DANS
L'ÉriLEPSIK
Quand il revint à lui , ignorant complètement ce qui s'était passé, ne sachant s'il avait eu des mouvements convnlsifs, il s'aperçut qu'il s'était mordu la langue.
« Cette première attaque fut bientôt suivie d'une seconde, et ainsi , depuis le mois d'octobre 1871 , les attaques sont revenues, toujours débutant de la même manière, à huit jours d'intervalle en moyenne, quelquefois plus rapprochées, à trois jours de distance, quelquefois plus espacées, laissant au malade un mois de repos complet.
« Le jour de son entrée dans le service (salle "15, lit 21), il a été pris, sous les yeux de l'interne, d'une attaque qui a présenté les caractères suivants :
« Invasion brusque d'une douleur extrêmement violente dans l(>s doigts de la main droite, irradiation assez lente à la paume le la main : le malade saisit de la main gauche les doigts où siège la douleur, il cherche à s'opposer à leur flexion , il lutte ^pendant plusieiirs mimctes contre cette contracture, en criant qu'il va avoir une attaque s'il n'empêche pas ses doigts de se fermer (il a pu, en effet, s'assurer plusieurs fois que , s'il l'tendait de vive force les doigts de la main droite, son attaque n'avait pas lieu). Il ne peut réussir à vaincre la flexion de ses loigts, et toiit d'un coup tombe brusquement en avant sans pousser de cri. Tout son corps se raidit, s'immobilise par la contracture généralisée du système musculaii^e ; graduellement, la face devient violette , ses yeux sont convulsivement portés lans la rotation en haut, une écume sanglante s'écoule le long ■le ses commissures labiales. Bientôt les convulsions toniques -ont remplacées par des oscillations ' musculaires de plus en jilus fortes, par des mouvements brusques qui agitent surtout les membres supérieurs.
«Peu à peu l'intelligence reparaît, mais le malade reste ensuite plusieurs heures abattu , avec une vive céphalalgie et une LTrande tendance au sommeil.
« L'examen de la cicatrice au niveau de l'orifice de sortie de la hallo permet de constater que la peau est adhérente aux ten- 'Idus du fléchisseur superficiel ; quand se contractent les mus- •les de la région antibrachiale , la cicatrice se déprime et l emonte en suivant les tendons sous-jacents.
« En explorant l'état des divers modes de sensibilité sur le ti'ajet du médian, au-dessous de la cicatrice , à la paume de la fiiain, on constate une hypéresthésie bien marquée. Mais il faut l)ien noter que cette modification de la sensibilité se retrouve -iir le trajet des branches du cubital : aussi est-il permis de
378 INDICATIONS GHIRTIRGIGALES
croire que la balle n'a pas atteint le nerf médian seulement et que le nerf cubital a pu être lésé du même coup
« La résection du nerf médian au-dessus do la cicatrice , audessous du point d'émergence des rameaux destinés aux muscles fléchisseurs des doigts est pratiquée au bout de quelques jours par M. le docteur P. L. Lande. — Incision sur le trajet du nerf, le long du tendon du grand palmaire qui est érigné et tiré en dehors ; on tombe sur un faisceau charnu du fléchisseur superficiel qu'on relève et qu'on porte en dehors ; — au-dessous de lui , couché sur la face antérieure du fléchisseur profond, dans la ligne celluleuse qui sépare ce muscle du long fléchisseur pr-opre du pouce, le nerf se voit à découvert : il est soulevé, isolé, et réséqué dans une étendue de deux centimètres : au moment oi\ le nerf est tiraillé, le malade, qui avait refusé le chloroforme, se débat eu criant qu'il sent venir son attaque, qu'il éprouve sa douleur ordinaire au bout des doigts : on sectionne alors d'un coup de ciseaux le nerf à la partie supérieure de l'incision, le malade pousse un cri de douleur ; lé second coup de ciseaux à l'extrémité inférieure de l'incision, passe inaperçu : l'attaque ne vient pas, le nerf conducteur étant réséqué sur une longueur de vingt-deux millimètres.
« Pansement à plat.
