PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE APRÈS LES SECTIONS DU NERF MÉDIAN

Article L — Observations et Réflexions.

Observation I. — Section dit, médian au bras (Létiévant) - Le 22 décembre 1867, je pratiquai la section du médian, au tiers supérieur du bras, pour un tétanos survenu a l'occasion d'une plaie contuse de la main. Le malade guérit .

Voici au point de vue physiologico-patliologique, quelles furent lès conséquences de cette section, soit au heu même de l'opération, soit vers la région dans Laquelle se distribue ce nerf ■

Au lieu même de l'opération, la petite plaie se ferma rapidement. Le troisième jour, après avoir enlevé le diachy on qui la recouvrait, je constatai la réunion immédiate de la plus grande partie de son étendue.

Un mois plus tard, c'était une cicatrice de deux centimètres de longueur sur cinq millimètres de largeur, blanc-rosee, qui n'adhérait point aux tissus sous-jacents. Elle glissait librement sur une tumeur du volume d'un haricot, allongée, ovoide, laquelle se continuait eu haut et en bas avec le cordon du médian C'était le cal nerveux soudant les deux bouts divises, l.a pression, sur ce noyau, déterminait une sensation de fourmillement douloureux vers le pouce, l'index et le mcdius. J.al pression sur le nerf, à trois centimètres au-dessus comme

1 Les détails coneerna.it ce fait, au point de vue du t^''»"^^' ^"^iJ signés dans la deuxième partie de cet ouvrage, chapitre iii, NeMolomi. dans le tétanos.

au-dessous du noyau, reproduisait le même phénomène. J'interrogeai avec soin la sensibilité, la motilité et la vitalité organique des parties innervées par le médian.

A. Sept heures après V opération, la sensibilité était considérablement émoussée à la peau de la face palmaire de l'index, du médius, de la deuxième phalange du pouce. La sensation si délicate des barbes d'une plume n'est pas perçue dans ces régions.

A la première phalange du pouce sur laquelle existe une plaie encore vive, au niveau de l'éminence thénar, à la partie voisine du creux de la main, à la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et de la moitié du médius, la tige est sentie d'une manière confuse. Dans les autres points de la main et des doigts la sensation est très-nettement appréciée.

Si, au lieu d'une tige très-molle, j'emploie une pointe rigide d'épingle ou de tlèche de papier, je reconnais que leur frottement, même léger, est partout perçue si ce n'est à l'extrémité de l'index sur laquelle la contusion a été plus foi-te qu'ailleurs.

Je cherche à mesurer la sensibilité de tact avec les deux pointes d'un compas. Quel que soit l'écartement des pointes, le malade n'a pas la notion de leur dualité. Il n'éprouve que des sensations vagues, comme lorsque j'opère avec une seule épingle.

Un corps légèrement froid ou chaud, mis en contact avec la peau des mêmes parties, n'éveille aucune sensation de température.

Ces expériences répétées, par contraste, sur les parties voisines de la main et sur les points similaires de la main droite, démontrent parfaitement la différence de perception des sensations entre les régions malades et les régions saines.

Dans cette même séance, je constate sur le malade l'existence des mouvements suivants :

La main peut se fléchir sur l'avant-bras ; le pouce accuse les mouvements d'abduction, d'extension, surtout celui d'adduction, peut-être un semblant d'opposition; l'index ne peut se fh'chir ; cependant on y observe, dans l'effort de flexion, un mouvement presque imperceptible et difficile à interpréter. liO médius se fléchit légèrement, mais paraît comme entraîné par l'annulaire qui se meut à peu près normalement. Le petit doigt, retenu en crochet par une ancienne ankylose de sa jointure phaLingo-phalanginienne, reste dans ses conditions de motilité habituelle.

4 PHY&IOLUGl-Ii PATHOlAJGIQUE

Dans l'ordre des phénomènes organiques, je me bornai a^

H température de la main saine n'était que de 30» la tempeiaiuio ^ - élévations moins

Le sphygmographe donnait un tiacc a

marquées que du côté opposé précédentes don-

Les 1 ours suivants, tontes Les tî\i)ei-i^^'^ i , nèi eut constamment les mêmes résultats. Ils s accentua en de pL 1 iTus à mesure que l'on s'éloignait du jour de 1 opera-

''t Un mois plus tard, la région sur laquelle la sensibnité ét.i émoussée pouvait si facilement être précisée que je Miqtren traçant une ligne circonscrivant toutes les par-

'rZ^STé^^'^ér^on de la motilité était aussi

wSon du pouce était fort imparfoite et pouvait être conteTe comme ipposition. L'adduction ^ j^ait ^^^^^^^^^^^^^^^ nue- l'abduction, la flexion, légères et "^c^^^^^/te. 1 extea Tnà peu près normale. Je fus étonné un instant de 1 CMStTnce dC mouvement de flexion de ^'''^^T^Z la première Pour le produire, le malade était oblige de terni en'"xt";Ln forcée le' premier métacarpien et la première pba-

''"El!^ conservé tous ses — eiits en^c.

La flexion se produisait dans toutes ses P-^^^^?^'/:^^^^^^ la première phalange, où elle s'accompagnait d un SO»^-"^^^ énergique de son interosseux dans la paume la n^^J^ f^" étair , dins la phalangine et la phalange e, extremem^ t fa blc ■le pliis léger effort suffisait pour la détruire; <^ ^^^^^^^^.^ plissait seulement lorsque le malade renversait lortement en arrière le métacarpien et la phalange correspondante

Le médius avait tous se^ mouvements. La flexion s 3 0 aa t danà toutes ses jointures, plus faible, il est vrai que ce k de l'annulaire qui paraissait avoir conservé complètement la laculté de se mouvoir. , „ i

A cette date, la main se dépouillait de son epu ein c L ndex gauche avait une chaleur moins élevée que celle de 1 index droit : le malade y accusait une sensation de froid et le maintenait enveloppé de laine. Son ongle était recourbe en ayant sur une phalangette inclinée dans le même sens, déviation qiu résultait de l'élimination tardive d'un petit séquestre conse-

cutif à la blessure. Une cicatrice sur le dos de l'articulation de la dernière phalange indiquait la voie suivie par ce dernier. Une autre cicatrice, en avant et au même niveau, était une des traces de la plaie des premiers jours.

Sur toute la face antérieure du pouce existait un ruban de tissu cicatriciel, irrégulier, large de cinq millimètres ; il se bifurquait à la racine du doigt pour se prolonger, d'un côté, suivant le bord externe de la téte du premier métacarpien ; de l'autre, dans le repli interdigital du pouce et de l'index.

c. Le malade était sorti de l'Hôtel-Dieu depuis neuf mois. Je l'avais perdù de vue, lorsque j'appris qu'il habitait Orliénas, village aux environs de Lyon. Je m'y transportai le 25 octobre 1868, très-désireux d'avoir sur ma section du médian les renseignements les plus complets.

J'appris, de la bouche de mon opéré, que, attaché en qualité de domestique au château de M. de Lacroix-Laval, il y remplissait, sans peine, tous les actes exigés par sa profession : conduisant et pansant les chevaux, entretenant les voitures et accomplissant d'autres travaux plus ou moins pénibles. C'était à faire croire que le médian s'était régénéré.

Cependant une exploration attentive eut bientôt fait justice d'une pareille illusion.

Je retrouvai, en effet, ce malade dans des conditions à peu près semblables à celles qu'il présentait à sa sortie de l'HôteliJieu.

La sensibilité restait émoussée dans les mô,mes régions, avec les mêmes limites. Je refis le dessin de sa main et j'en ombrai les parties anesthésiées avec des tons plus ou moins foncés, selon que la sensibilité y était plus ou moins marquée. Mes ombres et mes demi-ombres étaient semblables à celles du dessin que j'en avais fait au mois de janvier dernier.

Les deux pointes du compas, écartées de cinq, six, sept centimètres, ne donnaient nulle part une double sensation, si ce n'est à la région du pouce, où, à sept centimètres d'écart, elles étaient vaguement distinguées.

Ni la chaleur douce, ni le froid d'un objet en métal ou en marbre n'étaient appréciés. Un corps d'une température fort élevée occasionnait une douleur plus vive que dans la main saine. La glace ne produisait pas la sensation de froid, mais enraidissait l'organe.

