DANS LES CONTRACTURES
Voici quelques exemples de contractures à origine périphérique :
Premier fait. — « Une personne fut blessée , par une pointe de canif, à la partie inférieure et externe de l'avantbras, à deux pouces environ au-dessus du poignet. La blessure était légère , néanmoins elle fut la cause de douleurs existant suivant le trajet du radial . et accompagnées de spasmes et de convulsions du bras , au point que les mouvements des doigts et du poignet étaient rendus impossibles. Vesinet ayant reconnu que tous les traitements essayés par son malade, pendant deux ans, étaient restés sans résultat, intervint par la cautérisation. Trois applications de cautère actuel, faites à travers la cicatrice, amenèrent la
guérisoii, après la chute de l'eschare. » (Journal de méd., an XIII).
Second fait. — « Coup de feu reçu à Badajoz, en 1812, dans le triceps brachial , à un demi-pouce au-dessus du coudyle interne de l'humérus , avec issue du projectile en avant, près du pli du bras. Prompte guérison, mais persistance de douleurs excessives, insomnie continuelle, flexion et supination permanente de l'avant-bras , contracture du poignet, sensation au point de la blessure d'une petite tumeur extrêmement douloureuse à la pression , douleurs partant des doigts (à l'exception de l'annulaire , de l'auriculaire), et s'étendant jusqu'à la blessure. 11 y avait là lésion évidente du radial. Sur les instances du malade , l'amputation fut pratiquée, au Harslar-Hopital, et suivie d'une prompte guérison. A l'autopsie, on trouva logé dans le radial un petit fragment de plomb , séparé du projectile en rasant l'humérus.» (Medico-chirurgical Trmisactions, t. IV; Alexandre Denmarck).
Le mécanisme de la production morbide, dans ces deux cas, est facile à saisir :
1" Un point du nerf radial est irrité par le tissu de cicatrice (Yésinet), par le fragment de plomb (Denmarck) ;
2° L'impression irritante est transmise par le nerf à la moelle ;
3° Celle-ci , excitée , entre en activité et réfléchit cette excitation, par les nerfs moteurs, sur les muscles du membre supérieur qui se conlracturent.
Pour le fait de Vésinet, ce mode pathogénique est le seul admissible.
(Jn pourrait, dans le cas de Denmarck, attribuer la contracture à l'irritation seule du bout inférieur du nerf radial, parle fragment de plomb ; mais il faudrait, pour l'affirmer, que les caractères de la contracture fussent ceux qui appar-
392 INDICATIONS GHIRUROICA.LES
tiennent exclusivement à la contracture des muscles innervés par le nerf radial. La supination permanente, la flexion même de l'avant-bras , peuvent se rapporter à l'action du radial, mais il n'en est pas de même de la contracture du poignet. Celle-ci n'est pas décrite; on ignore si le métacarpe est en extension ou en flexion.
D'ailleurs, que la contracture soit directe ou qu'elle soit l'effet de l'action réflexe , il reste, dans les deux faits précédents, un point capital : l'influence de la lésion locale sur la production de tout le mal.
Aussi, que cette lésion locale soit supprimée, et tout le trouble pathologique disparaît : Vésinet détruit la cicatrice qui irrite les filets nerveux , les convulsions cessent ; Denmarck enlève, par l'amputation, la cause du mal, son malade est guéri.
Le même résultat aurait été, sans doute, obtenu, dans ce dernier cas , par une méthode moins radicale. L'incision sur cette petite tumeur très-douloureuse à la pression, et l'extirpation du corps étranger qui j'- était' caché auraient, pu suffire à produire la guêrison.
On aurait pu obtenir le même succès, dans les deux cas, en interrompant , par la névrotomie, la transmission de l'impression locale à la moelle, la suppression de ce deuxième terme de l'acte morbide rendant impossible l'excitation médullaire.
L'expérience a déjà confirmé l'efficacité de la névrotomie dans des cas semblables.
.\rTICLE II, — NÉVROTOMIES PRATIQUÉES POLR DES CONTRACTURES.
