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IxNDICATIONS CHIRURGICALES

riére : je rue vois en face d'un tétanos à marche rapide. La plaie, pendant ce temps, n'est le siège d'aucun phénomène remarquable, son aspect est celui des jours précédents et les douleurs y sont toujours moins vives que les premiers jours. Le pouls est à soixante-huit par minute, la respiration à sei>:e et la température rectale à 38° 1/5.

« Par une coïncidence curieuse, au moment où j'observais ce fait de tétanos grave et rapide, on discutait à la Société des sciences médicales la valeur de la névrotomie , comme traitement de cette i^edoutable complication des plaies. L'occasion semblait donc toute natui^elle d'en faire l'essai , et je m'y crus autorisé, en face de l'impuissance de toutes les médications.

« Je crois. devoir tenter une névrotomie complète et aller chercher tous les nerfs du bras dans l'aisselle.

« Le malade, étant éthérisé, est couché sur le dos, le tronc relevé, le bras dans l'abduction et l'élévation. Je fais une incision de cinq centimètres le long du bord du coraco-brachial et à la partie brachiale du creux de l'aisselle. La peau et le fascia superficiel sont coupés avec j)récaution. L'aponévrose axillaire est incisée à son tour, dans une étendue égale à celle des téguments ; une fois dans le creux axillaire , je vais à la recherche du paquet vasculo-nerveux, en me servant du bord du coracobrachial comme point de repère. Pour bien reconnaître la veine, je la fais comprimer dans le fond du creux de l'aisselle, et je ne tarde pas à la découvrir, grâce à son aspect bleuâtre et à son gonflement ; à ce niveau , elle recouvre l'artère et les origines des nerfs.

« Pour trouver le médian, je la dissèque avec la sonde cannelée et la fais écarter en bas, avec un crochet large et trèsmousse. L'artère se montre alors avec ses battements, et juste au-dessus d'elle, un gros cordon blanc nacré , qui est le nerf. Je pince avec précaution la gaîne de celui-ci, et procédant comme pour les ligatures artérielles, je glisse entre cette gaine et le tronc nerveux une sonde cannelée qui les sépare juste assez pour se frayer un passage.

« Une fois le nerf bien reconnu, je fais glisser dans la rainure delà sonde une branche de ciseaux droits, minces et bien tranchants, et je coupe d'un seul coup.

« A ce temps, je constate que les deux bouts nerveux n'ont aucune tendance à s'écarter, qu'ils saignent par les vaisseaux du névrilème, qu'enfin la plaie de la gaine forme comme un tout petit godet, qui se remidit d'un caillot sanguin.

« Je vais ensuite à la recherche du radial et du cubital. Pour

cela, j'écarte la veine en avant et en haut, et je trouve les deux troncs nerveux au-dessous de l'artère. Je les charge successivement sur la sonde cannelée , et je les coupe avec les mêmes précautions que le médian ; je fais aussi sur leurs sections les mêmes remarques.

« Une fois les trois troncs principaux coupés , je reviens en arrière et sectionne le brachial cutané interne que j'avais écarté d'abord ; reste le musculo-cutané. Malgré tous les soins que je mets à le chercher, je ne puis le découvrir ; je décolle le muscle coraco-brachial par sa face profonde , sans être plus heureux, et me voilà dans une grande perplexité. Faut-il agrandir la plaie, et creuser dans l'aisselle? Faut-il rechercher le bout supérieur du médian et remonter vers le tronc qui lui est commun avec le nerf cherché ? Ces deux manœuvres ont leurs inconvénients : la première a celui d'agrandir considérablement la plaie, là seconde a celui d'exposer à irriter le bout central du nerf, alors qu'on a tant de raisons de le ménager ; bref, l'opération n'est pas poussée plus loin , et si je pense que cela n'a porté aucun préjudice à mon malade, je le regrette au point de vue de la méthode.

« Si, pendant les manœuvi'es, j'avais pu conserver quelques doutes sur la totalité de la section, je fus vite éclairé au réveil du malade, en le voyant capable de fléchir l' avant-bras, par une contraction volontaire du biceps. Les muscles de l'épaule, se contractant à leur tour, font mouvoir le bras de façon à donner à un observateur inattentif des illusions sur la véritable étendue de l'innervation.

« 21 février, midi. — Revu deux heures après l'opération, le malade est à peu près dans le même état. Le trismus est resté le même, ainsi que le renversement de la tête ; le pouls bat à 80, la main est chaude, non douloureuse, seulement elle paraît d'une immense pesanteur ; c'est du reste une sensation dont on se plaint à plusieurs reprises dans la journée.

« 4 heures. — Toujours la même pesanteur, chaleur des doigts et de la main. Sollicité à lever son bras, le malade exécute ce mouvement sans que ce bras obéisse à la pesanteur, comme le ferait celui d'un cadavi'e.

« Température, 38" 4/5.

« Pouls, 80.

«. Respiration, 16.

« L'état tétanique reste le même, plus un rictus assez prononcé et une grande difficulté de cracher et d'avaler.

« 10 lieures du soir. — A cette heure, les choses paraissent

dans le même état. La tétanisation est la même. Rien à noter du côté du bras. Le pouls est plus accéléré, mais la température est restée stationnaire^ 88° 4/5 dans le rectum.

« Le 22 au matin, à sept heures, je trouve le malade mort. Au dire des voisins et des gardes, il aurait eu pendant la nuit trois ou quatre violents soubresauts, jmis vers six heures du matin, il se serait tout à coup cyaiiosé et serait mort une demiheure après.

« Autopsie, trente heures après la mort. — Rien à noter dans l'habitude du corps. Raideur cadavérique très-prononcée. Nos premières recherches se concentrent sur la plaie axillaire. La dissection me démontre que tous les nerfs ont été coupés, sauf le musculo-cutané qu'il aurait fallu chercher un centimètre et demi en arrière du médian, juste au point où il perfore le muscle coraco-brachial. Les bouts nerveux ne sont écartés qu'à cause de la position donnée au bras. Les gaines sont ouvertes à moitié et un petit caillot, interposé entre les bouts sectionnés, les complète. Une ecchymose se voit sous le névriléme du radial particulièrement, et s'étend dans le bout périphérique à quatre centimètres au moins.

« Les nerfs et la moelle, conservés dans l'acide chromique. seront plus tard l'objet d'une étude minutieuse qui ne peut encore trouver sa place ici. Les seules choses qu'il me reste à consigner, c'est l'état de la plaie et ses rapports avec les divers nerfs du plexus.

« La plaie est beaucoup plus grave qu'on aurait pu le soupçonner tout d'abord ; non-seulement la scie a atteint le squelette, mais elle l'a obliquement tranché, ouvrant les articulations et partageant les os du carpe, seulement avec le peu de netteté qu'il faut attendre d'un pareil instrument.

« Quant aux nerfs, pour expliquer leurs i^apports, il faut procéder par ordre, en commençant par celui qui a échappé à la section nerveuse.

« Musculo-cutané. — Un filet de ce nerf qui se rendait à la plaie, après l'anastomose avec le radial, a été nettement coupé par la scie. Le filet d'anastomose est intact et se rend vers le carpe au fond de la plaie. Trois autres filets du même nerf vont encore se perdre au niveau de l'articulation du pyramidal avec le trapézoïde. Enfin deux autres filets vont encore se perdre dans la plaie au niveau du scaphoïde ; en tout six filets.

« Médian. — Ce nerf, à deux centimètres et demi au-dessus de l'articulation radio-carpienne, fournit une branche verticale bifurquée, dont un rameau va au niveau de la deuxième rangée

du carpe se perdre superficiellement dans la plaie, et dont l'autre, suivant le même trajet, va se perdre dans le fond. Au niveau de sa bifurcation, le médian envoie cinq branches qui se rendent dans la lèvre interne de la solution de continuité. La sixième traverse obliquement la plaie et se rend au pouce. « Les autres nerfs n'envoient aucun filet à la plaie. »

Observation XVI. — Section des nerfs médian, radial et cubital (Maunder). — Le médian, le radial et le cubital ont été sectionnés par Maunder, juste au-dessus du coude, sur un liomme atteint de tétanos, à la suite d'une blessure de l'index, du médius et de l'annulaire.

Le mal n'a pas diminué et la mort a été rapide.

En résumé j'ai pu réunir seize observations de section nerveuse pour tétanos. Sur ce nombre, il y a eu dix succès, six insuccès. Analysons d'abord les faits de la première série, nous leurs comparerons ensuite ceux de la seconde, les six. cas malheureux. ' •

L Efficacité de la né vr oto^nie dans les l'aits de la pi-emière série.

