COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHR ALES

plusieurs espèces microbiennes que le sang a résorbées en même temps. Le rôle morbide est partagé entre elles, de telle sorte que Vmfection est combinée.

Cette nomenclature me paraît discutable, car il est rare que le rein suppuré par processus ascendant donne dos cultures pures de ui bactérie pyogène. Dans tous les cas, ce n'est là qu'une éventualité.

Pour terminer, l'ésumons en quelques mots l'action spéciale exercée sur le rein par chacune des espèces microbiennes qu'on y rencontre dans la pyélo-néphrite suppurée.

11 est évident que la part la plus large doit être faite à la bactérie s 'ptique (Clado) ou pyogène qui est l'agent le plus actif non seulement de la suppuration delà vessie, mais aussi de celle du rein C'est •e microbe qui « détermine les abcès à pus caséeux » (Albarran). inoculé dans l'uretèi^e à l'état de pureté, il produit un gonllement iallammatoire du rein, des abcès miliaires nombreux et de la nécrose des pyramides.

Le streptococcus pyogenes Vient ensuite comme importance pathogène. 11 peut exister seul ou associé au microbe précédent. Il pro- \ ique ici les mêmes lésions qu'il détermine dans tous les points 1j l'organisme où il se trouve ensemencé.

Injecté isolément dans l'uretère d'un animal, il amène une pous-

' phlegmasique bien moins intense, un pus moins chargé de débris

iliacélés et son évolution est beaucoup plus lente que celle de ;a bactérie pyogène.

On rencontre d'autres germes moins bien déterminés que les précédents, et en particulier des bacilles ténus liquéfiant la géla- 'i»e (Albarran) et des microcoques parmi lesquels le staphylococ- ■"s aureus. On sait combien est intense la puissance suppuraiive de ce dernier, et on comprend que les accidents qui -uivent sa présence dans le rein doivent être très semblables à eux produits par la bactérie pyogène elle-même.

Anatomie pathologique. — Nous allons successivement passer en revue les lésions de Vuretère, du bassinet^ des calices et du rein.

Uretères. — Le volume de ces conduits est toujours augmenté. 1(1 varie de celui d'un crayon à celui du pouce, et même davantage. 'Plus le rétrécissement est serré, et plus le calibre urétéral s'accroît. Cette modification résulte de la rétention urinaire. Ce fait est ici le même que pour l'hydronéphrose. Mais, dans la pyélite, àla dilatation du conduit se joint Vépaississement inflammatoire de ses parois, qui

448 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÊTHRE

s'accuse d'autant plus qu'on se rapproclie davantage du bassinet.

A l'ouverture de l'uretère un des faits qui frappent tout d'abord l'obsorvaieur, c'est la présence dans l'épaisseur même des parois de ce canal d'une quantité variable d'abcès miliaires faisant à sa surface interne une saillie plus ou moins considéraI)le, et entourés d'une membrane limitante fibreuse. Si on incise des petites collections, il ne s'en écouîe pas de pus. Ce liquide reste en effet concrélé sur la coupe sous forme d'une sorte de mastic caséeux que nous allons retrouver dans le rein.

Rarement l'uretère présente un volume normal, et plus exceptionnellement encore il offre des points rétrécis. On ne rencontre pour ainsi dire jamais de distension énorme de ce conduit, qui est légèrement dilaté. Dans ces circonstances" il faut admettre que la coarctation a permis à l'urine une issue suffisante pour s'opposer à la dilatation mécanique qui se développe en arrière d'elle et de par son fait. La faible quantité d'urine sécrétée par le rein malade entre pour une part dans l'explication de la persistance du calibre à peu près naturel de l'uretère. Quant aux rétrécissements de ce dernier, ils proviennent soit de la rétraction évolutive de tissu fibreux inflammatoire, soit de celle d'une cicatrice produite par le passage d'une concrétion phosphatique. On sait en effet que ce genre de calcul est fréquent dans les organes qui renferment de l'urine ammoniacale.

Malgré leur apparence normale, les parois urétérales présentent des lésions constantes.

Tantôt elles sont simplement épaissies; d'autres fois, sclérosées et envabies par un tissu fibreux dense et serré qui finit par oblitérer en grande partie la lumière du conduit.

Dans d'autres circonstances, les parois opposées de l'uretère se mettent en rapport l'une avec l'autre, et, si en ces points de contact l'épitbélium est desquamé, il s'établit une fusion intime, une soudure, une oblitération. Les mêmes faits peuvent se reproduire à plusieurs hauteurs du canal, de telle sorte qu'entre les occlusions consécutives de ce dernier il existe des segments dans lesquels la cavité urétérale est restée intacte. On y rencontre un liquide gluant et grisâtre, plus souvent du pus jaune verdâtre ou franchement caséeux et demi-solide, qui par sa consistance devient parfois le point de départ d'oblitération de l'uretère. C'est alors une sorte de mastic pouvant former bouchon.

Le pus est mélangé kdeV urine très altérée, fétide, ammoniacale., grumeleuse, chargée de microbes, de globules, de pus et de cellules épithèliales desquamées et altérées.

Dans quelques cas, la face interne de l'uretère est tapissée par

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 449

des fausses membranes inflammatoires comparables à celles de la cystite pseudo-membraneuse (Guyon). Elles résultent, en dernière analyse, d'une exsudation inflammatoire de la muqueuse. Les dépôts phosphatiques de T urine se localisent à leur surface.

L'urétérite pseudo-membraneuse n'est pas une manifestation morbide spéciale. C'est une simple lésion phlegmasique qui, lorsqu'elle existe, est combinée aux autres altérations.

Les coupes d'iireière examinées à un faible grossissement permettent d'observer une sorte de cercle presque exclusivement fibreux et représentant les parois du conduit. Ce cercle est épais, dense et parsemé de fibres musculaires lisses, dernier vestige de la couche contractile. Ces éléments se trouvent étouffés et atrophiés par le tissu scléreux qui les enserre. Peu à peu ils disparaissent complètement.

Ici, comme dans tout tissu inflammatoire, on voit par place des dots, des bandes ou des nappes de cellules et noyaux embryonnaires, dont beaucoup infiltrent isolément la paroi urétérale.

Plus la phlegmasie est ancienne, et plus ces noyaux sont rares, iH inversement. Ces éléments constituent en effet l'état jeune du îissu fibreux.

La coupe de l'uretère ne présente jo/tfs trace de Vépithélium. intérieur dont les cellules sont desquamées depuis longtemps. Le '■horion de la muqueuse est lui-même envahi par la prolifération conjonctive. Il est fusionné avec le restant de la paroi, et fait partie du cercle fibreux de la coupe perpendiculaire à l'axe du conduit.

Au centre de celui-ci on aperçoit dans les points bouchés parlepus caséeux une masse jaunâtre, fendillée, cireuse qui, à mesure qu'on ^ se rapproche de sa périphérie, se continue avec des globules du jpus. Cet aspect prouve donc que ce sont les leucocytes qui, en se

I transformant en une matière glutineuse et amorphe, et en se con- ; fondant entre eux, sont l'origine de la substance cireuse intra-urété- ! raie.

Dans les endroits où le canal est oblitéré par fusion adhésive de de ses parois opposées, on ne voit sur la coupe qu'une surface

II fibreuse circulaire, sans aucune trace de conduit central. C'est un j disque non perforé qui représente, en réalité, un cordon fibreux : plein.