Les muscles court abducteur et opposant du pouce ne se contractaient pas; ils avaient disparu par atrophie, et, à leur

place, se remarquait une dépression caractf'ristique. Il en était de même des fléchisseurs, propre du pouce, superficiel des doigts et profond de l'index, de même des deux palmaires. ToiTs avaient subi l'atropliie, ce que traduisait fidèlement un aplatissement marqué au lieu de leur relief, à la partie supérieure de l'a-vant-bras.

Il était difficile d'apprécier l'état du rond pronateur ; majs l'atrophie du carré pronateur s'accusait par un aplatissement très-visible du membre au niveau de ce muscle.

Le creux de la main était plus étendu, ce qui devait dépendre d'une atrophie de deux lombricaux.

Malgré ces altérations musculaires multiples, il n'en restait pas moins, dans la main et les doigts, la plupart des mouvements ordinaires. Le pouce, légèrement incliné vers 1 index, venait à la rencontre du médius pour saisir les petits objets, a la rencontre du médius et de l'annulaire pour saisir les objets plus gros; mais ce n'était pas là une parfaite opposition. I s'écartait en dehors, moins cependant que du côte oppose. U s'étendait vivement, se renversait en arrière, se fléchissait fléchissait même sa phalangette comme je l'avais observe neuf mois auparavant.

L'index se comportait comme à cette époque éloignée. 11 pouvait, de plus, se replier dans la paume de la main, quand ses deux phalanges étaient entraînées dans ce mouvement par le médius ; ce dernier, ayant recouvré presque toute sa puissance accomplissait cette manœuvre avec dextérité. Aussi le malade pouvait fermer la main, et la tenir assez vigoureusement serrée. C'était surtout par ses trois derniers doigts qu il embrassait solidement le manche des outils dont il avait coutume de se servir.

Les mouvements de flexion et de pronation de la main étaient conservés-, dans la flexion, les deux palmaires restaient complètement inertes ; leurs tendons ne produisaient pas le plus léger soulèvement du doigt qui les explorait.

La vie organique s'accomplissait, dans cette partie, à peu près comme dans le reste de la main. L'épiderme n'en difi"érait pas. Les ongles de tous les doigts étaient devenus rosés, bien conformés ; depuis un mois seulement, leurs extrémités irregulières, derniers vestiges de l'ancienne blessure, étaient définitivement tombées.

L'augmentation de chaleur de la partie malade était appréciable au toucher à la fln de mon exploration. Sa vascularisa-

tion paraissait accrue aussi. Ce double phénomène se produisait, au dire de l'opéré, à chaque exercice un peu forcé de la main. Par contre, celle-ci au repos était très-impressionnable au froid.

La sécrétion de la sueur ne s'accomplissait plus dans la région innervée par le médian.

En visitant au bras le lieu de l'opération, je retrouvai, sous la cicatrice, le noyau presque effacé et confondu par ses extrémités avec le médian. Ni ce noyau, ni la partie du nerf correspondant à la moitié inférieure du bras, n'étaient, comme autrefois, sensibles à la pression. Celle-ci pouvait aller jusqu'à la violence sans engendrer ces sensations qui jadis retentissaient vers les doigts. La pression au-dessus donnait lieu à une sensation de douleur contusive se dirigeant vers l'aisselle. Il fallait descendre un peu au-dessous du coude, pour trouver le premier point où la pression du nerf déterminait un fourmillement pénible dans les trois premiers doigts. Ce phénomène se reproduisait aussi, 'quoique avec moins de force, par la pression du nerf dans toute la longueur de l' avant-bras. A la main, ce fourmillement des trois doigts naissait sous l'influence d'une singulière pratique : il suffisait, pour l'obtenir, d'exercer sur la région thénar un frottement analogue à celui qui j.rovoque la sensation de chatouillement.

Ainsi, à cette époque, Joseph Gaillard restait avec les mêmes troubles fonctionnels de la main, qu'il avait ofl'erts dès les premiers temps de son opération et qui dénotaient la persistance de l'interruption du médian. Mais ces troubles étaient compatibles avec l'accomplissement facile de tous les actes de la vie^.

Observation IL — Section accidentelle du médian audessus du poignet (Lètiévant). — Madame D... se fit à l'âge de six ans une large coupure, un peu au-dessus du poignet. La cicatrisation s'en opéra en huit ou neuf semaines ; mais, pendant cinq ou six ans, le pouce, l'index et le médius restèrent comme morts, selon l'expression de madame D... Elle pouvait les mouvoir pourtant, mais elle n'avait presque pas de sensibilité à leur face palmaire. Depuis, le rétablissement de la vie s'est graduellement opéré dans ces parties. Voici son état actuel :

1 Ce nerfmédian se régénérîi ultéi-ieuremenl : voir, dans l'article II suivant, le paragraphe concernant la théorie de la régénération nerveuse.

Au niveau du pli moven du poignet, se trouve une cicatrice déprimée, irrégulière, haute de deux centimètres, allant du grand palmaire au voisinage de l'apophyse styloïde du cubitus : elle adhère intimement aux tendons des fléchisseurs, lesquels ont été divisés par la coupure.

Aujourd'hui tous viennent se confondre en une masse commune de tissu cicatriciel.

Tous les doigts peuvent encore s'étendre, à condition que la main soit fléchie. Ils peuvent se fléchir, si celle-ci est en extension forcée. Dans ces mouvements, la masse cicatricielle suit le jeu des tendons.

Le médian a été compris dans la blessure, et il en est résulté toutes les conséquences qu'on observe à la suite de sa section, c'est-à-dire une déformation caractéristique de la main, un trouble de la motilité, de la sensibilité et de la vitalité des parties auxquelles il se rend.

Déformation. — Le pouce est en adduction et en quart de flexion sur son métacarpien ; le bord externe de la tête de cet os fait une saillie très-marquée : une forte dépression correspond au lieu des muscles opposant et court abducteur complètement disparus par atrophie ; le creux de la main est plus déprimé que du côté opposé.

Troubles de la motilité. — L'opposition et la complète abduction du pouce n'existent pas ; son adduction et sa flexion peuvent, en se combinant, engendrer un mouvement qui se rapproche de l'opposition, en permettant au pouce de se porter par sa pulpe, au contact du bord externe des autres doigts.

Troubles de la sensibilité. — Ils ont existé pendant les I)remières années; puis ils ont dispai'u, et depuis au moins quatorze ans, la sensibilité est presque aussi complète que du côté oi)posé.

Très-étonné de ce résultat, j'ai voulu m'en assurer, et j'ai constaté : que les régions palmaires du pouce, de l'index, du médius et de l'annulaire perçoivent le plus léger contact produit avec une lamelle très-étroite et très-mince de papier, à plus forte raison le contact de l'épingle ou son frottement.

Madame D... distingue les deux pointes du compas écartées d'un millimètre et demi pour la pulpe ; de deux millimètres dans le reste des doigts ; de trois ou quatre millimètres dans la région thénar. Les nuances de température sont perçues par les mêmes parties ; le contact d'un objet en ivoire pris sur mon

bureau est senti froid; celui d'un corps légèi-ement chauffé donne lieu à une sensation de chaleur.

La sensibilité à la douleur est très-manifeste : le frottement de la région thénar éveille une sensation légère de fourmillement vers les quatre premiers doigts.

Malgré cette perfection de toutes les variétés de sensibilité, il reste, sur ce point, une différence avec la main du côté opposé. Cette différence, madame D... la caractérise en disant que la peau de ces parties lui parait plus épaisse que celle de l'autre main. Pour que les sensations soient bien perçues, il faut encore que la main soit chaude; froide, elle redevient comme morte, dit-elle.

Troubles de la vie organique. — Cette portion de la main est sensible au froid, plus que le reste. La nutrition n'y est pas altérée, les doigts sont un peu plus grêles que ceux de la main droite, mais la peau et les ongles sont sains. Il n'y a d'atrophie que sur les deux muscles cités plus haut.

Phénomènes observés au lieu de la section. — On sent, en cette région, vers la partie la plus élevée de la cicatrice, une nodosité aplatie et très-peu volumineuse. Une pression ou un choc sur elle engendre une brusque douleur avec fourmillement et engourdissement dans les quatre premiers doigts. En faisant la pression même légère à quatre centimètres plus haut, sur le trajet du tronc médian, je déterminais un frémissement léger et vague vers la pulpe des deux doigts annulaire et médius. Le même phénomène se reproduisait quand je faisais la pression sur le tronc du médian, au bras.

