II. Section du nei'i' tibial postéi-ieur

Après avoir traversé l'anneau du soléaire, le poplité interne se prolonge, sous le nom de nerf tibial postérieur: il parcourt toute la région postérieure de la jambe, situé, dans ses deux tiers supérieurs, entre les muscles de la couche profonde et de la couche superficielle. Il est maintenu appliqué sur les premiers, par une aponévrose assez forte, qui enveloppe dans une gaine le nerf, l'artère tibiale postérieure et les deux veines qui les accompagnent.

La section de ce nerf, dans celte partie supérieure de la jambe, est entourée de trop de difficultés et de trop de dangers pour être acceptée en pratique. Elle présente les mêmes inconvénients que la ligature de l'artère tibiale postérieure. Situé en dehors de cette artère, le nerf est encore plus difficile à atteindre.

Aussi, est-ce en bas de la jambe seulement qu'il convient de névrotomiser le tibial postérieur.

Au tiers inférieur de la jambe, le nerf vient se placer en dehors du tendon d'Aciiille, dans l'espace qui sépare ce

tendon du bord interne du tibia. Il est plus rapproché du tendon que du rebord osseux tibial. Deux aponévroses le recouvrent, comme elles recouvrent l'artère du même nom .

Le nerf tibial postérieur fournit quelques rameaux au muscle poplité, au jambier postérieur, au long fléchisseur et au fléchisseur propre, quelquefois au jambier antérieur.

Ces filets moteurs naissent à la partie supérieure de la jambe.

Deux filets seusitifs naissent en bas de la jambe : l'un, sus-malléolaire, anastomosé avec le saphène interne ; un autre, cutané plantaire, qui, descendant verticalement entre la malléole interne et le tendon d'Achille, pourrait être pris pour le nerf tibial lui-même, dans la névrotomie de ce nerf k ce niveau, si l'on ne se souvenait du volume et de la situation sous-aponévrotique de ce dernier.

Plus bas, le nerf tibial correspond à la face postérieure de la malléole interne, puis à la voûte calcanéenne, où il se divise en deux branches terminales : le plantaire interne, le plantaire externe.

Le procédé opératoire pour arriver au nerf est, à peu près celui de la ligature de l'artère tibiale postérieure en dehors et en arrière de laquelle le nerf est situé.

Procédé. — Pratiquer, dans l'espace qui sépare le tendon d'Achille du bord interne du tibia, en un point plus rapproché du tendon d'Achille, une incision commençant au-dessus de la malléole interne : la diriger en haut sur une longueur de quatre à cinq centimètres. Cette incision doit diviser la peau et le tissu cellulaire sous- cutané. On coupe ensuite l'aponévrose superficielle sur la sonde cannelée.

Écarter alors le tendon d'Achille et les fibres musculaires qui s'y rendent : en repoussant le tout en arrière, on aperçoit la gaine aponévrotique nervoso-vasculaire.

iS'i PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Ouvrir délicatement cette gaîne a l'aide de la pince et du bistouri. Le nerf est en arrière, les vaisseaux en avant.