«Quelques jours après, gonflement douloureux de i'avautbras, fièvre, rougeur érysipélateuse de la main jusqu'au coude; — Onctions d'onguent napolitain belladoné, — Purgatif : résolution du phlegmon imminent.
« Le malade quitte l'hôpital au mois d'août, ayant recouvré les mouvements de flexion volontaire des doigts , accusant de l'engourdissement du pouce , de l'index , du médius et de la partie externe de l'annulaire ^. • ^
« Plus d'attaque.— Il a été revu au mois de novembre 1872. trois mois et demi après l'opération : il n'avait pas eu d'attaque.
« Revu, courant mars 1873, parM.le docteur Lande, par conséquent sept mois après l'opération , le malade n'a plus eu d'attaque. Une seule fois, au mois de janvier, il croit avoir eu
1 M. Lande ne croit |)as qu'il y ait eu lésion du nei-l" cubital. Xoannioins, il n'a pas voulu modifier le texte de robservation recueillie ])ar Tinterne de service.
2 Remarquons, que la sensibilité persistant sur la main de ce malade, malgré la section du nerf médian, confirme les doctrines exposées dans la première partie de ce volume.
NÉVROTOMIE DANS L'ÉPILEPSIE .379
lin étourdissemeut, mais il avoue que ce jouiMà , suivant son !ial)itude, et même plus qu'à son liabitude, il était aiFreusement M'o ! »
Observation V. — Résection nerveuse (Hamilton. Arch. lèn. de mèd., t. II, 1838 ; citée par Faucon). Blessure d'un nerf par une forte compression. Accès épileptiques.
Résection d'une portion du nerf blessé.
Les accès épileptiques continuent et emportent le malade.
Ainsi, sur cinq faits, on compte quatre succès remarquables, affirmant l'efficacité de la névrotomie.
Dans ces quatre cas, les nerfs divisés ont été :
La branche radiale externe (Fabas) ;
Le tibial postérieur (Schort) ;
Les deux saphènes (Pontier) ;
Le nerf médian (Lande, de Bordeaux).
Les phénomènes précurseurs de l'accès épileptique t aient : une douleur assez vive à l'index droit (Fabas) ;
Une sensation d'aura partant du mollet (Schort) ;
Un mal partant des deuxjambes et aggravé par une double saignée du pied (Pontier) ;
L'invasion brusque d'une douleur très-violente dans les loigts de la main droite (Lande).
La ligature des membres ne produisait rien sur le malade If Fabas.
Klle arrêtait l'accès sur celui de Pontier.
La lutte contre la contracture des doigts arrêtait quel- [uefois l'accès sur le malade de M. Lande.
La crise est décrite dans le fait de Schort et dans celui de ^L Lande. Sa description, dans l'un et l'autre cas, ne laisse ucun doute sur la nature épileptique du mal ; les accès •nnontaient à douze ans, et s'accompagnaient de tous les yiiiptomes caractéristiques de l'affection (Schort) ; con-
tractures générales, teinte violacée de la face, écume sanglante de la bouche , période de convulsions cloniques, torpeur consécutive, etc., etc., rien ne manque à la description de l'accès sur le malade de M. Lande. Les signes qui décident à l'opération sont : Une douleur locale du doigt, lors même que la ligature du membre est sans effet (Fabas).
Une vapeur s'élevait du mollet au début de chaque crise (Schort); il n'y avait ici ni « gonflement, ni dureté, ni relâchement, ni rougeur qui rendît l'endroit si différent de celui de l'autre jambe ; » mais le mal commençait toujours | par là.
Ce qui détermine surtout Pontier est la sensation partie des deux jambes et augmentée par la saignée des veines du pied. Sans "doute, la lancette avait piqué le nerf saphène et causé ainsi une aggravation des accès ; il fallait détruire le produit local de cette cause irritante.
Le siège de la cicatrice ainsi que les symptômes locaux convulsifs déterminent M. Lande. .
L'indication établie, chaque chirurgien intervient à sa manière.
Fabas fait la simple section nerveuse d'une branche radiale au-dessus de l'origine du mal.
