CHAPITRE PREMIER

TRAITEMENT MEDICAL ET HYGIÈNE DES RETRECIS , j

Jusqu'ici il n'existe aucun remède possédant une action résolutive directe sur les tissus pathologiques des strictures. Le traitement médical ne peut en conséquence qu'exercer sur la marche de la coarctation une influence salutaire en écartant ou retardant les accidents inflammatoires ou en les combattant, une fois produits. A ce titre, les soins généraux bien conduits soulagent le malade et favorisent surtout l'action des manœuvres chirurgicales tout en en rendant l'application plus bénigne et plus tolérable.

Les indications médicales les plus urgentes sont celles q^i visent l'appareil g énito-urinaire. Elles doivent s'opposer aux déterminations irritatives, congestives et inflammatoires qui menacent à . tout moment l'urèthre, la vessie et le rein des rétrécis.

AÇ)A TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

11 faut tout d'abord clicrcher à rendre l'urine aussi privée que possible de principes toxiques el sepliques. Pour cela on doit :

1° Favoriser la diicrèse; car l'augmentation proportionnelle de l'eau entraîne une diminution parallèle des matériaux solides qui s'y trouvent dissous ou mélangés;

2° S'opposer ;3ar un régime sjoécial a la formation dans le sang des matières irritantes et toxiques qui passent dans l'urine.

On remplit la première condition de plusieurs manières, dont la plus simple et la plus sûre consiste à faire absorber beaucoup d'eau au malade. La plupart des tisanes qu'on prescrit en pareille circonstance agissent surtout par l'eau qui en forme la base. Les eaux d'une minéralisation insignifiante {amétallites) se comportent de même. Aussi est-il nécessaire d'en boire beaucoup si l'on veut voir se produire l'effet diurétique.

Inutile d'insister sur les qualités physiques et chimiques que doit présenter l'eau destinée à être ingérée. Elle sera pure, aérée, dénuée des principes minéraux tels que le sulfate de chaux, pouvant la rendre indigeste, et surtout de matières organiques et d'éléments microbiens. La fîltration est nécessaire dans les villes. Elle est préférable à l'ébullition qui, en chassant les gaz dissous, enlève à l'eau son bon goût.

Si on soumet un malade au régime de l'eau, il faut faire de ce liquide la boisson exclusive. Sa quantité doit varier avec chaque sujet, mais toujours elle sera aussi élevée que possible.

Sous son influence l'urine devient claire, à peine colorée, très abondante et pauvre en matériaux solides. Dans ces conditions elle lave l'appareil rénal et vésical ; elle le déterge et le débarrasse ' des produits inflammatoires déposés dans l'intérieur des conduits (cellules épithéliales altérées, globules blancs et rouges, cylindres hyalins, amas de cristaux, etc.).

Les inconvénients de ce régime sont la distension de l'estomac, V engraissement, et quelquefois une sorte de débilitation par liydrémie ou augmentation de la masse séreuse du sang.

Les eaux de Contrexéville, de Vittel, de Martigny, d'Évian, de Capvern, etc., agissent à la façon de l'eau pure; aussi leur puissance diurétique est-elle en rapport avec la quantité ingérée. Leur minéralisation quoique très faible leur donne cependant une supériorité incontestable sur l'eau simple, car à proportions égales la diurèse est beaucoup plus forte lorsqu'on use des premières que lorsqu'on emploie la seconde.

Les eaux alcalines et, en particulier, celles de Vichy sont quel quefois utiles pour neutraliser l'hyper acidité urinaire des arthri-

liques. Sauf ce cas, elles sont inutiles et deviennent nuisibles dès que l'urine subit la fermentation ammoniacale ou qu'elle se trouve dans les conditions favorables à cette transformation. Nous avons dit en effet que celle-ci se produit d'autant plus facilement que le liquide vésical est moins acide, ou surtout qu'il est alcalinisé par les sels terreux.

Parmi les tisanes diurétiques, nommons celles de pariétaire, de (|ueues de cerises, de stigmates de maïs, d'arenaria rubra, de feuilles de frêne, etc. Ces substances végétales activent certainement la sécrétion urinaire.