2" Bassinets. — Toutes les lésions précédentes s'observent au I niveau des bassinets.

Ces organes sont dilatés et remplis d'urine et de pus.

Les parois en sont épaissies et vascularisées par places et d'une i façon très irrégulière.

HÉTKKCISdliMENTS UE L'ullÈTHnE. 90

/l50 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

La muqueuse esl ardoisée, dépolie^ recouverte de Lâches ecchymoliques et de fausses inemliranes exsudaVivas grisâtres, au niveau desquelles se déposent de petites masses de pliospliates.

Les parois des bassinets offrent par places de petits abcès mi- Uaires à pus caséeuoc et comparables à celles de l'uretère.

La muqueuse présente les mêmes modifications que précédemment.

h'urine contenue dans le bassinet est sale, boueuse, lactescente^ ammoniacale, chargée de microbes pyoghnes et de ferments. Son état fortement alcalin favorise la précipitation des phosphates en dissolution. Nous avons déjà signalé ce fait à propos de la cystite. On comprend dès lors comment la pyélo-néphrite devient la cause déterminante de la gravelle phosphatique.

L'urine est constamment mélangée de pus fluide ou visqueux et gélatineux comme celui de la cystite.

On trouve aussi dans le bassinet la matière caséeuse déjà étudiée et tantôt isolée, tantôt mélangée au pus liquide. Cette substance est parfois colorée en brun par d'anciens épanchements sanguins (hémorragie du rein ou du bassinet) dont les globules rouges en s'altérant peu à peu donnent lieu à cette nuance particulière.

Ces masses purulentes sont directement entourées par une membrane limitante conjonctive tapissée en dedans d'une couche de grandes cellules endothéliales, rappelant celles de la surface libre de la séreuse. En dehors, cette membrane se confond intimement avec le bassinet et les calices qu'elle double.

On regardait autrefois ce pus caséeux comme une sorte de produit d'organisation inférieure de tissu de granulation (Virchow), descro/'M/ome(Grancher). C'était, en un mot, un tissu misérable, de peu de vitalité, évoluant sur unorganisme débilité, etrésultant d'un processus spécial des noyaux embryonnaires.

Aujourd'hui cette explication est superflue. Le pus caséeux de la pyélo-néphrite résulte directement de l'action de la bactérie pyogene ; le microbe forme ici cette matière de la même façon que le bacille de Koch (tubercules caséeux). On sait maintenant que chaque germe pyogène donne lieu à un pus spécial. Inoculée à à l'animal la culture pure de la bactérie en question produit l'abcès caséeux. Il est donc rationnel de lui rapporter la formation de cette matière qu'on observe constamment dans la pyélo-néphrite.

3" Calices. — Les calices sont les annexes du bassinet. On y distingue donc toutes les modifications que nous venons de signaler, c'est-à-dire dilatation^ épaississements pariétaux, vascularisation,

COMPLICATIONS RÉTRO-UrÉTIIRALES

pseudo-membranes superficielles^ disparition de la muqueuse, abcès /iiiliaire, pus visqueux et dépôts caséeux.

Au microscope les altérations sont exactement les mêmes pour les calices et le bassinet que celles déjà étudiées à propos de l'uretère.

4° Reins. — Ils sont ordinairement enfouis au sein d'une masse abondante de tissu cellulo-graisseux induré qui participe dans une certaine mesure à l'inflammation rénale et qui est très prédisposée à devenir le siège d'une suppuration microbienne [abcès périnéphrétiqué). Vers le hile rénal on rencontre de petits noyaux durs, (janglionnaires[ÇiVLYon] confondus avec la masse cellulaire qui en ce point devient très compacte et très adhérente au bassinet et à l'origine de l'uretère.

Le rein isolé offre rarement le volume normal, et jamais des dimensions moindres. Lorsque ce dernier fait s'observe, il faut le rapporter à une néphrite interstitielle ancienne sur laquelle s'est greffée la pyélo-néphrite suppurée. Presque constamment le rein est hypertrophié en même temps qu'il est dilaté et refoulé excentriquement par le liquide accumulé dans le bassinet (pyonéphrose). Il importe de faire la part de ces deux ordres de lésions dans l'interprétation de l'hypermégalie de l'organe afin de ne pas rapporter à l'hypertrophie ce qui appartient à la distension.

Il arrive en effet que le parenchyme rénal est en réalité atrophié, lorsque son refoulement parle liquide est trop considérable. Mais ici l'uretère est plus ou moins oblitéré, et l'altération est exclusivement mécanique.

A ce point de vue faisons observer qu'il peut se greffer tout à coup une pyélo-néphrite suppurée sur une hydro-néphrose pure préexistante. 11 suffit pour cela d'une ascension subite des microbes vers le rein. Cet organe déjà réduit depuis longtemps à une mince couche se trouve forcément très atrophié à l'autopsie.

En résumé, à la période active de la maladie^ le rein est hyper^ trophié, à moins qu'elle ne se produise dans le cours de l'hydronéphrose. À la longue le rein s'atrophie du fait du refoulement excentrique dû au liquide accumulé dans le bassinet (pyonéphrose).

La capsule est ordinairement un peu épaissie. Au début elle est à peine adhérente au rein. Plus tard elle lui est réunie assez intimement, mais seulement en certains points limités, correspondant aux régions les plus enffammées (abcès miliaires superficiels). A la longue une fusion intime et complète s'établit entre l'enveloppe et le parenchyme, et il devient impossible de détacher la première, sans arracher le second.

452 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTURE

La couleur du tissu propre du rein est rouge lorsque la congestion domine, brune lorsque c'est l'inflammation, et jaune quand le processus est devenu suppuratii'.

On peut voir ces trois teintes disséminées sur le même rein qui est comme marbré.

Sur la surface externe de l'organe on aperçoit une /"ou/e rfe^fom^s saillants d'un blanc Jaunâtre et de volume variable. Si on les pique avec une aiguille, on en fait sourdre par la pression une gouttelette d'un pus liquide ou caséeuœ. Par leur réunion, ces petites collections en forment de plus volumineuses qui déterminent des sortes de bosselures superficielles, molles ou fluctuantes, suivant la consistance de leur contenu.

A la coupe le rein n'est dur que lorsqu'il existe de la néphrite interstitielle surajoutée à la pyélo-néplirite qui nous occupe. La consistance est en effet ici plutôt molle.

La surface de section est comme la surface externe, et, pour les mêmes motifs, rouge, brune ou Jaune: Lorsqu'elle est pâle et blanchâtre, c'est qu'il existe dans le parenchyme, du tissu scléreux surajouté à l'affection actuelle.

La substance corticale et la substance médullaire sont loin de se différencier l'une de l'autre aussi nettement que sur un rein sain. Elles se confondenl plus ou moins entre elles, et leur ligne de démarcation est assez peu sensible.

Les pyramides sont grenues au lieu d'être lisses.

L'épaisseur totale du parenchyme a diminué. En certains points celui-ci paraît même avoir disparu. Mais ce n'est qu'une illusion, car le microscope en montre toujours quelques vestiges sous la capsule fibreuse.

La coupe du rein est, comme sa surface, parsemée de petits points Jaunâtres correspondant à des abcès miliaires du volume d'une tête d'épingle ou d'une lentille. Ces collections minuscules sont discrètes ou confluentes (infiltration purulente), isolées ouagminées, indépendantes ou confondues entre elles. Dans ce dernier cas leur coalescence donne lieu à des cavités purulentes plus ou moins régulières et plus ou moins considérables.

