CHAPITRE II

OPÉRATION du strabisme.

L’opération du strabisme consiste dans la section de toutes les parties qui maintiennent l’œil dans une situation vicieuse. Chacun sait que ces parties varient suivant que l’œil est entraîné en dedans ou en dehors , en haut ou en bas ; mais ce qui est moins généralement connu , c’est que dans un strabisme donné , le strabisme interne , par exemple , les tissus qu’on est obligé

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de diviser pour obtenir le redressement de Fœil , ne sont pas toujours les mêmes.

Dans tous les cas , la section du muscle droit vers lequel Fœil est entraîné , est nécessaire ; ordinairement , lorsqu’elle est faite , Fœil reprend sa direction normale , mais dans quelques cas , cette section est insuffisante , et il faut pour rendre l’opération complète diviser d’autres parties.

Les premières, sur lesquelles on puisse agir dans ces cas, sont la conjonctive et le fascia sousconjonctival, au-dessus et au dessous de la partie ou le muscle lui-même a été divisé. Que ces membranes soient rétractées , ou , ce qui est beaucoup plus probable , qu’elles servent à transmettre à Fœil les mouvements que le muscle coupé communique à la capsule sur laquelle il s’insère , il est certain que leur division plus ou moins étendue est quelquefois iudispensable, et qu’après l’avoir faite, on voit Fœil , encore dévié malgré la section du muscle , venir reprendre sa place au centre des paupières.

Cependant , il est des strabismes si difficiles à guérir qu’ils ne cèdent pas aux sections réunies d’un muscle droit , de la conjonctive et du fascia sous-conjonctival au-dessus et au-dessous de ce muscle. Dans ces cas , que l’on n’observe que chez les adultes et dans les strabismes très-prononcés, j’ai reconnu que la sclérotique, au lieu d’être lâchement unie à la capsule, avait contracté avec elle des adhérences assez intimes par des

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brides fibreuses qui vont de Tune à l’autre. Lorsque ces brides existent , elles maintiennent la déviation de l’œil ; leur section est nécessaire et permet seule un redressement complet.

Malgré la succession des débridements que je viens d’indiquer , le strabisme peut persister encore simplement affaibli. Dans ces cas assez communs , lorsque la déviation est en dehors , ce sont les muscles autres que ceux qu’on a coupés, tels que les obliques ou les droits supérieurs et inférieurs, qui s’opposent au redressement. Leur section doit s’ajouter à toutes celles qu’on a déjà faites, si l’on ne veut pas se contenter d’un résultat incomplet.

Cet aperçu sur les parties qu’on peut être obligé de couper dans l’opération du strabisme montre , d’une part , que les dispositions anatomiques qui maintiennent un œil dévié ne tiennent pas seulement aux muscles, mais aux tissus fibreux ou cellulaires qui entourent l’œil; de l’autre, que l’opération du strabisme n’est pas une opération une, si je puis m’exprimer ainsi , et qu’elle offre de nombreuses variétés suivant que l’on a besoin de couper seulement un muscle droit ou de joindre à la section de ce muscle celle des membranes, des brides fibreuses environnantes, et même de certains muscles qui concourent avec lui à maintenir l’œil dévié.

4 l’époque oii l’opération du strabisme fut introduite dans la pratique , l’on eut bien des mécomptes , parce que l’on ignorait la variété de

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ces dispositions anatomiques ; et aujourd’hui qu’on les connaît et que l’on sait qu’il faut modifier l’opération suivant l’intensité du strabisme , et l’âge du malade, on est encore exposé à n’obtenir dans quelques circonstances que des résultats imparfaits. La section qui suffit pour redresser l’œil chez un enfant , dans un strabisme donné , peut être insuffisante dans le même strabisme , chez un adulte ; par contre , les sections qu’il faudra faire chez ce dernier pour obtenir un résultat parfait, entraîneront, si on les reproduit chez un enfant, un strabisme en sens inverse de celui que l’on voulait guérir. On répète tous les jours que l’opération du strabisme est facile : rien n’est plus vrai, si l’on veut dire qu’il est aisé de couper sans accident un des muscles de l’œil ; mais tous ceux qui ont opéré un grand nombre de louches , et qui ne sont satisfaits que lorsqu ’après la cicatrisation il ne reste aucune trace de la difformité , diront qu’il y a une grande difficulté à obtenir constamment ce résultat désirable. Pour y parvenir , il faut proportionner l’opération à l’intensité du strabisme , couper ce qu’il faut et rien que ce qu’il faut. Or, c’est dans cette limitation précise qu’est la difficulté et que se montre l’artiste ; je dirai quelles règles peuvent servir de guide pour présumer l’étendue des sections à faire , mais je dois prévenir par avance que ces règles ne peuvent avoir encore toute la précision désirable, et que dans les cas oii la section d’un muscle est insuffi-

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santé , ce n’est que par des tâtonnements que l’on peut atteindre le but sans jamais le dépasser.

Après ces considérations générales sur les parties qu’il faut couper dans l’opération du strabisme, je vais aborder la question du manuel opératoire. Quel que soit celui des muscles droits que l’on veuille couper, il faut :

1° Ecarter les paupières à l’aide d’instruments appropriés.

2° Fixer l’œil.

3° Découvrir et diviser le muscle.

Instruments propres à écarter les paupières .

On a imaginé un grand nombre d’instruments dans le but de maintenir les paupières suffisamment écartées. Les uns ont conseillé de se servir du spéculum de Lusardi; d’autres de l’élévateur de Pellier. M. Florent Cunier a inventé une espèce de pinces dont les branches se terminent par deux valves courbes qui s’écartent ou se rapprochent à l’aide d’un ressort. Cet instrument, suivant son inventeur, est excessivement commode et dispense de plusieurs aides. M. Jules Guérin a fait aussi confectionner des crochets mousses de forme particulière auxquels il a donné le nom de refouleurs des paupières. Enfin, M. Charrière a proposé, tou-, jours dans le même but, un petit instrument qui porte le nom de blépharostal> instrument qui a l’avantage de fonctionner et de maintenir les deux paupières écartées sans le secours d’aucun aide.