Conséquences de cette ancienne blessure poiir les usages de la main. — Malgré cette altération des mouvements consécutive à sa double lésion tendineuse et nerveuse, madame D. . . se sert de sa main avec une facilité presque aussi grande que de l'autre : elle excelle à toucher du piano, à faire des broderies, à exécuter ces mille travaux dont s'occupent les femmes et qui réclament la légèreté, la souplesse plutôt que la force dans les doigts. Elle se plaint cependant de ce que son pouce ne s'écarte pas autant que celui de l'autre main, et surtout de ce qu'il s'oppose imparfaitement aux autres doigts.

Observation IIL — Section accidentelle du médian audessus du poignet (Létièvant). — Antoine Pellet, âgé de trente-deux ans, garde au chemin de fer à Chalonnai (Isère), actuellement au numéro 10.*^ de la salle Saint-Louis, porte au

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bras droit un cal volumineux résultant d'une ancienne fracture de rimmérus. Il y a cinq mois, un écrasement de l'extrémité de l'index et du médius avait amené une inflammation dont le résultat est aujourd'hui la nécrose des phalangettes de

ces deux doigts. , , „ , ^•

Il y a quatre mois, il fait une chute dans laquelle la partie inférieure de l'avant-bras droit porte sur un verre de lanterne brisé • Il en résulte une plaie peu étendue, qui s'accompagne de douleurs très-vives les six premiers jours. Puis, tout se calme à mesure que la cicatrisation s'opère.

Aujourd'hui, les conséquences de ce dernier accident se traduisent par des symptômes bien distincts de ceux des deux premiers.

Caractères observés au niveau de la section. — Sur la face antérieure de l'avant-bras, et à deux centimèlres au-dessus du pli supérieur du poignet, se voit une cicatrice obUque, de quinze millimètres de longueur, linéaire, non adhérente aux parties profondes. Au-dessous d'elle on reconnaît, par le toucher une petite tumeur aplatie, continue avec le cordon médian. La pression sur cette tumeur produit une sensation de fourmillement vers les trois premiers doigts : pouce, index et médius. A un centimètre plus haut, la pression, même violente, ne détermine pas la production de ce symptôme.

Au-dessous, à la région palmaire, la pression le reproduit, mais moins intense. Vers l'éminence thénar, le frottement a

la surface de la peau le fait naître.

La pression ou le choc du nerf cubital dans sa gouttière

olécranienne produit une sensation de vibrations douloureuses

dans tous les doigts, mais plus particulièrement à l'index et au

médius.

Troubles de la sensibilité.— sensibilité est notablement diminuée dans toute la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, de l'éminence thénar et du creux de la main.

Ces régions de la peau ne perçoivent ni les contacts des barbes d'une plume, ni les deux pointes écartées de trois centimètres, ni les sensations de température.

Le frottement d'une épingle est senti. Une épingle enfoncée, jusqu'à amener du sang, sur la pulpe du pouce et la phalangine de l'index, ne produit presque pas de douleur. Elle est moins supportée dans les autres parties de la circonscription du médian.

Troubles de la moiilité. — Le pouce possède une adduction

irès-énergiqiie, une flexion de la première phalange très-légère, une abduction n'égalant pas celle du côté opposé, une opposition fort imparfaite. L'index et le médius ont leurs mouvements peu étendus, en raison de l'engorgement causé par leur nécrose.

Déformation. — Sur la région du pouce on constate : une dépression correspondant au lieu du court abducteur et de l'opposant en partie atrophiés ; la saillie de la tête du métacarpien, en dehors; l'inclinaison du pouce tiré en dedans par l'adducteur ; le creux de la main un peu plus marqué.

Troubles de la vie organique. — Les parties malades sont "^lus sensibles au froid que le reste de la main.

Observation IV. — Section accidentelle du nerf médian au-dessus du poignet {Lkiièya.'^t). — Claude Bellicard, âgé de quinze ans, exerce la profession de plâtrier à Crémieux (Isère).

Le 7 décembre 1868, portant des bouteilles à la main, il tombe dans un escalier. Un fragment de verre lui fait une large coupure à deux centimètres au-dessus de la face antérieure du poignet.

Un médecin appelé constate la section de quelques tendons et du nerf médian ; il pratique la suture des lèvres de la plaie et fait un pansement compressif. La réunion immédiate ne se lit point.

Le 17 décembre, dixième jour de l'accident, le malade entre à l'Hôtel-Dieu, au numéro 11 de la salle Saint-Louis. Sa plaie béante mesurait six centimètres dans le sens transversal. Ses lèvres étaient écartées de cinq millimètres à la partie radiale; de douze à quinze millimètres au bord cubital.

J'observais ce malade le 4 janvier 1869, vingt-huitième jour de l'accident.

Il avait conservé les mouvements des trois derniers doigts de la main. L'index se fléchissait dans sa pi'emière phalange sur le métacarpien correspondant, non dans les deux autres. J'attribuais l'absence de ces derniers mouvements à la section des tendons fléchisseurs.

Le pouce possédait l'adduction et la flexion, excepté la flexion de sa dernière phalange, que la division du tendon du fléchisseur propre rendait impossible.

L'abduction de ce doigt était incomplète. Son opposition ne s'accomplissait pas ; la pulpe de sa phalangette ne parvenait

r II Y S 1 0 L 0 G I E P A T H 0 L 0 G I Q i: K

pas à se mettre en contact parfait avec la pulpe de l'index ou du médius ; elle n'atteignait que les bords radiaux des phalangettes de ces doigts.

Gomme déformation, il n'}' avait encore qu'une légère inclinaison du pouce en dedans.

La sensibilité à la douleur n'existait pas aux deux dernières phalanges de l'index et du médius, ni à la face palmaire, ni à la face dorsale.

L'épingle enfoncée jusqu'au sang n'éveillait aucune sensation douloureuse. Le malade n'avait point senti une brûlure qu'il s'était faite récemment sur l'extrémité de ces deux doigts. La face dorsale des premières phalanges de ces doigts possédait la sensibilité à la douleur, tandis que la face palmaire, correspondant à ces mêmes phalanges, gardait une insensibilité trè.sprononcée, non absolue cependant, car quelques piqûres y étaient pe' çues.

Le pouce était insensible à la face palmaire de sa dernière phalange. L'insensibilité était moins complète sur la face palmaire de la première phalange, ainsi que sur la partie de l'éminence thénar et de la paume de la main la plus voisine de la racine des trois premiers doigts.

La ligne qui circonscrivait la place anesthésiée rappelait par sa disposition celle de l'observation première.

Sur cette plaque anesthésiée les sensations de température ne sont pas appréciées.

Les sensations tactiles sont perçues, même lorsqu'on les recherche à l'aide d'un frottement léger pratiqué avec une pointe d'épingle. Dans ce dernier cas, la sensation ressemble, dit le malade, à celle qu'il éprouve, dans son pouce et son index sains, lorsque ces deux doigts, appliqués sur les côtés d'une de mes phalangettes, perçoivent les sensations que j'j fais naîtra en exerçant un frottement sur la puipe de ma propre phalangette. U sent ces frottements exercés sur mon doigt, peut-être plus vivement qu'il n'apprécie ceux que je pratique sur son propre index malade. La similitude de ces deux ordres de sensation lui paraît absolue.

Le contact des deux pointes de l'esthésiomètre n'est perçu qu'à un écart de sept centimètres et demi sur la face palmaire de l'index, de six centimètres sur celle du médius.

Je revis ce malade le 29 juillet, huit mois après son accident. Il portait, à l'extrémité (Ui médius, un trajet listuleux conduisant sur la phalangette en partie nécrosée. Deux mois

auparavant, l'extrémité de ce doigt, à la suite d'excoriation produite par un ciment acre, s'était enflammée : la nécrose en avait été le résultat.

Je réséquais la partie malade de l'os ; la guérison fut rapide.

Le 26 août, avant la sortie du malade, je constatais de nouveau l'état de sa main :

Le pouce n'avait pas d'abduction sur le premier métacarpien; mais celui-ci pouvait être légèrement écarté par le long abducteur.

L'opposant et le court abducteur sont sans action. L'adducteur et le court fléchisseur se contractent avec énergie. Pour porter le pouce en opposition le malade imprime d'abord, à l'aide de son couiH fléchisseur et de son adducteur, un léger mouvement de flexion du pouce, puis un entraînemeut du premier métacarpien sur le^Dlan antérieur de la paume delà main. Dans ces conditions, l'opposition s'accomplit assez bien avec tous les doigts; avec l'index, cependant, elle nécessite un efl"ort plus marqué et un rejet de ce doigt en dehors.