Mais elles sont loin de valoir le lait. Il est le type des diurétiques, en même temps qu'un aliment précieux auquel l'estomac s'accommode très bien. On doit choisir de préférence un lait peu chargé de substances grasses, écrémé, léger, coupé même s'il est trop fort, et bouilli lorsqu'on craint qu'il n'émane d'un animal malade. Le lait de vache est préférable à celui de chèvre. Le régime lacté sera exclusif lorsqu'on aura affaire à des complications rénales inflammatoires, ou quand l'estomac se refusera à sup- ]iorter tout autre aliment, comme cela arrive parfois dans la septicémie uréthrale chronique.

Certaines substances exercent sur l'appareil urinaire une action i adoucissante qu'il faut connaître. C'est en premier lieu la graine ( de lin. Prise à l'intérieur et en nature, elle forme dans le tube I digestif un mucilage glaireux qui agit directement sur le rein, la 'vessie et même l'urèthre. Cette matière donne à l'urine des proipriétés émollientes et antiphlogistiques remarquables. La graine I de lin s'avale directement avec un peu d'eau, à dose de trois ou I quatre cuillerées à soupe par vingt-quatre heures. Certaines per- ; sonnes préfèrent prendre de la macération de cette semence ou de I la décoction.

Le 'plantago psyllium a une action tout à fait analogue à la pré- I cédente, et s'emploie de même manière et aux mêmes doses. Le : mucilage qu'elle produit au contact de l'eau est plus abondant et plus visqueux.

Ils existe des agents qui modifient très avantageusement les irritations chroniques vésicales et rénales observés chez les rétrécis. . Ce sont les balsamiques qui, en dernière analyse, agissent comme antiseptiques et par élimination rénale. Ils contiennent de l'acide benzoïde, de l'acide cinnamique, de la térébenthine, des dérivés de ce dernier corps et des produits essentiels.

Le buchu, la térébenthine., le santal citrhi^ le copahu., le cubébe., le benjoin., le baume de tolu, du Pérou, du Canada., le gurj'um, etc., possèdent à des degrés différents les propriétés dites substitutives

496 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

qui me paraissent consister en une simple action antiseptique J L'antisepsie urinaire a pris de nos jours, et à juste titre, une î importance capitale. Cette méthode consiste à faire absorber pari la voie buccale certaines substances microbicides, dont Vélimination se fait à peu près exclusivement par le rein. Elles se mettent donc au contact intime des éléments excréteurs de cet organe et stérilisent l'urine dès le moment même de sa production.

Signalons Vacide borique dont on donne de 2 à 4 grammes par jour, le salol (de 2 à 6 grammes), le borate de soude (même dose).

MM. Gosselin et Robin ^ ont montré l'avantage que l'on peut tirer de l'administration interne de Yacide benzoïque et de ses composés aux malades dont l'urine est ammoniacale. Ils ont établi que cet acide se transforme dans l'urine en acide hippurique et en combat l'alcalinité.

La lithine forme avec l'acide urique des sels relativement très solubles. Elle permet donc de débarrasser l'organisme des urates en excès dont le coefficient de solubilité est très faible. Chez les rétrécis, la lithine rend de grands services lorsque l'urine est riche en acide urique. Le benzoate de lithine est le composé de choix.

Il ne suffit pas de modifier une urine, de l'antiseptiser, de la débarrasser des matières chimiques qui la rendent trop acide ou alcaline et qui irritent les organes en rapport avec elle. Il faut <pussi empôchér ces substances de se produire, et ce but est atteint grâce au régime alimentaire et à l'hygiène générale.

En premier lieu, le malade s'abstiendra de boissons alcooliques, de vin pur, de liquides fermentes et mousseux tels que la bière, le Champagne, le cidre, etc. Il n'est pas jusqu'à l'eau de Seltz et jusqu'aux eaux minérales fortement gazeuses -qui n'exercent une action manifestement irritative sur la vessie, le rein et même l'ur-èthre des rétrécis.

L'alimentation doit être très surveillée, car l'appareil rénal est chargé de rejeter, ainsi qu'on le sait, une foule de principes émanant des aliments solides.

L'abus des substances azotées est mauvais, car ces dernières augmentent la proportion des sels uriques, et rendent l'urine plus irritante. L'usage exclusif des végétaux serait pire encore, car il en résulterait une tendance marquée à Talcalinisation de l'urine,; condition très favorable à la fermentation ammoniacale.

De plus, l'alimentation végétarienne exagère la proportion des

1 Loc. cit.

phosphates urinaires, qui, ainsi que nous l'avons vu plus haut, forment souvent chez les urineux des calculs quand l'état alcalin est constitué.