Certains kystes intrarénaux d'un volume énorme et remplis de pus ou de substance caséuse ne reconnaissent pas d'autre mode de formation.

Tous ces abcès contiennent soit du pus liquide, soit du pus caséeux, épais et rappelant le mastic. On les a comparés aux granulations tuberculeuses avec lesquelles ils offrent, en effet, une certaine analogie microscopique. Lorsqu'ils sont rapprochés les uns des autres en petits groupes, ils font penser au bourbillon de l'anthrax (Guyon).

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

Les abcès sont entourés d'une sorte de membrane celluleuse, mince, limitante, tapissée sur sa face interne d'une couche de o-randes cellules plates endolhéliales. Cette enveloppe paraît résulter de la condensation et de la sclérose de la substance conjonctive du rein.

Nous avons vu qu'on retrouve une membrane tout à fait semblable autour des masses purulentes qui remplissent les calices et le bassinet.

Plus rarement on voit la substance corticale infiltrée d'une maliève vitreuse, les glomérules ayant subi une véritable dégénérescence colloïde (Guyonet Bazy) ^

J'ai rencontré à plusieurs reprises de petites vacuoles intraparenchymateuses, pleines de sang noir. Il est certain que ce sont là des abcès dans la cavité desquels il s'est produit un épanchement sanguin accidentel.

Dans deux cas j'ai vu de petites masses fibreuses inodiilaires, d'une consistance pseudo-cartilagineuse, et sphériques. Elles étaient comme perdues dans la pyélo-néphrite suppurée. Il m'a paru qu'elles correspondaient à la cicatrisation de quelques-uns des abcès miliaires et qu'elles étaient ici les homologues des luhercides fibreux de guérison du poumon, que l'on observe même dans les cas de phtisie les plus avancés.

Les abcès miliaires se développent tantôt autour à'un tube rénal bourré de microbes, et dilaté (foyer canaliculaire infectieux), plus rarement autour d'un vaisseau distendu par les germes (embolie bactérienne). Souvent ils occupent la cavité même du glomérule (glomérulite suppurée), soit que les microorganismes aient gagné ce point par les tubuli, soit par les artères.

Indépendamment des lésions précédentes caractéinsant la forme 'purulente circonscrite (abcès), il existe des reins dans lesquels les globules du pus sont infiltrés dans la totalité du parenchyme. C'est une véritable forme diffuse, qui est à la précédente ce que le phlegmon diffus est au phlegmon circonscrit.

Iciles canalicules sont bourrés de microbes et de globules blancs. Ces éléments infiltrent, de plus, la substance conjonctive interélémentaire, les espaces lymphatiques et les vaisseaux sanguins.

Il est fréquent de voir la forme diffuse [infiltration] et la forme circonscrite [abcès miliaires) exister en même temps. C'est même le cas le plus ordinaire. Cependant l'une de ces deux modalités prédomine et l'emporte constamment sur l'autre.

Il est rare qu'il n'existe pas en outre et dans une certaine pro-

' Allas des mal, des voies urin. Paris, 1881.

454 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRR

portion les lésions de la néphrite inlerslilielle précédemment étudiée.

Le tissu fibreux enserre les vaisseaux, les glomérules, lestubuli. Cette disposition est accusée surtout au niveau de la substance corticale, où l'on voit les petites masses fibreuses venir se perdre sur la face interne de la capsule du rein, dételle sorte que celle-ci est très adhérente au parenchyme, dont on ne peut la détacher sans déchirures.

Les travées conjonctives intertubulaires de la substance des pyramides dessinent des sortes de gerbes, de tractus jaunâtres disposés en éventail (Guyon).

Au milieu du tissu de sclérose on voit fréquemment des foyers d'infiltration de noyaux embryonnaires.

Signalons enfin de véritables altérations parenchymateuses, c'est-à-dire des lésions de Yépithélium des tuhuli qui existent encore. Ces cellules sont en grande partie desquamées dans l'intérieur du canalicule. Elles sont indifférentes de forme, vitreuses, granulo- graisseuses, opaques, fondues entre elles sous forme de petits cylindres hyalins. Ces modifications sont accusées surtout au voisinage des abcès intrarénaux et superficiels.

Lorsqu'on fait porter l'examen sur les parties du parenchyme rénal les plus voisines du hile, c'est-à-dire lorsqu'on observe les sommets des pyramides, on trouve ces parties tantôt détruites par la suppuration et comme nécrosées, tantôt atropihiées par le processus scléreux.

Quant aux microbes observés sur les coupes du rein, nous les connaissons déjà.

Ce sont d'abord la bactérie p)yogène qui occupe surtout les canalicules des pyramides (néphrite ascendante) ; le streptococcus pyogenes qu'on voit principalement dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques ; le bacille liquéfiant, les staphylocoques, d'autres microbes indéterminés, et quelquefois enfin le gonocoque.

D'après tout ce qui précède, la pathogénie de la 2^yélo-néphrite infectieuse suppurée est facile à comprendre.

Dans bon nombre de cas le rein est déjà piréparé à la culture des microbes du pus. Il est, en effet, envahi par le processus scléreux qui en a affaibli la résistance vitale.

D'autres fois cependant il est complètement sain.

A un moment donné, des germes pathogènes sont déposés dans la vessie atteinte de rétention et enflammée. Ces éléments montent alors jusqu'au rein, infecteyd successivement l'uretère, le bassinet, les calices, les tubuli recti et enfin les tubuli contorti et la cavité des capsules glomérulaires. C'est la néphrite ascendante.

Dans d'autres circonstances les microbes contenus dans l'urèthre

COMPLIC.A.TIONS RÉTRO-URÉTHRALES 4.o5

ou la vessie sont absorbés directemenL par ces organes ulcérés ou (lépoidtiès de leur épifhélium prolecieur. Ils passent dans le sançj, et c'est le rein qui se charge de les en éliminer s ils ne sont pas détruits par le phagocytisme. En traversant cet organe, ils Virritent, tantôt légèrement {congestion), tantôt très fortement (hémorragie), tantôt enfin ils produisent par accumtdation de véritables embolies microbiennes intravasculaires qui deviennent le j)oint de départ d'abcès miliaires développés autour d'elles [néphrite descendante) .

Le processus interstitiel peut être secondaire au précédent, si le rein est primitivement sain. L'irritation provoquée sur le parenchyme par la suppuration est en effet bien suffisante pour amener un degré marqué de sclérose consécutive.

Quant aux lésions parenchymateuses, épithéliales, elles sont la conséquence de l'infection des canalicules par les germes. Dans le voisinage des abcès surtout, l'épithélium s'altère facilement dans le cas actuel, comme du reste dans toutes les phlegmasies infectieuses.

Symptômes. — Il existe une forme aiguë et une forme chronique que nous allons étudier l'une après l'autre.

A. PyÉLO-NÉPHRITE AIGUË

Elle débute de deux façons différentes suivant qu'elle se produit sur un rein sain, ou sur un rein déjà atteint du processus interstitiel.

