CHAPITRE II

Lorsqu'on se trouve en présence d'un rétrécissement, la première indication chirurgicale est de le franchir. Ce temps, tout en constituant le moyen de diagnostiquer la variété anatomique, représente la première étape du traitement. Il appartient plus au chapitre actuel qu'à celui àeV exploration. Mais comme, en parlant de cette dernière, nous avons été obligé d'indiquer les procédés à l'aide desquels on fait parcourir la totalité de l'urèthre aux instrument explorateurs, nous n'avons pas à y revenir ici.

Nous ferons donc commencer l'étude du traitement chirurgical au moment où le rétrécissement est franchi, tout en faisant observer que, dans quelques coarctations traumatiques, tous les moyens employés pour pousser un cathéter jusque dans la vessie échouent complètement, auquel cas on est forcé de recourir d'emblée à Vuréthrotomie externe. Nous reviendrons là- dessus à propos de cette opération.

Nous diviserons le traitement chirurgical en trois sections : 1" moyens destinés à dilater ; 2° moyens destinés à inciser; 3° moyens destinés à détruire le rétrécissement.

1° Moyens destinés a dilater le rétrécissement

Ils ont pour but d'élargir le canal rétréci, en mettant en jeu la faible élasticité de ses parois et en augmentant le calibre par le passage d'mstruments d'abord minces, puis volumineux.

Ces procédés sont: A. doux; B. violents.

A. Procédés doux

La douceur et la progression la plus méthodique en forment la base essentielle. L'élargissement du canal doit être accompli peu

602 TRAItfîMENT t)ES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

à peu et lentement, et à aucun moment il ne faut déchirer, rompre ou même érailler le tissu pathologique qu'on cherche simplement à distendre.

Les procédés doux sont multiples et variés.

Nous pensons qu'ils doivent toujours se succéder les uns aux autres dans le même ordre.

En effet les uns doivent être spécialement opposés aux rétrécissements extrêmement serrés.

Les autres trouvent leur place dès qu'un certain degré de dilatation a été obtenu. Les derniers viennent compléter l'œuvre commencée.

Les deux premiers ordres de procédés [bougie à demeure et dilatation par les bougies élastiques) ne peuvent pas, à notre avis, donner un résultat complet et définitif, sans le secours du troisième [dilatation par les bougies métalliques).

Dès maintenant nous écartons donc tout procédé de dilatation unique et exclusif, et, pour bien faire comprendre la valeur relative de chacun des moyens que nous allons exposer, nous supposerons un rétrécissement extrêmement serré, mais dilatable et franchi par une bougie filiforme, et nous le suivrons pas à pas jusqu'à sa guérison complète.

FiG. 62.

Bougie a demeuue. - Lorsqu'on est parvenu, souvent non sans peine, à faire pénétrer jusque dans la vessie une bougie filitorme, le mieux est de laisser cet instrument en place pendant un certain

laps de temps. ^ j- •

Cette méthode dite de la bougie à demeure permet d obtenir un certain degré d'élargissement qui ne peut jamais être bien considérable sous peine d'accidents, mais qui prépare le cana a une dilatation plus forte que d'autres instruments donneront ulte-

Dès que la bougie a franchi la stricture, on la fixe et on la laisse en place pendant vingt-quatre heures environ.

Sous l'influence du contact de ce corps étranger, le tissu du rétrécissement subit un travail phlegmasique particulier, qui le transforme et le ramollit. Il s'écoule un liquide puriforme, dun

blanc grisâtre plus ou moiri's abondant. Cette sécrétion est l'expression clinique de la modification du tissu fibreux strictural, qui consiste, en dernière analyse, en une sorte de rétrocession vers Vétat embryonnaire. En même temps, et sous la même influence de la boug-ie à demeure, le canal, s'il est sinueux, se redresse, ses courbures brusques s'effacent, et ses callosités s'émoussent.

Chose remarquable, pour que ces changements se produisent, il n'est pas besoin que l'instrument exerce sur l'urèthre une pression excentrique. Celle-ci serait douloureuse et dangereuse car elle exposerait le malade à des ulcérations et même à des ruptures du canal et à l'infiltration urineuse, et elle ne serait pas suivie d'effet plus rapide et plus complet. La bougie agit 'par simple contact. En conséquence elle doit être plus petite que le calibre du rétrécissement, de façon à pouvoir jouer assez librement dans l'urèthre. On ne s'explique pas très bien comment dans de telles conditions elle exerce une dilatation active. Mais, nous le répétons, elle ramollit le tissu induré, bien plus qu'elle élargit le canal. Elle produit un résultat un peu analogue à celui que donne le pois à cautère dont la présence détermine la formation de bourgeons fongueux embryonnaires, et qui se creuse aisément un lit au centre de ces masses molles, par simple action de contact et en dehors de toute pression active.