La plus grande part du succès dans les dix premières observations revient à la névrotomie. Il suffit pour s'en rendre compte d'en faire une très-brève appréciation.

L'officier de Larrey (Obs.I), dont le mal s'accroissait rapidement malgré- les diaphorétiques et les opiacés mis en usage, « se trouva, après l'opération, aussitôt soulagé et en moins de vingt-quatre heures, tous les symptômes tétaniques furent dissipés. » Larrey lui-même, fut émerveillé du résultat. « Nul doute, disait-il avant l'intervention, que quelques heures plus tard, le tétanos n'eût acquis son maximum d'intensité. » La vie de ce malade était en conséquence gravement compromise. 11 est donc vrai de reconnaître que Larrey dut, cette fois, à la névrotomie, un de ses plus brillants succès.

INDICATIONS CH IRIJRGICALKS

Sur la malade de l'anonyme (Obs. II), un quart d'heure après l'opération, un léger écart des mâchoires était déjà possible. Après deux heures, le trismus a presque cessé. Le lendemain, tous les symptômes tétaniques disparaissent.

S'il est juste d'accorder une certaine influence a la thérapeutique active, mise en usage après l'opération (bains, opium, etc.), on ne saurait méconnaître, cependant, les bons effets dus à l'intervention chirurgicale, puisqu'ils se sont fait sentir presque immédiatement (un quart d'heure après).

On ne mettra point sur le compte de l'opération la congestion céphalique et pulmonaire du troisième jour, ni l'embarras gastrique survenu plus tard; ces complications, d'ailleurs, n'empêchèrent nullement la guérison d'être complète le huitième jour.

Dès le moment de l'opération, les symptômes tétaniques s'amendent sur le malade de Rizzoli (Obs. III), quand, jusque-là, tous les médicaments employés avaient échoué. La guérison était complète le lendemain.

Relativement à l'officier dont parle Murray (Obs. IV), l'efficacité de la section nerveuse est si évidente qu'elle rappelle pour ainsi dire celle de l'expérience citée de Brown-Séquard.

Le tétanos a éclaté depuis quelques heures seulement. Sa marche est rapide. Les mâchoires, le cou, le pharynx sont violemment contracturés ; le trismus est porté à ce point que le patient ne peut parler distinctement. Le nerf est à peine coupé que le malade pousse un cri et écarte subitement les mâchoires. « — Je me sens bien mieux, dit-il, je sens la vie renaître dans'ma jambe. » Replacé dans son lit, il s'endort profondément d'un sommeil prolongé de quatre heures. A son réveil, tous les symptômes ont en-

re diminué d'intensité. Les mâchoires s'écartent presque ■^ans effort.

On le voit, la violence des accidents est ici brusquement interrompue. La différence d'état avant et immédiatement après l'opération est prodigieuse. Avant, l'orage- est extîvme; après, le calme s'établit; à un sentiment de bien- ;tre succède un sommeil bienfaisant et la guèrison est pi-esque terminée.

Je dis presque terminée. C'est qu'en effet, il faut quelques jours encore pour que tout ait repris sa physionomie normale dans cet organisme profondément ébranlé. La raideur des mâchoires, l'agitation, la céphalalgie, l'engourilisseraent de la jambe réclament quelques soins encore pour se dissiper complètement .

L'empreinte tétanique imprimée au corps vivant qu'elle atteint est telle qu'on ne la voit jamais cesser en quelques minutes. C'est peu à peu, graduellement, lentement qu'elle s'amoindrit, s'affaiblit et s'efface. Cette loi, nous la retrouvons dans toutes nos observations

De même que, dans les cas précédents, l'efficacité de la section nerveuse sur le malade de Wood (Obs. V)ne saurait être contestée.

Au quatrième jour de la fracture de la jambe, le tétanos a acquis une grande intensité. Les phénomènes réflexes sont tels qu'un mouvement, un bruit, portent les spasmes à leur paroxysme. A ce moment, Wood divise le nerf en travers. Aussitôt le patient en ressent l'effet dans sa plaie, et depuis l'opération aucun spasme ne reparaît.

11 est fâcheux que l'auteur n'ait pas insisté ici sur l'état du malade dans les premières heures qui suivirent l'opération, cela aurait permis une comparaison exacte des symptômes existant avant et après la section nerveuse. Néanmoins, les dernières phrases de l'opération sont assez

m INDICATIONS CHIRURGICALES

explicites pour faire reconnaître, comme principal caractère de l'intervention chirurgicale, l'instantanéité et lai persistance du soulagement obtenu.

L'opium, administré à haute dose à ce malade, a-t-il joué un rôle dans la guérison ?

Je ne veux pas lui contester une part du succès ; mais je ferai remarquer que ce médicament ayant été sans effet avant l'opération, il ne serait pas judicieux de lui attribuer la brusque amélioration survenue après elle.

Remarquons encore, à propos de ce fait, le spasme re- jj produit le cinquième jour, à la suite d'un rêve; ce qui | vient à l'appui de la loi générale que je signalais précé- il demment concernant l'empreinte tétanique. |

La section du saphène interne, proposée par Rizzoli, | sur son malade (Obs. VI), n'avait pas été acceptée. Le | tétanos fait, les jours suivants, des progrès tels que le | malade est regardé comme perdu. A ce moment, l'opéra- | tion est pratiquée : immédiatemejit un soulagement se ^. produit, -la gmérison est complète en quelques jours. L'efficacité de la névrotomie est ici évidente. :,

Le bramiae de Fayrer (Obs. VII) était arrivé, le neuvième t jour de son accident, à un degré des plus violents du té- i tanos. Le trismus était très-fort; les spasmes se multi- i pliaient dans le dos; le plus léger attouchement suffisait à déterminer des contractions dans le bras, le dos et les mà- ! i choires. |

Le médian est divisé. Six heures après, les contractions du membre sont moins fortes. Le lendemain, le trismus, la rigidité du cou ont disparu.

Remarquons ici que la décroissance des symptômes tétaniques s'est faite plus graduellement que chez les opérés de Murray, de Wood et de Rizzoli. Il a fallu un jour, comme

lans le cas de Larrej, pour que la cessation dutrismus et les contractures du dos fût complète.

Ce qui persiste est une contracture locale du bras entretenue par un éclat de bambou caché profondément dans la blessure et qui irrite, sans doute, quelques filets du nerf cubital. Au Imitième jour, d'ailleurs, tout est terminé.

La médication, avant la névrotomie, avait été très-active .■opium, chloroforme, chanvre indien, extraction de corps étrangers). Elle fut continuée très-active, après. Une part id'iufluence lui revient, sans doute, dans le succès. Mais la ;suppression, en vingt-quatre heures après l' opération, dn .trismus et de la rigidité du cou est assez frappante pour iqu'on lui attibue ce résultat, plutôt qu'à une médication rrestée jusque-là sans effet.

Dans l'observation huitième, il serait difficile de ne pas a attribuer à la section nerveuse la diminution considérable I qui s'est produite dans les symptômes tétaniques.

11 s'agit, en effet, d'un tétanos datant de sept jours, qui m'a fait que s'accroître et a résisté à un moyen énergique, lies injections d'atropine.

La section du médian est pratiquée. On voit de suite les 1 contractures locales disparaître. Dès le soir, les symptômes généraux s'amendent. Le troisième jour le malade p^ie son tronc, soulève sa tête, ce qui est un résultat considérable.

Le refroidissement survenu à cette époque a pour principal effet la production d'un accès fébrile. Cet accès réveille quelques contractures dans les mâchoires et dans le tronc. Mais, ces symptômes diminuent dans la journée, et si le trismus persiste, peu intense, trois jours encore, il finit par disparaître tout à fait.

L'amendement dans les symptômes du tétanos, observé dès les premiers jours de la section, paraît d'autant mieux

dépendre de la névrotomie, dans ce cas, qu'il n'y a pas possibilité d'en faire honneur, cette fois, à l'intervention médicamenteuse.

On n'a rien administré au malade pendant les cinq premiers jours ; il ne voulait rien prendre, si ce n'est du bouillon et de l'eau panée. Ce ne sont certainement pas là deux substances de haute efficacité curative.

Le malade a été tenu chaudement, sans exagération pourtant. Il était enveloppé de couvertures de laine et maintenu constamment en moiteur. Ce moyen n'est, en général, pas suffisant pour guérir un tétanos.

^Fera-t-on honneur du succès à l'anesthésie par l'éther? D'abord, cette anesthésie n'a duré que pendant l'opération, c'est-à-dire quelques minutes. Ensuite, nous savons que l'éther et le chloroforme en inhalation se sont montrés parfaitement inefficaces dans la cure des tétanos traumatiques contre lesquels on les a employés jusqu'à ce jour.