Schort fait une résection du nerf tibial postérieur avec extirpation d'un tubercule douloureux situé sur son trajet.
M. Lande pratique la résection du nerf médian sur une longueur de vingt-deux millimètres; il donne la description de son excellent procédé.
Pontier divise les nerfs avec le Ciiustique ; une pastille de potasse appliquée sur les deux piqûres détruit tous les tissus à ce niveau.
On signale les suites immédiates dans le fait de Schort et dans celui de M. Lande : « La malade revint sur-le-champ
NÉVROTOMIE DANS L EPILEPSlE 3S1
de son accès et se mit à crier qu'elle se portait bien, » dit Schort ; « au moment où l'on soulève le nerf, le malade se débat en criant qu'il sent venir son attaque. -Après la section, l'attaque ne vient pas. » (Lande.)
Gomme suites définitives, on trouve dans les quatre cas la guérison :
« La malade fiit guérie de son épilepsie (Fabas).
« Elle n'a jamais eu depuis aucune attaque ; elle reprit bientôt ses premières forces, tant de l'esprit que du corps.» Schort.)
« Les accès cessèrent. » (Pontier.) « La guérison est complète encore après sept mois. » Lande,)
Le cinquième faitse prête mal àl'analjse. Tout y est vague.
Quel nerf a été comprimé et réséqué? Quelle influence -ur l'épilepsie avait eu la compression du nerf;? La résec- 4on a-t-elle été pratiquée sur la portion comprimée du lerf ou au-dessous ? La portion excisée était-elle intacte ni altérée?
La névrotomie ayant produit une exagération des symptômes, on est porté à croire que la section a atteint une partie malade du nerf.- Cela augmente l'irritation locale. 1 Les piqûres de la saignée, sur le malade de Pontier, avaient iggravé les symptômes.
Le fait de Hamilton, aussi incomplet, ne permet donc pas nne analyse fertile en déductions pratiques.
En tout cas, cet insuccès ne saurait infirmer la valeur des quatre premiers faits, et il est vrai de répéter, comme au c'immencement de ce chapitre, que la névrotomie contre l'épilepsie à origine périphérique (avec la signification donnée à ce terme), autorisée par des médecins recommandables, rationnelle en théorie, a déjà reçu un sérieux commencement de sanction pratique.
382 INDICATIONS C H 1 R 1" R G I C A LKS
Ces raisons doivent faire tirer cette méthode de l'oubli dans lequel jusqu'ici elle a été ensevelie.
Article IV. — Déductions pratiques.
Les épilepsies à origine périphérique existent.
Elles se traduisent surtout par l'existence de phénomènes locaux manifestement en relation avec les accès.
Les principaux phénomènes locaux traduisant l'origine périphérique de la maladie sont :
1° Les symptômes-préludes : aura, spasmes, contractures, etc. ;
2° L'existence d'une lésion traumatique : corps étrangers, blessure; ou d'une lésion spontanée : cors, tumeurs, etc.;
3» L'arrêt de l'aura par la ligature du membre ;
4" La guérison par une opération.
Dans le fait de Pontier, on trouve ces quatre caractères réunis .
D'autres n'en présentent que trois à la fois : le malade d'Olaûs Borrichius, 1° sentait un mouvement inquiétant dans le gros orteil; 2o il portait une carie de ce doigt; 3° il prévenait l'accès en ligaturant le membre au-dessus du genou.
Sur celui de Puerari, on notait : 1° un sentiment de vent froid partant de la lésion ; 2° la cicatrice d'un ulcère ; .3o l'arrêt de l'accès par la même ligature au-dessus du genou.