Le ramollissement de la coarctation est dû à du tissu embryonnaire, fongueux, mou, qui se substitue peu à peu et en vertu d'un processus inflammatoire spécial au tissu fibreux du rétrécissement. On voit à chaque instant des masses dures telles que les fibromes se ramollir et suppurer sous une influence phlegmasique extérieure. Cette évolution nous paraît résulter d'une évolution comparable à la précédente.

On comprend que le ramollissement du tissu fibreux uréthral permet le redressement des sinuosités pathologiques du canal, sous l'influence de la bougie qui, quoique très flexible et molle, ne se creuse pas moins son lit au centre du tissu inflammatoire fragile développé autour d'elle du fait de son contact direct.

En résumé, la bougie à demeure produit d'abord un ramollissement inflammatoire de la stricture par rétrocession embryonnaire du tissu fibreux, puis autour d'elle-même un bougeonnement rapide qui transforme en un canal régulier et direct l'urèthre dont l'axe était tourmenté par la coarctation.

Combien de temps doit-on laisser en place la bougie à demeure ?

On a beaucoup discuté sur ce point. Il va de soi qu'on doit tenir compte des susceptibilités uréthrales, et que cette période varie

504 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'URBTHRE

avec chaque malade. Mais, en général, on ne touche pas à l'instrument pendant les vingt ou vingt-quatre premières heures.

Les anciens, et Dupuytren en particulier, plaçaient à demeure, non pas une bougie, mais une sonde fine. Ils pensaient favoriser l'écoulement urinaire en préférant l'emploi d'un instrument creux à celui d'un instrument plein.

11 va de soi que la sonde même la plus fine possible est, toutes choses égales, plus grosse qu'une bougie filiforme. Son introduction dans un rétrécissement très serré est donc forcément plus diflicile, et une fois placée, elle a plus de chances d'ulcérer l'urèthre par pression excentrique. Dans tous les cas elle est plus mal tolérée, étant plus forte.

Mais ces inconvénients sont les moindres. La sonde à demeure est une porte largement ouverte aux microbes extérieurs, qui peuvent remonter jusqu'à la vessie en suivant sa cavité, et en en imprégnant de proche en proche la paroi intérieure. Il est très fréquent de voir l'application d'un tel instrument suivie, à brève échéance, de la cystite infectieuse ei de la fermentation ammoniacale.

D'un autre côté, l'œil d'une sonde fine, de même que sa cavité intérieure, ont toutes chances de s'oblitérer par le pus, le mucus et les débris épithéliaux qui s'écoulent de la vessie lorsque ce réservoir est enflammé, ou même par les sels contenus dans l'urine. De telle sorte que la sonde devient alors une véritable bougie, et l'avantage apparent qui faisait préférer celle-là à celle-ci disparaît ainsi.

Mais ce qui est le plus important à savoir, c'est que le malade urine aussi bien avec la bougie quavec la sonde à demeure. ^

Dès que la bougie est en place, elle réagit par contact, ainsi que nous l'avons dit, sur le tissu de la coarctation.

Au début le rétrécissement subit un certain travail irritatif. Il devient douloureux et se resserre activement de façon à immobiliser l'instrument. Mais bientôt le fait inverse se réalise, etla sonde récupère sa liberté. Elle^owe librement dans l'urèthre, et tout à coup, à l'occasion d'un effort, l'urine s'écoule facilement entre elle et la paroi du canal. Quelquefois la miction se produit spontanément et sans que le malade s'en aperçoive. Dans tous les cas, le patient vide bien sa vessie.

Au bout de quelques heures de l'application de la bougie, l'urèthre devient le siège d'un écoidement séro-purulent abondant, jaunâtre, visqueux et accompagné de symptômes douloureux nuls ou insignifiants. Ce phénomène résulte du travail phlegmasique déjà signalé. C'est une suppuration assez comparable à celle d'un

TRAITEMENT CHIRURGICAL oUD

ulcère en voie de bourgeonnement. Cette uréthrite est donc de bonne nature, et elle ne saurait être assimilée aux inflammations patholoo-lques du canal.

Il arrive quelquefois que l'écoulement de l'urine s'arrête tout d un > oup chez le malade porteur de la bougie à demeure. Ce fait est imputable non pas à la tuméfaction du rétrécissenent, comme on pourrait le croire, mais bien à V exsudation visqueuse et puri forme (lui en émane et qui se concrète autour de la bougie. Ce qui le prouve, c'est qu'il suffit de décoller cette dernière des parois uré- Ihrales, en la tirant un peu à soi et en la repoussant ensuite à sa place pour voir de nouveau l'urine sourdre au méat.