Je ferai remarquer encore, à propos de ce fait, que le tétanos, comme dans les observations précédentes, conserve une allure lente dans sa marche vers la guérison. 11 se prolonge quelques jours encore. Une inflammation des bronches ou des poumons vient compliquer la situation et contribue, peut-être, à entretenir les excitations réflexes de la moelle.

Dans l'observation IX, le tétanos résulte de l'inflammation d'un petit filament nerveux, à nu sur la plaie. Le chirurgien l'excise : aussitôt les douleurs cessent, les muscles se relâchent, les spasmes deviennent beaucoup plus rares.. L'efficacité de l'excision nerveuse est nettement accusée. On aide ensuite à la guérison complète à l'aide du chloral et de la morphine : mais ces agents avaient été sans eff'et aoant l'opération.

Sur le sujet de l'observation X, le tétanos résulte de

' lacrustatioii dépoussières dans le nerf musculo-cutané. Marinelli coupe ce nerf, « immédiatement l'amélioration

produit ; elle marche si rapidement, que trois jours après, la guérison est complète.» C'est presque la répétition du lait si démonstratif de Murraj (Obs. IV).

En résumé, dans les dix faits précédents, l'efficacité de ;la section nerveuse contre les accidents tétaniques ne pairaît pas sérieusement contestable. Toujours cette opération la arrêté la marche ascendante du mal (ce qui s'observe nnême dans les insuccès dont je m'occuperai bientôt). Toutjours, sous son influence, le tétanos a suivi une marche «progressivement décroissante pour aboutir à la guérison. :De même, dans certaines afièctions (la maladie psorique >par exemple), l'intervention locale (friction savonneuse et ; sulfureuse) détruit en quelques minutes la vraie cause du jmal. Vacants scahiei; mais l'appareil symptomatique, soudevé par cette cause dans l'organisme (l'éruption), réclame jquelques jours encore et quelques soins pour disparaître tout à fait.

II. Inerficacitè de la uévrotomie dans les faits de la seconde série; son explication.

Dans les observations XI, Xll, XIII, XIV, XV et XVI, I rapportées plus haut, la névrotomie a été inefficace et les • six malades ont succombé au tétanos.

D'où vient cette diftérence dans le résultat ? Pourquoi la I même méthode, curative ici, reste-t-elle sans influence ' dans un cas à peu près pareil ? ,

La comparaison des deux ordres de faits nous donnera ; r«xplication rationnelle de ce phénomène.

A. — La cause des résultats heureux ou malheureux de la névrotomie ne parait point résider dans la nature des R- lésions qui ont occasionné le tétanos.

En eifet, si du côté des insuccès on note : m

Une i)laie contuse de la jambe; Il

Une plaie delà main par écrasement;

Une blessure du même organe par un éclat de l'usil;

Une plaie de la main par une balle ;

Une autre par une scie circulaire.

Du côté des succès on compte :

Un coup de lance au front, ayant intéressé le nerf surcilier (Larrey) ;

Un fragment de bois enfoncé sous l'ongle du pouce droit (anonyme) ;

Une piqûre de l'indicateur gauche (Rizzoli) ;

Un clou rouillé enfoncé dans la plante du pied dans l'intervalle qui sépare le premier du deuxième métatarsien (Murray) ;

Une fracture de jambe droite avec issue des fragmentsà travers la peau (Wood) ;

Une excoriation de la peau en dedans de la crête du tibia (Rizzoli) ; -i

Des éclats de bambou enfoncés dans la main au niveaU' de réminence thénar (Fayrer) ;

Une plaie contuse, par éclat de fusil, de la face palmaire des deux premiers doigts de la main et de l'éminence thénar (Létiévant) ;

Un écrasement des deux derniers orteils (Rusi) ;

Un coup de feu à l'avant-bras (Marinelli).

Dans l'une et dans l'autre série les accidents se valent.

B. — La date d'invasion du tétanos, pas plus que sa marche, n'expliquent le succès ou l'insuccès.

Ici, le tétanos se produit de suite (anonyme) ; .g

La onzième heure (Murray) ; |J

Les premiers jours (Wood, Fayrer) ; I

Le troisième jour (Rizzoli) ;

Le neuvième jour (Larrey) ;

Le douzième jour (Lètiévant) ;

La troisième semaine (Marinelli).

Là, les sixième, huitième, dixième et quatorzième jours

.bs XI, Xn, XIV, XV).

La marche très-rapide dans les cas heureux de Larrey, ■de l'anonyme, de Murray, de Rizzoli, plus lente dans ceux de Wood, de Busi, plus lente encore dans ceux de Fayrer de Lètiévant, est suraiguë dans celui du miroitier, emporté idans quarante -huit heures (Obs X), et dans celui de >M. Gayet, mort le troisième jour (Obs. XIV) ; elle est lente Idans celui du meunier, mort le huitième jour (Obs. XI), et idans celui du blessé par éclat de fusil, chez qui le tétanos la duré de treize à quatorze jours -(Obs XIII).

C. — La date de l'opération après l'invasion du tétamos paraît avoir eu une certaine influence sur les résultats

de la section nerveuse. Ainsi, lorsqu'elle a été pratiquée ;dès le début du tétanos (Obs^ I, II et IV), elle a produit des

effets beaucoup plus marqués, surtout beaucoup plusins- ,tantanés. Quand l'opération s'est faite tardivement, l'amé- I lioration s'est opérée avec plus de lenteur.

Cependant, dans les insuccès (Obs XI, XII et XV), elle a

été pratiquée à une époque assez rapprochée du début, le i deuxième jour d'invasion du tétanos. Ce n'est donc pas là \ une raison de succès définitif pour la névrotomie.

B. — La manière dont débute le tétanos et, surtout, » certains symptômes accompagnant son évolution, le mode • d'opération mis en usage, le nombre des nerfs divisés, ser- ' vent à découvrir la raison du succès ou de l'insuccès.

Dans la première série, six fois le tétanos se déclare ! avec des symptômes convulsifs locaux accompagnant le ; trismus et les contractions du tronc. Ici ce sont des mou- ' Yements convulsifts aux paupières de l'œil correspondant à

]a plaie (Larrej). Là, ce sont des contractures dans la

main et l'avant-bras (Rizzoli, Fayrer, Lêtiévant, liusi,

Marinelli).

Dans le huitième fait, les exacerbations de l'état local retentissent sur le tronc et les mâchoires, dont elles augmentent les contractures. Il y a évidemment là un rapport direct entre le mal local et l'état général.

Dans ce même fait, le groupe musculaire contracture à l'avant-bras appartient au médian ; c'est ce nerf qui est irrité, à l'exclusion de tout autre; c'est lui qui doit être divisé.

P^ayrer se laisse diriger par un raisonnement semblable, et Larrey, frappé autant des spasmes des paupières que de la douleur aiguë occasionnée par le passage de sa sonde cannelée, se décide à pratiquer sa section nerveuse.

Busi touchait avec un stylet le nerf qui provoquait les douleurs et les contractions ; Marinelli voyait les poussières incrustées dans le nerf musculo-cutané. On ne saurait contester qu'il n'y ait eu, dans tous ces cas, une indication très-précise d'agir comme on a fait et de diviser tel nerf plutôt que tel autre.

Le malade de Wood, lui aussi, a offert une particularité importante : soupçonnant que le saphène était le nerf compromis, Wood pressa le long du crural antérieur, jusqu'à ce que, arrivant à toucher la branche interne du saphène, le malade s'écriât : « — La douleur répond à ma plaie ! »

Sûr d'être dans la bonne voie, le cliirurgien divise ce tronc.

Voilà un signe particulier très-précieux. A lui seul il désigne le nerf coupable de transmission de l'incitant tétanique aux centres nerveux. D'autres nerfs pourtant sont compromis dans une fracture compliquée de jambe. Mais Wood ne songe même pas à s'attaquer à eux, tellement lui

parait évidente et impérieuse l'indication de diviser le saphène.

Sur les malades de l'anonyme et de Murray, il n'y avait ni la contracture locale ni le signe de Wood. Mais, dans le premier cas, la présence d'un corps étranger et l'existence d'une douleur horrible au doigt qui le portait motivaient suffisamment l'intervention opératoire. Dans le second cas, la blessure, douloureuse aussi, et produite par un clou dont la direction indiquait une lacération d'un rameau nerveux du tibial postérieur, autorisait pleinement la conduite tenue par Murray.

