DES NERFS

Les opératians qui se pratiquent sur les nerfs sont :

r La section simple ou névrotomie ;

2° La résection ou excision dite encore névroctomie :

3" La suture nerveuse ;

4° L'autoplastie nerveuse à lambeaux ou non;

5o La greffe nerveuse.

La section et la résection nerveuses sont le plus habituellement pratiquées.

Les trois autres modes opératoires ont de plus rares indications.

La section a son indication dans le tétanos traumatique, certaines névroses convulsives, quelques contractures.

La résection ou névroctomie est préférable dans les névralgies.

La suture nerveuse simple doit être mise en usage dans les plaies récentes.

L'autoplastie nerveuse avec ou sans lambeaux , dans quelques plaies récentes ou anciennes.

La greffe nerveuse, lorsque l'autoplastie est rendue impossible.

Gomment arriver sur le nerf pour pratiquer l'une ou l'autre des opérations précédentes?

Quel manuel opératoire suivre dans ces opérations ?

Quelles sont, pour le nerf, les conséquences de ces opérations ? Ce sont les trois points qui doivent les premiers nous occuper.

Article I. — Recherche du nerf.

Pour arriver à la découverte d'un nerf, il est nécessaire d'avoir une connaissance très-exacte de sa situation, de son trajet, de ses rapports.

Sa situation est indiquée à l'aide de lignes ficLives passant par des points faciles à reconnaître. La notion de ces lignes constitue ce que l'on appelle l'anatomie des lignes. Ainsi, une ligne verticale passant à un centimètre en dedans du milieu d'une autre- ligne horizontale allant de l'ischion au grand trochanter, indique la situation et le trajet du nerf sciatique à ce niveau.

Les saillies formées par des muscles sont un deuxième moyen de reconnaître la situation d'un nerf. Certains muscles sont satellites des nerfs : le musculo-cutané l'est du nerf du même nom.

Il en est ainsi de quelques saillies osseuses : l'épine de

■'iS2 PROGliDÉS OPKRATOIRES

Spix indique le lieu d'entrée du nerf dentaire inférieur dans son canal.

Beaucoup d'artères côtoient les nerfs pendant un certain temps : l'artère liumêrale côtoie le médian. Les premières aident à préciser le parcours des seconds.

Enfin, les vibrations imprimées ou les pressions sur le trajet d'un nerf peuvent en dévoiler la présence. Les vibrations font naître un frémissement, la pression un engourdissement dans la région de distribution du nerf, s'il est sensitif ; une contraction des muscles qu'il anime, sile nerf est moteur; l'un et l'autre, s'il est mixte. Exemple : la pression ou la vibration imprimée au nerf cubital, en arrière du coude, détermine ces divers phénomènes.

Lorsque, par ces -différents moyens, on s'est assuré de la situation du nerf, de sa direction, de son trajet, il faut arriver à lui.

Il y a deux méthodes pour l'atteindre :

La méthode sous-cutanée; la méthode ordinaire, à ciel ouvert.

Dans la méthode sous-cutanée, le nerf étant soumis a une tension en même temps que les parties molles au milieu desquelles il est, on engage au-dessous de la peau, par ponction, un ténotome ti'ès-étroit, ayant sou tranchant tourné à plat. On le fait glisser au-devant du nerf. Quand la pointe de l'instrument a dépassé les limites de ce dernier, on redresse le tranchant qui devient perpendiculaire au nerf; puis, par des mouvements de va-et-vient, on sectionne en divisant tout jusqu'à l'os; exemple: section sous-cutanée du nerf frontal.

On fait encore la névrotomie sous- cutanée en introduisant le ténotome en arrière du nerf et en coupant d'arrière en avant jusqu'à la face profonde de la peau qui ne doit jamais être divisée.

CONSinÉRATIONS GÉNÉRALES 423 Cette méthode sous-cutanée n'a pas encore acquis une précision telle dans ses procédés qu'elle puisse souvent cire appliquée avec succès. Elle a beaucoup d'imperfections; on ne peut la mettre en usage que pour la section lerveuse : elle divise les nerfs trop près de leur terminaison, au moins dans les tentatives qui ont été faites jusqu'à ce jour; en outre, presque toujours, quelques branches ner- \euses échappent à la section faite parle ténotome.

La méthode ordinaire. consistSLi\t à mettre le nerf à nu, permet au chirurgien de voir très-bien ce qu'il fait, de varier ses procédés, de pousser, au besoin, plus loin ses investigations anatomiques.

Les instruments nécessaires pour opérer par la méthode

ordinaire sont :

Unbistouri, une sonde cannelée, des pinces, des ciseaux, dans quelques cas, des instruments spéciaux, tels que crochets, pinces particulières, etc. , etc.