Je ne m’arrêterai point à la description détaillée

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de tous ces instruments , ii me suffira de dire que les dilatateurs des paupières doivent, pour être parfaitement adaptés à leurs usages, présenter les mêmes formes que les parties sur lesquelles on les applique. Ainsi, leur surface qui regarde l’œil doit avoir une concavité parfaitement en rapport avec la courbure antérieure de cet organe, et celle qui touche le bord libre et la face antérieure des paupières, ainsi que la face et le front, doivent se mouler sur ces parties avec une parfaite exactitude. Le prolongement de Fabaisseur des paupières qui touche l’œil ne doit jamais être plus long que la distance du bord libre des paupières au cul-de-sac de la conjonctive, et offrir une convexité légère dans la partie où il peut toucher ce cul-de-sac. C’est d’après ces principes que je fis construire, il y a près d’un an, des dilatateurs des paupières; ils étaient alors de beaucoup supérieurs à ceux que l’on trouvait chez les fabricants d’instruments de chirurgie. Depuis , les idées qui m’avaient dirigé dans leur construction s’étant présentées à d’autres personnes, ils n’ont plus aujourd’hui la même supériorité. Je les crois cependant encore préférables à ceux qui sont connus, et même à celui de M. Charrière, qui me paraît construit d’après de très-bons principes. En essayant ce dernier instrument chez des enfants indociles, j’ai cru trouver qu’il se déplaçait plus facilement que le mien.

On peut se faire une idée juste des dilatateurs que j’emploie, en consultant la planche n° 6; on

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voit que, pour remplir toutes les conditions que je viens d’énumérer, l’élévateur de la paupière supérieure n’a pas la même forme que l’abaisseur de la paupière inférieure ; le premier, qui doit se mouler sur la saillie du front, offre une courbure beaucoup plus marquée que le second, qui s’applique sur le maxillaire supérieur. C’est surtout au contact étendu de ces instruments avec le front et la face , ainsi qu’à leur forme moulée sur celle des paupières, que j’attribue la fixité avec laquelle ils permettent de maintenir l’œil largement découvert. Leur emploi nécessite, il est vrai, deux aides; mais je ne puis comprendre l’importance que l’on a attachée à diminuer le nombre déjà si restreint de ces aides, dans une opération à laquelle on a toujours le temps de se préparer, et que l’on fait presque constamment en présence d’un certain nombre de témoins.

Moyens propres à fixer V œil.

On peut se servir pour fixer l’œil de petites airignes ou de pinces à dents de rat. MM. Dieffen» bach, Jules Guérin, Baudens préfèrent l’emploi des premières ; MM. Am lissai , Velpeau, celui des secondes. Les unes et les autres peuvent être employées indifféremment, pourvu que l’on ait une égale habitude de les manier. Je me sers ordinairement de pinces , parce que celles-ci fixent Lœil d’une manière très-solide, dès que l’on a eu soin de pincer avec leurs dents la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, et qu’elles contribuent,

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en saisissant ces membranes, à former le pli que l’on doit diviser. En se servant, au reste, d’une pince à ressort, on a l’avantage de maintenir les parties fixées sans avoir besoin de faire aucun effort pour que l’instrument reste en place , et sans que celui-ci puisse lâcher les tissus qu'il embrasse, dans les mouvements que peut exécuter le malade.

On a reproché aux pinces de mâcher les parties qu’elles saisissent , mais cet inconvénient est de peu d’importance si les pinces sont fines et aiguës; on peut du reste, pour prévenir les effets de leur pression , exciser avec des ciseaux les parties qui ont été soumises à cette pression. C’est à tort aussi que l’on accuse l’emploi des pinces de favoriser le développement des tubercules charnus; ceux-ci ne se forment jamais sur la partie de la conjonctive qui a été pincée , mais bien sur la plaie nécessitée par la section du muscle.

Moyens propres a découvrir et à couper le muscle

rétracté.

Pour arriver à l’un des muscles droits, on a deux membranes à traverser, la conjonctive et la toile fibreuse qui couvre la partie antérieure de ces muscles. Ces membranes ne contiennent que des vaisseaux capillaires ; on peut les inciser chez les adultes , sans que le sang s’écoule en assez grande abondance pour masquer le muscle mis à découvert ; chez les enfants, dont les tissus sont plus vasculaires , le sang permet de distinguer moins nettement que chez les adultes les parties

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situées au fond de la plaie qu’on vient de faire. Sous ce rapport, comme sous beaucoup d’autres, l’opération est plus difficile dans le jeune âge qu’à une époque plus avancée de la vie.

Pour couper les parties situées au devant des muscles rétractés, on peut se servir de ciseaux mousses à leur extrémité, ou d’un petit scalpel. L’on n’a aucun motif pour employer l’un de ces instruments à l’exclusion de l’autre ; tous les deux permettent d’exécuter l’opération sans peine. Si j’emploie habituellement le scalpel, c’est qu’à son aide on peut commencer et terminer l’opération, et par suite éviter des mutations d’instruments qui entravent toujours le manuel opératoire. Lorsque le muscle qu’on cherche est mis à découvert, on peut le couper, ou bien de sa partie profonde à sa partie superficielle, après avoir glissé un instrument au dessous de lui, ou bien de sa partie superficielle à sa partie profonde, après l’avoir soulevé et éloigné de la sclérolique, au moyen de pinces à crochets.

Si, avant de le couper, on veut glisser entre lui et la sclérotique un instrument quelconque, on ne peut faire pénétrer celui-ci avec facilité qu 'autant que l’on perce la partie du fascia sous-conjonctival qui va d’un muscle à l’autre, et que l’on introduise à travers cette ouverture l’instrument qui doit soulever le faisceau musculaire. A l’aide de cette précaution, cet instrument glisse avec la plus grande facilité, d’abord, entre la sclérotique et le fascia sous-conjonctival, qui ne sont unis, à

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une certaine distance de la cornée, que par un tissu cellulaire extrêmement lâche ; puis entre la sclérotique et le muscle. Dans ma lettre du mois de février, à l’Académie des sciences, j’avais déjà insisté sur ces précautions indispensables pour passer aisément sous les muscles de l’œil; mais je suis convaincu aujourd’hui, d’après les réclamations de M. Jules Guérin, que cet auteur les avait déjà fait connaître dans ses cours, et avait fondé en partie sur elles sa méthode sous-conjonctivale.

Si, au lieu de procéder comme je viens de l’indiquer, c’est-à-dire de percer le fascia sousconjonctival pour passer ensuite un instrument au dessous du muscle, on fait un trou à la gaine de celui-ci, et que l’on tâche d’en ramasser les fibres en passant un stylet entre celles-ci et leur gaine fibreuse, on ne pénètre qu’avec difficulté, à cause des adhérences qui unissent le muscle à son enveloppe. Cette enveloppe n’est pas soulevée par l’instrument, et, en coupant tout ce qui est au devant de celui-ci, on ne fait qu’une section insuffisante.

Ainsi, dans l’opération du strabisme, lorsqu’on a découvert le muscle affecté, ce n’est qu’après des tâtonnements assez nombreux que l’on peut glisser au dessous de lui un stylet cannelé, et le couper de sa partie profonde à sa partie superficielle ; il est très-aisé, au contraire, de le diviser alors de sa partie superficielle à sa partie profonde. Pour exécuter cette dernière manœuvre sans danger, il suffit de saisir le muscle avec des pinces,

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de le soulever, de l’éloigner de la sclérotique, et de le couper ensuite en dédolant. La promptitude de cette manœuvre et la possibilité de l’exécuter sans changer d’instruments m’ont décidé à Fadopîer.