Le régime nutritif sera donc varié et mixte.

On en écartera les viandes noires, et on usera des viandes roug-es avec modération, sauf le cas où l'urine est alcaline et le malade affaibli. Ces viandes en effet donnent beaucoup plus d'urates que les viandes blanches (veau, poulet), dont la puissance nutritive est, par contre, moins forte.

On proscrira les aliments chargés de ptomaines, car on n'ignore pas que ces toxines sont éliminées par les urines. Nous connaissons maintenant le rôle de ces poisons urinaires dans les septicémies. Il importe d'en diminuer la proportion autant que possible. Les crustacés, le poisson, les coquillages, les gibiers faisandés, les viandes passées comptent parmi les aliments les plus pourvus de toxines.

Relativement aux légumes, on se rappellera que certains renferment beaucoup d'aoides (oseille, tomate, épinards, haricots verts, etc.) et doivent être défendus aux hyperacides ; tandis que d'autres sont riches en sels terreux (féculents), et sont contreindiqués dans les cas d'urine à tendance alcaline.

L'asperge contient une substance diurétique [asparagine) légèrement irritante pour l'appareil rénal. Les malades en useront modérément.

La plupart des condiments exercent une action nuisible congestivante chez les rétrécis. Seul le poivre est bien toléré, quelquefois même il paraît exercer une action directe uréthro-vésicale assez comparable à celle du cubèbe.

Le laitage, la crème n'offrent aucun inconvénient, bien au contraire. Il n'en est pas de même des fromages à odeur forte qui contiennent des ptomaines.

Les fruits bien mûrs et cuits seront tolérés, tandis qu'on proscrira ceux qui sont chargés d'acide.

Le thé et le café ne me semblent pas exercer sur la vessie et le rein l'influence locale nocive que beaucoup de médecins leur attribuent. Ces hquides, quand ils sont privés d'alcool, n'agissent que comme excitants généraux.

A coté de la question si importante du régime alimentaire, il faut placer celle des substances médicamenteuses dont il faut défendre l'usage aux rétrécis en général.

La canlharide doit être signalée en premier lieu. Son action spéciale sur le rein et la vessie explique suffisamment pourquoi. Le vésicatoire ne sera pas employé ou du moins sera l'objet d'une

RÉTHÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRB;, 09

surveillance attentive. Il en sera de même de l'huile de croton, du thapsia, de la teinture d'iode elle-même dont l'influence vésicorénale, quoique très faible, ne saurait être récusée en doute.

Le phosphore et l'arsenic s'accumulent d'autant plus vite que le rein fonctionne plus mal. Ces agents déterminent sur ce viscère une action stéatogène dont on se méfiera ici.

Même conseil pour la digitale qui s'élimine par le rein. Nous avons déjà parlé des injections urélhrales auxquelles se soumettent si volontiers les rétrécis, dans le but de faire disparaître leur suintement chronique.

11 faut les classer en deux groupes : celles qui sont caustiques et celles qui ne le sont pas. Les premières ne font qu'irriter le tissu de la coarctation ainsi que le canal, et surajouter de l'uréthrite au tableau clinique. Les autres sont anodines. On doit même les recommander, car elles entretiennent la propreté du conduit en le débarrassant des produits purulents qui y sont sécrétés. La résorcine et l'acide borique sont les antiseptiques les mieux tolérés et dont on peut le plus répéter l'application.

Les injections n'agissent pas beaucoup sur la zone suppurante qui est située en arrière de la coarctation, cette dernière s'opposant plus ou moins à leur pénétration jusqu'en ce point.

Dès que la stricture est largement dilatée, les injections reprennent leurs propriétés curatives, parce qu'elles parviennent jusque dans la partie la plus profonde de l'urèthre antérieur. On les voit alors donner des résultats rapides, tandis qu'auparavant elles ne produisaient absolument rien.

Les rétrécis doivent être très réservés relativement an coît. L'érection prolongée, en amenant la congestion du corps spongieux, est parfois l'origine de la rétention d'urine.

Les rapprochements sexuels n'auront pas d'autre but que de s'opposer à l'éréthisme génital. Ils seront rapides et aussi espacés que possible.