Sans insister davantage sur l'indication si précise d'intervenir par la névrotomie dans les faits précédents, j'ajouterai que cette opération fut pratiquée chaque fois sur un seul nerf : celui que signalaient les symptômes ou signes ; qu'elle fut faite avec les plus grands ménagements, comme on le voit dans les observations de M. Murray et de M. Léliévant, les seules dans lesquelles l'opération soit décrite ; que dans ces cas elle donna lieu simplement à une plaie petite, insignifiante, incapable d'ajouter une augmentation notable au traumatisme déjà existant.

Pour les six insuccès, on constate des diftérences essentielles sous ces divers points de vue.

Le sujet de la onzième observation avait des douleurs locales très-vives, qui, de temps en temps, parcouraient le membre supérieur pour retentir sur les masséters et les reins. L'aura, dans ce cas, existait donc manifestement et l'indication de la section nerveuse était des plus précises. Afin de supprimcir plus sûrement toute . influence de la blessure sur l'état général, on se décida à diviser les trois nerfs, médian, cubital et radial, au-dessus du poignet.

Cette opération ne fut pas sans bons effets. Pendant trois jours, elle enraya et même amenda notablement la marche

Létikvant, Sect. nerv. 23

354 INDICATIONS C H I R U R G I C A LKS

du tétanos. Cependant, le quatrième jour, le mal prit un nouvel essor, redevint intense et se termina fatalement le huitième jour.

Voici comment on peut expliquer ce retour et cette recrudescence dans les symptômes.

Nous remarquerons d'abord combien les conditions opératoires sont ici différentes de celles dans lesquelles se sont produits les succès.

Au lieu d'une plaie unique, aussi petite que possible, n'ajoutant qu'une complication insignifiante à la lésion principale, nous avons, cette fois, trois incisions nouvelles, en trois points différents de l'avant-bras. Toutes étaient nécessaires ; toutes devaient avoir une certaine longueur (3 à 4 centimètres) ; toutes sont très-voisines du lieu enflammé, de la lésion primitive.

Est-ilirrationnel dépenser que ces plaies aient pu devenir la cause de nouvelles irritations nerveuses ?

Ces sections, pratiquées si près de la lésion principale, ont-elles bien porté sur des troncs nerveux parfaitement intacts ?

S'ils étaient intacts au moment de la section, ceux-ci n'ont-ils pas pu devenir la proie d'une inflammation par propagation, venue du voisinage où elle était intense?

Enfin, en supposant que les plaies nouvellement produites n'aient joué aucun rôle dans le réveil du tétanos, avait-on vraiment supprimé, par la triple opération pratiquée, toute communication entre la blessure principale et les centres nerveux, et l'irritation de la plaie n'avait-elle plus aucun moy.en de se transmettre à la moelle ou à l'encéphale ?

Cependant, en voyant la section du nerf cubital faite a deux ou trois centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde, on est disposé h soupçonner que la branche nerveuse dor-

sale, perforant l'aponévrose un peu plus haut pour se porter ensuite en arrière, a peut-être été épargnée.

Et quandiln'en serait rien, on pourrait encore signaler, comme organe de transmission possible, les ramiâcations terminales de la branche postérieure du nerf radial allant s'éteindre dans les articulations carpo-métacarpiennes ; puis, celles du musculo-cutané descendant jusqu'au milieu de l'éminence thénar fortement engorgée et contuse dans le cas dont il s'agit .

En sorte que, si, dans ce fait, la névrotomie, pourtant si bien indiquée, n'a pas tenu ses promesses, c'est, sans doute, à quelqu'une des conditions précédentes qu'il faut l'imputer.

Pour ces motifs, il serait prématuré de la condamner à jamais en raison de cet insuccès. Née d'hier, peu étudiée, nullement perfectionnée, elle est à rechercher ses indications précises et ses meilleures conditions opératoires ? Elle mérite d'être accueillie et de nouveau expérimentée.

Dans la douzième observation nous retrouvons des raisons semblables expliquant l'inefficacité de la névrotomie.

Ici, encore, elle a intéressé trois gros nerfs, elle a donné lieu à trois nouvelles plaies assez larges et profondes.

Enfin, elle a. épargné des filets nerveux se rendant à la blessure par une voie détournée ; je veux parler des filets osseux fournis au tibia par le sciatique poplité interne.

Dans ce fait, d'ailleurs, l'indication de la névrotomie n'était pas impérieuse.

Le tétanos avait débuté par le trismus et la raideur du cou. La plaie était devenue douloureuse, mais cette douleur n'avait aucun retentissement sur les mâchoires, ni sur le tronc; elle ne s'accompagnait d'aucune contracture locale servant d'incitant aux contractions générales toni-

qiies. La complication paraissait peu dépendante de l'état local ; c'est surtout après avoir constaté l'insuccès d'autres tentatives que l'on s'est décidé â pratiquer la névrotomie, après des hésitations et comme ressource ultime.

Pour ces motifs, l'opération a été faite trop tardivement.

Si elle a paru soulager un moment, cet effet n'a eu qu'une durée fugace ; le malade, repris de contractures plus violentes quelques heures après, succombait dauslanuit.

Beaucoup de raisons se réunissent donc pour expliquer cet insuccès ; et il ne serait point rationnel de le considérer comme un argument contre l'emploi de la névrotomie dans le tétanos. 11 sert plutôt à en préciser les indications et à en faire reconnaître les desidérata opératoires.

La treizième observation, trop incomplète pour permettre des déductions détaillées, ne me paraît pas cependant de nature à ôter toute valeur à l'emploi de la névrotomie dans le tétanos traumatique.

Elle a eu sa triple incision, comme les deux précédentes. De plus, elle se rapporte, au dire du chirurgien qui l'a pratiquée, à un cas d'anomalie du médian. La section de ce nerf, en effet, a laissé subsister, dans les doigts, des mouvements qu'il tient communément sous son influence. Une partie de la blessure est, sans doute en raison de cette anomalie, restée en communication avec les centres nerveux. D'ailleurs, la transmission des excitations du foyer local à l'axe médullaire n'a pas été totalement interrompue par la section de ces trois nerfs, puisque le musculo-cutané, resté intact, envoie ses filets terminaux jusque dans la région parmaire.

Malgré cela, l'effet de l'opération avait été des plus avantageux. L'amélioration s'était soutenue pendant quatre jours. On croyait, à ce moment, à une guérison prochaine, quand le malade succomba le cinquième jour.

NÉVROTOMIE DANS LH TSITANOS 357

Sur l'opéré de Fischer (Obs. XIV), les douleurs le long (lu nerf cubital, apparues dès le début, plus intenses depuis * l'invasion du tétanos, les crampes provoquées par le contact de la plaie, le rameau palmaire cutané du cubital trouvé dilacéré à l'autopsie, montrent combien l'opération était indiquée. Après la névrotomie, les symptômes s'amendent pendant vingt-quatre heures. Il est fâcheux que, pendant l'exécution de l'opération, on ait ouvert la capsule articulaire du coude, ce qui a produit une arthrite purulente. Cette arthrite, à son tour, a reproduit s 'us doute l'excitation tétanogène, cause de l'insuccès définitif.

Sur le sujet de la quinzième observation le musculo-cutané a malheureusement échappé à la section. Celle-ci cependant eût été importante, caries phénomènes douloureux vers le coude et l'avant-bras désignaient le nerf comme devant surtout être divisé. L'autopsie, de plus, a démontré que six filets de ce nerf allaient se perdre dans la plaie, indiquant ainsi que le musculo-cutané recevait par six points à la fois l'excitabilité produite par la blessure.

Il manque trop de détails , dans le fait de Maunder. (Obs. X^^l), pour en tirer des déductions positives. Si la section a été faite in extremis , lorsque des lésions congestives et hémorrhagiques se sont déjà produites dans les méninges rachidiennes ou la moelle, il est évident qu'elle ne devait pas réussii\

Remarquons aussi qu'il y a, dans ce fait comme dans les cinq précédents, la multiplicité des incisions pratiquées pour atteindre les nerfs dans leurs diverses situations.

Les six insuccès précédents ne détruisent donc nullement les promesses de la méthode des sections nerveuses. Comme les dix premières observations, quoique d'une manière moins éclatante, ils parlent, eux aussi, avec autorité en sa faveur. Chaque fois, ils montrent l'affection tétanique

cédant à la névrotomie. L'arrêt se maintient quelques -heures, un jour, trois jours, quatre jour s. '^i la guérison ne s'achève pas, la cause s'en trouve principalement dans l'existence de ces filets nerveux profonds inopportunément èpargaés. Par là , l'incitation tétanique de la blessure , assoupie , presque anéantie , va retrouver passage , se réveiller et retentir de nouveau sur l'organisme.