La flexion s'exécute dans tous les autres doigts ; imparfaite, cependant, du côté de l'index, ce qui est dû à la section tendineuse ancienne.

La main présentait, comme déformation : 1" l'inclinaison du pouce en dedans, par la tonicité de l'adducteur; 2° la saillie en dehors de la téte du métacarpien ; 3° la dépression suivant le bord du premier métacarpien, due à l'atrophie des muscles opposant et court abducteur ; 4° l'élargissement du creux de la main au fond duquel se dessinaient des reliefs tendineux, et qui résultait de l'atrophie des lombicaux.

Les piqûres n'éveillaient pas de douleurs à l'extrémité de l'index; en enfonçant l'épingle profondément, jusqu'à l'os, je fis naître, une fois, une vague sensation pénible, dont j'attribuais la transmission à quelques filaments nerveux vaso-moteurs touchés par la. pointe de l'épingle. Sur les joints de la plaque anesthésiée, où jadis l'insensibilité était moins complète, le malade percevait quelquefois, à ce moment, une douleur obtuse à la piqûre.

Les difiérences de température n'étaient pas appréciées.

Le 12 octobre 1869, onzième mois de la blessure, la sensibilité à la douleur était toujours nulle au bout de l'index : je Je perçais de part, en part sans y éveiller aucune sensation douloureuse. En ce même point, cependant, un léger frottement,

14 PHYSIOLOGIE P /VTHOLOG IQU E

avec la pointe d'une épingle, était perçu. La direction et l'intensité de ce frottement étaient exactement appréciées.

A la face antérieure de la deuxième phalange, j'enfonçais une épingle jusqu'à l'os sans produire de douleur.

La face palmaire de la première phalange sentait les piqûres. Il en était de même de la face dorsale de l'index, excepté au niveau de la phalangette, où cette face piquée plusieurs fois iusqu'au sang ne percevait pas la douleur. ' Les deux dernières phalanges du médius étaient ]nsensib.e.s à la douleur sur toutes leurs faces.

Au pouce, l'anesthésie gardait le caractère qu'elle avait eu deux mois auparavant. Le mouvement d'opposition et la déformation étaient ce qu'ils avaient été à cette dernière époque.

Observation V. — Section du médian aKr-deasus du poignet (Létiévant). — X..., couché au numéro 63 de la salle Saint-Louis, a eu le médian coupé accidentellement au-dessus du poignet. Il présente des symptômes tout à fait analogues au précédent.

Gomme motilité : l'opposition et l'abduction du pouce ne s'accomplissent que très-imparfaitement.

La déformation commence à s'accuser.

La sensibilité à la douleur et à la température est tout à fait éteinte dans le bout de l'index ; mais le malade y perçoit les sensations de frottement.

Le reste de la région est moins profondément altéré dans sa sensibilité.

Je répète sur lui l'expérience faite sur Bellicard (obs. IV) : il tient mon doigt entre son pouce et son index sains ; pendant que j'exerce des frottements sur mon doigt, il déclare les sentir et m'affirme que la sensation ressemble à celle qu'il éprouve à l'extrémité de son index paralysé, au contact du frottement.

Observation VI. — Section accidentelle du nerf médian à l'avant-hras. Réunion par suture (Laugier). — l e 13 juin 18G4, sur un homme atteint, depuis la veille, de division traumatique du médian, Laugier constate que la sensibilité a disparu dans les parties desservies par le médian et que le mouvement d'opposition n'existe pas; «il n'a pas confondu ce dernier avec celui d'adduction. »

Il ouvre la plaie, cliorche les deux bouts du nerf et les réunit à l'aide d'un 111 do soie.

« Le soir même, la sensibilité semble un-peu rétablie : le malade dit positivement sentir le contact des doigts ou de tout autre objet appliqué à la face palmaire des doigts index, médius et pouce. Mais cette sensibilité est obtuse.

« Le .deuxième jour de l'opération, le retour de la sensibilité est très-marqué. Il y a encore une notable différence entre celle des deux mains et des parties de la main gauche desservies par le médian ou par le cubital; mais ce qui frappe surtout, c'est que le mouvement d'opposition du pouce se fait très-facilement.

« Les troisième et quatrième jour, il y a accroissement de la sensibilité et des mouvements. Toutefois, il est facile de constater, le quatrième jour, que certaines sensations ne sont pas perçues : la pointe d'une épingle pressée contre la face palmaire du médius ne détermine aucune douleur ; en appliquant sur les parties de la face palmaire, dont la sensibilité est altérée, un corps froid comme une paire de ciseaux, le malade n'éprouve pas la sensation du froid : il rapporte d'ailleurs trèsbien aux points touchés les impressions ressenties, de sorte que trois jours après la suture du nerf divisé, si la sensibilité tactile est revenue en grande partie, les sensations de douleur et de température ne sont pas perçues. Mais les progrès sont si rapides que, le quatrième jour révolu depuis l'opération, la sensation de piqûre est obtuse et celle de température est essentiellement manifeste. Au huitièmejour, le bénéfice de l'opération est conservé...

« Vers le douzième jour survient une névrite du médian, qui s'accompagne de douleurs vers les trois premiers doigts et qui altère la sensibilité au point de la rendre très-inégale et trèsimparfaite...

« Le vingt-cinquième jour, la question du retour complet de la sensibilité tactile ne paraît plus douteuse : les sensations sont beaucoup plus précises ; il y a encore parfois de l'hésitation dans la désignation des points touchés, mais au médius même les sensations sont perçues avec précision.

« Quant aux mouvements du pouce, ils sont restés intacts; ils ont même pris plus de développement qu'ils n'en avaient les premiers jours après l'opération. Le malade, depuis idus de trois semaines, fait non-seulement le mouvement d'opposition mais la circumduction dans laquelle le petit abducteur, animé par le médian, joue son rôle. »

Observation VII. — Résection du médian au Iras, pour im névrôme (Nélaton ; Gazette des Hôpitaux 1866). — Une femme, âgée de vingt-quatre ans, portait un névrôme à la partie interne et supérieure du bras gauche. Elle ressentait dans le pouce, le médius et l'index, des douleurs très-vives et accompagnées de crises nerveuses. .

Le 24 avril 1863, M. Nélaton l'opère. Il fait saillir la tumeur sous la peau, incise cette dernière sur une longueur de six centimètres, met à nu le médian au-dessus et au-dessous du névrôme ; sectionne au-dessous, en ayant soin de retenir le bout nerveux par un fil d'argent qui le traverse ; divise audessus ; engage le même fil dans le bout supérieur; puis il enlève la tumeur. Il rapproche alors les deux extrémités nerveuses jusqu'à affrontement exact de leur surface de section et les maintient réunies par un tube de Galli écrasé sur les

fils. , ,

« L'opération terminée, M. Nélaton voulut étudier les mouvements et la sensibilité des doigts. La malade fit plier facilement l'annulaire et l'auriculaire, mais elle ne put faire remuer l'index et le médius ; quant au pouce, les mouvements étaient

nuls. . , , ,

« En passant un ruban sur les dernières phalanges du pouce, de l'index et du médius, la malade dit ne ressentir aucune sensation : il y avait donc une paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles se distribue le

nerf médian. t • x i

« L'opération avait été faite le mardi ; le samedi suivant, la malade se plaint d'avoir beaucoup souffert la veille, dans le pouce l'index et le médius. Voici ce que l'examen de la main fit reconnaître : flexion très-facile des quatrième et cinqmème doigts flexion très-légère de l'index et du médius, mais impossible de faire opposer le pouce. En passant un morceau de papier sur les doigts, on remarque qu'il n'y a aucune sensi- Ijilité sur le trajet des nerfs collatéraux palmaires du pouce, de l'index et du médius. ^

« Tour les collatéraux dorsaux, sensibilité nulle pour Ich deux dernières phalanges, et sensibilité conservée sur la première phalange; à la partie externe du pouce, un peu plus de

^'^"''on essaye d'enlever quelques fils; mais les moindres mouvements qu'on leur imprime donnent lieu à des douleurs tre^- Itve^ et à une contraction de l'index et du médius. On est

obligé de chloroformer la malade ; les fils furent coupés audessous des anneaux de Galli ; une des anses ne put être retirée ; un fragment se perdit dans la plaie.

