CONSEQUENCES NECESSAIRES DE LA STRABOTOMIE

Inflammation .

Chez tous les sujets opérés du strabisme, il se manifeste une inflammation qui est en général très-modérée ; elle reste bornée habituellement au côté de Fœil sur lequel l’incision a été faite, et rarement elle s’élève au point de produire une vive douleur. Pendant les premières quarantehuit heures , le malade accuse un sentiment de cuisson et de chaleur, et l’œil s’injecte légèrement. A partir du quatrième jour, il ne reste plus qu’un peu de sensibilité dans Porgane qui ne peut encore regarder en face une vive lumière. Enfin, en moins de huit jours la rougeur de la conjonctive dans les parties où elle n’a pas été intéressée, a complètement disparu , et dans l’endroit meme de la plaie il ne reste plus qu’un peu de gonflement et de rougeur.

Ces symptômes inflammatoires sont ordinairement si légers qu’ils n’exigent pas d’autre traitement que l’application de compresses trempées dans l’eau froide. Seulement, pendant les deux premiers jours, il faut avoir soin de renouveler

a l’opération du strabisme. loi

très-souvent ces compresses , tous les quarts d’heure par exemple , afin d’entretenir sur l’œil une fraîcheur continuelle.

Pour qu’une inflammation intense ou persistante puisse se manifester , il faut qu’elle trouve sa raison dans quelques conditions défavorables provenant soit de la mauvaise constitution du sujet, soit du manuel opératoire, soit enfin des inprudences que le malade a commises après l’opération.

Ainsi , chez les personnes d’un tempérament lymphatique et surtout chez celles qui sont scrophuleuses , l’on voit assez souvent persister pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois une disposition de l’œil à s’injecter et à se mouiller de larmes.

Les inflammations qui peuvent suivre des opérations faites d’après des principes vicieux et avec de longs tâtonnements , ont été observées surtout à l’époque où la méthode imparfaitement connue était employée par des hommes étrangers aux connaissances nécessaires ; mais ces accidents n’apparaissent jamais entre les mains de ceux qu’une longue habitude et que des études sérieuses ont familiarisés avec cette opération.

Quant aux inflammations , suites d’inprudences commises par les malades, on en peut citer quelques exemples; M. Phillips entre autres parle d’une dame qui après une opération de strabisme passa la nuit à écrire : elle eut une inflammation si intense qu’elle dut s’estimer heureuse d’avoir

conservé sa vie même au prix de la perte de l’oeil opéré.

Sur près de 300 malades auxquels j’ai fait la section des muscles de l’œil, deux fois seulement j’ai observé des symptômes inflammatoires un peu intenses. Ceux-ci, dans ces deux cas, furent la suite d’imprudences. Ainsi, une fille de Miribel, affectée d’un double strabisme convergent, vint se faire opérer sans nous avertir qu’elle était à l’époque de son éruption menstruelle. L’opération fut pratiquée ; immédiatement après, les règles s’arrêtèrent. Cette suppression fut suivie d’une inflammation très-vive dans toutes les parties qui entourent la cornée ; cependant les symptômes n’eurent rien de grave. Les saignées locales et l’emploi des collyres astringents suffirent pour enrayer l’inflammation, qui dura près de deux semaines, et qui n’empêcha pas la malade de guérir complètement.

Une autre fille de 28 ans , Jeannette Tavernier , domestique , affectée d’un strabisme divergent simple , présenta tous les signes d’une inflammation assez vive après la section du muscle droit externe. Cet accident qip , d’ailleurs n’a entraîné aucune suite fâcheuse , n’eut d’autre cause que l’exigence des maîtres de cette fille , qui la forcèrent dès le lendemain de l’opération , à faire la cuisine comme à son ordinaire.