Le manuel opératoire consiste :

A faire, d'abord, à l'aide du bistouri, la section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, en ayant soin d'éviter les grosses veines qui peuvent se trouver sur le parcours de l'instrument.

L'aponévrose d'enveloppe est ensuite divisée ; puis les muscles écartés au moyen de la sonde cannelée. On doit s'aider, à ce moment, des divers points de repère musculaires, osseux, artériels, qui conduisent sur le nerf.

Quand on aperçoit ce dernier, on le dégage des parties celluleuses ou des autres organes qui l'entourent , au moyen de la sonde, des pinces, du bistouri même.

Puis on glisse, avec douceur, au-dessous de lui, la sonde cannelée, ou l'aiguille de Deschamps, ou un crochet mousse, en évitant de blesser les oi-ganes voisins importants.

Enfin, dans un dernier temps, on s'assure de l'identité

du nerf: souvent deux troncs nerveux sont voisins, surtout aux membres ; il est facile de prendre l'un pour l'autre. Indépendamment des rapports que l'on interrogera de nouveau avec soin, on aura recours à l'excitation du nerf : un choc léger et brusque, k l'aide du bec de la sonde cannelée ou du manche du bistouri, déterminera la contraction de groupes musculaires distincts, si c'est un nerf moteur ou mixte, ^ le nerf est sensitif, une sensation de frémissement dans son département : il est vrai que ce moyen, sur le nerf sensitif ne donne aucune indication, quand le malade est anesthésié. Il ne reste alors qu'à fouiller dans le voisinage pour bien s'assurer si le jierf qui doit être opéré est bien celui que l'on a mis à nu

Article II. — Opération du nerf.

Quand on s'est assuré de l'identité du nerf , on procède d'une manière différente selon l'opération que l'on veut pratiquer :

1° Névrotomie. — Pour la section simple ou névrotomie, on divise le nerf par un coup de ciseau sur la cannelure de la sonde. Les ciseaux valent mieux que le bistouri: ce dernier soulève le nerf et le tiraille au loin. Puis, on rapproche immédiatement les parties molles divisées et on tente la réunion immédiate en maintenant le tout réuni sous des bandelettes de diachylon imbriquées et superposées.

2° Névroctomie. — Si l'on veut faire une résection, on ajoute un deuxième temps après la section : une pince saisit le-bout périphérique, tire sur lui, le soulève, le pré-

1 Dans une opération de section du nerf buccal, on croyait avoir divisé ce nerl, quanti des fouilles plus minutieuses mirent enfin son tronc à découvert.

sente aux ciseaux qui en excisent une longueur d'un, deux, trois centimètres et plus.

Quelques chirurgiens ne résèquent pas ce bout, mais l'arrachent avec violence, ce qui constitue un procédé moins parfait.

La névroctomie s'opère suivant un autre mode, s'il s'agit d'un névrôme vrai ou faux .

Lenévrôme mis à nu, on va à la recherche du nerf, à l'extrémité supérieure de la tumeur; on l'isole avec soin de tout ce qui l'entoure et on en pratique la section à quelques millimètres au-dessus du point par lequel il pénètre dans la tumeur. Celle-ci, séparée alors des tissus voisins, on termine en sectionnant le bout inférieur.

A cette variété de névroctomie doit succéder la synthèse du nerf.

Lorsque l'on pratique la synthèse nerveuse, les conditions peuvent être variées.

Ou la blessure qui a divisé complètement le nerf est récente, ou elle est ancienne.

8° Suture simple. — Si c'est une blessure accidentelle, récente, il faut rechercher les bouts nerveux dans les parties divisées, ce qui est quelquefois difficile et long : la notion exacte des rapports des nerfs est ici indispensable.

La même recherche est toute faite, si la suture doit être pratiquée après une résection pour névrôme.

Quand les bouts sont nets, on doit les suturer immédiatement. (Laugier, p. 14; Nétalon, p. 16.). S'ils sont irréguliers, il convient de les affranchir d'un coup de ciseaux. (Richet, p. y.').).

La suture se fait à l'aide d'une aiguille fine chargée d'un fil métallique très-fin. Une seule anse de fil suffit. Si, cependant, c'est pour la réunion d'un gros nerf, on peut en appliquer deux. M. Nélaton l'a pratiquée ainsi; moi, de même.

j,2Q PUoCKDKS OPÉRATOIRKS

On procède, pour l'opération, de la manière suivante : Une pince à mors plats saisit avec douceur le bout inférieur du nerf, à un centimètre au-dessus de sa terminaison. L'aiguille est enfoncée, d'avant en arrière, a cinq millimètres au dessus, et traverse perpendiculairement le nerf. Ce bout, ainsi traversé d'un fil métallique, est abandonné par la pince qui va saisir le bout supérieur avec la même douceur, à la même distance de son extrémité libre, pour le présenter à l'aiguille chargée du même fil qui le traverse d'arrière en avant.