« La malade fut revue le mardi suivant, sept jours après l'opération; elle avait cessé de souffrir depuis le dimanche; elle put exécuter facilement et rapidement des mouvements de flexion des trois doigts auxquels se distribue le nerf médian, et de plus faire opposer le pouce avec l'index et le médius. »

M. Houel a revu la malade un an après; elle était en pleine possession de tous les mouvements de la main et des doigts.

0BSERV.4.TI0N VIII. — Section accidentelle du médian (Bœckel, de Strasbourg; extrait delà Gazette des Hô'pitauœ , 1868). — « Un enfant de cinq ans et demi tombe de telle sorte que l'avant-bras vient frapper sur le coupant d'un tranchet. A un centimètre au-dessus du poignet droit, il existe une large et profonde solution de continuité transversale sur la face palmaire de l'avant-bras, à bords un peu dentelés et qui s'étend depuis le bord externe du radius jusqu'au tendon du cubital antérieur.

« L'écartement des deux lèvres est au moins de deux centimètres. Après avoir débarrassé la plaie des caillots qui l'obstruent, on découvre, sans peine, les deux bouts de l'artère radiale divisée ; on les lie. Puis on constate la section complète du nerf médian, ainsi que des tendons du grand palmaire, des fléchisseurs du pouce, sublime et profond des deuxième,' troisième et quatrième doigts. »

L'artère cubitale intacte bat dans l'angle interne de la plaie.

«... Bœckel, immédiatement après l'accident, s'assure que les doigts n'ont pas perdu toute sensibilité et que le bout central du médian était sensible.

« Il ne réunit ni le nerf médian, ni les tendons profonds II se borne à fixer les tendons fléchisseurs superficiels aux muscles correspondants par des points de suture qui se détachent des le deuxième jour. Les doigts et le poignet sont maintenus clans la flexion forcée pendant trois semaines.

<< A cette époque, Herrgott, qui avait pris le service procède au redressement graduel des doigts fléchis et l'obtient sans peine en quelques jours.

« Deux mois après la blessure, on constate que la main et es doigts ont repris tousleurs mouvements, sauf l'index, dont la phalangette no se fléchit qu'à un faible degré, et le pouce, Létiévant, Sect. uerv. 9

dont la phalangette ne s'étend pas ^-'^'^ J^f"^^^ fant, qui sait écrire, le peut de nouveau, tout aussi bien

^"^^;:L'Îla;port dela sensibilité, on constate qu'elle est normale sur tout^ la face palmaire de la main et des dœgts, a Texcei-tion de Tindex où elle reste obtuse. Partout ailleurs reî aiÎ pe^^^^^^ sensations distinctes lorsciu'on le touche

ayec une pince dont les branches sont écartées d un centi-

\insi non-seulement la sensibilité aurait entièrement persisté, ou serait revenue à son état normal en peu de temps mais la section du médian n'aurait eu cette fois, pour resul at persistant au bout de deux mois, la paralysie d aucun des muscles de la région thénar animés par ce ^^^f Suivant M Bœckel la régénération du nerf médian se serait faite de la manière la plus rapide en l'absence de toute suture. »

Observation IX. - Section accidentelle du médian (Pagbt : thèse- de M. Magnien, Paris 1866). - « Un enfan de onze ans est admis dans le service de M. Stanley (hôpital Saint-Barthélemy), avec une plaie transversale du poignet. Cette plaie, qui venait d'être faite par une- scie circulaire, s'étendait d'un côté à l'autre de l'avant-bras, environ a un . pouce au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Elle avait sectionné tous les tendons fléchisseurs des doigts et du pouce avec les vaisseaux et les nerfs radiaux, le nerf médian, et avait entamé le radius lui-même, à une faible profondeur.

« L'artère cubitale et le nerf n'étaient pas lèses; le ligament interosseux était à nu au fond de la plaie. Un demi-pouce du bout supérieur du médian était resté expose dans la plaie u fut distinctement vu et touché.

« Toute sensation dans les parties animées par les nerts radial et médian au-dessous de la plaie était complètement abclie dès après l'accident, et la paralysie persista les jours sui vants.

« L'artère radiale fut liée; les bords des téguments coupes furent rapprochés et réunis. On n'employa aucun moyen particulier pour mettre en conlact les bouts du médian divise, mais on fixa le poignet en flexion sur Tavant-bras.

« Après dix ou quinze jours, l'enfant commença- à observer les signes du retour de la sensibilité dans les parties animées par le médian; et ces signes augmentant, M. Paget constatait,

un mois après l'accident, que le nerf avait un peu recouvré son pouvoir conducteur.

« Lorsqu'on lui bandait les yeux, le malade pouvait nettement discerner le contact de la pointe d'un crayon avec le deuxième doigt et le bord radial du troisième (annulaire). La sensation était moins nette lorsqu'on touchait le pouce ou l'index ; en eifet, quoiqu'il répondît g-énéralemcnt bien, l'enfant rapportait parfois la sensation de contact à l'un d'eux, lorsqu'on avait touché l'auti^e; et il y avait çà et là de petites portions de la peau, animées par le médian, qui restaient comi)létement insensibles.

« Tout cela prouve que les bouts du nerf se sont accolés par réunion immédiate, ou qu'ils ont été de suite maintenus en contact par une couche excessivement mince d'un tissu nouveau interposé.

« M. Paget a revu ce jeune homme un an après la blessure. La sensibilité était parfaitement revenue dans toutes les parties où se distribue le médian, excepté dans la dernière phalange du pouce et de l'index. Ces parties avaient conservé leur texture normale, mais se refroidissaient très-facilement, et le malade venait à l'hôpital pour de larges ampoules qui s'y étaient formées. Il s'était chauffé les mains à un feu découvert: la chaleur, qui n'avait produit sur le reste de la main aucun effet fâcheux, avait amené sur ces parties paralysées des ampoules comme aurait fait de l'eau bouillante. Le mouvement des doigts était parfaitement revenu. »

Observation X. — Section accidentelle du médian. — (Communiquée à iVL Paget par M. Gatti, qui la tenait de M. Heygate, dans la pratique duquel le fait s'était passé ; thèse de M. Magnien. 1866.)

« Un garçon de treize ans venait d'avoir la main séparée du poignet par la lame d'une macliine à couper la paille. La lame avait divisé une petite portion des bouts inférieurs du radius et du cubitus, et laissé la main attachée à l'avant-bras seulement par un pont cutané large d'un pouce, auquel restaient adhérents et intacts les vaisseaux et nerfs cubitaux, le muscle cubital antérieur. Les artères liées, on rapproche la main et l'avant-bras ; on fixe solidement par un emplâtre adhésif. On ne toucha pas à la plaie pendant une semaine. Elle guérit: dix ou douze jours après la blessure il y avait une légère sensibilité dans les doigts; après quinze jours, dans le pouce. Fi-

nalement, la sensibilité de la main et des doigts et la plupart

des mouvements étaient parfaitement rétablis. »

M. Paget considère ce fait comme un exemple de restauiation nerveuse immédiate.

Observation XI. - Section du médian datant de trentesept ans; pas de régénération du nerf coupé : conservation de la sensibilité et des mouvements (Leudet et Delabost : Gazette méd., 18G4, et mémoire de M Paulet 1868)^ - « L âgé de cinquante-cinq ans, entre le 6 octobre 1862 a l'Hôtei-Dieu de Rouen, pour une phthisie pulmonaire a laqueUe il succomba.

« Ce malade avait été blessé à l'âge de dix-huit ans par un fragment de cruche en terre qui avait profondément divise les tissus de la partie antérieure de l'avant-bras, à deux travers de doifft de l'articulation du poignet. Cette plaie, étendue transversalement d'un bord à l'autre de l'avant-bras, avait ete .uivie d'une hémorrhagie abondante, et pendant près de six mois d'après les conseils d'un médecin, la main fut maintenue immobile dans la flexion forcée; aucune ligature ne fut pratiquée. La main et les doigts, froids au début, reprirent peu a peu leur température normale, ou du moins le malade cessa d'y éprouver la même sensation de froid. Bientôt, quand on eut cessé la flexion forcée, il recouvra l'usage du membre, et pendant toute sa vie il a pu remplir les fonctions de sommelier en te servant s^urtout de la main droite (cote blesse).

