireux. Son intelligence faiblit et sa mémoire t diminue. On constate des sueurs nocturnes semblables à celles des {phtisiques, de l'agitation pendant le sommeil, du délire doux., de lia carphologie.

Le sujet accuse une migraine continuelle imputable surtout à 1 l'état urémique.

Finalement il succombe dans la consomption la plus complète.

Assez souvent la fièvre s'éteint au voisinage de la mort; il arrive 1 même que Valgidité remplace alors V hyper thermie. Nous nous ; sommes expliqué là-dessus précédemment.

La durée de cette évolution pathologique est très variable. Elle I dépend en effet de facteurs multiples dont les principaux sont la i toxicité urinaire , V abondance de la résorption, l'insuffisance rénale, I la résistance du malade, Vhygiène et la médication auxquelles il est . soumis.

Pronostic. — Toujours grave. Considérée en elle-même, la sep- I ticémie urétlirale tire ses dangers de sa violence symptomatique, de ; sa répétition et surtout de sa longue durée.

On comprend que le pronostic doit viser surtout les conditions : morbides générales qui la créent ainsi que l'action thérapeutique qu'on peut opposer aux progrès de l'infection.

Diagnostic. — La fièvre éclatant avec les allures décrites cidessus, chez un rétréci ou unurineux quelconque, doit suffire pour éveiller de suite l'idée d'une septicémie uréthrale.

La forme sur aiguë devra être différenciée de la f\èyve pernicieuse ; l'aiguë et la subaiguë de la fièvre intermittente, et la chronique des divers états infectieux lents (phtisie pulmonaire en particulier) et

492 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

des affections du tube gastro-intestinal. Le seul point important consiste à rapporter les accidents septiques généraux à leur véril^ihle cause première., c'est-à-dire au rétrécisseinent et à ses complications vésico-rénales ; et encore cette difficulté ne se présente que dans les cas où on a des raisons de soupçonner chez le rétréci soit une fièvre intermittente, soit un état infectieux autre que celui créé par la maladie uréthrale.

L'observation attentive du malade suffira pour permettre un diagnostic exact, si l'on tient compte des caractères cliniques des septicémies que nous venons dé passer en revue.

Traitement. — On cherchera d'abord à faire disparaître la cause primitive et fondamentale de tous les accidents , c'est-à-dire le rétrécissement. C'est le moyen le meilleur d'empêcher les progrès de l'intoxication.

En cas d'impossibilité on créerait à l'urine une voie artificielle en ouvrant une fistule périnéale.

On luttera ensuite contre V élément fébrile à l'aide de la quinine^ qui est dans l'espèce l'agent hypothermique le plus fidèle.

L'antipyrine pourra rendre des services au môme titre. Nous n'avons pas à nous étendre ici sur le mode d'administration de ces médicaments.

Les laxatifs., les vomitifs et les antiseptiques gastro-intestinaux trouveront leur application en raison des troubles constants du côté du tube digestif.

On fera appel aux diurétiques., aux diaphorétiques, aux purgatifs et, en un mot, à tous les agents susceptibles de désinfecter les milieux intérieurs en stimulant les grandes voies d'excrétion.

Enfin l'indication tirée de l'état général du malade ne devra jamais être négligée. Il faut le tonifier., le suralimenter et activer ses échanges nutritifs par les moyens appropriés.