M. Billroth vient de publier (Klin. Arch. de L.vngen- BEGK, 1872, reproduit par M. Aubert, Lyon médical, 1872) un fait d'épilepsie réflexe offrant les trois caractères suivants :
1" Contusion du nerf .sciatique droit ayant détermine les attaques ;
NÉVROTOMIE DANS L'ÉPILKPSIE 383
2° Accès commençant par des tremblements et convulsions des muscles animés par le sciatique droit, passant aux muscles animés par le crural droit, puis à l'autre extrémité, puis à tous les muscles du corps; — l'accès est complet ;
3° Arrêt de l'épilepsiepar deux interventions opératoires. M. Billroth met le nerf à découvert à son émergence du bassin, ne lui trouve pas d'altération et le laisse au fond de la plaie qui suppure ; dix-sept jours après cette intervention ucomplète, les accès cessent; récidive un an après; nouvelle intervention; on extirpe l'ongle du gros orteil Iroit ulcéré et très- douloureux ; guérison.
D'autres faits n'ont que deux des caractères précédents ; cela est encore suffisant pour établir l'origine périphérique le l'épilepsie.
Ainsi, presque tous les faits de la deuxième série rapportés précédemment, page 370 et suivantes, ont le double aractère suivant :
1° Symptômes locaux, sous forme d'aura, de vapeur, etc. ;
T Lésion locale traumatique ou spontanée, appréciable.
(Observations de F. de Hilden, Tissot, Lafler, Fizer, Larmorier, etc.).
La plupart de ceux de la première série ont :
1° Les symptômes locaux ;
"3° La suppression de la crise parla ligature du membre. (Observations de Galien, Bonet, Tissot, Sandras, etc. ; page .369
iMifin, dans certains faits, le symptôme local était seul
* On pourrait grossir cette dernière liste d'un certain nombre de laits '^•ns lesquels l'accès est arrêté par d'auti-es manœuvres.
Par exemple : un épileptique, de Portai, avait, au début de l'accès, des "nsations étranges, avec lividité du dos du métatarse. La comiircssion '^tardait les accès.
Un malade, dont parle Marcelinus, sentait, au début de la crise, une
existant, et seul a suffi pour faire considérer l'épiiepsie comme étant d'origine périphérique.
Fabas et Schort névrotomisent leurs malades sur ce seul signe ^ .
aura partant du gros orteil ; comme "pour en arrêter le développement, il baissait cette partie et la caressait d'une main légère.
Maisouneuve a vu un épileptique dont les accès commençaient par une convulsion prolongée du bras droit, suivie de clignotement : en tirant le membre, on prévenait Vaccès (Delasiauve).
Dans un cas cité par Delasiauve, l'attaque débutait par un tremblement de la main ; le frictionnement prévenait quelquefois la convulsion.
Brown-Séquard parle d'un épileptique qui prévenait raccès en imprimant une forte torsion au gros orteil.
^ On formerait une longue liste de faits analogues à ceux dont le symptôme local précédait Taccès. L'analogie conduit à les grouper dans la classe des épilepsies périphériques.
Ainsi :
Une douleur très-vive partait du petit doigt gauche et se portait au cerveau avec tant de rapidité, qu'on n'avait pas le temps de faire une ligature, sul- un épileptique auquel La Motte voulait amputer le doigt (1698).
Un ancien militaire ressentait au petit doigt des crampes qui s'étendaient au poignet, au coude, à l'épaule et à la tète (Odier).
On observait le même sj'mptôme sur le malade d'Odier et sur un autre de Grubelius.
Hollier parle d'un enfant de quinze ans, éprouvant à l'origine de la crise un engourdissement de la main droite avec contraction des trois doigts, tension violente de l'index et torsion oblique du bras ; puis le corps se ployait et le malade tombait sans sentiment.
Les accès commençaient par des contoi'sions de la main, auxquelles succédaient des convulsions de la langue, la rotation de la tête et le délire, sur un malade observé par Zacutus Lusitanus.
Sur l'épileptique de Camérarius, l'accès était précédé d'un spasme douloureux débutant par le médius gauche, contractant violemment la main et le bras : on eût dit la main gelée.
Hollier parle d'un deuxième malade dont l'accès délnitait par un tremblement du bras droit, se propageant au sein.
Delasiauve signale, comme symptôme prélude de l'accès, un fourmillement à la main droite, .se transportant rapidement à la mâchoire et s accompagnant de démangeaison de la bouche.