« Au moment où L... est soumis à notre observation, nous •constatons que l'étendue des mouvements est presque au.si considérable d'un côté que de l'autre ; cependant il serre moins bien de la main droite que de la main gauche. Il y a de 1 anal gésie, sans anesthésie absolue, uniquement bornée a 1 etenciuo de la distribution du médian... . ,

« Voici quel était l'état des parties, profondes examinées après la mort du malade : la cicatrice cutanée adhère intimement aux tissus sous-jacents au moyen de filaments celluleux fermes et serrés. Les tendons, dans une étendue de trois centimètres, présentent, au lieu de leur aspect nacré, une teinte iaunerougeâtre; à l'endroit de la section, sur une longueur d'un centimètre, le parallélisme des fibres lamincuses n existe plus ; celles-ci sont divisées et entremêlées de telle sorte, qut> le tendon du long supinateur bifurqué se continue en partie avec le long fléchisseur du pouce ; le tendon du grand palmaire s'unit à une masse constituée principalement par les bouts

inférieurs de ce tendon, du nerf médian, de la portion du fléchisseur superficiel destinée à l'indicateur, et le bout supérieur de l'artère radiale. Le nerf médian présente au-dessous de la section un renflement olivaire de vingt-cinq millimètres de longueur, et de dix millimètres de largeur, dont la pointe se continue, par trois minces cordons avec les tissus fibreux intertendineux.

« Le bout inférieur de ce nerf se jette, en haut, dans l'intrication des tendons du grand palmaire, du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur superficiel, aveclesquels il se confond bientôt complètement, sans qu'il soit possible de trouver la moindre continuité avec le bout supérieur . Du reste, le bout supérieur à l' avant-bras, ainsi que le bout inférieur au poignet, à la paume de la main et aux doigts, n'off'rent rien d'anormal sous le rapport de leur volume, de leur couleur et de leur consistance. »

« Ainsi donc, ajoute M. Paulet, après trenie-sept ans, il n'existe pas la moindre trace de réunion entre les deux extrémités du nerf divisé, et pourtant la sensibilité n'est pas perdue. Quant aux mouvements... il était sommelier. »

Observation XIL — Section du médian (Fayrer). — Fayrer pratiqua, sur un jeune bramine, la section du médian au-dessus du poignet pour un cas de tétanos. On trouvera plus loin (chapitre de la névrotomie dans le tétanos) les détails de cette observation. Pour ce qui concerne l'objet de notre étude actuelle, Fayrer se borne à déclarer que le malade, sorti de l'hôpital vingt-quatre jours après l'opération, « étendait les doigts sans trop de peine et commençait à en recouvrer l'usage. »

Observation XIIL — Section du médian pour une névralgie rebelle ("W. Mitschell, G. Morehousse, and W. Keen ; Gunshot icound and other injuries of nerves, Philadelphie, 1864; rapportée par M. Paulet, mémoire, 1868).— « Joseph Gorlis est blessé le 29 août 1862, à la seconde bataille de BiillaBun. Le projectile a atteint le bras gauche; il est entré à trois pouces au-dessus de l'épitrochlée; il est sorti un pouce et quart plus haut, à travers le biceps. L'artère n'a pas été intéressée, mais les nerfs médian et cubital ont été coupés. Le second jour après la blessure, le malade ressentait une douleur brfilante dans tout le membre. Il prétend que la sensibilité y

était fort amoindrie, sinon tout à fait perdue ; mais il ne donne à cet égard que des renseignements peu précis. »

Entré le 7 décembre 1862 à l'hGpital de Douglas, a Washington. Les douleurs sont atroces ; elles s'exaspèrent au plus léglr contact et suivent exactement le trajet des nerfs médian et cubital. Les applications d'eau glacée, la morphine, ne produisent qu'un soulagement passager. ^

Le 9 décembre 1862, le docteur Peters Pineo pratiqua la résection de deux pouces du nerf médian à l'endroit de la blessure L'opération ne fut suivie d'aucune amélioration immédiate, et, chose singulière, la sensibilité du tégument ne parait pas avoir été influencée, puisque, d'après les auteurs, «le Irôlement d'un papier causait une extrême souffrance. » Cependant, au bout de quelque temps, la douleur devint graduellement plus supportable sur le trajet des deux nerfs interesses

par le projectile.

État du malade le 21 avril 1863, vingt-neuf jours après l'opération. La plaie est guérie; la cicatrice occupe une longueur de deux pouces et demi sur le trajet du nerf médian. Les muscles de l'avant-bras n'ont pas beaucoup perdu de leur volume. La main est maigre et osseuse. Atrophie partielle des muscles de l'éminence thénar ; détérioration beaucoup plus avancée de ceux de l'éminence hypothénar et des interosseux. Troubles de nutrition, sécheresse de l'épiderme, gonflement des articulations, déformation des ongles, etc. On signale a cette époque un petit sillon de transpiration sur les limites de la peau restée sensible, ce petit .illon est indiqué comme un signe pathognomonique de la section du médian, par les auteurs de cette observation.

Sensibilité extrême à la pression sur le trajet du médian et surtout sur celui du cubital.

« Cet homme redoutait tellement de découvrir sa main, qu il était impossible de l'examiner à fond ; mais il est certain pour nous qu'il y avait sensibilité sur le trajet du médian... Il percevait parfaitement les attouchements de la face palmaire de l'index et du médius. »

Observation XIV. — Résection du médian pour un nevrôme de l'aisselle (I.enoir). — En 1838, Lenoir montrait à la Société anatomiquo, un névrôme axillairc du médian, de la grosseur d'un œuf de pigeon. La tumeur avait été extirpée avec le nerf, et il n'y avait eu aucMn changement dans la sensibilité

et la motilité du bras, ni de la main (discussion à la Société de chirurgie, 1864).

11 faut ajouter que la malade fut guérie des douleurs vives dont sa tumeur était cause.

Observation XV. — M. Nélaton a fait une nouvelle suture du médian divisé, sans amener de réunion par première intention (citée par M. Tillaux, thèse d'agrégation 1866).

Observation XVI. — Dans une luxation du coude trèscomj)liquée, le nerf médian a été rompu. M. Legouest annonce au malade qu'il perdra l'usage du pouce, de l'index, du médius et de la partie externe de l'annulaire. Cependant, un mois après l'accident, on pouvait constater le retour complet de la sensibilité dans ces parties (Société de chirurgie, 1867).

Observation XVII. — « M. Gosselin a observé une section du médian où deux ulcérations se sont développées; l'une, à la face palmaire du médius; l'autre, à la face dorsale et à l'extrémité de l'index. Celle-ci amena la chute de l'ongle (Tillaux, loe. cit.).

Observation XVIII. — « Un homme eut le médian et le cubital coupés par un morceau de verre. La suture fut pratiquée par M. Verneuil sur les bouts du médian, et ne put l'être sur ceux du cubital. La sensibilité a commencé à paraître sur le trajet du médian; ce n'est que longtemps après qu'elle reparut sur les parties où se rend le cubital. » (Tillaux, loc. cit.).

Observation XIX. — Section du médian (Desgot, dissertation, p. 117). — « Il s'agit de ce que l'on appelait alors un fongus hématode, siégeant à l'avant-bras et pour lequel on pratiqua la ligature de l'artère humorale. Le nerf médian fut compris dans l'anse de fil et étreint avec le vaisseau. Vive douleur et engourdissement immédiat sur le trajet du nerf. Flexion des doigts impossible.

« Chute de la ligature le quinzième jour. Cessation de l'engourdissement des doigts au bout de quehjues jours. Retour des mouvements de flexion au bout de deux mois. »

Observation XX. — Section du médian (citée par Virciiow; Traité des tumeurs, p. 495).— « FIedémus,de Leipsick,

a opéré pendant l'été de 1814 une tumeur du nerf médian de la grosseur d'un œuf d'oie ; en novembre, des quatre dœgts auxquels ce nerf envoie des branches, deux seu ement étaient encore insensibles et sans mouvement; et en décembre ils avaient même tous deux recouvré leurs fonctions. »

Observation XXI. - Résection du médian (Dubois, cité nar Aronssohn: Des tumeurs développées dans les nerfs; fhise de Strasbourg, 1822). - « Dubois fit la résed.on d'une partie considérable du médian pour un nevrome «^tue au milieu du bras, sur ce nerf. Il se manifesta une insensibilité du

côté des doigts. „ . , , -u-r+x

« Plus tard il se fit un retour imparfait de la sensibilité.