La rétention volontaire de l'urine sera soigneusement évitée car la distention de la vessie gêne la circulation des veines vésicoprostatiques et retentit sur la circulation spongieuse et caverneuse ; d'où parfois de la rétention.

Il va de soi qu'il est de toute importance que le sujet coarcte ne s'expose pas àla contagion gonococcienne. Lablennorrhagie est toute chose égale, bien plus grave dans le cas actuel que quand l'urè' ire possède son calibre normal.

Il est vrai que le rétrécissement semble former un obstacle à la pénétration dans le canal des microbes pathogènes. Mais une fois qu'ils se sont introduits, cet obstacle s'oppose à leur expulsion

et à leur destruction par les antiseptiques. Ce second rôle est autrement important que le premier.

La strictui-e, en maintenant l'urèthre dans un état irritktif continu, prépare le terrain à l'ensemencement gonococcien. Dès qu'il a pénétré, le microbe se localise d'abord dans la région antérieure du canal, mais en très peu de temps, par envahissement progressif, il parvient jusque dans la zone rétrostricturale, A partir de ce moment, il échappe à l'action de la plupart des traitements, au moins dans la région protégée directement par la coarctation.

La blennorrhagie chez les rétrécis se fait remarquer par la tendance à la rétention urinaire qu'elle crée constamment, par l'augmentation rapide du degré de resserrement strictural, par la fréquence de la fièvre ou septicémie aiguë uréthrale, par les hémorrhagies, la violence des douleurs, les complications vésicales et uréthro-rénales (néphrites ascendantes) et surtout par la longue durée évolutive et la difficulté de la guérison. De plus la blennorrhagie retentit sur la coarctation qui de son fait devient plus serrée, plus dure, plus fibreuse qu'elle n'était auparavant.

On se rappellera que tout rétréci est exposé à T épididymite . On devra conseiller le suspensoir et l'abstention des exercices violents tels que l'équitation, la marche forcée, etc.

Le froid (sur le ventre ou les reins) est fréquemment l'origine directe des complications vésico-rénales secondaires aux strictures. Le malade fera bien de porter une ceinture de flanelle ou de fourrure.

Le tube digestif n'est pas à négliger, en raison des accidents dont il est le siège dès que le sujet se septise. Les repas seront réguliers et légers. On surveillera la constipation, et on donnera souvent des purgatifs et même des drastiques qui offrent l'avantage de solliciter l'intestin et de le forcer à venir en aide aux reins, au point de vue de l'excrétion et de la dépuration du sang. Les lavements trouveront leurs indications dans une foule de cas.

La peau est, comme l'intestin, un émonctoire capable de suppléer le rein pour une large part. Les frictions constituent le meilleur procédé de stimulation du tégument. En outre elles le I débarrassent de la matière sébacée et des vieilles cellules épider- : miques qui en gênent le fonctionnement. L'alcool et la térébentthine sont les agents les plus capables de donner ce double ; résultat. Les frictions sèches rendent aussi des services.

L'hydrothérapie (douches froides en jet) est un excellent moyen. 1 Elle calme le système nerveux, favorise la circulation générale, I réveille la nutrition, stimule la peau.

Les grands bains généraux et les bains de siège ne s'appliquent

500 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRKTHRE qu'à la sédation des inflammations vésico-urélhrales, de la rétention urinaire, dos accidents nerveux, etc., et n'ont pas d'autre but que de relâcher les tissus et de calmer la douleur.

Le malade se mettra à l'abri des refroidissements périphériques qui l'exposent aux congestions réflexes de l'appareil génito-urinaire.

Il évitera aussi l'excès de chaleur qui le rendrait sensible au froid Les promenades au grand air et le séjour à la campagne tirent leur indication des troubles respiratoires observés chez les gens dont les reins sont insuflisants et qui font de l'urémie

chronique. . .

On ne perdra jamais de vue le sijslëme nerveux du rétréci qui est irritable, constamment excité et qui donne lieu à de fréquentes manifestations fébriles pouvant simuler la fièvre septique. Les bromures, le sulfonal, le chloral seront employés méthodiquement.

Enfin on tonifiera le sujet par les amers, les préparations martiales, le quinquina, la suralimentation, principalement dans la septicémie uréthrale chronique.

Nous ne pouvons pas nous étendre davantage sur le traitement médical du rétréci. Nous en avons esquissé les grandes hgnes ; insister encore, ce serait tomber dans la thérapeutique etl'hygiene générales.