Dans le premier cas, les symptômes morbides se manifestent tout d'un coup et en plein état de santé. Dans le deuxième, ils sont moins caractérisés, car le sujet déjà malade présente depuis longtemps à l'observation le tableau clinique du rein interstitiel. Il est atteint de polyurie, et, quoique cela, il vide mal sa vessie (Bazy) ^ en raison de son rétrécissement. L'urine est légèrement albumineuse. A ces manifestations essentielles se joignent les autres signes de la néphrite interstitielle. C'est au milieu de ce syndrome que fait son apparition Ia pyélo-néphrite suppurée.

Quel que soit le mode de début, il survient, le plus souvent, à la suite d'une dilatation ou d'une exploration brutale et septique. Le traumatisme et le transport microbien sont nécessaires pour la détermination morbide. Le premier prépare le terrain, et le second l'ensemence. Ces deux termes peuvent être contemporains ou se succéder à courte distance.

* Thèse do Paris, 1880-

456 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE L'uRÈTHRE

Les affections atteignant les organes voisins de la vessie (rectum) ou des reins et le froid jouent le rôle de causes prédisposantes très efficaces. L'importance du froid est suffisamment démontrée par ce fait (jue le plus grand nombre des py(''lonéplirites suppuratives surviennent pendant l'hiver.

La né})hril.e suppurcUive, lorsqu'elle est ascendante, est fatalement précédée d'une cyslile el cVune pyélil.i; infectieuses. Ici les microbes gagnent insensiblement du terrain par générations successives et envahissement progressif.

Mais il est des cas où les germes partis de l'urèthre atteignent directement le rein, sans ensemencer le moins du monde le réservoir urinaire ni turetère. Le processus est alors descendant. Les microbes pénètrent dans le sang, déterminent les phénomènes de la septicémie, et c'est le rein qui les élimine au dehors. Cet organe s'enflamme et suppure primitivement à leur contact.

Tandis que dans le premier cas les germes occupent surtout les tuhuli de la substance médullaire, dans le second on les voit de préférence dans les glomérules et les vaisseaux sanguins die la substance corticale.

Une fois la pyélo-néj)hriie suppurative constituée et arrivée à sa période d'état, les symptômes qui la caractérisent se résument en : 1° douleur lombaire; 2° symptômes généraux; 3° troubles urinaires.

1" Douleur lombaire ou lombalgie. — C'est une des manifestations les plus précoces. Elle siège dans les lombes, à droite et à gauche de la colonne vertébrale, juste au niveau de la fosse rénale. Quelquefois elle est située un peu plus bas, sur les côtés de l'articulation sacro-iliaque. Elle est constamment bilatérale; rarement elle affecte la disposition d'une ligne douloureuse transversale. Plus souvent les deux foyers latéraux symétriques de la souffrance offrent une intensité égale. Plus fréquemment encore fun d'eux se montre plus marqué que l'autre. On peut même voir la douleur presque unilatérale.

La lombalgie est remarquable dans l'espèce par sa fixité.

Elle offre quelques irradiations dont les plus importantes se font vers les aines et les testicules. A mesure que, sur ces trajets, on s'éloigne du foyer principal de souffrance, celle-ci s'atténue et disparait.

Il est exceptionnel qu'elle s'irradie vers les épaules, les cuisses, l'anus, l'abdomen.

Souvent elle se répercute vers Vhypogastre. Mais cette irradiation est plutôt le fait de la cystite concomitante.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

La lombalgie est lancinante^ /éi'éhrante, pongilive, piilsalile, >:()Hrde, excrucianle, etc. En un mot, elle présente tous les caracl 'res de la douleur en général.

Je l'ai souvent vue se réduire à une simple gêne, même dans des cas parfaitement caractérisés. Mais il est rare qu'elle ne se réveille |)as à un moment donné, et ne se manifeste pas avec une intensité bien plus forte.

Elle a en effet pour caractère d'offrir des paroxysmes, provoqués par le froid, la fatigue, les traumatismes, la dilatation uréthrale, l'exploration de la vessie, etc. etc.

Le repos la cabne, surtout si le sujet évite de se coucher sur le dos. D'ordinaire il se place instinctivement sur un côté ou l'autre.

Dans les circonstances graves elle ne disparaît jamais, quoi qu'on ffasse. On finit bien par la calmer un peu, mais on ne peut pas l'ef- ..facer complètement.

Les efforts exercent sur elle une influence déterminante remarijquable. Le redressement du corps, la marche, tout ébranlement j!général, les mouvements un peu étendus en font de même. Il n'est ppas jusqu'à la selle qui n'agisse en ce sens, de même que la toux, Il'éternuement, la respiration profonde, etc.

De sorte que le patient prend toute sorte de précautions lorsqu'il vveut se déplacer, et évite les mouvements et les secousses de la rrégion lombaire.

11 rejette le dos en arrière, se cambre pour relâcher ses muscles ' postérieurs ou s'incurve latéralement du côté du siège de la douleur ■'-si celle-ci est unilatérale.

Il pose ses pieds à terre avec prudence, marche lentement, et, iimalgré ces précautions instinctives, la souffrance lui arrache des eris de temps à autre.

La chaleur intense appliquée localement amène de la sédation. [Le froid agit en sens inverse.

Au moment des périodes paroxystiques on a noté parfois la I rétraction lesticulaire, comme dans la colique néphrétique.

t Symptômes généraux. — Ils apparaissent dès le début de la Hdétermination morbide rénale lorsque le pyélo -néphrite est ascendante. Quand elle est descendante, les symptômes généraux la orécèdenl.

Ce fait est aisé à comprendre si l'on songe qu'en dernière analyse tes manifestations générales sont le résultat de l'infection du sang par les microbes.

Un frisson violent et comparable comme intensité à celui de la pneumonie ou de la fièvre intermittente franche ouvre la scène. La

458 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRR

fièvre s allume et monte rapidement à un degré très élevé. Elle alïectele type rémittent^ avec eocacerhalions vespérales. Des jfrissons répétés, mais moins intenses que celui du début, s'observent ultérieurement.

On note de la diarrhée et des vomissements ; le faciès s'altère, devient terreux, typhotdique, en un mot on observe tous les signes de \asepticémie urineuse dont nous allons donner bientôt les caractères cliniques.

Il faut savoir que la réaction fébrile est d'autant plus violente que la maladie, atteint un sujet plus jeune et plus vigoureux. Quand ^ elle s'attaque à un vieillard usé et affaibli, cet élément est nul ou à peu près. Ce fait n'est pas spécial au cas actuel.

11 y a longtemps qu'on a noté l'absence deréaotion thermique dans l'âge avancé sous l'influence de n'importe quelle maladie. Il ne faudrait donc pas attribuer une valeur pronostique quelconque à ce fait pathologique, sans tenir compte de l'âge du sujet et des conditions de vigueur ou de déchéance organique au milieu desquelles il se trouve.

Nous verrons ultérieurement que la fièvre de la septicémie est due à la présence des microbes pathogènes dans le sang. C'est donc lorsque ces éléments résorbés, puis éliminés par le rein, produiront la néphrite descendante qu'on observera à leur maximum les manifestations fébriles.

Dans ce cas spécial ces dernières sont bien autrement intenses que lorsque les germes montent directement vers le rein.

D'après Albarran ^ , l'infection du sang par le streptocoque paraît plus constamment fébrile que celle par la bactérie pyogène.

Mais le facteur le plus important au point de vue de la détermination fébrile, c'est plutôt le terrain d'évolution du germe que le microbe lui-même.