« La malade guérit. »

Observation XXII. - Résection de huit pouces du médian, pour névrôme (et non du musculo-cutane, comme le dit l'auteur : E. Home, cité par Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs, 1822). - Une femme de ving et un ans portait un névrôme du volume d un petit œuf do poule sur le nerf musculo-cutané. Hunter lui réséqua huit

pouces de ce nerf. . ^ ,

Unehémorrhagie abondante suivit cette opération, et la malade perdit l'usage de l'indicateur et du pouce. Engourdissement.

Elle guérit sans retour des fonctions .

Observation XXIII. - Résection probable du médian (E Home, cité par Aronssohn). — E. Home réséqua un névrôme du musculo-cutané, selon Aronssohn; du radial, selon Home.

Le pouce et l'indicateur restèrent paralyses. La guérison eut lieu sans retour des fonctions.

Observation XXIV. — Résection, pour un névrôme du nerf médian (du musculo-cutané, selon J. Hunticr). — Une

1 II paraît évident que Hunter, dans celte circonslance, a résèque le norr médian et non le nmsci.lo-cutnné qui na rien à fan-e avec 1« P<?"<^e iVndcx. Cette erreur opératoire est possible : on la commet quelquefois dans los exercices d'amphithéAIre.

femme, âgée de vingt ans, portait un névrôme sous-ciitané siégeant sur le musculo-cutané, dit Hunter (cité par Velpeau, Leçons orales de cliniqioe chirurg ., t. III, p. 417). J. Hunter lui pratiqua la résection de trois pouces du nerf.

Dans les premiers temps, il y eut perte de la sensibilité du pouce et de l'indicateur.

La sensibilité revint bientôt après et la guérison se fit avec retour des fonctions.

Observation XXV. — Section accidentelle du médian (Richet; Gaz. des Hôp., 18G7). — Une jeune femme, dans une chute, se fait une large plaie transversale au-dessus du poignet.

M. Richet lie les deux bouts de l'artère radiale divisée, constate la section des tendons palmaires et de ceux du médius et de l'annulaire appartenant au fléchisseur sublime. Il aperçoit le médian dans la lèvre inférieure de la plaie, le saisit, ce qui fait pousser un cri à la malade.

Comme il est irrégulier, il en coupe une petite portion qui faisait saillie : la malade accuse une douleur assez vive pendant cette opération et l'artère centrale du nerf donne un jet de sang. «M. Richet se met ensuite à la recherche du bout supérieur du médian; il l'aperçoit refoulé, retourné, effilé du côté du cubital. Il le saisit, ce qui fut l'occasion d'une douleur excessivement vive pour la malade.

« Convaincu que toutes les parties où se distribue le nerf médian doivent être insensibles, M. Richet voulut montrer aux assistants ce résultat de la section d'un nerf; mais, à soh grand étonnement, la malade avait conservé la sensibilité tactile. Elle sentit très-bien quand il la toucha au pouce, au médius, à l'annulaire.

« Réunion des deux bouts du nerf avec un fil de soie traversant le névrilème. Réunion du tendon grand palmaire, puis pansement simple : la main est maintenue en flexion sur l'avant-bras.

« Trois heures après, M. Richet fit examiner la malade par MM. Pajot et Denonvilliers, qui constatèrent aussi la conservation de la sensibilité sur les points où se distribue le médian ; ce qui fut constaté plusieurs fois de la manière suivante : la main du chirurgien, placée derrière celle de la malade, la soutenait, afin d'empêcher tout ébranlement des doigts alors f^u'on touchait leur face palmaire avec nu bourdoimet de cliarpie ou une flèclie de papier. La sensibilité, intacte aux pouce,

2C> PIIYSIOLOGIR PATHOLOGIQUE

médius, annulaire, paume de la main, était assez obtuse aux dernières phalanges de l'indicateur. Partout ailleurs la malade distingue nettement, lorsqu'on la touche ou qu'on la pique. Quand aux températures, elle s'est trompée parfois^, prenant un objet froid pour un objet chaud, et vice versa; mais la même chose arrive à tout le monde. »

Après la lecture des observations précédentes, on est surpris de trouver si bien conservés, dans la main, les usages, la sensibilité, la motilité, la vie organique. Rien n'y est compromis d'une manière absolue.

ici, le sujet de la première observation est domestique, adonné à tous les travaux qui réclament la force, et il les accomplit sans peine.

Là, une femme du monde touche du piano avec une égale facilité dans les deux mains (Obs. II). Le malade de MM. Leudet et Delabost remplit les fonctions de sommelier pendant une période de trente-cinq années: le trouble est si peu apparent qu'il passerait inaperçu à un examen superficiel.

Avec de l'attention, cependant, on noterait, dans cet organe, moins de force, moins de précision dans le jeu, et même des difficultés réelles d'accomplir certains mouvements,

A. La sensibilité de la main et des doigts n'est pas éteinte après la division du médian. — Dès les premières heures , elle est manifeste sur les malades de MM. Richet, Bœckel et sur le mien ; elle est nulle, il est vrai, chez l'opéré par suture de Laugier, nulle chez l'opérée de M. Nélaton sur laquelle cependant elle avait existé avant la suture nerveuse.

Quelle circonstance a pu causer ainsi la disparition, pendant trois jours, d'une sensibilité qui existait avant la suture, chez cette malade de M. Nélaton ? Il faut en accuser

une sorte de stupeur locale , comme on la voit quelquefois survenir à l'occasion d'un traumatisme

C'est encore la stupeur locale qu'il faut invoquer pour le fait de Laugier. Ou bien, on peut penser que les premières recherches de ce dernier auteur ont été faites: avec une tige très-molle, laquelle, en effet, n'.est point, sentie, surtout à cette époque voisine de l'ébranlement opératoire.

Quoi qu'il en soit de l'explication, vers le premier ou le troisième jour, la sensibilité avait reparu et se présentait avec les mêmes caractères que celle des autres observations. Cette sensibilité des premiers jours est vague, trèsémoussée : les deux pointes d'un compas écartées de quelques centimètres ne sont pas perçues (Obs. I) ; les sensations de température sont nulles (Obs. I et VI) ; mais les malades ont la perception des contacts.

Un mois environ après la section, mon opéré apprécie les sensations tactiles, non celles de température. 11 en est de même chez le sujet de la quatrième. observation.

Sur le malade de Laugier, « la sensibilité tactile est revenue beaucoup plus précise. » Sur un enfant de cinq ans, Bœckel, après deux mois, trouve « la sensibilité normale, sauf sur la face antérieure de l'index, où elle reste obtuse ; » ailleurs, à un écart d'un centimètre, les branches d'une pince sont toutes deux perçues. Notons que cet écart est de un centimètre, et non de un, deux ou trois millimètres, ce qui est l'écart perçu normalement chez l'adulte.

' J'extirpai, il y a plusieurs années, un tube, cale anatomique sur le pouce de M, le docteur D. Mollière, alors mon interne Pendant plus de vinglquatie heures, il eut une insensibilité par stupeur locale, t'ont au pourtour Ue la plaie.

Les autres observations ne doAnentpasle caractère de la sensibilité à cette période, ou se bornent à émettre, à son sujet, des observations générales.

A U7ie période irès-éloignée de la section nerveuse, la faculté de percevoir les sensations est plus perfectionnée encore. Gela est évident sur les sujets des observations I, II et IV, sur lesquels les sensations tactiles sont assez nettes. Celles de température, il est vrai, ainsi que celles de chatouillement, de douleur, restent ou douteuses, ou fort obscures, ou absentes. Dans le fait de MM. Leudet et Delabost, il en était de même : après trente-sept ans, « il y avait de l'analgésie, mais non anesthésie absolue. »

B. Il en est de la motilitè comme de la sensibilité. — Les mouvements de la main et des doigts se retrouvent presque tous ; quelques-uns cependant sont imparfaits.

Sur mon opéré (Obs. I), presque tous les mouvements paraissent exister dès la septième heure. A cette époque si rapprochée de l'opération, c'étaient des nuances de mouvements indiquant que plus tard ils se compléteraient. En effet, ils s'accentuaient mieux les jours suivants.

Sur le malade de Laugier, « les mouvements étaient très-peu développés les premiers jours qui suivirent l'opération, » mais ils existaient.

Sur la malade de M. Nélaton, absents les quatre premiers jours, « tous étaient faciles et prompts le septième jour; il n'y avait pas jusqu'à la flexion des doigts et l'opposition du pouce qui ne fussent très-manifestes. » A mesure que l'on s'éloigne du jour de l'opération ou de l'accident, les mouvements gagnent en étendue et en précision.