Les deux extrémités nerveuses sont donc comprises dans une anse métallique unique que l'on resserre en en rapprochant les deux chefs. Ce rapprochement entraîne, l'une contre l'autre, les deux surfaces avivées des bouts nerveux, et, lorsque le contact de ces surfaces est parfait, on fixe l'anse, par la torsion des deux chefs; puis on rapproche les parties molles voisines.

Le fil métallique, peu irritant, est couché dans un angle de la plaie, où il est fixé par un morceau de diachylon.

4° A.utoplastie nerveuse à lambeaux. — Si les deux bouts nerveux, dans une blessure récente, sont, par suite d'une perte de substance, très-écartés, et qu'il soit impossible de les rapprocher, on les réunit par le procédé d'autoplastie nerveuse à lambeaux que je vais décrire :

M'aide du bistouri, pratiquer, dans le bout nerveux supérieur, une fente ou boutonnière commençant à cinq millimètres de la terminaison de ce bout et s'élevant à deux, trois ou quatre centimètres au-dessus. Vers le haut de la boutonnière, faire sortir le bistouri en divisant transversalement une des lèvres de la boutonnière. Cette lèvre se trouve ainsi transformée en un lambeau que l'on renverse en bas dans la direction du bout inférieur. Ce lambeau, par sa racine, reste adhérent à son bout nerveux; mais, par son

CONSIDKR ATIONS ORNÉRALES 'i2T

extrémité libre, il n'atteint pas le bout inférieur vers lequel il est dirigé. Il faut alors tailler sur le bout inférieur un lambeau nerveux semblable qui, renversé à son tour, va à la rencontre du premier lambeau, et s'abouche par sa face avivée avec une partie de la face avivée du premier.

Cette juxtaposition des deux lambeaux est maintenue par lia point de suture métallique.

'y" Greffe nerveuse. — L'autoplastie précédente est peutêtre préférable à la greffe nerveuse qui pourrait cependant être tentée. Les expériences sur les animaux l'autorisent.

A'oici ses procédés :

Un nerf vient d'éprouver une grande perte de substance ; rechercher son bout inférieur, l'aviver et le suturer à un bout appartenant à un autre nerf, divisé aussi par la blessure, mais plus bas que le premier, et moins important que lui. Ainsi : dans une blessure du bras, près du coude, greffer le bout inférieur du médian sur le bout supérieur du musculo-cutané,quandla disposition des parties blessées rend la chose possible.

Dans le cas de blessure dont je viens de faire la supposition, si le nerf musculo-cutané n'est pas divisé, le chirurgien pourrait encore tenter la greffe du bout inférieur du médian sur le nerf musculo-cutané auquel on aurait pratiqué une petite surface d'avivement dans un point de son parcours et sur un de ses bords.

6° Autoplastie nerveuse simple. — En présence d'une division traumatique ancienne d'un nerf, à la suite de laquelle la régénération n'a pas eu lieu, les bouts nerveux, cicatrisés isolément et perdus à la surface de la masse cicatricielle résultant de la blessure, sont écartés d'un intervalle variable.

Si l'écart est léger, on tentera d'obtenir le rétablissement de la continuité du nerf par le procédé suivant :

.',28 P KOCÉDKS OPKR ATOIR ES

chaque bout iierveujx. est mis à découvert près de sa terminaison, dans le tissu cicatriciel; chacun, soulevé sur la sonde cannelée, est détaché de ce tissu, par un coup de ciseaux. Tous deux sont entraînés à la rencontre l'un de l'autre et maintenus rapprochés par un point de suture.

Le sujet de l'observation XXXIXde la première partie de ce travail (section du nerf radial, p. 96) a subi cette opération.

Lorsque l'écart entre les deux bouts est excessif, le contact des extrémités avivées ne pourrait pas se produire. Le procédé d'autoplastie à lambeaux , décrit plus haut, (p. 427), devient alors nécessaire: on devra entailler, sur chaque nerf, un lambeau plus ou moins long, pour combler la perte de substance.

Le sujetMe l'observation XLI de la première partie de ce travail a été opéré, par ce procédé, d'une double section avec perte de substance des nerfs médian et cubital (p. 415 et suivantes).