.En résumé un sang jeune et vigoureux réagit énergiquenient contre les agents pathogènes, lutte contre eux, et la victoire lui est assurée par le phagocytisme. La fièvre est le résultat clinique de ce phénomène réactionnel.

Un sang vieux, sans force et épuisé, est incapable de combattre contre les ennemis qui l'envahissent. Il capitule d'emblée, aussi le malade est à peine fébricitant. La victoire reste finalement aux microbes qui tuent le sujet sur lequel ils se sont développés.

3° Troubles «binaires. — Lorsque la pyélo-néphrite atteint un rein déjà interstitiel, les troubles urinaires qui résultaient de cette

1 Loc. cil.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 459

i dernière altération (polyurie claire et albuminurie légère) se modi- ' fient en s' aggravant.

Si le sujet avait des reins sains, l'infection de ces organes amène lies mêmes résultats. Mais ceux-ci semblent alors bien plus accusés c que dans le cas précédent en raison de leur apparition subite en j plein état de santé.

L'urine de la pyélo-néphrûe suppurée est remarquable par son , aspect louche qu'elle conserve indéfiniment. Par le repos il se forme Ibien un certain sédiment au fond du vase, comme dans la cystite, imais bien moins abondant et moins visqueux.

A l'inverse de ce que nous avons vu se passer dans l'inflammattion vésicale, l'urine, au lieu de devenir de plus en plus claire à 1 mesure que le dépôt s'accentue,, reste trouble, louche bien qu'on Ha" laisse tranquille pendant des jours et des semaines.

A la longue elle s'éclaircit à peine et encore d'une façon inconsttante. Nous conservons des échantillons qui ont gardé leur aspect t trouble depuis plusieurs années. Dans tous les cas ce sont les c couches les plus su-perficielles qui sont les plus promptes à devenir ttransparentes. Ordinairement la limpidité du liquide ne les i dépasse pas, et disparaît peu à peu dès qu'on s'éloigne de la ! surface libre, et cela d'une façon définitive.

L'urine est^e?^ colorée, très pâle. C'est un caractère d'une grande i importance clinique [urines rénales de M. Guyon).

Ici, comme dans la néphrite interstitielle, il a une polyurie abontdante. J'ai vu un malade uriner 6 litres par vingt-quatre heures.

La réaction de l'urine est souvent newire, quelquefois légèrement acide, et dans les cas plus graves franchement alcaline.

Comme pour la vessie l'alcalinité résulte d'une ferm,entation i aboutissant à ^hydratation de l'urée et à sa transformation en car- I bonate d'ammoniaque.

Ce phénomène nest pas fatalement lié à la pyélo-néphrite suppurative, mais il est observé avec une très grande fréquence dans le cours de cette affection. Toujours il résulte du transport au con- : tact de l'urine des ferments qui jouissent de la propriété d'hydra- ; ter l'urée. Nous ne reviendrons pas sur cette importante question

■ déjà traitée. Nous savons que ces germes absorbés dans le sang • sont éliminés par le rein. Ils peuvent donc s'y localiser par voie

descendante de même qu'ils y parviennent par voie ascendante. i Dans le premier cas la fermentation de l'urine se produit au moi ment même de la sécrétion, ou bien ce liquide entraine avec lui

une certaine quantité de ferment chimique fourni par les microbes

■ rénaux, et la transformation de l'urée s'effectue ou se complète ' dans l'uretère et la vessie.

4(iO COMPLICATIONS DES RÉTRKCISSEMENTS DE l'tjRÈTHRE

Plus la polyurie est accusée, et plus abondante est la proportion de l'eau qui entre dans la composition de l'urine.

Or riiistologio apprend que teau pure mise au conlar-l des leucocytes les gonfle, les rend transparents et finalement les travsforme en une sorte de substance gélatineuse miscible et même solublr.

L'urine, dans le cas qui nous occupe, se rapproche beaucoup de l'eau pure, et d'autant plus que sa quantité excrétée dans un temps donné est plus considérable. Il en résulte que les globules blancs qui s'y trouvent contenus et qui proviennent du rein et de l'uretère se comportent comme ils le feraient au contact de l'eau. Ils se désagrègent, se mélangent et se dissolvent dans le liquide qui les renferme, en lui communiquant de ce fait l'aspect louche signalé plus haut. Ils cessent d'être des corpuscules précipitables spontanément en raison de leur densité. Ils deviennent une matière amorphe intimement confondue avec turine (Guyon).

On conçoit que, si la pyélo-néphrite suppurative survient tout à coup et dans l'état de santé du rein, il n'existe pas de polyurie, puisque ce symptôme appartient principalement à la néphrite interstitielle. Dans de telles circonstances le pus ne se dissout pas, ainsi que nous venons de le dire. Les leucocytes conservent leur forme naturelle, et se précipitent rapidement par le repos, lis se comportent en un mot comme dans la cystite.

Si l'urine est alcaline dans le rein et l'uretère, elle transforme les globules blancs en une sorte de matière visqueuse, comme elle le fait dans la vessie atteinte de cystite.

Elle favorise aussi, dans les mômes conditions, la précipitation des sels terreux qui augmentent le trouble du liquide (urine jumenteuse), et sont le point de départ de la lithiase phosphatique du rein. Il sera facile de faire, dans une urine, la part de ce dernier élément et de ne pas le confondre avec le trouble déterminé par le pus. Pour cela il suffit d'acidifier légèrement à l'aide de quelques gouttes d'acide acétique. Aussitôt les sels se dissolvent.

La chaleur coagule la sérine du pus et l'albumine que laisse filtrer le rein.

Le dépôt urinaire examiné au microscope permet de voir des globules blancs altérés, des globules rouges déformés, des cellules épithéliales du bassinet et de l'uretère, isolées ou imbriquées les unes sur les autres, des cellules du rein, quelques cylindres hyalins et colloïdes, parfois des débris nécrosés des sommets des pyramides, et enfin les microbes que nous connaissons. •

Marche. DunÉE. Terminaison. — Tantôt l'évolution est rapide et tue en quelques jours (infection du sang, septicémie).

G0iVlPLlCA.Ï10NS RETRO-ÙRETHRALBS 461

D'autres fois, elle est plus lente (accidents purement rénaux). La durée des formes aiguës est variable. Elle s'étend de quel- |ucs jours à quelques semaines.

Lorsque la mort ne survient pas, la maladie passe à Vétat chro-

tique.

PuoNOSTic. — Très grave et toujours faLal. Il ne doit guère iser que la survie du malade.

B. Pyéi.o-néphrite chronique

Dans cette forme, on trouve toujours combiné au processus supinratif f élément scléreux. C'est une modalité anatomique mixte.

La maladie évoluant très lentement, le tissu fibreux a tout le l'inps de se former s'il n'existait pas déjà avant l'infection directe oiiale.

Les symptômes sont les mêmes que précédemment.

La lombalgie est vague, intermittente. Elle offre peu cVirradialiions. Le froid, la fatigue et les manœuvres chirurgicales exer- •cées sur lerein et la vessie la ramènent et enaugm.entent l'intensité. LLe repos la calme.

Les urines sont p)dles, abondantes, troubles, faibles de densité (urines rénales).

Dans certains cas on voit pendant des mois, et chaque jour, Ides dépôts purulents énormes se déposer au fond du vase. La )proportion du pus est considérable. M. le professeur Guyon lappelle ces malades les pisseurs de pus. Une telle abondance de

Eda sécrétion morbide ne se rencontre guère que dans la pyélite chronique dont elle est le phénomène essentiel.