Æ part les cas où le strabisme est très-léger et existe chez les enfants, il faut couper en totalité le muscle rétracté. On reconnaît que cette section est complète lorsque l’on voit la sclérotique parfaitement à nu, et lorsqu’on peut apercevoir dans toute son étendue le relief que forme l’extrémité du muscle qui reste adhérente à cette membrane.

Conduite à tenir immédiatement après la section

du muscle.

Aussitôt après la section du muscle, on enlève les instruments qui tenaient les paupières écartées et qui servaient à fixer l’œil. Souvent, alors, ce lui -ci reprend sa position normale et vient se placer au centre de l’ouverture palpébrale. En même temps, il ne peut se porter que faiblement du côte du muscle qui a été coupe, tandis qu’il se porte facilement dans le sens contraire. Quand toutes ces conditions se trouvent réunies, on peut considérer le succès comme complet.

Mais l’œil ne reprend pas dans tous les cas sa rectitude parfaite après la division de l’un des muscles droits, adducteur ou abducteur, les seuls dont je veuille parler dans ces considérations générales. Tantôt la déviation persiste, tantôt, au

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contraire, il se produit une déviation en sens inverse.

Redressement imparfait .

Le redressement imparfait peut tenir : 1° à la section incomplète du muscle; 2° au débridement trop peu étendu de la conjonctive et du fascia sous-conjonctival ; 3° aux adhérences de la capsule à la sclérotique ; 4° à l’obstacle opposé par des muscles autres que celui qu’on a coupé ; 5° à l’affaiblissement des muscles qui pourraient ramener l’œil à sa position normale.

L’existence de chacune de ces causes a été souvent démontrée par l’expérience, il arrive assez fréquemment que l’on ne coupe pas du premier coup toutes les fibres du muscle malade, soit, comme cela s’observe quelquefois, que ce muscle s’implante à la sclérotique par plusieurs faisceaux isolés, et qu’un de ces faisceaux échappe aux premières recherches de l’opérateur ; soit que les pinces ou le crochet à l’aide desquels on soulève le muscle, en aient séparé les fibres et laissé quelquesunes appliquées contre la sclérotique. L’influence des autres causes, telles que les adhérences de l’œil et de la capsule, etc., a été prouvée par les faits exposés dans les premières pages de ce chapitre. Il me reste encore à parler de l’affaiblissement des muscles antagonistes ; on ne saurait douter non plus de son influence , lorsqu’on voit les suites de l’opération devenir de plus en plus favorables, à mesure que les malades s’exer-

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cent à regarder et donnent plus de forces, par cet exercice, aux muscles qui avaient été distendus et affaiblis pendant toute la durée du strabisme.

On comprend sans peine le mode suivant lequel peuvent agir chacune des dispositions anatomiques auxquelles j’ai attribué le redressement incomplet. Inutile d’expliquer comment le muscle adducteur ou abducteur, incomplètement coupé, continue à maintenir l’œil dans sa situation vicieuse. Voici comment ce muscle agit lorsque toutes ses fibres ont été détachées de la sclérotique. Il continue à adhérer à la capsule et à la mettre en mouvement; or, comme celle-ci est unie à l’œil par la conjonctive , le fascia sous-conjonctival, et par des adhérences cellulaires, les mouvements qu’elle reçoit se transmettent à l’œil simplement affaiblis.

Enfin, lors même qu’en séparant l’œil de la capsule dans une grande étendue , on a détruit complètement l’influence de l’adducteur ou de l’abducteur sur le globe oculaire, des muscles voisins peuvent encore maintenir celui-ci dans sa position vicieuse : les deux muscles obliques, en entraînant l’œil en dehors par leur contraction, et les muscles droits supérieur et inférieur, par le rapprochement qu’ils ont pu éprouver l’un vers l’autre lorsqu’ils ont été déjetés sur l’un des cotés de l’œil, par suite de la déviation prolongée de celui-ci. Dans ce cas, l’ouverture qu’ils laissent entre eux est trop étroite pour que le grand dia-

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mètre de l’œil puisse s’y engager , ce qui est nécessaire au redressement.

Ce n’est en quelque sorte que par une méthode d’élimination que l’on peut juger de la part de chacune de ces causes à la production du strabisme. On achève la section du muscle rétracté, si cette section était incomplète ; lorsqu’elle n’est pas suivie d’un redressement parfait, on sépare? dans une étendue plus ou moins grande, l’œil de la capsule. Les résultats de cette dissection éclairent sur l’influence des parties qui vont de l’œil à sa membrane d’enveloppe.

Enfin, la persistance du strabisme, si elle a lieu après tant d’efforts , ne peut dépendre que des my scies autres que les adducteurs ou les abducteurs. Le diagnostic se base donc surtout sur la méthode expérimentale. îl est possible cependant de présumer à l’avance la part de chacunes des causes énumérées. Dans les strabismes anciens trèsprononcés, les adhérences de l’œil à la capsule existent toujours au point d’empêcher le redressement sous l’influence seule de la section d’un muscle; les strabismes fixes, qui sont toujours extrêmes, sont constamment maintenus par plusieurs muscles à la fois , ils ne peuvent guérir que par la section simultanée de ces muscles. Enfin, dans les strabismes en dehors très-difformes, il faut s’attendre aussi à voir le petit oblique se réunir constamment au droit externe pour produire la déviation.

Voici du reste la conduite à tenir dans ces cas

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difficiles. Après avoir enlevé tous les instruments, comme nous l’avons dit, et reconnu que l’œil est toujours entraîné dans le même sens, on replace les dilatateurs des paupières, on fixe l’œil de nouveau, et, après avoir épongé avec soin, on recherche s’il ne reste pas quelques fibres tendineuses et musculaires collées contre la sclérotique, et qui aient échappé à Faction du scalpel. Si on les trouve, et qu’en les coupant on sente une résistance qui cède, il faut s’arrêter et observer de nouveau l’état de l’œil avant d’aller plus loin. Mais si l’on trouve que le muscle est coupé complètement, on s’occupe d’isoler l’œil de la capsule , soit en coupant au dessus et au dessous de la première plaie la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, soit en divisant les fibres celluleuses qui vont de l’œil à la capsule.

Dans cette manœuvre, il faut agir avec beaucoup de circonspection ; car, si l’on pousse trop loin la dénudation de l’œil, Faction du muscle rétracté étant anéantie, on peut déterminer un strabisme en sens inverse de celui que l’on voulait guérir.