Ce liquide suit la bougie comme une sorte de conducteur. I.orsque le rétrécissement est encore serré, l'urine s'insinue par capillarité entre le canal et son contenu et s'écoule goutte à goutte. Mais bientôt elle trouve un espace d'écoulement tellement suffisant qu'elle sort en jet lors des efforts expulsifs.

Ces efforts sont utiles à la dilatation du rétrécissement, et il est bon de recommander au malade de s'y livrer de temps à autre. Sous leur influence l'urine cherche à s'échapper brusquement et elle exerce une pression excentrique assez active sur la stricture.

Indépendamment des poussées volontaires, il existe, lorsque la wessie est vigoureuse, jeune, bien pourvue de fibres musculaires, lune contraction tonique continue de ses parois sur l'urine qui ss'y trouve contenue. Ce liquide est donc sollicité d'une façon consttante à s'écouler au dehors.

Ces deux actions s'ajoutent l'une à l'autre et concourent à la (dilatation du rétrécissement dans une certaine mesure. Mais celle- -ci ne peut jamais être bien considérable, car, dès que l'urine trouve lun espace suffisant pour s'écouler, elle sort brusquement, la tension iintra-uréthrale disparaît et l'action dilatatrice cesse aussitôt.

On devine que la substitution d'une sonde creuse à une bougie [pleine supprimerait cette poussée bienfaisante de l'urine sur il'urèthre.

On a fait supporter à la bougie à demeure bien des reproches (dont le principal est de déterminer de la cystite. On a rapporté cette (complication à l'irritation déterminée sur la vessie par l'extrémité (de l'instrument. Aussi a-t-on conseillé de ne pas dépasser le col wésical.

Cette précaution nous paraît illusoire. Nous n'avons jamais vu lie moindre accident inflammatoire résulter du contact de l'extrérmité d'une bougie filiforme, et cependant, dans notre pratique, nous aavohs l'habitude d'enfoncer sans compter l'instrument dans la wessie.

500 TRAITKMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Nous n'attachons de l'importance, Iti point de vue de la cystitb qu'à la durée de séjour de la bougie à demeure. Nous pensons qt^' SI on en prolonge l'emploi au-delà de vingt-quatre heures, on court le risque de cette complication môme si on a soin de changer l'instrument au bout de ce temps.

Il est évident que la vessie, qui supporte des calculs sans réagir ne va pas s'enflammer au contact d'une bougie filiforme prm.rè incapable, en raison de sa souplesse, de la blesser tant soit peu '

Mais d est certain que le séjour trop long de cet instrument favorise beaucoup Vascension progressive des germes, en supprimant l'occlusion du sphincter interuréthral, et en mettant l'individu dans la situation du malade qui urine par regorgement.

Pour ce motif je n'emploie la bougie à demeure que pendant les vingt-quatre premières heures. Au bout de ce temps, le procédé a donné tout ce dont il est capable. Il a préparé la voie à l'application d'une nouvelle méthode, et on doit l'abandonner.

Une fois en place, il faut fixer Vinstrument. J'ai l'habitude de le lier tout près de son extrémité libre que j'amène au voisinage direct du méat. De la sorte, la totalité de l'instrument pénètre dans la vessie et le canal, et la bougie ne court pas le risque de se déplacer sous l'influence des pressions ou des tractions extérieures.

Il existe plusieurs façons de fixer la bougie. Il est sans intérêt de les passer en revue. Pour nous, la préférable consiste à lier deux fils en croix sur son extrémité libre, et à les attacher à la base de la verge au moyen d'une bandelette de diachylum circulaire. Afin d'être certain que les fils ne quitteront pas l'instrument, nous les agglutinons avec le bout terminal de ce dernier, au moyen d'une petite boule de cire rouge fondue.

Nous n'omettons jamais de placer ce que nous appelons le fil de sûreté. C'est une simple ficelle mince reliée à la bougie, auprès de son extrémité extérieure, et longue de 20 centimètres environ.

Nous la replions, et nous la cachons sous un carré de diachylum ou de ouate collodionnée collée sur le ventre. Si par hasard les fils de fixation lâchaient et si la bougie s'enfonçait dans l'urèthre, on la ramènerait aisément à l'extérieur en tirant sur le fil de sûreté.

La fixation de la bougie aux poils du pubis ou à un suspensoir est un mauvais moyen incapable de donner à l'instrument l'immobilisation qui lui est nécessaire.

Citons le fixe-sonde de Gerdy dont la figure suivante donne une idée nette. C'est un appareil commode, qui maintient bien le cathéter.

On a signalé un certain nombre d'accidents consécutifs à l'ap-

Fio. 63.

plication de la bougie à demeure. Nous les attribuons à un séjour trop prolongé du cathéter, car nous ne les avons jamais rencontrés dans notre pratique.