Peut-être une part de ces résultats revient-elle aussi à la multiplicité des sections nerveuses pratiquées à la fois. L'observation de nouveaux faits pourra , dans l'avenir, éclairer la question sur ce point.

Article IV. — Conclusions.

De l'analyse critique des faits précédents, des considérations théoriques et historiques qui les précèdent, se dégagent clairement les conclusions suivantes :

La névrotomie contre le tétanos traumatique , encouragée par Larrey et . Dupuytren , rationnelle en théorie, a reçu déjà un commencement de sanction pratique : dix succès sur seize cas.

Elle n'est point destinée à guérir tous les tétanos. Gomme toutes les méthodes, elle a ses indications et ses contreindications. Son emploi est indiqué spécialement dans les cas suivants :

1° Lorsque le tétanos est précédé ou accompagné de contractures musculaires locales traduisant un état irritatif irradiant de la blessure.

Alors, le siège de la contracture sur tel groupe musculaire désigne nettement le nerf qu'il faut diviser.

2° Lorsque , la douleur locale étant violente, l'exploration, par le toucher des nerfs qui se rendent à la blessure, détermine la production du signe qu'obtint Wood et qui

cTuide d'une manière certaine le bistouri dans la section nerveuse.

;-}<> Lorsque la douleur locale intense coexiste avec une blessure dans laquelle la lésion nerveuse peut être bien précisée anatomiquement, comme dans le cas de Murray et de l'anonyme.

4° Lorsque les exacerbations de la douleur locale vont retentir sur les spasmes généraux, ce qui caractérise une forme de l'aura tétanique.

Les symptômes locaux dans le tétanos traumatique paraissent plus fréquents que ne le laisseraient supposer des observations incomplètement recueillies.

Ils se rencontrent habituellement, d'après Larrey ; Biard de Beauregard affirme en avoir constaté l'existence au début de cette affection. D'après mon observation personnelle , je suis conduit à partager cette opinion. J'ai constaté ces symptômes locaux sept fois sur neuf cas, et les deux faits dans lesquels ils ne sont pas notés, ont été observés d'une manière très-incomplète.

Si les symptômics locaux échappent quelquefois , il faut peut-être en accuser l'insuffisance des recherches à leur sujet. Quand le symptôme est une contracture, il ne saurait écliapper ; quand c'est simplement une douleur locale s'irradiant de la blessure à la moelle, on y prête déjà moins d'attention. Mais à qui est-il arrivé jusqu'à ce jour de rechercher le signe de Wood ? Quel chirurgien s'est occupé de le faire naître en explorant successivement par le toucher chacun des nerfs émergeant de la plaie?

La névrotomie paraît théoriquement et pratiquement contre-indiquée lorsqu'il s'agit d'un tétanos sans relation avec la blessure locale, c'est-à-dire dans lequel il n'y a ni douleurs locales, ni aura douloureuse, ni contractures locales, ni le signe de Wood ; en un mot , lorsque [la com-

plication a les caractères d'un tétanos spontané, bien qu'elle existe chez un blessé.

Ces dernières conditions sont rares cependant. Et, même alors , la blessure entrant comme élément probable, sinon certain , dans la maladie , on se demande si la pratique de lanévrotomie ne serait pas justifiée et si elle n'aiderait pas à la guérison du tétanos concurremment avec l'emploi i ^ d'autres agents thérapeutiques.

La névrotomie doit être faite hâtivement , dès le début I du tétanos ; c'est alors qu'elle a produit ses effets les plus frappants.

La marche aiguë du tétanos n'est pas une contre-indication à son emploi. Au contraire, c'est dans les cas aigus ' qu'elle a eu le plus de succès (Obs. I, II, III, IV, Y et X).

Lanévrotomie multiple ajant jusqu'à ce jour constamment échoué (six fois) , on devra lui préférer autant que possible la section d'un seul nerf, ou mononévrotomie. L'indication de la névrotomie, ainsi limitée, peut quelquefois résulter d'investigations minutieusement faites.

Cependant , lorsque les symptômes locaux motivant la névrotomie ne sont pas assez spéciaux pour désigner d'une i manière précise le cordon qui doit être sectionné , il est logique de diviser tous les nerfs, comme on a tenté de le i faire dans les observations XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI.

Mais on aura soin alors de n'omettre la division d'aucun des filets se rendant à la plaie. Cette dernière condition est indispensable pour que la méthode soit vraiment appli- :■ quée.

L'opérateur doit se préoccuper de commettre le moins de dégâts possible dans la recherche des nerfs. Il préférera une seule incision, quand elle pourra suffire. Celle-ci devra être des plus petites. Il importe que la blessure nouvelle passe comme un traumatisme inaperçu, sans produire

uiciin ébranlement sur le reste de l'organisme et sans provoquer de complications sur un organe voisin , comme lansle cas de Fischer (Obs. XIV).

Pour empêcher ces effets possibles, on réunira par première intention les lèvres de la plaie ; elle sera mise ainsi immédiatement à l'abri des agents extérieurs.

On pratiquera la section du nerf en un point éloigné de la blessure. La plaie nouvelle se trouvera ainsi moins expo- ^•'e à subir l'influence inflammatoire de la lésion primitive.

On ne s'attendra pas, après la section, à une terminaison lirusque et comme par enchantement , du tétanos. Les symptômes locaux seuls cessent du coup. Mais la marche (le l'état général à la guérison est graduelle , quelquefois lente et retardée par des complications.

Aider l'effet de la névrotomie, par l'emploi des moyens reconnus utiles dans le traitement du tétanos, est d'une t onduite judicieuse et prudente. Le refroidissement a-t-il paru jouer un rôle dans l'étiologie de l'affection, on usera largement des diaphorétiques.

Les symptômes fébriles (pouls accéléré , température augmentée)*, accompagnant le développement du tétanos, appellent l'emploi des antiphlogistiques et de l'opium.

1 La température exagérée peut se produire au début, dans le courant, à hi fin et même après le tétanos (Wunderlich, 1861 ; Leyden, 1863; Ferber, l«G3, etc.). Quelques observateurs considèrent ce symptôme comme pronos- Kiuant une terminaison fatale. 11 est plus rationnel de le regarder comme le signe d'une inflammation se produisant dans les centres nerveux, les iin'ninges ou d'autres organes. Il indique ainsi une complication dune grande ..l'avitè, mais non latalenient mortelle.

L'exagération de la température n'existant pas, on doit porter un pronostic lavorable sur la terminaison du tétanos, pensent les mêmes observateurs. Il ne faut pas accorder à cette opinion une foi aveugle. On a vu des chirurgiens quitter le soir, après dix heui'cs, un tétanique sur lequel la température navait rien d'exagéré; cependant il avait cessé de vivre à six heures

lu matin. Ce symptôme, il est vrai, a pu naître dans les moments qui onl

Devant l'apyrexie et l'irritation centrale réflexe considérable , on demandera des secours , de préférence, aux agents qui ont paru, jusqu'à ce jour, calmer le mieux cet état de la moeUe, la fève de calahar, le curare, le chloral.

Le tétanos traumatique , en effet , est une maladie complexe, et si l'excitation tétanique de la plaie est un de ses principaux éléments, il ne faut point oublier le rôle joué par l'exagération réflexe de la moelle, ni les diverses conditions nécessaires qui peuvent l'entretenir, tels que congestions des organes rachidiens , altération du sang , etc.

Ainsi, la névrotomie n'exclut l'emploi d'aucun autre moyen thérapeutique. Elle intervient pour éliminer un élément de la maladie, le plus important, sans doute, surtout au début. A elle seule, cette opération peut guérir le tétanos traumatique. Mais, pour avoir toutes chances favorables , il importe que le chirurgien ne néglige l'emploi d'aucun des autres moyens réputés efficaces.

Je crois inutile de répondre ici à l'objection contre la névrotomie, tirée de la gravité de la section nerveuse qui doit amener toujours, dit-on, une paralysie de la sensibilité et du mouvement.