J’examinerai plus loin ce qu’il convient de faire si la section d’un muscle droit et l’isolement de l’œil et de la capsule au voisinage de ce muscle ont été insuffisants. Il me suffira de faire remarquer ici que le redressement incomplet , après toutes ces sections, peut dépendre de l’affaiblissement des muscles antagonistes. Cet affaiblissement, qui est d’autant plus marqué que le strabisme est

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plus ancien et plus interne, peut disparaître par un exercice approprié ; et lorsqu’on en soupçonne l’existence, on doit s’arrêter et se confier aux soins que réclament les suites de l’opération , pour procurer une guérison complète.

Déviation en sens inverse.

Il est très-facile , dans le strabisme convergent , de dépasser le but qu’on s’était proposé d’atteindre , et il n’est pas rare de voir , immédiatement après la section du muscle droit interne , l’œil se porter en dehors.

Cette déviation en sens inverse dépend d’une dissection un peu trop étendue de la conjonctive et de la membrane fibreuse qui unissent l’œil à la capsule. Par exemple , voici ce qui m’est arrivé chez un certain nombre de malades ; après avoir coupé complètement le muscle droit interne , m’étant aperçu que la déviation de l’œil persistait simplement affaiblie , je pensai pour la faire cesser devoir couper la conjonctive et le fascia sous-conjonctival au-dessus et au-dessous du muscle ; en faisant cette section , je l’étendis probablement un peu trop , et immédiatement après je m’aperçus que l’œil se portait en dehors.

Si l’on se rappelle comment la partie extracapsulaire des muscles de l’œil agit sur ce globe par l’intermédiaire du fascia sous-conjonctival , on concevra facilement pourquoi , quand après la section complète du muscle interne on dissèque dans une trop grande étendue ce fascia , on

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peut donner naissance à une déviation en dehors. En effet , c’est ce fascia qui doit lutter contre l’action du muscle droit externe : si on le coupe trop largement , le muscle droit externe n’a plus d’antagoniste ? et pour peu qu’il ait conservé une assez grande force de contraction il emmène l’œil en dehors.

Quelquefois chez les enfants et dans les déviations très-peu prononcées, le strabisme convergent se change en strabisme divergent, alors même que le chirurgien s’est borné à couper le droit interne, et qu’il a épargné la capsule. Ce résultat n’a rien de surprenant pour celui qui connaît bien les fonctions des muscles de l’œil. En effet, le droit interne est seul pour diriger la pupille en dedans , tandis que trois forces peuvent concourir à la diriger en dehors, celle du droit externe et celles des deux obliques. ( Voyez article des muscles obliques p. 4 6. J

Dieffenbach , MM. Phillips et Veraeghe ont avancé qu’après la section du muscle abducteur , Pœil obéit sans résistance à l’action du droit interne et des deux obliques , et que le strabisme divergent est souvent transformé en strabisme convergent , ce qui rend nécessaire une seconde opération. Les faits que j’ai observés sont tous contraires à cette opinion ; car jamais je n’ai vu l’œil se dévier en dedans après la division du droit externe.

Ainsi, je ne crains pas d’affirmer que ces chirurgiens s'en sont laissé imposer par leurs idées

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théoriques sur l’action des muscles obliques quffi» considèrent comme des adducteurs , tandis qu’en réalité ce sont de véritables abducteurs de l’œil.

L’expérience prouve que non seulement il ne suffît pas , quand la déviation est en dehors , de couper le droit externe pour donner à l’œil une direction inverse , mais encore que la section de ce muscle est souvent insuffisante pour faire cesser la difformité, et qu’on est obligé, pour réussir , de débrider largement l’aponévrose et même le petit oblique. M. Baudens , qui a rencontré quatre-vingt-deux fois le strabisme externe, est arrivé aux mêmes conclusions que nous à cet égard ( Leçons sur le strabisme p. 12).

Ainsi , il est pour nous bien démontré , que c’est surtout après la section du droit interne que l’on peut dépasser le but désiré 5 et donner lieu à une déviation en sens inverse.

Une chose qu’il faut bien savoir et dont on peut d’ailleurs fournir une explication satisfaisante , c’est que le strabisme en sens inverse s’observe plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes , et plus souvent aussi dans les cas où la déviation est peu marquée et périodique que dans ceux où elle est permanente. La raison de ces différences est bien simple. Plus le strabisme est ancien et prononcé , plus les muscles antagonistes de ceux qui sont rétractés sont affaiblis, car l’inactivité d’une part et la distension de l’autre les paralysent en quelque sorte ; il n’est donc pas étonnant que chez un adulte, par exem-

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pie, qui a un strabisme permanent depuis 20 ou 25 ans , la section du muscle droit interne entraîne difficilement la déviation en dehors, puisque le droit externe qui surtout contribue à la produire a perdu en grande partie sa force de contraction ; et il n’est pas plus étonnant que chez un enfant , ou chez une personne plus âgée dont le strabisme est très-léger et intermittent, la déviation en sens inverse se manifeste avec une plus grande facilité après l’incision du muscle rétracté , puisque les fibres antagonistes ont conservé presque toute leur puissance d’action.

Ces considérations physiologiques nous conduisent à cette conséquence pratique, que chez les enfants, il faut se contenter de couper le muscle rétracté, et ne débrider le feuillet sous-conjonctival de la capsule qu’avec une extrême circonspection. Mais enfin, je suppose que, malgré les précautions les plus attentives de la part de l’opérateur, le strabisme en sens inverse vienne à se produire, comment remédier à cette nouvelle difformité? Faut-il l’abandonner aux seuls efforts de la nature, ou bien faut-il pratiquer une nouvelle opération ?

Voici ce que mon expérience m’a appris à cet égard.

Quand la déviation consécutive est très-légère, on observe toujours qu’elle disparaît à la longue et d’une manière insensible, sans qu’on ait besoin de faire aucune section nouvelle, surtout si l’on a eu le soin de soumettre l’œil dévié â un exer-

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cice gymnastique, dans le but d’augmenter sa force visuelle et de ramener la pupille dans une position meilleure. A l’appui de cette opinion je citerai, seulement pour exemples, les malades dont les noms suivent :

Charlotte Barenoud, âgée de 23 ans, opérée le 1 8 mars 1841.

Joséphine Balmont, âgée de 6 ans, opérée le 14 juin 1841.

Marie Bordât, 12 ans, opérée le 6 mai 1841.

Maria Piquet, âgée de 12 ans, opérée le 14 avril 1841.

Mme Brière, âgée de 23 ans, opérée le 25 mai

Quand la déviation en sens inverse se prononce d’une manière marquée immédiatement après l’opération, il ne faut plus compter sur le temps pour voir diminuer ou disparaître la difformité. Les moyens orthophthalmiques eux-mêmes, dans ce cas, sont complètement inutiles. C’est pour cela que j’ai eu l’idée, dans plusieurs circonstances analogues , de faire sans désemparer la section du muscle droit externe. Cette conduite m’a parfaitement réussi dans deux cas.