ARTICLK III. — CONSÉQUKNCES DES OPÉRATIONS PRÉCÉDENTES PRATIQUÉES SUR LES NERFS.

Les phénomènes de physiologie pathologique, qui se produisent au niveau des nerfs divisés, parles opérations énumérées dans l'article précédent, sont les suivants :

Tantôt les bouts nerveux restent écartés de plusieurs centimètres (trois centimètres et plus) comme après la névroctomie ;

Tantôt seulement de plusieurs millimètres comme dans la section simple ;

Tantôt ils sont juxtaposés intimement comme dans le cas de s ynthèse par suture nerveuse.

Disons quelques mots sur ce qui se produit dans ces différentes conditions.

I. Quand les bouts nerveux sont notablement écartés, lieux conditions peuvent se produire :

La plaie se cicatrise par seconde ou par première intention.

Dans le premier cas, les bouts nerveux, dès les deux ou trois premiers jours, se tuméfient, se couvrent d'un réseau vasculaire très-épais (Obs. XLII, p. 115). Cette vascularisation ne tarde pas à se confondre avec celle de la membrane granuleuse, souvent plus lente à se former sur les tissus voisins du nerf. Englobés alors dans cette membrane, les bouts nerveux en subissent les diverses transformations, dont le terme est le tissu de cicatrice. Ils sont, à la fin, perdus dans la masse cicatricielle qui constitue entre eux une barrière infranchissable.

Si la réunion se fait par première intention, il se produit, dans l'intervalle qui sépare les deux bouts nerveux, comme d'ailleurs dans toute la plaie, un épanchement de substance dite plastique (exsudée pour les uns, proliférée pour d'autres). Tous les éléments des lèvres de la plaie, infiltrés par cette substance, se tuméfient et se densifient.

Plongés au sein de cette même substance, les tubes nerveux des bouts supérieur et inférieur subissent les modifications que je décrirai dans le paragraphe suivant ; ils tendent à se réparer ; mais leur travail de régénération est impuissant à s'effectuer dans une longueur suffisante. La substance plastique qui les entoure, ou se résorbe, ou se transforme en tissu fibreux. Alors, les bouts du nerf se cicatrisent, tantôt isolément, tantôt restant réunis par une traînée de tissus fibreux de nouvelle formation, dans lesquels on ne trouve aucun élément nerveux : l'interruption du' nerf reste complète ; les fonctions ne se rétablissent pas (Gbs. XI, p. 20).

On sait que, dans les expérimentations sur h s animaux

430 PROCEDES (OPERATOIRES

adultes, on n'observe pas la régénération nerveuse dans les conditions d "écart un peu marqué du nerf.

« Lorsque l'espace qui sépare les extrémités nerveuses est supérieur à trois centimètres, les fonctions ne sauraient se rétablir, » dit M. Paulet, c'est-à-dire que la régénération du tronc ne saurait s'effectuer.

II. Lorsque les bouts nerveux sont écartés seulement de quelques millimètres, d'un centimètre, de deux même, il se produit quelquefois, sur l'homme comme sur les animaux, les phénomèmes de régénération si bien décrits chez ces derniers.

Dès les premiers jours, épanchement de suc glutineux, plastique, entre les deux bouts du nerf divisé et à leur pourtour. Tous deux sont comme plongés dans cette substance. Cette matière s'organise, se vascularise et constitue pour eux, comme un cal mou à éléments granuleux, fibroïdes et vasculaires.

Cependant, du côté de chaque bout, les tubes nerveux ont subi des modifications.

Les tubes du bout inférieur, privés de leur relation avec les centres nerveux trophiques, subissent, dès les premiei jours, une dégénération: ils perdent leur myéline; leur membrane d'enveloppe s'affaisse en se plissant sur le cylindre-axe avec lequel elle semble se confondre. En trente jours, les tubes nerveux sont comjîlétement détruits, ou mieux, réduits à leur cylindre-axe.

Le faisceau nerveux ressemble à ce moment à un faisceau de fibres conjonctives enfermées sous le névrilème.

Les tubes du bout supérieur, dont les relations avec leurs centres trophiques ne sont pas interrompues, con.servent, eux, leur forme, leur volume. Ils ne tardent pas à bourgeonner du côté de la substance au sein ; de laquelle ils plongent, pour s'y enfoncer de plus en plus. Chaque tube

CONt>IDÉRATIONS GÊNER ALES 'iSl

bourgeonne en poussant un tube très-mince. Le faisceau de tubes nouveaux qui en résulte s'avance, sous forme de cône grisâtre, dans la substance plastique envoie d'évolution fibroïde, la pénètre et finit par la traverser tout entière ; il arrive alors au contact du bout inférieur.