J'ai démontré, d'ailleurs, dans la première partie de cet ouvrage, qu'après ces sections portant sur un seul nerf, ]a motilité et la sensibilité étaient en partie suppléées dans le département du nerf divisé; que, dans quelques circonstances, la régénération du nerf pouvait être obtenue. D'ailleurs, il faut reconnaître que je ne propose pas cetle.

précédé la mort. Mais s'il constitue un signe proiiostique grave de la dernière heure seulement, reconnaissons que, au milieu des autres symptômes sigiiincatils si nombreux à cette période, il n*a puère d'importance pratique.

pération contre une maladie bénigne , mais bien contre • ne des plus meurtrières que nous connaissions. ' Le mode opératoire qui convient dans le tétanos est la action. Il s'agit, en effet, de suspendre le rôle du nerl larant quelques jours. Pendant ce temps, la guérison du etanos s'accomplit, et la section laisse espérer une regelération du tronc nerveux. ^

La résection du nerf, dans ce cas, rendant cette régénération plus problématique , doit être rejetée, malgré l'avis le M Brown-Séquard. Cet auteur la conseille dans le but le rechercher, à l'aide du microscope, dans la portion réséquée, si le tronc nerveux que l'on a atteint n'est pas le siège d'une altération anatomique ; cet état réclamerait, ,Ut-il, une nouveUe névrotomie, en un lieu plus élevé.

Pourquoi ne pas pratiquer , de suite , la section en un lieu le plus éloigné possible de la lésion?

En finissant, je tiens à établir que l'idée d'appliquer la névrotomie à tout propos dans le tétanos ne saurait être ma

manière de voir.

Le tétanos n'est pas une unité pathologique ; il y a une -rande variété dans les espèces de tétanos, et on peut les diviser en trois grandes classes en se basant sur les faits pathologiques et l'expérimentation physiologique.

Dans la première classe, se placent les tétanos à origine

périphérique.

L'affection naît alors dans les parties périphériques de l'appareil nerveux. Une impression spéciale produite sur les extrémités des nerfs est conduite par les troncs nerveux à la moelle où elle provoque l'excitation tétanique, à la manière des excitations réflexes.

A cette classe appartiennent : 1° le tétanos traumalique à proprement parler, et dont je me suis surtout iccupé dans ce travail; 2» le tétanos vermineux, ou à

364 INDICATIONS CIIIRURGIGALKS.

origine intestinale, que nous obligent à admettre comme espèces distinctes les observations de Ghaussier, de Biard, et celles de Laurent, de Strasbourg, dont on ne doit pas pourtant accepter toutes les idées.

La deuxième classe comprend les tétanos à origine centrale.

Ils sont causés tantôt par une lésion de la moelle (Thompson, de Philadelphie ; Gélis, de Vienne ; etc.), tantôt par l'altération des cordons postérieurs ou des .cordons antérieurs seuls (Monod, etc.), tantôt par une inflammation des méninges spinales (Dupuytren, Kholer), quelquefois même par des méningites spinales avec propagation au cerveau, ce qui donne lieu aux foi;mes tétaniques accompagnées de délire (Fleury et Monneret, etc.).

On conçoit sans peine cette origine spinale si l'on se souvient de la facile manifestation des eff"ets réflexes produits sur la substance grise de la moelle par l'excitation directe des cordons postérieurs (Chauveau), ou encore des tétanisations engendrées par M. Vulpian quand il écrase, entre les mors de sa pince, les cordons antérieurs isolément excités.

L'inflammation des cordons ou dé leurs enveloppes méningiennes agissent sur la moelle comme ces excitateurs artificiels.

La troisième classe comprend les tétanos humoraux, ceux dans lesquels le sang est empoisonné, et par son contact produit des effets réflexes sur la moelle.

Là se trouvent :

1° Le tétanos strjchnique ;

2° Le tétanos intermittent , dont Fournier-Pescay et Dance nous ont rapporté des observations ;

3" Le tétanos urémique. dont parle Aran dans ses leçons sur l'urémie ;

NÉVROTOMIE DANS L'ÉPILEPSIE 365

4° Le tétanos saturnin ;

o° Le tétanos par ingestion de certains champignons \ènéneux.

Si dans toutes ces espèces tétaniques on constate l'existence de ces grands symptômes généraux, trismus, opisthotonos, etc.,. qui suffisaient à nos devanciers pour caractériser l'affection et la faire considérer comme unique, il faut reconnaître, aujourd'hui, que les symptômes moins ixénéraux, la marche, le pronostic, le diagnostic et les indications thérapeutiques de chacune des espèces signalées ci-dessus ne permettent plus de les confondre en une seule entité morbide, mais réclament une étude à part.

La névrotomie ne peut être utile que dans une seule de ces espèces : le tétanos traumatique.

(ilIAPITUE IV

NÉVROTOMIE DANS l/ÉPII-EPSlE

La névrotomie ne saurait s'appliquer à tous les cas l'épilepsie.

Quand cette maladie est causée par une altération du ang, elle doit être combattue par les modificateurs de ce tluide : fer, mercure, iodure de potassium, huile de foie de morue, etc.

Lorsqu'elle est idiopat!;ique, sans lésion appréciable, il ;•■ aurait folie de songer à la névrotomie pour la guérir. l'Ule réclame alors l'emploi des narcotiques, narcotico- "cres, altérants et notamment du bromure de potassium.

Si l'épilepsie résulte d'une lésion du système nerveux «ritral (encéphale, moelle), la chirurgie n'a généralement

pas à intervenir. Il faut se souvenir, cependant, qu^ M. Brocaa guéri un èpileptique par la trépanation du crâne au lieu d'une ancienne fracture avec enfoncement.

Le mal caduc, qui reconnaît pour cause certaines irritations spéciales des viscères, réclame un traitement variable selon la cause prochaine de ces irritations. L'épilepsir résultant de la présence de vers intestinaux, a cédé souvent à l'administration des vermifuges. L'opération de la pierre guérit l'épilepsie d'un enfant de cinq ans, dont le mal résultait de la présence d'un calcul dans la vessie (Delasiauve, Traité de V épilepsie ; Paris, 1843).

A côté de ces différentes espèces, se trouve l'épilepsie ayant sa source dans une irritation des nerfs de relation : celle qu'on peut appeler épilepsie à origine périphérique, en limitant, ici, la signification de ce terme aux nerfs de la vie de relation seulement.

La cause du mal, dans ces cas, réside dans un point d'un membre, dans une région du tronc, de la face. Ici, c'est une cicatrice siégeant sur le dos du pied, qui est le point de •départ à:m\veni froid, s' élevant vers la tête pour produire l'attaque.

Là, c'est une douleur partant de l'index, parcourant le bras et le cerveau.

Là, encore, un sentiment de chatouillement partant d'une lèvre et montant le long des nerfsj usqu au cerveau (Dovinet).

Ces cas et leurs analogues sont du ressort de la nèvrotomie. A cet ordre de faits seuls doit s'adresser cette méthode de traitement.

Ainsi réservée aux épilepsies à origine périphériques, la névrotomie a reçu, déjà, l'appui d'iiommes autorisés ; elle paraît rationnelle en théorie ; en pratique, elle a donne quelques preuves de son efficacité.

Examinons ces trois points successivement.

NËVROTOMIE DANS L'ÉPILKPSIE

Article I. — Histoiuque.

Celui qui le premier a conseillé la névrotomie dans répiiepsie est Tissot (Traité de rèpilepsie).

« Je ne balancerais pas, dit-il, à défaut d'exutoires, à amputer le nerf qui anime l'endroit d'où part le mal. Je '.'ai fait, avec succès, pour une douleur de tête atroce ; .'autres l'ont fait pour la migraine, pour de vives douleurs au visage, pour le tic douloureux ; pourquoi ne le ferait- '•n pas pour l'épilepsie ? »

Portai accepte et défend cette opinion (De l'épilepsie, 1827). Fabas n'hésite pas à la mettre en pratique.

Voi{i\er (Journal de médecine, t. CXVI), l'aurait appliquée sur sa malade, s'il n'avait préféré détruire, par autérisation, les deux nerfs saphènes, au lieu de leur irritation, 11 faisait ainsi une sorte de névrotomie.

Esquirol l'accepte :

« Si la cause... est facile à enlever ou à détruire, on en fait l'extirpation ; on applique le feu, les caustiques, les '"tons, les ventouses, sur la partie d'où s'élève l'aura epiptica. On a proposé même de couper les nerfs. » {Dic- 'onnnire des sciences médicales en 60 vol.).

Delasiauve, faisant allusion au fait de Pontier : « Mieux audrait, dit-il, couper les rameaux nerveux, sil'opération tait praticable et si le succès semblait certain ; mais il est lalheureusement très-difficile de tomber sur la branche inductrice. »

Ces réserves, fondées sur des difficultés opératoires, n'existent plus dans l'esprit de M. Delasiauve quelques lignes plus bas. A propos du fait dans lequel La Motte proi ose l'amputation du doigt indicateur : « Aussi sure et

moins dangereuse, dit-il, la division du nerf n'eût-elle pas été préférable? » (Delasiauve ; Traité de rêpilepsie).