Les considérations générales que je viens de présenter sur l’opération du strabisme, ne s’appliquent qu’à l’opération pratiquée seulement sur un seul œil, et faite en ne coupant qu’un muscle. Je vais examiner la question de savoir quand il faut opérer les deux yeux, et dans quels cas on doit recourir à la section de plusieurs muscles.

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Mi

Dans quels cas faut-il opérer les deux yeux P et dans quels cas au contraire faut-il n en opérer quun seul?

Dans le strabisme convergent , il faut presque constamment opérer les deux yeux ; dans le strabisme divergent, au contraire, Ton peut assez souvent réussir en n’opérant que d’un coté. Du moins voilà ce que m’ont appris près de 300 faits étudiés avec beaucoup de soin.

Ces règles de médecine opératoire découlent d’ailleurs tout naturellement de ce que j’ai dit dans un autre chapitre sur les strabismes simples et doubles. Contrairement à l’opinion de Buffon, de M. Baudens, etc., j’ai soutenu que le loucher en dedans était double dans la presque totalité des cas, tandis que le loucher en dehors était simple très-souvent. Je ne puis fournir une interprétation satisfaisante de cette différence , mais j’affirme qu’elle est réelle.

Je regrette aujourd’hui de m’être laissé influencer dans mes débuts par l’opinion de M. Baudens, qui conseille de n’opérer qu’un seul œil quand la déviation en dedans n’est apparente que d’un côté, et même quand elle est visiblement double, dans l’espérance de voir le second œil se redresser par synergie ou par sympathie. Je n’ai jamais vu le redressement spontané de l’œil non opéré. Tous les louches en dedans dont je n’ai opéré qu’un œil, bien que guéris du côté ou la section a été faite, ont conservé un strabisme plus ou moins

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apparent de F autre côté, et jamais ils ne sont arrivés à Fune de ces guérisons que j’obtiens presque constamment aujourd’hui, et qui font disparaître jusqu’au soupçon de l’existence antérieure du mal. Du reste, l’œil opéré se portant toujours plus ou moins en avant, écarte les paupières et paraît plus grand que celui qui n’a pas été touché. Cette saillie de l’œil, qui n’est pas apparente lorsqu’elle est égale à droite et à gauche, est souvent disgracieuse quand elle n’existe que d’un seul côté.

C’est pour éviter ces inconvénients et arriver à des résultats complets que, depuis huit mois, j’opère presque toujours les deux yeux dans le strabisme convergent. C’est à tort que M. Phillips a présenté cette double opération comme devant entraîner nécessairement le strabisme externe ; celui-ci est possible dans ces doubles opérations, mais il ne se produit comme dans les opérations bornées à un seul œil, que lorsque celui-ci a été complètement isolé de toutes les parties qui le maintenaient en dedans.

Des cas dans lesquels il faut couper plusieurs

muscles.

M. Baudens a poussé plus qu’aucun autre chirurgien la hardiesse en fait de sections des muscles de l’œil. Toutes les fois que le globe oculaire se porte en dedans et fortement en haut, il coupe sans désemparer le muscle droit interne et le grand oblique. Dans tous les cas de strabisme

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en haut, il coupe le grand oblique et le droit supérieur. Quand le strabisme est externe et trop prononcé pour que la simple section du muscle abducteur soit suffisante, il incise le petit oblique; et si le redressement est encore incomplet, il divise sur-le-champ les muscles droits supérieur et inférieur. Quand la déviation est tellement forte que la prunelle se cache presque entièrement dans l’angle interne ou externe de l’œil, M. Baudens coupe quatre muscles, savoir : le droit supérieur et le droit inférieur, le droit interne et le grand oblique, si le strabisme est convergent; le supérieur, l’inférieur, l’externe et le petit oblique, si le strabisme est en dehors. Dans certains cas même il n’a épargné que le droit interne. Enfin, quand l’œil est dans un état spasmodique, qu’il vacille comme un pendule de montre à secondes, M. Baudens coupe les droits interne, externe et grand oblique. Je suis convaincu par expérience que les cas qui réclament la division de plusieurs muscles ne sont pas aussi nombreux que l’a écrit M. Baudens. Ainsi, par exemple, la section du muscle droit interne, aidée de la section de toutes les fibres qui unissent la partie interne de l’œil à la capsule fibreuse, suffit, le plus souvent, pour redresser les strabismes en haut et en dedans qui ne sont pas fixes. Pour mon compte, j’ai toujours réussi à l’aide de ces seuls moyens. La section du grand oblique me paraît inutile dans le strabisme en haut et en dedans, ou du moins on ne doit la pratiquer que lorsque l’isolement de l’œil et de

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l’aponévrose dans une grande étendue a été insuffisant.

Quant à. la section du petit oblique que M. Baudens recommande de joindre à celle du droit externe, dans les cas de strabisme divergent rebelle à la division du muscle abducteur, M. Phillips ne partage pas cette manière de voir.

« Je n’ai jamais vu, dit-il, la section du petit oblique faire disparaître la divergence de l’œil, alors qu’elle avait résisté à la section du droit externe, et plusieurs opérateurs qui ont fait cette section disent n’en avoir obtenu aucun résultat satisfaisant. Dans ces cas de strabismes divergents, rebelles à la section du droit interne, je débride l’aponévrose depuis le muscle droit supérieur jusqu’au muscle droit inférieur. Il arrive alors que l’on découvre quelquefois des fibres isolées appartenant au muscle droit supérieur ou à l’inférieur, qui retiennent l’œil en dehors, il suffit de les couper pour faire disparaître tout obstacle au redressement de l’œil. La difformité est toujours diminuée après ces diverses sections, et si le résultat n’est pas complet, je pense qu’il est plus prudent de laisser au malade une légère déviation que de l’exposer aux chances des sections multiples qui produisent toujours des exophthalmies. »

Les observations que j’ai recueillies sur les résultats de la section du droit externe et du petit oblique ne sont pas en harmonie avec ces paroles de M. Phillips.

J’ai rencontré un bon nombre de strabismes

DU STRABISME

en dehors, dans lesquels la division du muscle droit externe et le débridement de l’aponévrose, le droit supérieur jusqu’à l’inférieur, a été insuffisante pour redresser l’œil, et dans lesquels j’ai pratiqué avec un succès complet , et sans occasionner d’exophthalmie, la section du muscle petit oblique.