Quand les tubes prolongés du bout supérieur ont ainsi atteint ceux du bout inférieur, ils se soudent à eux.

A peine ce contact intime s'est-il opéré, que les tubes nerveux. dégénérés du bout périphérique reprennent une nouvelle vie (leur relation avec les centres trophiques est rétablie) : la myéline reparaît soulevant partout la membrane de Schwann ; le tube se reconstitue parl"ait.

Le bout périphérique dégénéré est ainsi restauré. Le tronc nerveux, en se reconstituant au lieu où il était interrompu, détermine la régénération de la partie périphérique dégénérée du nerf.

Les fonctions nerveuses se rétablissent en même temps.

Ce mode de réparation nerveuse, si bien observé sur les animaux, existe sur l'homme assurément.

La première observation de ce travail (section du médian) • continuée sous le titre d'observation de régénération (p. .5.5), en est une preuve évidente.

L'observation LIX de Wagner (sous-orbitaire réséqué d'un centimètre, p. 17v!) en est une preuve donnée par l'autopsie.

Signalons encore le fait de Wagner (Obs. LXXXV, !>. 178), moins probant cependant que le précédent : résection de neuf lignes du sous-orbitaire; des tubes nerveux sont trouvés dans la cicatrice.

Dans ces trois faits, l'écart des bouts était peu considérable.

Dans le premier : quelques millimètres ; Dans le deu.\ièine : un centimètre;

.132 PROCli;DÉS OPÉRATOiKKS

Dans le troisième : plus de deux centimètres.

Quelles conditions empêchent la régénération de s'effectuer, bien que le degré d'écartement des bouts soit peu considérable ? 11 est encore impossible de répondre d'une manière précise ; mais on sait que , chez les animaux adultes, la régénération nerveuse est loin d'être expérimentalement constante.

• Quel temps faut -il pour la régénération d'un tronc nerveux chez l'homme?

Il est assez difficile de se prononcer sur ce point ; on ne sait pas au juste quand elle commence. Elle a été constatée complète au dix-neuvième mois sur le sujet de l'observation 1, chez qui elle paraissait avoir commencé dès le quatorzième mois : elle est constatée le quatorzième mois dans l'observation LIX de Wagner (p» 172).

On sait que chez les animauxadultes, les règles concernant l'époque de la régénération des nerfs sont les suivantes :

Après une section simple, la réunion des bouts par une cicatrice et le rétablissement des fonctions demandent trois ou quatre mois « et encore doit-on considérer ces faits comme des cas heureux. » (Paulet.)

Après une résection d'un centimètre, il faut le même temps que pour la section simple dans laquelle il y a toujours un écart des deux bouts nerveux.

S'il y a plus d'un centimètre d'écart, il faut cinq, six, douze mois et plus.

Après une résection de plus de trois centimètres, les bouts nerveux restent indépendants ou réunis seulement par un cordon de tissu conjonctif; par conséquent les fonctions ne se rétablissent pas.

Ces opinions, consignées pour la plupart dans le travail de M. Paulet, sont l'expression exacte de ce qui a été expérimentalement observé jusqu'à ce jowr.

CONSIDÊRATIUNS GÉNÉRALES 433 III. Quand les bouts nerveux sont maintenus rapprochés

à l'aide d'une suture, le travail de régénération du tronc

nerveux s'effectue avec plus de rapidité que s'il y a un

léger écart entre eux.

Cette régénération, toutefois, ne va" jamais jusqu'à la

soudure immédiate des tubes du bout supérieur avec les

inférieurs.

Ce n'est, en un mot, jamais la réunion immédiate. Celleci n'a pas été obtenue, même chez les animaux les plus jeunes.

Il 7 a toujours commencement de dégénération des tubes inférieurs. Cette dégénération, qui demande trente jours pour être complète, est seulement arrêtée dans sa marche, quand la poussée des tubes nouveaux destinés à s'agglutiner avec les tubes dégénérés a atteint ces derniers.

On a cité des restaurations nerveuses rapides, en quinze, dix, huit jours même sur les animaux; mais ceux-ci étaient géiiéralement expérimentés très-jeunes. Ces sortes de régénérations immédiates, très-exceptionnelles d'ailleurs, ne paraissent pas encore avoir été observées chez l'homme. Les deux faits (Obs. VI et VII, p. 15 et 16), apportés à leur appui, ne sont nullement probants, comme je l'ai établi dans la première partie de cet ouvrage.

Néanmoins, il est rationnel d'admettre que la suture nerveuse, qui favorise la régénération du tronc nerveux chez l'animal adulte, doit avoir un effet semblable sur l'homme.