Observation L — Résection du nerf musculo-cutanc (Ha- Mn.TON ; Arch., 1838. 3« série, t. II). — « A la suite d'une saignée de la veine céphaliqiie. une femme eut une douleur le long
NKVUOTOMIR DANS LES CONTRACTURES 3v'3 ,lu trajet du nerf musculo-cutané , dit Hainiitoii. Celte douleur .•accompagnait de contracture des doigts. La contracture éta t arrivée \ un point extrême , car, malgré l'emploi d un mstru- ,uent qui. par le moyen d'un écrou. s'efforçait d étendre les doigts les ongles s'étaient enfoncés dans les chairs de a paume de la main, où ils avaient fait naître un ulcère sordidt
« Le chirurgien Et. Grampton réséqua le musculo-cutant dans l'étendue d'un quart de pouce.
« L'effet immédiat de la division du nerf fut la disparition de la douleur et le relâchement complet des doigts, qui étaient restés contracturés pendant plusieurs mois.
« La guérison persista pendant un an; au bout de ce tempb, il y eut une première récidive, qui céda à l'excision de la cicatrice; puis, dix mois plus tard, une seconde récidive qui gueiu à la suite d'une pneumonie. »
Observation II. - Section cVun nerf du bras^\y^^; ^ ilisseriion on the treatment of morbid local affection o; nerves , London, 1820). - « Une saignée du bras, faite par line personne étrangère à la médecine, détermine, sur un ma^ lade, des douleurs sous forme de lancées, allant de la piaie a l'épaule. Elles s'accompagnaient de fortes convulsions.^ ^
« Une forte compression pratiquée entre la plaie et 1 epauie suspendait les symptômes. . .
« Des convulsions nouvelles ayant éclaté, on fit deux incisions en dessous de la plaie pour diviser tout le nert blesse.
« Immédiatement les douleurs cessèrent et le malade put remuer le bras librement et volontairement. »
Observation III. — Section d'un nerf collatéral du médius (DupuYTREN ; Traité des blessures par armes de guerre, t. I . p. 95). — « Une blessure faite par un canif au côté radial du doigt médius gauche détermina, outre la douleur, des spasmes dans tout le membre supérieur et de la rétraction des doigts. A la longue, cet état spasmodique et de rétraction amena l'atrophie de la main et d'une partie de l'avant-bras.
« Dupuytren, présumant une piqûre d'un nerf collatéral du médius pratiqua, après dix-huit mois, deux incisions, l'une audessus, l'autre au-dessous de la plaie.
« La guérison se produisit ensuite. »
Dans ces trois faits, la lésion locale e.st une piqûre : nette,
m INDICATIONS CHIRURGICALKS
et par une lancette à saignée dans les deux premiers , par un canif dans le troisième.
L'influence de la lésion locale et ses effets réflexes sont évidents :
Dans le fait d'Hamilton, la douleur suit le trajet du nerf le long du bras; l'effet réflexe est la contracture des doigts.
Dans le fait de Swan , les lancées douloureuses se dirigent du côté de l'épaule ; elles sont suivies de convulsions du membre.
La direction des douleurs est centripète ; la réflexion se traduit par une excitation centrifuge sur les inuscles du membre.
La légère blessure d'un nerf collatéral du médius suffit à produire toute la scène morbide , chez le blessé de Dupuytren : transmission à la moelle de l'impression produite ; réflexion suivant les tubes moteurs du membre ; c'est encore le même mécanisme pathologique.
La maladie est, dans ces cas, tellement le résultat de la lésion traumatique et de la transmission aux centres nerveux de cet incitant local, qu'il suffit d'empêcher la transmission pour que la contracture cesse.
Swan l'interrompt par la compression entre la plaie et l'épaule, puis, après récidive, par la section des nerf collatéraux. Le succès ne se fait pas attendre. « Immédiatement le malade peut remuer le bras librement et volontairement. »
Crampton sectionne le nerf musculo-cutané du malade d'Hamilton, il se produit immédiatement « le relâchement complet des doigts qui étaient restés contracturés pendant plusieurs mois. »
La guérison paraît s'être produite moins rapide sur le malade de Dupuytren : « La guérison se produisit ensuite,* dit-il. Le succès n'est pas moins affirmatif que dans les cas précédents,
Si, dans le fait d'Hamilton, on note une récidive après lun an ; si, dans les deux autres cas, on n'indique pas l'état des opérés à une époque éloignée, l'efficacité immédiate et prolongée de la névrotomie appliquée aux contractures ;ii'en est pas moins un fait établi. D'ailleurs, l'analogie de ■ces contractures avec les névralgies autorise h croire ik la guérison définitive dans ces deux ordres de faits.
