II. Sensil)ilité suppléée

A la suite de la section du médian, la sensibilité n'est pas complètement éteinte dans la région où ce nerf distribue ses rameaux ; mais elle y est considérablement altérée.

Mes cinq premières observations vont permettre de l'étudier avec soin.

1° Caractères de la sensibilité persistante après la section du nerf médian (plaque anesthésiée). — La partie de la peau de la main et des doigts sur laquelle la sensibilité est altérée, est disposée sous forme de région ou de plaque qui correspond à la disposition anatomique du nerf médian.

Cette plaque que j'appellerai anesthésiée, pour la commodité de la description, doit être connue dans son siège, dans sa nuance d'anesthésie et dans sa manière d'être impressionnée par les agents déterminant la sensibilité.

Cette plaque correspond à la face palmaire du pouce, \ de l'index, de la moitié externe du médius, de l'èminence thénar et d'une portion du creux de la main.

Une ligne verticale suiA^ant la partie médiane de la face antérieure du médius, quelquefois de l'annulaire ^ circonscrivantle tiers externe du creux 'de la main et une notable portion de l'èminence thénar, pour suivre le bord externe du pouce, limite exactement cette plaque (AB C), en avant.

L'anesthésie se prolonge sur la face postérieure des troisième et deuxième phalanges de l'index, du médius. et souvent de la deuxième du pouce (K H F).

1 Siif le s»ijel lie l'oliservalion IV la ligne passait entre le médius et l'annulaire.

Cette dernière disposition de la plaque démontre que la sensibilité de la région dorsale des trois premiers doigts est . en partie, dépendante du nerf médian : résultat tout à fait en opposition avecles enseignements de certains anatomistes qui déclarent la peau de la face dorsale de tous les doigts innervée uniquement par les ramifications du nerf radial.

Fia. 2. — Plaque d'anesthésie après la section du nerf médian.

Cette plaque n'est pas complètement privée de sensibilité.

Elle a son maximum d'insensibilité à l'extrémité de l'index et, surtout, à sa face palmaire. Je l'ai représentée sur la figure par une teinte très-ombrée (A A').

Au pourtour de ces points nuancés fortement en noir se

trouvent des régions moins insensibles (C) ; et enfin, sur les bords, la teinte plus claire (B E H) indique le minimum d'anesthésie que l'on observe.

Les espèces de sensibilité se manifestent ainsi sur cette plaque : la sensibilité à la température est nulle quand il s'agit de degrés peu élevés (entre 10° et 50° centigrades).

La sensibilité à la douleur est très-affaiblie, surtout aux points les plus foncés de la plaque. Là, on enfonce une épingle jusqu'au sang sans occasionner de souffrance. On peut même, quelquefois, lui faire traverser les tissus de ' part en part sans produire de douleurs (Obs. III et IV).

A mesure qu'on s'éloigne des points sur lesquels existe le maximum d'anesthésie, la pointe de l'épingle doit être moins enfoncée pour être sentie.

Les impressions tactiles sont perçues comme les précédentes : difficilement aux points très-noirs, mieux à mesure qu'on arrive aux teintes claires.

Les frottements sont mieux perçus que le simple contact. Quelquefois ce sont les seules sensations accusées sur les points très-foncés.

L'écart de l'esthésiomètre sur la plaque n'est pas perçu. 2° Explication de la persistance de cette sensibilité. — Comment expliquer cette persistance des diverses espèces de sensibilité sur cette plaque qui dépend anatomiquement du médian lui-même ?

Le nerf n'aurait-il pas été sectionné dans toute son épaisseur?

Ou encore se serait-il régénéré, dans son tronc, après la section ?

La division incomplète du nerf ne saurait être acceptée . Chez mon opéré du médian (Obs. I), j'ai la certitude d'avoir divisé tout le cordon. Cependant la sensibilité persiste, chez lui, comme chez tous les autres.

Dans les observations de division du médian au poignet (Obs. II, III, IV et V), il y a la même disposition de la sensibilité dans la région dépendant de ce nerf. Faudrait-il admettre que, dans ces cinq cas, l'agent vulnérant a constamment épargné quelques fibres nerveuses?

Et quelles fibres? Jamais l'instrument n'aurait épargné le plus petit tube moteur, puisque constamment il y a paralysie absolue des muscles ; et il aurait eu, dans ces circonstances, l'heureuse adresse d'épargner toujours les tubes sensitifs ! Cette constance dans les efi'ets s'accorde mal avec des causes agissant aveuglément comme le hasard.