Que doit-on penser enfin de la division de trois, quatre ou cinq muscles proposée par M. Baudens, à l’effet de redresser les yeux dont la déviation est très-prononcée et permanente , malgré tous les efforts du malade? Je n’hésite pas à dire qu’elle doit être proscrite de la pratique. Ce n’est pas que j’ignore qu’il est des strabismes qui ne cèdent qu’à ces sections multiples ; mais les inconvénients qu’elles entraînent sont beaucoup plus graves que le redressement incomplet auquel elles servent à remédier.

Dès qu’on les a praticpiées, l’œil fait en avant une saillie plus ou moins grande, il est presque fixe, sans expression et d’un aspect bien plus désagréable que le strabisme le plus prononcé.

Je n’ai pratiqué qu’une seule fois la division de quatre muscles, c’était pour un cas de strabisme fixe en dedans; en voici l’observation.

ï’e OBSERVATION.

Strabisme fixe en dedans. — Section de trois muscles. — Redressement - — Exophthalmie.

M. Jean Pompalier, marchand d’indiennes, à l’angle des rues Raisin et de l’Hôpital, âgé de 45 ans, était affecté

depuis

OPÉRATION

d’un strabisme en dedans , du côté gauche , si prononcé que la cornée se cachait entièrement dans l’angle interne de l’orbite ; elle était maintenue fixe dans cette position vicieuse , et le malade ne pouvait , quelques efforts qu’il fît, diminuer sa difformité, même en fermant l’œil droit. La vue était en outre extrêmement affaiblie dans l’œil devie.

J’opérai d’abord la section du droit interne et celle de l’aponévrose sous-conjonctivale, jusque près des muscles droits supérieur et inférieur ; la dénudation de la sclérotique dans une aussi grande étendue fut complètement impuissante. Alors j’eus recours successivement à la section des droits supérieur et inférieur.

Ces diverses sections une fois pratiquées, l’œil se porta tellement en avant , que j’en fus vraiment effrayé , et que je crus qu’il allait complètement sortir de l’orbite.

Le résultat de cette opération fut que l’œil se redressa presque complètement, et que la vue même s’améliora. L’inflammation consécutive fut assez vive ; l’organe resta long-temps rouge. Mais la conséquence la plus fâcheuse qui survint, fut l’exophthalmie qui était considérable et qui persiste encore aujourd’hui , un peu affaiblie il est vrai , mais accompagnée d’une fixité de l’œil qui lui donne un aspect très-étrange.

Ce fait, que d’autres chirurgiens auraient peutêtre regardé comme un succès, ne m’a pas encouragé. Il n’a, du reste, rien d’exceptionnel ; car M. Baudens n’a pas été aussi heureux dans ses divisions de trois, quatre et même cinq muscles, qu’il l’a bien voulu dire. Ces opérations ont pro* duit très-souvent des exoplithalmies , des chutes de la paupière inférieure , diminué les mouvements de l’œil et altéré la vue. (Phillips, Ténotomie sous-cutanée , p. ‘288, 325. )

DU STRABISME

Avant de quitter ce chapitre, je veux faire encore remarquer combien M. Florent Cunier était dans l’erreur lorsqu’il prétendait que la section des muscles ne pouvait être appliquée à la guérison du strabisme que lorsque celui-ci était permanent. L’exception qu’il admettait se bornait ainsi aux cas les plus difficiles, à ceux où la section de plusieurs muscles peut seule produire un redressement complet , et où l’on ne peut conséquemment guérir le strabisme qu’en produisant des difformités plus graves que le strabisme luimême.

Procédé que je suis habituellement dans V opération

du strabisme.

Lorsque l’on connaît bien la disposition anatomique des parties sur lesquelles on opère , les tissus que l’on doit diviser et ceux qu’il faut épargner, lorsqu’on sait quel est le but de chacun des temps de l’opération du strabisme , l’on possède les connaissances essentielles à la pratique de l’opération. Les principes de la méthode établis , les détails des procédés n’ont plus qu’une valeur secondaire. Que le malade soit assis ou couché , l’opérateur placé au devant de lui ou à l’un de ses côtés , qu’il fixe Foeil avec un crochet ou avec des pinces, qu’il coupe avec un scalpel ou avec des ciseaux, le succès peut être le même, si le chirurgien est également familiarisé avec les moyens qu’il met en usage. Aussi , ce n’est pas sans étonnement que je vois l’importance

OPÉRATION

que certains opérateurs attachent à ces détails secondaires, et les soins qu’ils mettent à insister sur la part qu’ils peuvent avoir à leur introduction dans la pratique. Je tâcherai d’éviter cet écueil , et pensant qu’après avoir insisté sur les principes de l’opération , je peux glisser rapidement sur la manière dont on applique ces principes , je me contenterai de décrire le procédé que je suis d’ordinaire ; la raison de la préférence que j’ai accordée à tel ou tel instrument ayant été indiquée plus haut, je ne reviendrai point sur les motifs de cette préférence. Si dans la description que je vais donner , j’entre dans des détails qui peuvent sembler minutieux , je suis convaincu qu’ils ne paraîtront pas inutiles à ceux qui voudront répéter sur le vivant l’opération du strabisme.

Les instruments dont je me sers sont : i° un élévateur et un abaisseur de paupières; 2° une pince à griffes et à ressort, une idem sans ressort ; 3° un petit scalpel en rondache ; 4° une paire de ciseaux mousses ; 5° une éponge.

Les aides sont au nombre de deux , si le malade est docile ; ils doivent être plus nombreux , si l’on a besoin de contenir l’opéré.

Celui-ci est assis sur un fauteuil à crémaillière , sa tête est soutenue par le dos du fauteuil , et son corps légèrement incliné en arrière.

Si j’opère un strabisme interne, je me place du côté opposé à l’œil que je veux redresser : à droite du malade, par exemple, si j’opère l’œil du côté

DU STRABISME

gauche; les aides sont vis-à-vis de moi; ce n’est que dans cette position que l’opérateur peut voir et couper les parties sur lesquelles il agit ; les aides , relever les paupières et entraîner l’œil en dehors , sans se gêner les uns les autres. Tout étant ainsi disposé, l’on place l’élévateur de la paupière supérieure et r abaisse ur de la paupière inférieure , et Ton met l’œil largement à découvert. (Je suppose que je veuille couper le muscle droit interne gauche). Un aide fixe l’élévateur; un autre aide, Tabaisseur; je tiens la pince sans ressort de la main droite, la pince à ressort de la main gauche. Avec la première , je saisis la conjonctive près de la partie interne de la cornée, et j’entraîne l’œil assez en dehors pour étaler la partie sur laquelle s'insère le muscle droit interne. Je vois ordinairement ce muscle à travers la transparence des parties, et je saisis la conjonctive et le fascia sousconjonctival, près de cette insertion, avec la pince à ressort , que je confie immédiatement à l’aide qui tient l’élévateur de la paupière supérieure ; l’œil est alors solidement fixé , et en le tirant en dehors , l’on voit parfaitement les parties sur lesquelles on doit agir.