Les symptômes généraux sont très atténués. Ce sont ceux delà f&epticémie urineuse chroniqne.

Mahche. Durée. Terminaison. — De fréquentes poussée* aiguës ^viennent se greffer sur l'état chronique précédent, et en hâter l'évolution.

Quoique cela, la c/i<ree de la maladie est longue. Le patient peut rrésister des années. ■

A la fin il finit par succomber du fait des progrès de V infection kseptique.

Diagnostic. — Si l'on réunit entre eux les phénomènes susmenitionnés et si on en forme un syndrome associé au rétrécissement (uréthral, on arrive tout naturellement au diagnostic complet.

Mentionnons pour mémoire le lumbago musculaire et vertébral, la

462 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

névralgie lombaire qui pourraient en imposer au point de vue de la douleur ; la néi^hrile intersUtielle eL parenchymaleuse médicales qui sont des affections tout à fait différentes des néphrites de rétrécis ; la tuberculose rénale, etc. etc.

Traitement. — Avant tout il faut soigner le rétrécissement.

Antisepliser ensuite la vessie par les moyens directs appropriés, de façon à tarir la source microbienne d'où émane le plus souvent la néphrite ascendante.

On atteint le rein et l'uretère \)arV antisepsie interne [salo], acide borique, tannin, santal, acide benzoïque, etc.). On le nettoie par les diurétiques : on le décongestionne par le régime, les ventouses (sèches ou scarifiées) et les pointes de feu lombaires. Quand le pus distend le bassinet et forme en ce point ime tumeur volumineuse, la 7iéphrotomie se pose comme indication chirurgicale.

PÉiUNÉPHRrrE suppuRÉE (abcès périnéphrétique chez les rétrécis)

Causes. — Les rétrécissements de l'urèthre sont indirectement liés à la périnéphrite. Ils relemtissent sur la vessie, l'uretère et le rein, et c'est la pyélo-néphrite suppurée qui est l'origine directe de Cinfiammalion périrénale.^ par propagation inflammatoire et migration microbienne.

Les germes suivent les espaces lymphatiques et parviennent facilement dans la capsule et dans le tissu conjonctif qui entoure le rein.

Parfois un des abcès rénaux superficiels de la pyélonéphrite se ruptuve^ds surdistension ou nécrose inflammatoire. Son contenu se répand autour de l'organe malade et-ensemence ainsi l'atmosphère celluleuse périphérique.

Celle-ci est en état de réceptivité par rapport aux germes, grâce aux modifications nutritives dont elle est le siège. Dans les néphrites des rétrécis des microorganismes y trouvent donc un terrain préparé et très favorable à leur évolution.

Dans des cas où le rein n'est pas malade du tout, on voit parfois la périnéphrite survenir brutalement à la suite d'ini cathétérisme septique et mal fait. Il s'agit évidemment là d'une cyslo- 'pyélo-néphrite infectieuse suraiguë et envahissante.

L'instrument malpropre ensemence la vessie, et les germes, trouvant un bon terrain de réceptivité, se développent avec une rapidité étonnante, gagnant le rein et son atmosphère celluleuse en quelques jours.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 463

Dans certaines circonstances on a vu la périnéphriie succéder à la cystite (Achard^, Nieden^). Il est évident qu'on peut invoquer ici le même mécanisme que précédemment (transport ascensionnel des germes).

Enfin la périnéphrite se développe parfois primitivement, dans le ■ours de la septicémie urineuse. Les germes qui existent dans le anal ou la vessie ont envahi le sang, soit à la faveur d'un acte ipératoire (uréthrotomie) ou de la chute de l'épithélium protecteur rystite), et ils infectent tout l'organisme. La septicémie crée alors 'a périnéphriie comme elle détermine les autres foyers infectieux ibservés en pareil cas. Cette détermination morbide est, dans l'eslèce, une localisation périrénale des germes diffusés dans le milieu intérieur. Elle a d'autant plus de chance de se produire que los microbes qui échappent au phagocytisme prennent la voie liniinatrice du rein (néphrite infectieuse descendante).

Anaïomie pathologique. — Le tissu périrénal subit tout d'abord une intumescence considérable, et une imbibilion Tpav delà sérosité librineuse inflammatoire.

Un peu plus tard il suppure.

Ce sont, on le voit, les traits principaux du phlegmon diffus 'iifectieux en général. Et, en réalité, la périnéphrite n'est pas \utre chose que la localisation autour du rein de cette entité morbide.

La région anatomique qui suppure a été dénommée fosse loni- 'mire (Corbon ^). Elle est limitée en haut près les fausses côtes ; en bas, par la crête iliaque ; en dedans, par le psoas, et en dehors par une ligne verticale tombant vers le. milieu de la crête iliaque.

Cet espace est rempli par l'épaisse couche de tissu cellulaire [ui double le rein en arrière, et par ce dernier organe dont la l'ace Ultérieure est recouverte aussi d'une lame conjonctive plus mince,

11 faut savoir que cette atmosphère celluleuse communique avec le tissu lumineux sous-cutané grâce à des ouvertures vasculaires perforant la couche musculaire et surtout au triangle de Jean- Louis Petit. De telle sorte que le pus de la fosse lombaire tend naturellement à se porter vers la peau.

On l'a vu cependant, mais par exception, se diriger du côté de la plèvre, de la fosse iliaque, de l'intestin, du périnée, du scrotum, du péritoine, de l'urèthre, etc.

• Gaz. hebd., 1869.

- Ueber perinephritis Deutch. Archiv. f. Klin. ?ned.,1878, Bd. XVII, p 451.

* Abcès de la fosse lombaire. Th. de Paris, 1873.

464 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE

Lorsque la suppuraliori périrériale envahit, par perforation de la couche des muscles, la lame cellulaire sous-cutanée, on observe l'abcès dit en bouton de chemise.

Celui-ci est constitué par deux nappes purulentes communiquant entre elles par un petit perluis. On peut refouler à travers ce dernier le liquide superficiel vers la profondeur. On n'a pour cela qu'à exercer une compression directe, qui, dès qu'elle cesse, laisse les choses reprendre leur aspect primitif.

Nous n'insisterons pas sur les lésions banales de la suppuration du tissu cellulaire. Ce serait faire de la pathologie générale.

Mais nous ferons remarquer qu'on rencontre fréquemment de Vurine mélangée au pus, fait qu'il faut interpréter en admettant une rupture du rein ou du bassinet (par. nécrose inflammatoire ou ouverture d'un abcès rénal).

Symptômes. — Ils apparaissent le plus ordinairement chez les rétrécis en puissance de cyslo-pyélo-néphrite infectieuse, ou tout au moins de rems cléreux.

Bien plus rarement ils se développent chez un sujet .coarcté à reins sains.

Dans ce dernier cas, l'individu est déjà infecté par les microbes qui ont envahi ses milieux intérieurs (septicémie généralisée), et qui déterminent des localisations inflammatoires et des suppurations diverses, parmi lesquelles il faut compter la périnéphrile. Le typhus, la pneumonie infectieuse, la puerpéralité, etc., se comportent du reste de même façon.