L'hypothèse d'une régénération du nerf n'est pas davantage acceptable.

En eôet, cette sensibilité de la plaque auesthésiée existe dès la septième heure chez mon opéré du médian. Il serait contraire au bon sens et à l'expérience d'admettre une régénération aussi rapide.

Dans les faits semblables, l'on n'invoque encore la théorie de la régénération que pour expliquer la persistance de la sensibilité. Or, les muscles restant absolument paralysés, dans tous ces cas, on serait conduit à n'admettre la régénération que sur les seuls tubes sensitifs et jamais sur les tubes moteurs.

Ceci est absolument contraire à la physiologie expérimentale, qui nous enseigne qu'un retour complet de la motilité et de la sensibilité caractérise la régénération d'un cordon nerveux.

Puisque l'on ne peut invoquer ni la régénération du tronc nerveux, ni sa section incomplète, la théorie de la continuité du n'est pas admissible.

Reste la théorie d'une suppléance sensitivc par les nerfs voisins.

Cette sensibilité, par suppléance, se fait par des voies

.collatérales établissant une relation entre les plaques anes- :thésiêes et les centres nerveux.

Ces voies collatérales sont : 1° les anastomoses ; 2° les ; papilles saines voisines de la région paralysée.

1° Sensibilité par anastomoses. — L'anatomie , .l'observation pathologique, l'expérimentation se prêtent un mutuel appui pour démontrer, dans ces cas, la I transmission des impressions par la voie des anastoimoses.

Vanatomie apprend que des anastomoses s'établissent fréquemment entre les cordons nerveux qui descendent vers la main. Toutes ne sont point encore connues. J'en ai : rencontré plusieurs fois une que je n'ai vu signalée nulle part avant la description que j'en ai faite ' : celle qui unit le médian au cubital, au tiers supérieur de l' avant-bras. Depuis elle a été observée plusieurs fois, notamment par M. Frantz Gléuard, par MM. Audibert et Savj^ {Bulletin de la Société des Conférences anatomiques de Lyon, 1872) ; d'autres anastomoses très-variées entre le médian et le musculo-cutané ont été décrites par M. Tessier (Ibid.), Ces anastomoses deviennent de plus en plus nombreuses à mesure que l'on arrive aux extrémités terminales de ces nerfs ; celles de la paume de la main et du poignet sont décrites partout ; celles qu'a signalées M. Charles Robin entre les collatéraux dorsaux, palmaires, latéraux, se réunissent et se confondent sans quïl soit possible de les suivre jusqu'à leur épuisement.

Ces anastomoses doivent avoir un but. 11 est rationnel d'admettre qu'elles sont destinées à remplir, en partie, les fonctions du nerf quand il est altéré. Leur influence doit

' Mémoire sur les Sections du Nerf médian; comtnuniqué à la Société de Chiruigie en 1867^

40 PII YSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

être assez limitée, car le nombre des tubes nerveux qu'elles renferment est peu considérable.

Voici deux fsLlts pathologiques qui confirment cette opinion :

Sur le sujet de la première observation, au neuvième mois, la pression, même violente, du médian, depuis sa section jusqu'au coude, n'éveille plus, vers les doigts, ces picotements douloureux qui se manifestaient aux premiers temps del' opération. Au-dessous de l'interligne articulaire du coude, se rencontre un point directement en rapport avec le nerf et où la moindre pression réveille ces douleurs. Elles s'accusent par des vibrations perçues au bout des premiers doigts, assez pénibles pour que le malade proteste contre leur provocation trop fréquente. Dans tout le reste de son trajet, à l'avant-bras, le nerf pressé donne lieu aux mêmes phénomènes.

Interprétons ces faits :

La portion du médian qui s'étend de la section au coude, est réellement détruite. Séparée de son centre trophique, depuis plusieurs mois, elle a subi la dégénération complète ; il ne lui reste aucun tube sain, susceptible d'obéir à une excitation même énergique.

A trois centimètres au-dessous du coude, le médian redevient impressionnable. Cela prouve qu'un changement s'est produit dans sa constitution; qu'il possède, à ce niveau, des tubes nerveux intacts ; que ces derniers sont ébranlés par la pression et qu'ils donnent lieu à ces sensations de fourmillements vers les doigts.

D'où viennnent ces tubes sains, sinon de l'anastomose avec le cubital que j'ai décrite à ce niveau ? Détachés de ce nerf ils arrivent dans le médian, le parcourent pendant tout le reste de son trajet, et servent ainsi de conducteur à quelques impressions.