Ce temps de l’opération est très-important ; car si la pince est mal placée , la dissection qui reste à faire est toujours difficile. Aussi ne faut-il commencer cette dissection que lorsqu’on est sur que la pince à ressort est bien placée. Si on trouve que du premier coup on n’a pas réussi à l’implanter convenablement , il faut saisir de nouveau

! 20 OPÉRATION

le pli qu elle embrasse avec la pince sans ressort , fixer momentanément l’œil avec celle-ci, et puis la replacer avec soin sur le lieu ou s’insère le muscle qu’on veut couper.

En agissant ainsi, on parvient toujours à son but , quels que soient la petitesse de l’ouverture des paupières , et les efforts que fait le malade pour en rapprocher les bords.

Quand la partie sur laquelle je veux opérer est ainsi étalée sous mes yeux , je saisis la conjonctive et les tissus sous-jacents avec la pince sans ressort, a à 3 millimètres en dedans du lieu où la pince à ressort est implantée. Entre ces deux pinces, la conjonctive et les tissus sous-jacents forment un repli que je coupe jusqu’à sa base. Au fond de la section, j’aperçois toujours, surtout chez les adultes , les fibres rouges du muscle parfaitement à découvert. Je saisis de nouveau celles-ci avec la pince sans ressort, je les soulève, les éloigne de la sclérotique , et d’un coup de scalpel je les coupe sans peine ; le scalpel agit sur le muscle entre l’insertion de celui-ci et le lieu où il est saisi par la pince. Son tranchant regarde la caroncule lacrymale , en dedans et en arrière ; ainsi dirigé, il ne peut blesser la sclérotique. Je cherche dans quelle étendue cette membrane est mise à découvert, en enlevant avec une éponge le sang qui s’écoule, et si je trouve que quelques fibres musculaires ont échappé, je les saisis de nouveau avec la pince et je les coupe. Je ne m’arrête qu’après avoir divisé la totalité du muscle, à moins que je

BU STRABISME

n’opère de très-jeunes enfants et des strabismes très-faibles. Dans ces cas je laisse quelques fibres, pour éviter le strabisme en dehors.

A ce temps de l’opération j’enlève les pinces , j’abandonne l’œil à lui-même et je vois s’il se place et s’il se maintient au centre des paupières; dans le cas où ce résultat est atteint , je m’arrête ; l’opération est terminée. Mais si l’œil tend à se porter encore en dedans , je place de nouveau les dilatateurs des paupières, et je saisis avec la pince à ressort le bout du muscle coupé qui est adhérent à la sclérotique. En tirant sur cette partie, j’entraîne l’œil en dehors plus solidement que lorsque je ne le tenais que par la conjonctive et le fascia sous-conjonctival , et je mets parfaitement à découvert les parties de la sclérotique qui ont été dénudées par suite de la section du muscle ; alors je coupe avec des ciseaux au dessus et au dessous de ma première incision , et je détache plus ou moins profondément l’œil de la capsule , en divisant les adhérences qui peuvent les unir l’un à l’autre. A moins d’agir sur des strabismes très-prononcés et chez des adultes , je ne fais que des sections peu étendues , et j’abandonne de temps en temps l’œil à lui-même , aimant mieux prolonger l’opération que de créer un strabisme en dehors.

Un œil opéré , j’examine le malade et je passe immédiatement à l’autre œil , si , comme on le voit d’ordinaire, celui-ci est très-détourné de sa direction normale. Dans mes premières opéra-

OPÉRATION

lions je faisais la résection du bout du muscle adhérent à la sclérotique, mais depuis long-temps j’ai abandonné cette pratique : d’une part, parce qu’en procédant comme je le fais aujourd’hui , je coupe le muscle si près de la sclérotique qu’il ne me reste presque rien à enlever sur cette membrane ; de l’autre , parce que cette résection d’une partie du muscle me paraît complètement inutile; qu’on l’ait ou non pratiquée, la guérison, si elle est obtenue, persiste également bien. J’ai crains aussi que cette résection ne favorisât la formation d’un creux à la partie interne de l’œil.

L’opération du strabisme ne dure que de deux à trois minutes , lorsque la section du muscle rétracté suffit et que le malade est docile ; mais elle peut être beaucoup plus longue , s’il faut débrider les parties qui entourent le muscle , et en venir â des sections multipliées. Dans ce dernier cas , il faut mettre et enlever plusieurs fois les instruments qui écartent les paupières et fixent l’œil ; l’opération dans son ensemble est alors longue, pénible et assez douloureuse. Dans les cas simples, la douleur est peu intense.

Une chose singulière et qui doit être notée c’est qu’un grand nombre de malades se plaignent plus de la douleur produite par la pression de l’élévateur que de celle produite par l’incision. M. Dufresse Chassagne a cité l’histoire d’un malade chez qui cette sensibilité se présenta à un degré très-prononcé. De quelle cause dépend un pareil phénomène ? il est le résultat

DU STRABISME

d’une erreur des malades qui attribuent aux élévateurs une souffrance qui dépend de toute autre cause. La preuve, c’est le peu de douleur qu’ils éprouvent lorsque , pour enlever le tubercule consécutif à l’opération , on leur écarte les paupières avec les instruments appropriés. Sitôt qu'on veut exécuter cette manœuvre , ils se récrient , ils s’y refusent en disant que ces élévaleurs les ont trop fait souffrir à l’époque de leur première opération. Une fois ces instruments replacés , ils sont étonnés de n’avoir pas souffert et ils reconnaissent leur erreur.

Les détails que je viens d’exposer sur les procédés opératoires à suivre dans l’opération du strabisme, s’appliquent à cette opération, quel que soit le muscle droit que l’on veuille couper. Je vais indiquer à présent les particularités que l’on doit connaître quand on opère le strabisme interne ou le strabisme externe.

Opération dans le strabisme en dedans ou dans le strabisme en haut et en dedans.

Quelle que soit celle de ces deux déviations que l’on ait à traiter , l’opération est la même ; il faut couper le muscle droit interne , et au besoin séparer plus ou moins l’œil de sa capsule ; ce que j’ai dit jusqu’à présent sur l’opération , s’applique surtout à la section du muscle droit interne ; il est cependant quelques particularités sur lesquelles je dois encore insister , et qui sont des conséquences de la disposition anatomique du muscle

OPÉRATION

droit interne. L’incision par laquelle on le met à découvert, doit être faite immédiatement en avant et un peu au dessus de la caroncule lacrymale. Si l’on incise dans une partie plus rapprochée de la cornée , on tombe sur la partie aponévrotique du muscle , c’est-à-dire sur une partie qu’il est difficile d’isoler et de couper. D’une autre part , si l’on se rapproche trop de l’angle interne des paupières , on tombe dans le tissu cellulo-fibreux de la caroncule lacrymale , l’on s’y égare , et ce n’est qu’avec beaucoup de peine et à travers le sang que l’on parvient à découvrir le muscle. La hauteur à laquelle on doit faire l’incision, n’est pas moins importante à connaître. Il faut bien se rappeler que le milieu du globe de l’œil ne répond pas aux angles des paupières , mais bien un peu au dessus. En conséquence, on comprend trèsbien que si l’on pratique l’incision au niveau de cet angle , on risque de tomber au dessous du muscle.