L'aura ])rocédait des doigts, dans le cas de Faventinus;
Du doigt auriculaire gauche, jiour monter le long du membre, dans un troisième cas de Hollier;
Du doigt auriculaire, sur un malade de Brassavola.
Une vapeur s'élevait de la main droite au bras, vers la tête; le frémisse-
NÉVROTOMIIO DANS L'ÉPILEPSIE 385
On ne peut pas affirmer pourtant d'une manière absolue que toutes les épilepsies à prodrome local unique soient des epilepsies à origine périphérique. Ces prodromes peuvent l'tre quelquefois des manifestations excentriques d'affections centrales nerveuses. Néanmoins l'existence des symptômes locmix-préludes doit être prise en grande considé-
nieut du membre permettait à i œil attentif de suivre Je parcours du phénomène sur un épileptique cité dans les Èphémérides.
Dans les faits suivants, le symptôme prélude local naissait dans lo memlire inférieur.
C'était :
Une sensation de vent froid, partant du dos du pied sur un lecteur dont parle Alexandre tle Tralles ;
Un chatouillement avec vapeur montant de Torteil au cerveau, à travers les membres et l'épine (Sylvius);
Une sensation indéfinissable au pied (Trincanelli);
Une sensation dans les muscles jumeaux (Salmuth);
Une sensation émanant de la cuisse (Delasiauve);
Convulsion de la jambe gauche, point de départ d'une sensation remontant vers la tête (Delasiauve) ;
Fourmillement dans une jambe avec crampes et engourdissement douloureux, suivis d'une sensation qui se propage à la cuisse, au tronc, au bras, au cou et à la tête (Récamier) ;
Cas analogue au précédent : la douleur, partant de l'orteil gauche, arri" vait au cou pour provoquer la strangulation, redescendait à l'orteil di-oit pour remonter vers la tète (Maisonneuve) ;
Crampe dans une jambe, quelquefois avec une sorte de ravissement extatique (Delasiauve) ;
Spasme douloureux, se propageant du tendon d'Achille aux membi'es, au ••''té et à la tête (Boerhaave);
I.'' mal, chez une fille de dix-huit ans, débutait par une douleur au gros <n-Uti\, s'èlevant jusqu'à la hanche tl'abord, puis dégénérait, par propagation à la tête, en épilepsie (Bouchut et Cazeaux).
Ici, les signes précurseurs de l'accès ont leur siège à la tète.
C'est :
Un tremblement de la lèvre inférieure (Van Swieten); ' Il chatouillement à la lèvre supérieure ; crise avortant quelquefois (l)oviiictus) ;
I.'iie douleur vive au sommet <lu nez, entre les deux sourcils (Tissot) ;
' ne sensation douloureuse immédiate, se propageant de la région mas- • oiilipnne à la tempe et aux yeux (Ilerpin).
Dovinet rapporte l'exemple d'un homme chez qui l'accès était toujours présagé par un chatouillement de la lèvre supérieure ; il sentait cette espèce
Létiévant, Sect. nerv. 3j5
ration et elle autorise à imiter une conduite chirurgicale
qui a donné déjà des succès.
Devant une épilepsie d'origine périphérique, le chirurgien comptera avec trois méthodes de traitement : la ligature du membre; une opération spéciale; la névrotomie.
La ligature n'est pas toujours applicable : elle peut échouer etlanévrotomie donner un succès (Fabas). Elle n'est pas généralement curative ; elle se borne à suspend i ^' l'accès, quand elle est faite à temps ; appliquée trop tard, elle laisse l'accès se poursuivre, et on l'a vu assez violent, alors, pour occasionner la mort (Obs. àuSepulchretum).
La névrotomie n'a pas ces inconvénients.
Des opérations spéciales sont indiquées dans quelques cas.
Ainsi, un fragment de pointe d'épée dans l'angle de l'œil, un grain de plomb dans la cuisse, un corps étranger dans le genou, une verrue, une petite tumeur locale, occasionnent l'épilepsie; c'est l'extirpation de cette cause du mal qu'il faut pratiquer.