Le sujet de l'observation III se prête aux mêmes interprétations. La section a porté, ici, au-dessus du poignet. Une violence exercée sur le médian, au-dessus de la division, ne produit aucune sensation vers les doigts. Pratiquée au niveau ou au-dessous de la section, elle engendre, vers ces organes, les picotements caractéristiques.

Il y a donc des tubes intacts dans le tronçon inférieur du nerf. Ces tubes certainement proviennent, en partie, du cubital, car, la pression de ce dernier, dans sa gouttière olécrànienne, donne naissance aux mêmes sensations douloureuses vers l'index et le médius. Un courant manifeste existe entre le nerf cubital, au coude, et ces deux doigts. Il ne saurait s'expliquer que par les faisceaux nerveux de l'anastomose palmaire signalée dans tous les traités d'anatomie.

Les deux faits précédents, en démontrant l'existence des tubes nerveux venant au médian par anastomose, établissent aussi que leur rôle de conducteur n'est pas suffisant pour transmettre les impressions d'une manière complète.

Les sensations vagues de douleur à la piqûre, ou celles de température obscurément perçues, comme chez le malade de Laugier, quelques sensations tactiles obtuses, sans doute, sont surtout les phénomènes sensitifs qui en dépendent.

Non-seulement l'anatomie et l'observation pathologique démontrent l'existence des anastomosesnerveuses, l'observation expérimentale confirme à son tour ces données.

Dans des études, suivant la méthode deWaller ^ sur la

1 La méthode fondée par M. Waller repose sur la uoliou do la dôgénéralion des tubes nerveux quand ils cessent d'être ou relalion avec leurs centres trophiques.

Quand on sectionne un nerf avant son anastomose avec un autre nerf (le

patte des animaux, MM. Arloing et Tripier ont démontré l'existence de ces tubes nerveux anastomotiqucs , soit directs, soit récurrents, se rendant dans les régions voisines de celles de leur nerf respectif. Je trouve, dans leur travail, un fait très-démonstratif du rôle que remplissent ces filets anastomotiques :

Ces deux auteurs divisent successivement trois nerfs collatéraux sur. le doigt d'un chien; la sensibilité à la douleur persiste sur tous les points du doigt. Ils sectionnent le quatrième nerf collatéral : l'analgésie devient absolue, ils peuvent alors piquer, déchirer le doigt de l'animal sans que celui-ci songe à le retirer.

Avant sa section, le quatrième collatéral suffisait à établir une relation avec les centres nerveux. A lui seul, il tenait sous son influence la sensibilité à la douleur de toute les régions du doigt, même de celles où, anatomiquement, il ne va pas se distribuer.

C'est l'exemple le plus incontestable d'une sensibilité par

suppléance anastomotique.

spinal, par exemple, avant son anastomose, avec le pnemiiogastrique), on trouve, quelques jours après, dans le bout périphérique, de nombreux tube.s dégénérés au milieu d'autres tubes sains. Les tubes sains appartiennent au nerf non divisé (pneumo-gastrique), les tubes dégénérés au nerf qui a perdu ses rapports avec les centres trophiques (spinal). Il est ainsi possible de suivre les ramiScations appartenant au nerf divisé jusque dans leurs terminaisons, et de reconnaître exactement le mode de distribution de ce nerf, dont les fibres sont confondues sous un névrilème commun avec des fibres appartenant à un autre. Waller, Schiff, Vulpian, Ilyrtl, Vogt, etc., ont fait, suivant cette méthode, de nombreuses recherches sur les nerfs pneumogastriques, siiinanx, faciaux, etc., sur leurs fibres centrifuges, centripètes. La même métliode, apphquée à Tetude de la patte des chiens, a démontré ii MÎSI. Arloing et Tripier (A^'chives de Phi/siol.., 1869) Fexistencc des fi))res anastomotiques h direction centrifuge et ccntripcto : les premières, plus noml)reuses, les autres diminuant il mesure qu'on remonte le long du gros tronc nerveux du membre \ ce qui confirme la loi dt-jà établie en anatomie : que les anastomoses des nerfs vont on se multipliant à mesure qw'on se ra|)proclie davantage do la périphérie des nerfs.

Il ne faut donc pas s'étonner si, après la section du médian, on voit persister une certaine sensibilité dans les parties de la main dépendant de ce nerf.

Elle y est entretenue par des tubes nerveux normaux, intacts, distribués dans cette région, et appartenant à des nerfs voisins faisant office de suppléance.