Il est certain que le froid et le traumatisme direct local (contusion lombaire) sont quelquefois les causes exclusives de la périnéphrite. Quand le sujet est rétréci, la coarctation est tantôt une simple coïncidence sans action pathogénique, tantôt une .circonstance prédisposante.

Nous n'avons pas à discuter, dans ce livre, l'action du froid et du traumatisme sur les déterminations inflammatoires en général.

Il va sans dire que, lorsque le rein est atteint de pyélo-néphrite, les coups portés dans la région lombaire ont toute chance de faire éclater brutalement la phlegmasie périr énale.

Un choc violent peut en effet rupturer un des abcès superficiels du rein, ou déchirer le pai'enchyme de cet organe, circonstances suivies aussitôt de l'ensemencement de l'atmosphère celluleuse.

11 était important de dire ici un mot de ces diverses circonstances étiogéniques, car la périnéphrite est précédée de symptômes qui se rapportent à ces dernières, et qui peuvent revêtir une intensité telle que l'inflammation périrénale passe inaperçue, au début du moins.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

C'est ainsi que la périnéphrite consécutive à la pyélo-néphrile infectieuse aiguë est comme noyée dans le lahleau sympiomalique de la déterminnlion rénale qui occupe, en raison même de son intensité, toute l'attention de l'observateur.

Mais, à mesure que la complication qui nous occupe se développe et évolue, elle s'affirme de plus en plus par dos signes qui lui sont particuliers.

Quand elle se produit d'emblée et en dehors du processus ascendant de la pyélo-néphrite, ses symptômes sont très bruyants.

Parmi ces derniers, la douleur lombaire est le plus important, et le premier en date. Elle est ordinairement unilatérale et siège entre les fausses côtes et la crête iliaque. Son maximum est en regard du centre de la fosse lombaire. Elle s'irradie vers l'hypor condre, le flanc, l'abdomen, la fesse correspondante, le thorax, l'aine, le testicule, la cuisse, etc. Mais les douleurs irradiées sont relativement minimes par rapport au foyer principal de la souffrance.

Celle-ci n'a pas de caractère propre. Elle revêt tous les types connus (sourde, continue, térébrante, etc.). Elle se fait cependant remarquer par sa continuité. Elle ne quitte pas le malade, quelle que soit la position qu'il prenne. De plus elle résiste absolument à tous les moyens thérapeutiques (ventouses scarifiées, frictions, pointes de feu, etc.), dont l'action est si rapide et si efficace dans le lumbago.

Par moments elle subit des eœacerbations terribles (fatigues, mouvements, efforts, marche, froid, pression directe, etc.), provoquant des cris de la part du malade qui suffoque et s'immobilise instinctivement. Ces poussées de souffrance sont spontanées ou déterminées par les plus légères secousses. Aussi le malade a-t-il une démarche spéciale, lente, raide, prudente. Il cherche à relâcher ses muscles sacro-lombaires, dont la tension comprime douloureusement le foyer morbide, et pour cela il se cambre et se tient en lordose.

Un autre caractère de la lombalgie est sa longue durée. Elle se prolonge pendant des semaines, et dépasse les limites de temps qui appartiennent aux autres affections susceptibles de la produire (sauf la néphrite).

^ La fièvy^e s'allume dès le début, tantôt avec une grande intensité (périnéphrite primitive, due à la septicémie). D'autres fois elle survient peu à peu et affecte \e type continu avec eœacerbations vespérales. Lapeau est chaude, sèche, rugueuse, le faciès animé, la langue saburrale, le pouls rapide, etc. Ces symptômes s'atténuent peu le matin, moment où la courbe thermique s'abaisse.

466 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRR

Le soir, la température remonte et le patient éprouve à chaque instant des frissonnements suivis de sueurs. Bientôt la lunié/aclion locale apparaît.

13eaucoup d'observateurs en font un phénomène tardif appréciable seulement vers le dix-neuvième jour de la maladie. 11 est vrai qu'à ce moment la tuméfaction s'impose à l'observation par son volume, car elle est parvenue à son maximum de développement. Mais, si on la recherche avec soin dès le début, on peut la ' constater déjà vers le sixième jour. Il n'existe pas encore de saillie lombaire visible à l'œil, mais la palpalion faite d'après les principes donnés plus haut permet de percevoir une résistance spéciale, une dureté régulière, une sorte de plaque solide, épaisse, empâtée, doublant les muscles lombaires et très douloureuse. Il faut toujours ' palper alternativement le côté sain et le côté malade afin d'établir la comparaison. Ajoutons que, sous l'influence delà souffrance due à la pression, le malade contracte par action réflexe ses masses lombaires, ce qui peut donner défausses indications sur l'étendue et la consistance de la tuméfaction.

Bientôt celle-ci s'accuse. Si on fait coucher le malade sur le ventre, on voit de bonne heure que Vensellure lombaire normale n'est pas tout à fait symétrique. Elle est moins accusée du côté malade.

Bien plus, la mensuration comparative des deux demi-ceintures lombaires, pratiquée au moyen du cystomètre, donne une différence de quelques centimètres à l'avantage de la région malade.

Plus tard la concavité lombaire s'efface et est remplacée par une saillie convexe, bombée et tout à fait caractéristique.

Lorsque le pus est formé, la région est envahie par Yœdèmè collatéral qui augmente la voussure que nous venons de signaler. Il est mou et conserve l'empreinte du doigt. A son niveau la peau est d'abord d'un blanc mat, plus tard rosée, quelquefois èrysipélateuse. La couche œdémateuse est parfois très épaisse. Elle s'oppose alors à la palpation lombaire. 11 importe de ne pas attribuer l'intumescence qui lui appartient à la périnéphrite ellemême. . . ,

L'œdème collatéral n'est pas plus douloureux ici que dans la pleurésie purulente ou toute autre suppuration profonde. La souffrance appartient exclusivement à la plilegmasie périrénale.

L'œdème occupe la région située entre les fausses côtes inférieures et la crête iliaque. 11 s'étend un peu latéralement vers le flanc correspondant ; mais, du côté opposé, il ne dépasse pas la colonne lombaire qui lui forme comme une barrière.

Au moment où le pus se collecte, c'est-à-dire du quinzième au

COMPLICATIONS RKTRO-URETHRALBS

vingtième jours la fièvre s'accuse, les frissons sont fréquents, irrég II l l'ers et violents, les exacerbalions vespérales s'accentuent, la langue est sèche, il y a du délire, la douleur devient lancinante... La courbe thermique est remarquable par son irrégularité.

A cette période il est toujours possible de sentir la fluctuation, dont l'œdème collatéral et la douleur provoquée par sa recherche rendent la constatation quelquefois très malaisée.

On la perçoit à l'aide des deux 7nains, placées l'une en avant du malade, l'autre en arrière, de façon à embrasser complètement la région rénale. On rapproche les mains l'une de l'autre à la fin de l'expiration, et on s'efforce de transmettre à l'une d'elles la sensation du tlot liquidien déplacé par l'autre.

Il est bon aussi de rechercher la fluctuation à Vaide des deux Niains juxtaposées sur la région lombaire, le malade étant couché sur le ventre, com.me pour les abcès en général.

On peut même faire reposer le patient sur le côté sain, la cuisse correspondant au foyer pathologique fortement fléchie sur le bassin. On palpe alors avec les mains largement ouvertes et placées l'une sur la paroi antérieure, et l'autre sur la paroi postérieure du flanc qui se trouve en haut (Lancereaux).

