I. Stction du uei-f brachial cutané interne dans Taisselle
On opère ce nerf dans l'aisselle, par le procédé commun à la division de tous les autres nerfs dans ce point (p. 469). Le médian, mis à découvert, on. trouve, à son côté interne, le cutané qui est le plus petit de tous les troncs nerveux de la région.
En divisant le brachial cutané interne à ce niveau, on l'opère avant qu'il ait fourni son rameau cutané collatéral.
II. Section du nerf b rachial cutané interne dans la moitié supérieure du bras.
Dans cette partie de son trajet, le nerf est situé dans la gaîne de la veine basilique.
Procédé. — Reconnaître la veine basilique, dans la région supérieure du bras, à la traînée bleuâtre qui marque son trajet.
Faire, suivant le trajet de cette veine, un peu au-dessus de la partie moyenne du bras, une incision de trois centimètres, intéressant la peau, puis la gaîne fibreuse de la veine. Le tronc du nerf brachial cutané interne se trouve sur les côtés antérieur ou externe de la veine.
Sur quelques sujets gras, la veine n'est pas appréciable. On doit alors reconnaître, parle toucher, le relief correspondant au bord antérieur du muscle coraco -brachial.
A ce niveau, faire une incision verticale de trois centimètres de long, n'intéressant que la peau et le fascia superficialis. Dans le tissu cellulaire sous-jacent, on découvrira la traînée bleuâtre de la veine et, à son côté externe, le cordon nerveux avec sa couleur blanc mat.
Au-dessous du milieu du bras, l'incision de la peau, faite comme dans le premier temps de la névrotomie du
Létiévant, Sect. nerv. 30
4(56 PROCIODÊS OPERATOIRES
médian à ce niveau, permettrait de découvrir, dans le tissu cellulaire sous-cutané, les deux branches principales de terminaison du brachial cutané interne. Mais ce procédé de section est incertain.
A l'avant-bras, les branches du brachial cutané interne ne peuvent pas être sectionnées avec sûreté : leurs rapports sont très-inconstants et leurs divisions trop nombreuses et trop variables d'origine.
§ ection de quelques branches collatérales
du plexus brachial.
Outre ces cinq branches terminales, le plexus brachial fournit douze branches collatérales.
Ces dernières, beaucoup moins importantes par leur volume et leur distribution, sont pour la plupart, inaccessibles au bistouri; elles nécessiteraient, pour être atteintes, des délabrements trop grands.
Cinq d'entre elles, pourtant, peuvent être opérées :
Le nerf axillaire, les nerfs du rhomboïde , de l'angulaire de l'omoplate, des sus et sous-épineux, la branche du grand pectoral.
Quelques anatomistes considèrent ce nerf comme une branche terminale du plexus brachial. D'autres en font une branche collatérale. Gela a peu d'importance.
Le nerf axillaire, après son origine dans le creux de l'aisselle, se porte, de suite, en dehors, vers le col chirurgical de l'humérus autour duquel il s'enroule, pour s'épuiser en rameaux divergents dans le muscle deltoïde. 11 fournit le rameau cutané importantqui donne la sensibilité aux
régions antérieure, externe et postérieure de l'épaule et du bras.
On peut atteindre le nerf axillaire lorsque, en contournant le col liuméral, il se dégage au-dessous de la longue portion du triceps .
Procédé. — Faire une incision de cinq centimètres en arrière de l'épaule, dans la direction du bord postérieur du muscle deltoïde et vers la région la plus élevée de ce bord postérieur.
L'incision intéressera du coup la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose d'enveloppe, mettra à nu le bord postérieur du deltoïde. En décollant ce muscle de ceux qui remplissent la fosse sous-épineuse et en pénétrant dans l'interstice qui les sépare, on rencontre d'abord un filet nerveux blanc, le rameau cutané de l'épaule qui pourrait, au besoin, servir de conducteur pour arriver au nerf axillaire.
En décollant toujours le bord postérieur du deltoïde dans sa partie la plus élevée, on arrive à un espace triangulaire, limité par la tète humérale, en haut, le col chirurgical en dehors, la longue portion du biceps en dedans. Dans ce triangle passe l'artère, les veines et le nerf. Le nerf axillaire est sur un plan un peu plus élevé que l'artère : il correspond à la tête plutôt qu'au col de l'humérus. 11 est aplati, divisé en deux faisceaux qui se touchent à peu près.
On les dénude tous deux facilement, sans atteindre les vaisseaux ; et leur section , sur une sonde, est des plus aisées.
II. Section des uerl's du rhomboïde, de l'angulaire, des sus et s o ti s-éj) i iicu x .
Reconnaître, dans le creux sous-claviculaire, au cou, les sommets des apophyses transverses des quatre dernières Vertèbres cervicales (premier point de repère).
Faire une incision dans la direction d'une ligne qui unirait ces sommets. Intéresser la peau, le peaucier, l'aponévrose cervicale. On arrive alors sur les sommets osseux eux-mêmes. En rejetant en dedans la lèvre interne de la plaie, on met à découvert la surface libre du scalène postérieur (deuxième point de repère), couverte d'une couche aponévrotique très-mince et très-transparente.
Sur cette surface on voit, par transparence, et couché.sur elle, plusieurs nerfs qui, échappés du plexus, la croisent en se portant en dehors. Le plus élevé est le nerf du rhomboïde. Celui de l'angulaire est un peu plus bas.
Celui des sus et sous-épineux, plus bas encore, est plus volumineux.
Il faut déchirer la lamelle aponévrotique transparente, pour atteindre les nerfs et les diviser sur la sonde cannelée .