Après un mois, « les mouvements du pouce ont pris plus de développement , dit Laugier ; la malade possède le mouvement d'opposition et même celui de circumduction du pouce. » — Les doigts commencent à se mouvoir.

dit vaguement Fayrer(Ohs. VI). — Mon opéré, à cette époque, avait à peu près tous les mouvements; mais ils étaient incomplets, notamment ceux de flexion de l'index et du médius, de flexion, d'opposition et d'abduction du pouce. — Le jeune homme de l'observation IV avait les mouvements si peu altérés que quelques observateurs le considéraient, dès cette époque , comme un exemple de régénération du nerf.

Après des mois ou des années , la motilité était telle sur le malade de MM. Leudet et Delabost, que ces deux observateurs n'ontpas signalé les défectuosités qu'elle devait avoir. — Elle était très-déA^eloppée sur les quatre sujets des observations I, II, III et IV. Sur les trois sectionnés au-dessus du poignet, il y avait de l'imperfection dans les mouvements d'opposition et d'abduction du pouce; sur celui dont le médian fut divisé au bras, il y avait, en plus, une défectuosité des mouvements de flexion, légère dans la main, plus marquée dans les doigts, surtout notable dans l'indicateur. Néanmoins, ces nuances d'imperfection échappaient à une observation inattentive, ou, si on les remarquait , elles paraissaient si insignifiantes qu'on en faisait peu de cas.

C. Les troubles de la vitalité organique à la suite des sections du médian sont quelquefois peu accusés. — Dans les observations précédentes , ils ne sont pas toujours signalés. Dans celles qui en font mention, on remarque une grande diversité dans la nature de ces troubles. .

Sur mon opéré (Obs. I), on constatait une augmentation de température dans la main, sept heures après l'opération ; plus tard (premier et neuvième mois), une diminution de calorification dans cet oi-gane. L'index surtout était moins chaud que les autres doigts et craignait le froid. L'exercice manuel développait rapidement la vascularisa-

30 PHYSIOLOGIE P AT II 0 LOG ! Q U li

tion et l'augmentation de chaleur dans cette main. La partie externe de la paume de cet organe ne sécrétait plus la sueur. — La sécrétion -de la sueur faisait défaut sur le sujet de l'observation III.

Gliez celui de Peters Pinéo (Obs. XIII), il y avait « une transpiration dans un petit sillon très-bien limité qui entourait les parties de la peau restées sensibles. » La main était maigre, osseuse sur ce malade, l'épiderme sec, les articulalions gonflées, les ongles déformés, etc.— Une ulcération s'était développée sur la face palmaire du médius, une autre à l'extrémité de l'index , chez l'opéré observé par M. Gosselin.

Chez mon opéré , outre une atrophie partielle, sur laquelle je reviendrai , il y eut chute d'un ongle, et, sur la même main, maladie de tous les autres ongles, qui se

rayèrent en travers.

Mais n'est-ce point dans le traumatisme local qu'il faut cherclierla cause de la production de ces dernières altérations? J'ai observé le même phénomène (rayure transversale des ongles) sur moi-même , après une contusion limitée à l'extrémité de deux doigts de la main gauche. Quant à la nécrose des deux phalangettes du sujet de l'observation III, à celle survenue chez le jeune homme de l'observation IV, j'incline à l'attribuer surtout à l'écrasement des doigts éprouvé antérieurement pour le premier malade, à l'action irritante du ciment dans lequel le second malade avait plongé sa main .

Ainsi, la section du médian n'entraîne ni un trouble profond dans la vie des tissus, ni une paralysie absolue de la sensibilité ou de la motilité dans les parties auxquelles il va se distribuer.

Les pages suivantes auront pour but d'expliquer ce

résultat inattendu.

Article II. — I n t e u h u li t a ri o n .

Je serai bref sur l'explication des troubles organiques après la section du nerf médian.

J'insisterai sur les phénomènes sensitifs et moteurs observés après cette même section {théorie de la moLililc et de la sensibilité siqjpléées).

La théorie de la régénération nerveuse sera invoquée ensuite pour expliquer certains faits dont l'un est des plus • démonstratifs, les autres sujets à discussion.

§ 1. Troubles organiques.

Il est difficile de préciser la part exacte qui revient au médian, dans la production des troubles organiques observés à la suite de sa section.

Le plus souvent sa lésion n'est point l'unique cause de ces troubles.

J'ai déjà indiqué les incidents traumatiques survenus dans la main, soit simultanément, soit consécutivement à la section nerveuse (contusion, brûlure, etc.)-, comme prenant certainement une part importante dans les altérations localement produites. Au rôle du traumatisme local, il faut ajouter la part très-notable que prennent, à ces altérations vitales, les sections des artères et surtout celles des plexus sympathiques qui accompagnent ces vaisseaux.

Si les artères radiale et cubitale sont divisées à la fois ou isolément, ce qui est la règle dans les sections accidentelles du médian au-dessus du poignet, des troubles notables peuvent en être la conséquence. Ces troubles sont dus à la difficulté et à la pauvreté de la circulation du sang

dans la main et les doigts. Le refroidissement, l'engourdissement, des douleurs quelquefois vives, la suppression des sécrétions sudorales sont alors les symptômes dépendant de cette anémie locale. Ces troubles, dépassant ces limites, vont parfois jusqu'à l'ulcération ou la gangrène. M. le docteur Nièpce citait , il y a peu de jours, un cas de sphacèle de plusieurs doigts, survenu à la suite d'une coupure large et profonde faite par une scie circulaire à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras, un peu au-dessus du poignet.

Quand la section nerveuse est accompagnée de ces divisions vasculaires, une partie des filets sympathiques entourant les vaisseaux est intéressée. Cette atteinte directe au nerf de la vie organique ne saurait avoir lieu sans préjudice pour la vitalité. La section des nerfs vasomoteurs, en paralysant les petits vaisseaux, détermine, dans les parties nourries par ces derniers, des stagnations ou congestions passives, des engourdissements, des sensations pénibles, de l'atonie dans les actes intimes d'assimilation et de désassimilation. Ces faits ont été mille fois démontrés par nos physiologistes, MM. Claude Bernard et Brown- Séquard. ■

Je ne veux point, pourtant, enlever au médian toute influence sur la vie organique. L'anatomie démontre qu'il prend une part directe à la formation des plexus sympathiques péri-artériels. 11 leur envoie un filet au bras, plusieurs k la paume de la main. Il est évident qu'en divisant ce nerf, au-dessus de ces rameaux, on supprmie l'influence, apportée par eux, à la vie végétative. Il doit eu résulter une altération d'autant plus prononcée que la section nerveuse est pratiquée sur un lieu plus élevé du médian.

Reconnaissons, cependant, que, dans l'observation de

M. Nêlaton, dans laquelle la section du médian, au bras, n'est accompagnée ni de lésion artérielle, ni de lésion locale du côté de la main, on ne signale aucun trouble de nutrition dans cet organe .

Sur mon opéré au bras (Obs. 1), la section nerveuse a été pratiquée sans léser aucune artère, mais le traumatisme des doigts et de la main, que ce malade avait subi antérieurement, a dû être la cause principale des troubles locaux de nutrition : rayure des ongles.

Le nerf médian se borne peut-être, comme influence végétative, à entretenir la nutrition de ses muscles. Il est certain que l'atrophie musculaire, limitée aux seuls muscles dépendant du médian, est bien le fait de la seule lésion de ce nerf: depuis longtemps déjà, la démonstration est faite du lien qui rattache l'atrophie musculaire à la lésion exclusivement nerveuse.

Cette opinion paraîtra plus probable encore si l'on remarque que la diversité des troubles organiques signalés dans les observations précédentes, trouve une explication plus rationnelle dans la diversité des traumatismes accompagnant la section nerveuse que dans cette section elle-même. Cette dernière, en effet, devrait toujours produire le même ordre d'altérations, si elle en était la cause réelle.

s 2. — Troubles moteurs et scnsitifs.

Les phénomènes moteurs et sensitifs, observés après la section du nerf médian, reçoivent leur explication surtout de la théorie des suppléances motrices et sensitives ; quelquefois, de la théorie de la régénération nerveuse.

LÊTiiivANT, Sect. iiei'v. o

:iON PAR LA THÉORIE DE L ,V MOTILITÉ

A. INTERPRETAT!