Ce mécanisme de la suppléance sensitive est-il unique, et, à lui seul, suffit-il à expliquer tout ce que l'on observe sur la plaque anestliésiée ?

L'observation de certains faits et l'expérimentation même - ne permettent pas d'accepter cette opinion.

2. Sensibilité par les papilles voisines de la région paralysée. — Les nerfs voisins interviennent d'une manière moins directe par l'ébranlement des papilles voisines saines ; et, certaines sensations médiates, rapportées par eux, contribuent à faire paraître plus grande la sensibilité de la plaque.

Après la section des quatre nerfs collatéraux du doigt d'un chien, la sensibilité est complètement éteinte, disent les auteurs de l'expérience précédente.

^ La sensibilité à la douleur? — j'en conviens ; à la température ? — encore; au chatouillement, même. Mais il serait intéressant de savoir comment se comporte ce doigt vis-à-vis des impressions tactiles.

Malheureusement, sur cette question, le chien ne sait pas s'expliquer.

^ Si je fais cette réserve, si je signale cette face de la ques-; tion, c'est qu'il m'est arrivé de trouver, sur des doigts humains, des caractères de sensibilité ressemblant tout à fait à ceux du doigt de l'animal.

Sur le sujet de l'observation Y, couclié au n° 63 de la salle Saint-Louis, et sectionné du médian, au poignet, on constatait une anesthésie des plus remarquables.

Létiévant, Sect, nerv. «

Vainement j'ai cherché à déterminer de la douleur en lui enfonçant, dans le bout de l'index, une épingle jusqu'à l'os, et en lui imprimant des mouvements destinés à lacérer les tissus ; le malade ne sentait pas et ne cherchait nullement à retirer sa main. Vainement j'ai plongé son doigt dans un bain d'eau chauffée à près de 90». Cette température, qui n'était pas supportée un instant par les autres doigts, était de nul effet pour la dernière phalange de celui-ci. Telle était, en un mot, l'insensibilité àla douleur, constatée dans cette région, qu'on ne saurait y trouver de différence avec le doigt du chien dont il vient d'être question.

Et cependant, si, sur l'extrémité de ce doigt paralysé, j'allais, à l'aide d'une pointe d'épingle, exercer un frottement même léger, j'apprenais que le malade éprouvait

une sensation :

« Je sens, me dit-il, vous frottez au bout de l'index ; le frottement est faible; il est phcs fort; en ce moment, , vous frottez en long; vous frottez en travers; sur le bout du doigt. »

De sorte que cet homme, qui était déclaré insensible, dans cette région, en raison de son insensibilité à la douleur et à la température, me traduisait pourtant très-fidèlement des impressions tactiles : un frottement, son siège, son intensité, sa direction!

L'interprétation de ce phénomène n'a rien qui dépasse les données physiologiques.

Il n'est point nécessaire d'admettre, pour le comprendre, l'existence d'un réseau constitué par des tubes nerveux purement tactiles , hypothèse toute gratuite.

Il suffit de s'en rapporter aux observations suivantes qui ont avec le fait précédent la plus étroite analogie.

Je prends entre mon index et mon médius le doigt de

M X., puis, détournant la tête tout en prêtant une grande attention, je prie M. X. d'exercer des frottements sur son propre doigt. Je perçois ces frottements, j'en reconnais le siège, l'intensité, la direction...

11 pique son doigt, il le brûle ; je n'en souffre nullement : je sens comme le malade 11° 63 de la salle Saint-Louis, dont je viens déparier.

Par quel mécanisme physiologique ai-je perçu les sensations de frottement qu'exerçait M. X. sur son doigt? Je l'explique par le retentissement que ce frottement produit . sur mes papilles tactiles ; celles-ci, bien qu'éloignées du point touché par l'épingle, perçoivent une impression qui, transmise au cerveau, est immédiatement attribuée au frottement pratiqué à distance.

Cette interprétation est assez exacte pour que je rapporte la sensation au doigt de M. X. et en apprécie même les qualités. J'éprouve, ainsi, une sensation fidèle, bien analysée, sans avoir été moi-même directement intéressé par la pointe de l'épingle. Ce n'est qu'indirectement, mediatement, que mes papilles ont été impressionnées.

C'est une sensation analogue qu'éprouve le chirurgien lorsque, au moyen d'une sonde, il rencontre dans une plaie des rugosités, des résistances, etc., qu'il sait interpréter.