Mais souvent, dans des cas analogues, l'extirpation est impossible, ou bien les symptômes locaux réclameraient une mutilation grave telle qu'une amputation.
Dans ces conditions, la névrotomie est préférable ; moins meurtrière, elle est tout aussi efficace.
L'indication précise de la névrotomie naîtra d'une étude
de seiisalioii monter le long des nerfs, et, quand elle parvenait au cerveau il tombait épileptique (Tissot).
Fernet parle dune épilei)sie qui avait sou siège au sommet de la tele i de là partait le mal, et on le renouvelait eu pressant cette partie.
On pourrait multiplier ces exemples, car les épilepsies à prodromes locaux ne sont pas rares. Si l'on s'en rapporte aux tableaux de Delasiauve, \\ en a compté 185 sur 264 cas.
Tous ces faits ont une analogie très-grande avec plusieui-s de ceux qui sont consignés dans ce trîivail.
XÉVROTOMIK DANS L'ÉPILEPSIK 357
attentée des phénomènes locaux préludant à l'accès (Fabas Short, Pontier).
Parmi les faits que Delasiauve signale dans son ouvrage, il en est dont l'indication des nerfs à névrotomiser est assez bien établie.
Ainsi, la section du nerf cubital ou des collatéraux du petit doigt était nettement indiquée :
Sur un de ses malades, chez lequel le sj^mptome était une douleur très-violente du petit doigt précédant l'accès ;
Sur un militaire dont parle Odier et qui ressentait, au petit doigt, des crampes s'étendant ensuite au poignet, au coude, à l'épaule, à la tête ;
Sur un épileptique de Grubelius ;
Sur celui que Lamotte voulait amputer ;
Sur un autre dont l'aura partait du doigt auriculaire gauche (HoUier) ;
Sur une dame dont la matière épileptique partait du même doigt (Brassavola).
L'épileptique de Puerari réclamait la section du nerf saphène interne.
La sensation dans les muscles jumeaux, dans uncasdont parle Salmuth, commandait la névrotomie du nerf ti^ial postérieur ou du sciatique poplité externe.
Le spasme douloureux partant du tendon d'Achille, dans un fait cité par Boerhaave, fait songer à la névrotomie du saphène externe, si le spasme débutait au côté externe du tendon; dans le cas contraire, à la névrotomie du saphène interne et du tibial postérieur.
Sur un malade d'Herpin, le symptôme-prélude indiquait une névrotomie du nerf mastoïdien; celle du sous-orbitaire, sur celui de Dovinctus ; celle des deux frontaux sur le malade dont l'accès débutait par une douleur vive entre les sourcils (Tissot), etc., etc.
Dans quelques faits l'indicalion de la section nerveuse est moins nettement précisée. L'aura part d'une région parcourue par plusieurs nerfs : la main, l' avant-bras, etc. Quel nerf est alors le conducteur de l'impression aux centres nerveux ? Y en a-t-il deux? trois ?
On parviendra ultérieurement à élucider ce problème, par la pratique d'une compression faite, au moment de l'accès, sur l'un ou sur l'autre nerf.
Cette compression, limitée k un nerf, eu interrompant ou modifiant l'accès, dévoilera le passage de l'aura par ce nerf et c'est lui qui devra être névrotomisé.
Quelquefois on trouvera, dans l'analyse du symptômeprélude, des éléments importants pour la solution du problème.
Ainsi, sur un enfant épileptique dont parle Hollier, il semble que Y extension violente de l'index a vec iot^sion oblique duhras, indiquait la névrotomie du nerf radial, tandis que la contracture des trois autres doigts signalait le nerf cubital comme le second cordon à diviser.
Le nombre des nerfs à sectionner peut ainsi être multiple, quand les investigations ne conduisent pas à la découverte d'un seul conducteur deTimpres-sion épileptogène.
GHAPITRE V
NÉVROTOMIE DANS I,A CIIOKKK
J'ai trouvé un seul fait de névrotomie pratiquée pour des accidents choréiques. 11 est rapporté, en termes trèsconcis, dans les Comptes rendus de la Société de chirurgie, année 1855.