Dès que le pus est collecté, il cherche à se faire jour à l'extérieur, fusant à travers les tissus, dans les nappes cellulaires, séparant et disséquant les organes, pour se créer sa voie.

Le triangle deJ.-L. Petit est pour lui un chemin naturel toutpréparé. Le liquide périrénal se dirige vers ce point de faible résistance, et pour arriver jusque sur la peau il amincit progressivement les tissus qui siègent en cette région.

Finalement la fluctuation devient tout à fait superficielle.

La. peau rougit, s'enflamme, s'amincit.

A cette période, le pus envahit parfois la couche de tissu cellu- Ilaire sous-cutanée. Un phlegmon superficiel par diffusion s'ajoute tà la périnéphrite, et les deux foyers purulents communiquent entre teux (abcès en bouton de chemise). Quand on comprime le foyer j= superficiel, on refoule son contenu vers la profondeur. Lorsqu'on cesse d'appuyer, le pus reprend sa situation en vertu de l'élasticité :des tissus. Ce double passage du liquide à travers l'espace relati- ' vement étroit de communication produit une sensation particulière '■et quelquefois un bruit perceptible à distance (bruit de chaînon).

La peau finit par blanchir en un point localisé, et elle s'ouvre ■-spontanément ou sous le moindre effort, si on n'intervient pas.

11 va sans dire qu'il serait très imprudent de livrer l'affection à elle-même. Ce serait vouer le malade à des décollements, à des fusées graves, à des ouvertures anormales et à l'infection purulente.

468 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Dès que la collection est ouverte, il s'en écoule une énorme quantité de pus phîegmoneuac mélangé ou non avec de Vurine. Parfois ce liquide est fortement ammoniacal. Dans ces circonstances, des gaz putrides, provenant des fermentations, du sang corrompu et des débris sphacélés, se joignent à lui.

Tantôt la suppuration s'arrête, et le malade guérit; tantôt elle persiste indéfiniment, et, si l'on ne prend pas de grands soins d'antisepsie, la fièvre hectique s'allume, le sujet s'infecte de plus en plus et succombe dans le marasme.

On a vu le pus s'ouvrir dans le péritoine (péritonite rapidement mortelle) , dans la plèvre (pleurésie purulente) , dans l'intestin (débâcle purulente), à l'extrémité supérieure de la cuisse (fusées suivant le psoas iliaque), etc. Il peut pénétrer dans 1q bassinet (à la suite de l'ulcération de cet organe) et être évacué par l'urèthre.

L'urine infecte alors le foyer, et la septicémie survient bientôt. Si l'ouverture se fait à la fois dans le bassinet et au niveau de la peau de la région lombaire, il s'établit une fistule urinaire, éventualité très rare ici, mais plus fréquente dans les cas de calculs urétéraux .

Marche. Durée. Terminaisons. -- La marche est relativement lente dans le cas actuel.

La périnéplirite se manifeste en effet progressivement, par extension du processus infectieux du parenchyme rénal à la couche cellulo-graisseuse périrénale. On ne voit pas ici ces explosions subites et brutales comme dans les périnéphrites consécutives aux calculs du rein ou du bassinet.

Il existe d'abord une première phase franchement inflammatoire dont la durée est de huit à douze jours, et qui est suivie dans la plupart des cas d'une période de suppuration ou d'abcédation. Celle-ci ne dépasse guère une semaine. La maladie peut cependant se résoudre dès son premier stade.

Dans ce cas la guérison survient très vite. Lorsque le pus est formé, il faut qu'il s'écoule à l'extérieur. Il choisit sa voie, se dirigeant' suivant les cas dans les divers sens indiqués plus haut. L'évacuation de la collection une fois terminée, il continue à suinter pendant deux semaines environ un liquide puriforme, qui diminue peu à peu d'abondance et finit par se tarir. L'orifice se ferme,

et le malade guérit.

La guérison dépend de facteurs multiples parmi lesquels ceux qui comptent le plus sont : l'état anatomo-pathologique des reins, la santé générale et enfin Vintervention chirurgicale (qui doit être liâtive et ouvrir au pus une large voie d'écoulement).

COMPLICATIONS RÉïRO-URÉTHRALES

La movt est due soit aux désordres provoqués par le pus qui se fraie une route vers des organes délicats, soit à la septicémie, soit aux progrès de la. cacheccie.

Diagnostic. — Il nous arrêtera peu, car dans l'espèce les caractères cliniques suffisent pour attirer l'attention du chirurgien vers la périnéphrite. Cette complication ne surgit ici qu'au milieu d'une réunion de circonstances morbides causales qui la précèdent et la font prévoir, dès que se produisent ses premières manifestations symptomatiques. En d'autres termes lotct rétréci atteint de pyê~ lo-néphrite septique eut exposé à la périnéphrite. 11 n'est donc pas diflicile de la diagnostiquer aussitôt que la douleur et la tuméfaction apparaissent.

Le lumbago rhumatismal ou par effort est une affection musculaire qui n'a de commun avec la pénéphrite que la lombalgie. Il cède assez facilement à la médication et dure peu.

Les lésions médullaires et celles de la colonne vertébrale sont entourées de trop de phénomènes spéciaux pour donner lieu à confusion.

Du reste, la douleur lombaire qui en est la suite offre son maximum d'intensité juste sur la ligne médiane, et non sur les côtés comme la périnéphrite.

La colique néphrétique est liée à la lithiase rénale, et sa durée, ses retours et ses symptômes la caractérisent suffisamment.

La néphrite aiguë et Isl pyéfo-néphrite ne sont jamais suivies de ce gonflement si remarquable dans la périnéphrite. Quant à Vhydro-néphrose et aux tumeurs du rein, si elles déter- I iminent une saillie de la région lombaire, elles ne produisent pas [lies douleurs intenses, la fièvre et les autres signes de la suppuraj tion.

I Le psoïiis appartient surtout à la femme qui vient d'accoucher.

II Cette maladie est caractérisée par une flexion de la cuisse dont le redressement est suivi d'une très vive souffrance.

i La hernie de J.-L. Petit (Trousseau) ne donne lieu qu'à une < saillie locale, réductible par le taxis, et ne rappelant en rien la ^périnéphrite. '

Les tumeurs de la rate, quoique voisines de la fosse rénale : gauche, se distinguent de suite des affections inflammatoires ou ! autres du rein correspondant parleur siège anatomique beaui coup plus latéral.

TiiAiTEMENT. — Il faut, au début, tenter la résolution par les !i moyens classiques appropriés.

47Ô COMPLICA.TIONS DES RETRJllGlSSEMENTS DE l'uRÈTHRE '

Dès que le pus est formé, on doil lui donner issue. Les anciens employaient pour cela les caustiques. Ce procédé est tombé dans oubli. \J aspiration a été suivie de quelques succès. Mais c'est plutôt un moyen d'exploration qu'une méthode thérapeutique 11 est bon de l'employer pour confirmer le diagnostic. Si le pus ainsi évacué ne se reproduisait pas, on en resterait là. Mais la plupart du temps il faudra inciser largement., drainer et laver ^> la collection purulente. C'est là le procédé de choix.

On calmera la duulew\ on soutiendra télat général, et enfin on luttera autant qu'on le pourra contre la cause initiale de la périnéphrite, c'est-à-dire contre la 'pyélo-néphrite infectieuse.