Gomme je l’ai dit plus haut, lorsque je pratique la section du muscle droit interne , je me place toujours du côté opposé à l’œil que je veux opérer, et j’ai les deux aides vis-à-vis de moi; par là , j’évite toute la confusion qui pourrait résulter de la présence de la main des aides , entre mon œil et la partie sur laquelle je dois agir.

Si la section du droit interne est insuffisante pour obtenir le redressement , je détache l’œil de la capsule, dans une étendue d’autant plus grande que l’œil est plus dévié et le malade plus avancé

DU STRABISME

en âge. Je ne crains pas d’établir en principe que, lorsqu’on a dénudé le tiers interne de Fceil , il faut s’arrêter et ne couper ni le droit supérieur , ni le droit inférieur, ni même le grand oblique.

Si l’on coupe les droits supérieur et inférieur en totalité, on a inévitablement une exophthalmie, une fixité de l’œil et quelquefois un strabisme en dehors , difformités mille fois plus désagréables que le redressement incomplet que l’on a voulu éviter. Si l’on ne coupe ces muscles qu’en partie , comme les sections ne sont pas toujours exactement égales sur le droit supérieur et sur le droit inférieur , l’œil se maintient après l’opération ou trop liant ou trop bas.

Quant à la section du grand oblique , elle n’est pas plus indiquée dans les strabismes en haut et en dedans , que dans les strabismes directement internes. Les premiers cessent par les seules sections que j’indique , tout aussi bien que les seconds ; et si pour y remédier , quelques auteurs ont songé à couper le muscle grand oblique , c’est qu’ils partageaient cette erreur de physiologie que nous avons suffisamment réfutée , savoir : que le grand oblique entraîne la cornée en haut et en dedans, tandis qu’il la porte en bas et en dehors Aujourd’hui même les succès , du reste peu constants, que MM. Dieffenbach, Phillips, Amussat ont obtenus de la section de ce muscle , dans des strabismes en haut et en dedans qui avaient résisté à la section du droit interne , ne sauraient nous décider à imiter la conduiîe de ces chi-

OPERATION

rurgiens. Ils ont réussi , parce qu’en coupant îe grand oblique ils étaient obligés d’isoler l’œil de la capsule dans une grande étendue , et de détruire par là tous les liens fibreux qui maintenaient le strabisme en dedans. En se contentant de la section de ces liens fibreux , on arrive au but désiré, sans recourir à une section embarrassante d’une part , et de l’autre contraire aux conséquences qui découlent des véritables fonctions du muscle grand oblique.

Opération du strabisme externe.

L’opération du strabisme en dehors réussit plus difficilement que celle du strabisme interne ; toutefois, si la section du droit externe est souvent insuffisante pour opérer le redressement , elle n’expose jamais à un strabisme en sens inverse. Ces particularités remarquables tiennent , comme nous l’avons déjà dit , à ce que les deux obliques concourent avec le muscle abducteur à porter la cornée en dehors.

L’incision par laquelle on découvre le droit externe doit se rapprocher du cul-de-sac de la conjonctive. En l’éloignant ainsi de la cornée, on arrive plus directement sur le corps du muscle. Quant à la hauteur à laquelle il faut chercher celui-ci, je ferai la même observation que pour le droit interne; c’est immédiatement au dessus de l’angle externe des paupières qu’il convient d’ouvrir la conjonctive et îe fascia sous-conjonctival. Dans îe début, ne connaissant pas la particularité

DU STRABISME

anatomique sur laquelle je base ce conseil pratique, j’incisais trop bas, et plusieurs fois j’eus de la peine à découvrir le muscle. Je recherchai sur le cadavre la cause de ces difficultés, et je vis qu’il fallait les attribuer à ce que l’angle externe des paupières ne répond pas au milieu de l’œil, et par conséquent au muscle abducteur. Depuis que j’ai reconnu mon erreur, je pratique mon incision au dessus de l’angle palpébral, et je découvre le droit externe avec certitude.

Dans cette opération, je me place toujours du côté correspondant à l’œil que je veux opérer, et les aides se tenant du côté opposé, leurs mains ne me gênent en aucune manière.

Lorsqu’après la section du droit externe, l’agrandissement de la plaie au dessus et au dessous du muscle jusqu’auprès des droits supérieur et inférieur, lorsqu’après l’isolement de la capsule et de l’œil , celui-ci ne se replace pas , ce qui est très-ordinaire, au centre des paupières , il faut couper le muscle petit oblique. Pour faire cette section , il suffit d’entraîner fortement l’œil en dedans , afin d’en mettre à découvert la partie externe et postérieure. On facilite singulièrement ce mouvement , en plaçant la pince à ressort sur le bout antérieur du droit externe adhérent a la sclérotique. Lorsque la face externe de l’œil est ainsi étalée sous les yeux , on peut voir l’insertion oculaire du petit oblique et la couper avec des ciseaux dont on glisse un branche entre lui et la sclérotique. Si les ciseaux ne suffisent pas, on le

î 28 OPÉRATION

ramasse avec le crochet mousse , et après l’avoir soulevé et ramené vers la partie antérieure avec cet instrument , on le coupe sans peine.

Il est bien peu de strabismes externes qui résistent à cet ensemble de sections, e! depuis que je les pratique habituellement , je réussis dans la grande majorité des cas. Auparavant je n’obtenais d’ordinaire que des résultats imparfaits.

Cependant , que faire lorsque l’œil ne revient pas à sa place malgré sa dénudation dans tout son tiers externe? Me fondant sur l’action du grand oblique , en ceci congénère du muscle petit oblique , qui entraîne l’œil en dehors , je penserais à couper le tendon du premier de ces muscles , trouvant dans cette opération tout à la fois l’avantage de faciliter le redressement de l’œil et d’éviter malgré des sections multiples la saillie antérieure de l’œil.

Mais je ne saurais pas plus approuver pour le strabisme externe que pour le strabisme interne la section même incomplète des droits supérieur ou inférieur : complète , cette section entraîne l’exophthalmie la plus désagréable ; incomplète , elle n’est pas égale en haut et en bas, et entraîne une situation trop élevée ou trop basse de la cornée.

DU STRABISME