On ne confondra pas avec la contracture la rétraction imusculaire, qui parfois en est la conséquence.
Un nerf moteur est blessé ; une contracture en est le •résultat. Après un certain nombre d'années, les fibres ^musculaires ont, en grand nombre, subi la transformation Êfibreuse; la rétraction s'est substituée à la contracture. Ce m'est pas, alors, la névrotomie, mais la section tendineuse I qui est indiquée.
Un boulanger, âgé de cinquante-cinq ans, avait eu le 1 nerf cubital blessé au bras, par un coup de feu, vingt ans i auparavant. Les muscles fléchisseurs des doigts auricuilaire, annulaire efmédius gauche avaient été pris de con- } tracture à cette époque : les doigts s'étaient enroulés dans ' la paume de la main. Une seconde blessure de l'avant-bras,
survenue douze ans après , avait augmenté l'enroulement
des doigts et leur rigidité.
En 1871 , époque où je l'observai, la difformité était due, ! non plus à la contracture, mais à la rétraction : les muscles ■ rétractés n'obéissaient plus à aucune excitation , ni volon- ! taire, ni involontaire, ni galvanique; leurs tendons rac- • courcis maintenaient les doigts en flexion permanente.
Rien n'aurait justifié , ici, une tentative de névrotomie.
Pour redresser les doigts, je pratiquai la section des ten- ' dons fléchisseurs superficiels et profonds.
(IHAPITRE VII
NliVROTOMIR POUR LKS TUMEURS DES NERFS
Les tumeurs des nerfs comprises autrefois sous le nom de névrômes se divisent en deux classes :
Les vrais névrômes ;
Les faux névrômes ou pseudo-névrômes,
Le's premiers sont myéliniques (formés par des fibres à moelle) ou amyéliuiques (formés par des fibres sans moelle). On n'a point encore trouvé de médullômes dans les nerfs.
Les névrômes vrais sont rares : trois faits de MM. Labbé et Legros, un de M. Muron, quelques-uns de M..Vircho\v, de M. Verneuil et autres (espèce plexiforme), c'est tout ce que l'on possède à ce sujet.
Les pseudo-névrômes sont plus fréquents. Ils comprennent le fibrôme avec ses variétés (forme fréquente);
Le sarcôme à forme fasciculée ( fibro-plastique de Lebert), espèce fréquente aussi parmi les tumeurs desnerfs;
Le sarcôme à forme embryonnaire, et toutes les combinaisons du sarcôme avec les autres tissus : fibro-sarcôme, myxo-sarcôme, etc.;
Le myxôme; on en possède deux ou trois observalions de MM. Virchow et Dolbeau ;
Le kyste ; on en cite deux cas, celui de lieauchêne, à la Société de la Faculté, en 1810 ; celui de Bertrand, rapporté dans le Compendium de chirurgie, tome II ;
Le carcinome, l'épi théliôme ; on a toujours trouvé, jusqu'à ce jour, ces espèces formant des tumeurs secondaires. On ne peut pas affirmer, cependant, qu'elles ne puissent pas être primitives.
NEVR-OTOMIE POUR TUMEl.RS DES NKRFS 397
De tout cela, il résulte que les tumeurs primitives des nerfs sont presque toujours des fibromes ou des sarcomes, rarement desnévrômes amjêliniquesou myèliniques ;
Plus rarement desmyxômes ou des kjstes ; • Plus rarement encore des carcinomes ou des êpitliéliômes .
De sorte que, en pratique, on aura surtout à compter tavec les formes bénignes des tumeurs des nerfs.
Faisons une réserve, cependant ; admettons que l'on j puisse rencontrer les formes carcinomateuses ou épithélioimateuses primitives. Admettons encore que le sarcôme î puisse, dans quelques cas, être véritablement de nature I maligne.
Les principales méthodes de traitement des tumeurs des inerfs sont :
l°L'énucléation qui consiste à extirper le névrôme, en «épargnant le nerf :
2" L'extirpation avec section du nerf au-dessus et aut dessous delà tumeur; c'est une véritable névrotomie ;
3" La section du nerf seulement, au- dessus de la tumeur; 1 névrotomie médiate ;
4" Enfin, il y a d'autres méthodes exceptionnelles dont ije dirai quelques mots dans un quatrième paragraphe.