La fièvre n'apparaît qu'à la suite de la cystite, lorsqu'elle n'existe pas déjà du fait d'une complication directe du rétrécissement. Nous l'avons vue très souvent tomber dès l'application de la bougie, et dans tous les cas observés par nous elle n'a présenté aucune corrélation directe avec cette dernière.

Quant à la cystite, elle est constamment la conséquence d'un séjour trop long de la bougie, à moins que cette détermination morbide n'existe déjà avant, auquel cas l'application de l'instrument ne l'augmente pas. Bien au contraire, elle en diminue l'intensité en favorisant l'écoulement de l'urine dans les cas de rétention.

Nous savons que la bougie à demeure provoque une certaine uréthrite. Mais ce n'est pas là une complication. Cette phlegmasie n'a rien de pathologique. Elle est un phénomène nécessaire à la dilatation primitive du rétrécissement. C'est une simple rétrocession embryonnaire du tissu fibreux suivie d'un suintement spécial, plutôt qu'une véritable réaction inflammatoire.

Pour se rendre compte de ce que nous disons, il suffit d'examiner attentivement Vendiiit blanchâtre et poisseux qui entoure la bougie lorsqu'on la retire de l'urèthre au bout de vingt-quatre heures. Cette substance est remarquable par sa viscosité. Elle colle aux doigts. Elle est transparente et à peine grisâtre, gélatiniforme, et n'offre aucun des caractères du pus uréthral inflammatoire.

Nous devons noter les courbures et les sinuosités que présente l'instrument à sa sortie du canal. Sous l'influence de la chaleur il a pris l'empreinte de son contenant, et, quoique très grossière, cette dernière donne une certaine idée de la forme et de la longueur de la stricture.

Dans ces conditions le tissu de la bougie est altéré. Il est devenu granuleux, fendillé, dépoli. Ces modifications rendent le cathéter impropre à un nouvel usage. On doit le rejeter, car, en l'employant de nouveau, on s'exposerait à donner des accidents septiques, ou tout au moins on manierait un instrument défectueux.

Certains chirurgiens, une fois la première bougie filiforme retirée, en placent aussitôt à demeure une seconde plus grosse, correspondant au numéro 5, 6 ou 7. Ils la laissent séjourner de vingt-quatre à

trente-six heures, et la font même suivre de l'application d'une troisième dans les mêmes conditions.

M. le professeur Guyon se montre plus réservé à ce point de vue. Il déclare qu'au-delà du numéro i^labougie à demeure devient dangereuse.

Nous sommes, quanta nous, plus prudent encore et nous pensons qu'il faut s'en tenir à une seule application de vingt-quatre heures. Elle suffit en effet pour donner tout ce qu'on peut en espérer, c'estr à-dire le ramollissement du tissu fibreux, phase préparatoire des procédés curatifs applicables ultérieurement. Si on prolonge le séjour de la bougie à demeure, ou si on en répète l'application, on crée à peu près fatalement la cystite alcaline et on impose au malade une complication relativement grave, mns tirer du procédé un avantage réel. Nous allons voir bientôt qu'il importe peu que la dilatation progressive proprement dite commence sur une stricture correspondant au numéro 4 ou au 12. Il suffit simplement que le calibre du rétrécissement permette le passage des instruments que nous conseillerons. Il faut de plus ne pas ignorer que le séjour prolongé d'un corps étranger dans le canal, après la période primitive du ramollissement régressif que nous connaissons, amène peu à peu une congestion et une inflammation pathologiques suivies de douleurs, de spasmes, de suppuration et même de suintenient sanguin. C'est là un état pathologique dont l'action immédiate sur le rétrécissement est d'en resserrer le tissu et d'en rendre la dilatation ultérieure très difficile.

Vépididymite apparaît fréquemment comme complication de cette méthode.

Terminons en disant que la dilatation obtenue exclusivement par les bougies à demeure esi fugace et disparaît en peu de temps. Si on en reste là, la coarctation ne tarde pas à se reproduire, souvent même elle est plus serrée et plus dure qu'auparavànt.

La bougie à demeure constitue donc un procédé qui offre des avantages très grands dans les numéros faibles (filiformes) et des inconvénients considérables dans les numéros forts.

Peu prolongé il est excellent. Prolongé davantage, il devient détestable en raison des complications qu'il produit.

Il ne peut donc donner que des résultats restreints.

En conséquence vouloir en faire une méthode unique serait de la folie, et lui demander plus qu'il ne peut donner, c'est de l'imprudence.

Nous conclurons en disant que la bougie à demeure est la méthode par excellence à opposer aux rétrécissements très serrés, dans le but de préparer le chemin au passage d'autres instruments.

TRAITEMENT CriIRURaiCAL oU9

C'est le procédé le premier en date et le plus transitoire, dans le traitement d'une coarctation étroite. 11 précède les autres méthodes ,[111 doivent le compléter et amener une guérison qu'il est incapable de donner par lui-même.