J. G. V. Maisonneuve se déclare partisan de l'intervention locale dans certains cas d'épilepsie (Thèse inaugurale, 1803).

Auguste Voisin écrit :

«.< La section des nerfs des membres, dans lesquels les épileptiques éprouvent des auras bien nettes et bien limitées, aurait peut-être, dans quelques cas, une bonne influence...

« Il n'est pas impossible de supposer que la section d'un nerf sur le trajet duquel existe une aura puisse guérir l'èpilepsie, » répète-t-il plus bas..., etc., etc. {Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, i. XIII, p. 647; 1870).

« Porter son attention, dit M. Jaccoud, sur l'état des nerfs périphériques (névrômes, blessures, cicatrices)...

« Il est des malades dont l'accès est toujours précédé d'une aura partant du même point. 11 convient, en pareille occurrence, d'agir localement au moyen de vésicatoires, de cautères, d'incisions même, afin de modifier les impressions transmises par ce point au centre nerveux {Pathologie i7iterne, 1871). »

Cette opinion n'est nullement hostile k la névrotomie.

.\rTICLE II. — lUlSONS THÉORIQUES DE I.A NÉVROTOMIE D.VNS

l'épilepsie a origine périphérique.

La forme particulière d'épilepsie dont il est ici question est assez fréquente. Je vais en signaler quelques exemples. Elle est caractérisée spécialement par l'existence àe symptômes locaux préludant à l'accès et paraissant résulter d'une lésion locale plus ou moins appréciable , véritable cause de la maladie.

NÉVROTOMIE DANS L'ÉPILEPSIE 369

Ce caractère avait été remarqué par les anciens médecins ; ils croyaient à l'existence d'un principe morbide, localement engendré, parcourant les membres, sous forme de vapeurs , d'esprit , de souffle , de vent, pour se portèr plus ou moins rapidement au cerveau. Ils en avaient conclu qu'en pratiquant une forte striction autour du membre malade, ils empêcheraient le principe morbide de francliir cet obstacle.

La pratique de la ligature des membres , déjà connue d'Arrêtée, était très en vogue au temps de Gallien. Ce dernier avait suspendu, par ce moyen, les accès d'un enfant chez lequel l'aura partait du gros orteil (Delasiauve),

Dans le Sepulchretum anatomicum, on trouve l'observation d'un épileptique dont les accès étaient précédés, de la sensation d'un vent frais , arrivant de la région inguinale au pied et se réfléchissant brusquement vers la tête. Une ligature serrée sur le membre prévenait toujours la crise : « Mais un soir , la ligature n'ayant pas été faite à temps, l'accès fut si violent qu'il tua le malade » (Bonet.)

Un épileptique , dont parle Tissot, avait, comme phénomène précurseur de l'accès, un spasme avec rigidité dans un doigt; il avait coutume de s'attacher au bras un tourniquet et de le serrer fortement avant de perdre connaissance. Il arrêtait quelquefois la crise.

Olaiis Borrichius observa un épileptique dont les attaques étaient précédées d'un mouvement inquiétant dans le gros orteil. Une forte ligature , au-dessus du genou, arrêtait la propagation de cette sensation vers la tête. Le gros orteil était carié. Olaïis Borrichius déclara l'amputation indispensable pour guérir l'épilepsie {Sepulchrelimi, t. I).

« Un artisan ayant . eu un ulcère à la jambe, qu'on traita mal et qu'on ferma trop vite , tomba dans l'épilepsie, qui commençait toujours par le sentiment d'un vent froid qui

Létiévant, Sec t. iierv. 24

partait de la cicatrice. S'il pouvait faire une forte ligature, au-dessus du genou , à temps , il arrêtait par là l'accès ; mais dès que ce sentiment avait dépassé le genou, l'accès était déclaré. » (Puerari; Trésor pratique de Burnet; Genève, 1676.)

Un malade de Salmuth avait des accès précédés d'une sensation de froid à la jambe ; la ligature du membre prévenait l'accès.

Bommazini affirme avoir obtenu des succès analogues par ce mode de traitement.

Wan Svieten en rapporte plusieurs observations , de même que Odier, Portai, Esquirol , Lollier, Maisonneuve, Pinel, Gibert.

Une dame nerveuse , prise d'accès épileptiques quotidiens, précédés de sensations spéciales dans la jambe gauche , fut guérie de cette affection par une ligature que Sandras lui posa et lui fît maintenir à la cuisse.

Si cette première série de faits paraît insuffisante pour établir l'existence de l'épilepsie à origine périphérique, celle qui suit ne saurait laisser subsister aucun doute dans l'esprit.

Il s'agit d' épileptiques chez lesquels on ne s'est pas borné à lier le membre , mais dont la guérison a été le résultat de l'intervention chirurgicale, par la suppression de la cause même du mal :

« Fabrice de llMew {Ceniur . , I, et Tissot) vit une jeune fille de dix ans, dans l'oreille de laquelle il entra un petit globe de verre, de la grosseur d'un petit pois, qu'on chercha inutilement à en retirer. Les effets n'aboutirent qu'à irriter davantage ; elle éprouva d'abord des douleurs d'oreille, de tète , des engourdissements du même coté. Ces accidents diminuèrent peu à peu , les douleurs d'oreille passèren entièrement, et cette cessation de douleur fut cause qu ou

NliVROTUMIE DANS L'ÉPILEPSIE 371

ne pensa pas même à attribuer à cette cause l'épilepsie qui survint au bout de quelque temps et pour laquelle on employa inutilement une quantité de remèdes. Enfin, Fabrice ayant été consulté et instruit de l'introduction du globe de verre et de tous les symptômes qui avaient paru depuis ce temps-là, n'hésita pas à attribuer l'épilepsie à la même cause ; il parvint à extraire ce corps, et l'épilepsie fut bientôt guérie. »

« Une jeune dame était sujette à de fréquents accès d'une maladie convulsive et extraordinaire, contre lesquels tous les remèdes avaient été inutiles. Elle s'adressa, enfin, à un célèbre médecin d'Oxfort, qui lui dit que ses accès - étaient causés par la dislocation d'un os sésamoïde de la première phalange du gros orteil et que l'amputation de ce doigt l'en délivrerait infailliblement. (Ce médecin devina apparemment la cause de la maladie d'après les symptômes.) La malade suivit son avis : on lui coupa le gros orteil, et elle recouvra parfaitement la santé. » (Tissot.)

Lœller guérit un épileptique en lui pratiquant l'extraction d'un corps étranger fixé dans un genou , et dont la présence avait déterminé les attaques.

Un militaire, atteint par une pointe d'épée au grand angle de l'œil, devint épileptique. Une dureté marquait le lieu de la lésion, et le malade y sentait, avant la crise , les premiers avertissements. Fizes en retira un granule d'acier, et guérit son malade.

Un soldat avait été blessé à la cuisse ; il prit des accès épileptiques. La souffrance persista vive dans la cuisse ; I -armorier, de Montpellier, y pratiqua une incision, en fit sortir quelques grains de plomb, et délivra ainsi son malade.

Caron opéra une tumeur du pouce à un épileptique dont les accès suivaient une aura émanée de ce lieu ; il guérit -on malade.

372 INDICATIONS CHIRLRGIC ALES

Leduc opéra un durillon du doigt, d'où paraissait émaner l'aura d'un épileptique ; il le guérit.

Une tumeur de la cuisse, renfermant des fragments d'os nécrosés , fut ouverte et amena la guérison de l'épilepsie. (Delasiaiive.)

« J'ai vu , dit Vepfer, un jeune paysan guéri d'une épilepsie très-violente par l'application d'un vésicatoire sur tout le dessus du pied, qui était la partie où le mal commençait. »

Bruner vit une épilepsie qui commençait par la nuque, et qu'il guérit en brûlant du moxa sur cette partie.

Une dame atteinte de céphalalgie intense devient épileptique. Elle avait les dents serrées et les gencives gonflées et sanguinolentes ; une petite molaire était sensible au choc; Portai en fit l'extraction, et l'épilepsie fut guérie.

Un deuxième fait semblable est encore cité par Portai.

Dans presque tous ces derniers faits , l'épilepsie n'existait pas avant la production ou l'apparition de la lésion locale. On ne la voit se produire qu'après. Elle s'accompagne de symptômes partant du point altéré. Elle guérit quand l'altération locale est détruite.

Logiquement et abstraction faite de toute théorie, il est impossible de ne pas voir là une relation de cause à efi'et.