Lorsqu'on prend une règle et qu'on pratique sur elle des frottements avec une épingle, on sait distinguer, tout en détournant la tête, le lieu où se sont exercés les frottements, leur intensité, leur direction.

De même on produirait aussi, sur un malade, les mêmes perceptions sensitives en exerçant des frottements semblables sur une phalange nécrosée, dépouillée de parties molles et de nerfs.

Je produis, en ce moment, des sensations subjectives semblables, sur la peau décollée et mortifiée d'un blessé

au poignet (ri" 75, salle Saint-Louis) : la piqûre ne donne aucune sensation douloureuse; le frottement est perçu dans son siège, son intensité et même sa direction.

Le malade numéro 63 de Saint-Louis (Obs.V) reconnaît pour ainsi dire lui-même, dans l'expérience suivante, le mécanisme de la perception des sensations que j'indique. Il saisit entre la pulpe de son pouce et de son index sains les deux côtés delà phalange onguéale de mon indicateur; pendant qu'il prête toute son attention, j'exerce, sur la pulpe de mon doigt, un frottement léger. Le malade sent ce frottement... Il me déclare que cette sensation ressemble tout à fait à celle que je produis sur son index paralysé quand je le touche avec une épingle. Il en est de même du sujet de l'observation IV.

Ainsi, les impressions produites sur les index paralysés de ces deux malades sont recueillies par les papilles nerveuses saines, voisines des points paralysés.

Ces papilles, appartenant aux nerfs radial et cubital, transmettent ces impressions ^v^Sensorium commune, 'les apprécie exactement en les rapportant à la région même sur laquelle ces impressions ont été produites (le bout de l'index). Il en résulte qu'une partie absolument privée de nerf apparaît cependant comme conservant une sensibilité réelle. Ce n'est pas une vraie sensibilité dans le sens technique du mot : appelons-la pseudo-sensibilité'.

.Les sensations auxquellés donne lieu cette pseudo-sensibilité sont indirectes ou médiates.

Ces sensations médiates ont des caractères qui les dis-

1 U y a une sorie d'hérésie à attribuer de la sensibilité à une partie corn- ■ plètement privée de nerfs. Celte partie.u'est pas sensible dans le sens physioloëiqne du mot. Mais, les malades ne savent pas la physiologie et ds protesteraient vivement contre celui qui leur afiirmerait qu'ils ne sentent pas avec le bout de leur index, quand ils ont la conscience d"y recueilhr des impressions.

tinguent très-nettement des sensations transmises directement ou par anastomose.

Les sensations médiates sont tactiles seulement.

Les sensations dir^ecles ont trait, à la fois, au contact, à la douleur et à la température.

Ces dernières sont complètes, les premières ne le sontpas.

C'est surtout le frottement qui donne naissance aux premières.

C'est la piqûre qui met la sensation directe en évidence.

Le frottement, même léger, avec une épingle, une flèche de papier, etc., suffît pour rendre manifeste une sensation médiate, dans une région où la piqûre n'éveille cependant pas de douleur.

La sensation médiate est une sensation subjective dont l'homme seul a la faculté de rendre compte. Son observation réclame une analyse très-minutieuse des faits pathologiques.

On ne peut, en aucune façon, se servir des expérimentations sur les animaux pour juger cette question. C'est pour cette raison que des travaux récents, se basant sur des expériences exclusivement animales, au sujet de la sensibilité, renferment des conclusions erronées.

Tels sont les caractères des sensations médiates.

Si cette pseudo-sensibilité se manifeste sur des parties absolument privées de nerfs, il est permis de penser que, sur les régions dans lesquelles existent encore des filets anastomotiques, elle joue un certain rôle. Elle contribue donc à faire paraître plus grande la sensibilité réelle qui persiste dans ces parties. C'est pour cette raison que les plaques anesthésiées conservent un degré si marqué de sensibilité sur les cinq sujets, dont les observations sont relatées au commencement de ce mémoire.

En résumé, la persistance de la sensibilité sur les pla-

quesanestliésiées résulte d'une double suppléance faite par les nerfs voisins : soit par anastomoses, soit par deswvpressions perçues à distance. C'est au résultat de ce double mécanisme sensitif que j'ai donné le nom de : sensibilité SUPPLÉÉE.

La théorie précédente est-elle suffisante pour interpréter tous les faits de section du nerf médian que j'ai rapportés ? Ou faut-il lui adjoindre la théorie de la régénération nerveuse invoquée pour quelques-uns ?