Le mécanisme de la production épileptique, dans ces cas, est compréhensible. La maladie résulte de la succession de trois actes physiologiques, qui s'enchaînent de la

manière suivante :

lo Une impression locale est produite par le corps étranger, la cicatrice, la blessure ;

2° Cette impression est transmise, par les nerfs, au centre nerveux ;

3° Le centre nerveux réagit par la crise épileptique.

C'est la même série physiologique que l'on observe chez

NÉVROTOMIK DANS L'ÉPILHPSIE 373

les cobayes préparés à l'épilepsie^ par M. Brown-Sêquard, au moyeu de certaines sectious préalables de la moelle.

On sait que, sur ces animaux, ce physiologiste fait naître, à volonté, des accès épileptiques. Il lui suffit d'exciter, par un moyen quelconque, une partie limitée de leur face.

Dès que cette partie (la zone épileptogène, comme l'appelle l'auteur) est irritée, l'animal entre en accès. Si l'irritation se répète, l'accès se renouvelle.

Il y a ici les trois actes physiologiques précédemment signalés :

1* L'impression ;

2° La transmission de cette impression ; 3° La réaction de la moelle.

Gomme cette moelle est. sur ces cobayes, disposée d'une manière spéciale pour l'épilepsie, elle répond à l'excitation d'une manière spéciale, parla crise épileptique ; de même que l'orgue disposé pour rendre le son du cor rend ce son sous la pression de la touche qui , auparavant, déterminait la production du son du hautbois. Si la moelle était, sur ces cobayes, disposée pour la production du tétanos ou de la névralgie, elle réagirait en produisant le symptôme tétanique ou le symptôme névralgique.

Ainsi , chez l'homme dont la moelle est disposée pour l'épilepsie, sans que l'on en connaisse la raison, les irritations périphériques suffisent à engendrer des crises épileptiques.

Si ce mécanisme est réel, on conçoit la possibilité d'intervenir pour supprimer les crises.

Sur les cobayes, il suffirait de supprimer l'impression irritante de la zone épileptogène. 11 suffirait encore de supprimer la transmission de cette impression au centre

374 INnrCATIONS CHIRURGICALES

nerveux par l'interruption des conducteurs, ou névrotomie.

Enfin , on s'opposerait à la crise, si l'on parvenait à modifier la manière d'être delà moelle, problème important, sans doute mais dont la solution n'est ni facile, ni prochaine. ,

De même , chez VhomMe atteint d'épilepsie à origine périphérique, la crise cesse par la suppression de l'impression irritante locale (quand on extrait le globe de verre de l'œil, les grains de plomb ou les fragments d'os dans la Cuisse, etc.).

Elle doit cesser aussi par l'interruption des conducteurs de l'impression, c'est-à-dire par la névrotomie.

La névrotomie, dans ces cas, repose donc sur une idée théorique bien établie.

Les quelques faits suivants donnent déjà une consécration clinique à cette démonstration.

Article III. — Relation et appréciation des faits d'épilepsie traités par la névrotomie.

Observation L — Section dunerf radial externe (Fab.as). — Un adulte épileptique sentait, avant sa crise, une doiileiu' assez vive à l'index droit.

Les onctions narcotiques et les ligatures prescrites par Portai n'eurent aucun effet.

Fabas, médecin du malade, se décida à intervenir plus activement. Il pratiqua une incision au niveau de la partie inférieure de l'avant-bras, découvrit la branche nerveuse radiale externe et en fit la section.

Le malade fut guéri de son é])ilepsie.

Observation II. — Résection du nerf tihial postérieur (Schort; Essais d' Édimbourg , 1738, et thèse de Briand, Paris. 1871). — « Au mois de juilletde l'année 1720, une femme, âgée do trente-huit ans, vintmeconsulter.ditledoeteur Schort: elle était

NÉVROTOMIE DANS L'ÉPILEPSIE 375

attaquée, depuis douze ans, d'une épilepsie dont les accès arrivaient tous les mois ; elle n'était malade qu'un jour, mais elle tombait souvent quatre et cinq fois et restait chaque fois une heure et demie dans les convulsions. Cette maladie influait tellement sur le moral de cette femme qu'elle était triste, stupide et incapable de prendre soin de sa famille et de son ménage. On avait essayé toutes les espèces d'évacuations, on avait employé tous les remèdes tirés de la classe des antiépileptiques, des céphaliques et plusieurs autres, le tout inutilement.

« La maladie empira de plus en plus ; ses accès commençaient toujours par la jambe, aux environs de la partie inférieure des muscles jumeaux, et dans l'instant, la tête se trouvait prise et la malade se laissait tomber ; la bouche paraissait alors couverte d'écume, et la malade faisait des contorsions terribles des lèvres, du cou et des extrémités.

« Daus le temps que je l'interrogeais, il lui survint un accès qui la renversa par terre. Je lui examinai la jambe et je n'y aperçus aucun gonflement, -ni dureté, ni relâchement, ni rougeur qui rendit l'endroit ci-dessus désigné si différent de celui de la jambe gauche. Je soupçonnais que la cause de la maladie devait se trouver en cet endroit, puisque c'était toujours par lui que commençait l'accès. J'y enfonçai le scalpel environ deux pouces et je sentis un petit corps dur, que je séparai des muscles et que je tirai ensuite avec des pinces. C'était une substance dure et cartilagineuse ou un ganglion de la grosseur d'un trèsgros pois qui était situé sur un nerf que je coupai. La malade revint sur le champ de son accès, se mit à crier qu'elle se portait bien et n'a jamais eu depuis d'autre attaque. Elle reprit bientôt ses premières forces, tant de l'esprit que du corps. »

Obskrvation III.— Section des nerfs saphênes par le caustique (PoNTiER ; citée par Delasiauve). — Pontier donnait des soins à un épileptique dont les attaques se répétaient par série de douze à quinze, à des intervalles rapprochés. Une double saignée du pied, à droite et à gauche, avait aggravé les accidents que suspendait la ligature. Pontier en conclut que la cause du mal était dans les nerfs saphènes et conçut le dessein de les cautériser. Il plaça, en conséquence, un morceau de potasse caustique sur les cicatrices des saignées, préférant ce procédé à la section par l'instrument qui, no faisant que diviser, eût pu ne pas empêch(;r la réunion des bouts disjoints. Los accès cessèrent.

37fi . INDICATIONS CHIRURGICALES

Observation IV. — Épilepsie consécutive à la lésion du nerf médian droit par une balle; section du nerf média (Lande, de Bordeaux) — « Le nommé Simonet (Pierre) de Bousselargue (Haute-Loire) , âgé de vingt-deux ans . portefaix , vigoureux , entre à l'hôpital Saint-André , dans le service de clinique médicale de M. Henri Gintrac le 18 iuillet 1872. .

« Au mois d'octobre 1870 , il a eu l'avant-bras du côté droit traversé par une balle qui, entrée en arrière, à dix centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne , sur la ligne médiane, est sortie en avant, à la même hauteur ; sur son trajet, la balle a fracturé le radius et sectionné quelques tendons et corps charnus des fléchisseurs. Le projectile a nécessairement détruit le nerf médian , comme le prouvent les phénomènes survenus immédiatement après la blessure et les symptômegénéraux que présente actuellement le malade.

« Aussitôt qu'ilfut blessé, cet homme éprouva dans la main et dans les doigts une sensation d'engourdissement douloureux qui, au bout de quelques minutes, fit place à une douleur assez violente pour qu'il se roulât sur le sol en jioussant des cris et en implorant du secours.

« Ses doigts s'étaient alors convulsivement fléchis, et malgré tous les efl'orts qu'il exerçait avec l'autre main, il ne pouvait parvenir à les étendre. Deux jours après, dans une ambulance, on put vaincre cette contracture des fléchisseurs , mais en déployant beaucoup de force.

« La plaie resta flstuleuse pendant un an; et pour en achoA-er la guérison , on envoya le malade à Amélie-les-Bains.

« Mais pendant son séjour dans cette station, il éprouva, pour la première fois, un accident qui depuis s'est bien souvent reproduit et dont il raconte ainsi la soudaine invasion :

« H était appuyé le long d'un mur, quand il ressentit tout d'un coup une violente douleur dans les doigts qui se fermèrent convulsivement, malgré tous ses eftbrts pour en empêcher la flexion. Cotte vive douleur s'étendit assez lentement à toute la main, et arriva jusqu'à l'articulation radio-carpienne ; à oc moment, le malade perdit subitement connaissance, tomba la face contre terre et se meurtrit cruellement dans sa chute.

1 Je dois à M. le docteur Lande, professeur à Bordeaux, cette observation inédite, très-instructive, véritahlo bonne fortune pour la thèse soutenue dans ces pages.

NÉVHOTOMIE