Dans tous les autres cas de ma pratique , l’inflammation n’a jamais été intense. Elle est habituellement restée bornée à l’angle interne de

a l’opération pu strabisme. 133

l’œil , ou pour me servir d’une expression plus générale , à la partie sur îacpielle l’opération a été faite. Ordinairement , cette inflammation est si peu grave que j’opère tous les jours dans mon cabinet , des malades qui retournent chez eux immédiatement après, et dont quelques-uns même vont a une distance de plusieurs lieues. Au bout de trois semaines ou d’un mois , si la fongosité qui se manifeste sur la plaie a été coupée à temps, toute rougeur de la conjonctive, et même toute trace de l’opération sont complètement dissipées. Ces résultats sont conformes à tout ce qu’ont dit les auteurs qui ont écrit sur l’opération du strabisme.

Si l’inflammation qui suit la section des muscles n’a jamais d’influence grave sur la vision , si elle n’entraîne aucun accident, et que tout au plus elle puisse faire éprouver des douleurs dans le début , et se prolonger ensuite pendant quelques semaines, il faut attribuer la simplicité de ces suites , d’une part , à ce que l’opérai ion se fait à l’extérieur de î’œil , et de l’autre , à ce qu’on ne pénètre pas dans les graisses de l’orbite.

Les suites de l’opération du strabisme ont démontré, au delà de tout ce que l’on pouvait prévoir , la différence qui sépare les plaies intérieures de l’œil, celles par exemple que l’on fait dans l’extraction du cristallin, et les plaies situées au dehors de la sclérotique , comme celles qu’entraîne la section des muscles. La connaissance de la capsule et par suite de celle d’un intervalle

jusqu’à présent peu connu , entre cette capsule et l’œil , intervalle où se trouve un tissu cellulaire peu abondant , et dans lequel on pénètre sans que l’incision communique en rien avec la masse graisseuse de l’orbite, est venue expliquer scientifiquement les résultats pratiques dont la science antérieure à l’opération du strabisme était loin de permettre la prévision.

Formation du tubercule fongueux.

Quelques jours après l’opération faite , en découvrant les muscles par une incision , comme on le pratique généralement , l’on voit presque toujours se développer, dans le lieu correspondant à la petite plaie , une granulation fongueuse tout-àfait semblable aux bourgeons charnus des plaies. Son volume ne dépasse jamais celui d’un fruit de groseille ou d’un petit pois.

Elle est formée par un tissu d’abord très-rouge , très-mou , très-musculaire , qui se déchire si on cherche à le saisir avec les mors d’une pince, â la fin de la seconde semaine , cette granulation devient plus dure , plus régulière , et prend , en partie du moins, les caractères du tissu fibreux; pendant les premiers jours, elle est large, à base étendue ; plus tard , elle se resserre et devient pédi culée.

Ce tubercule , quoique placé ici parmi les suites naturelles , nécessaires de l’opération , ne se forme pas cependant chez tous les opérés sans exception. Il y en a quelques-uns chez lesquels on

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ne l’observe pas , et il en est d’autres qui ne le présentent que d’un seul côté, quoique l’instrument tranchant ait été poilé sur les deux yeux.

Dans la méthode sous- conjonctivale adoptée par M. J. Guérin , on ne voit jamais survenir de granulations à l’endroit de la piqûre ; mais en revanche , il se manifeste une ecchymose considé-

rahle de l’œil.

Il me serait très - difficile d’indiquer avec certitude les circonstances qui peuvent déterminer l’apparition de ces fongosités , ou qui les empêchent de se développer. Quant à la nature de la substance qui les constitue , les opinions des auteurs sont partagées. Plusieurs chirurgiens , M. Baudens entre autres , pensent qu’elles sont formées par le bout antérieur du muscle non excisé , et proposent en conséquence d’en prévenir la formation par l’excision de la partie de ce muscle adhérente à la sclérotique. L’anatomie pathologique ne confirme pas plus l’opinion de ces auteurs sur la nature musculaire de ces granulations , que l’expérience clinique ne justifie le conseil qu’ils déduisent de cette opinion. Jamais en disséquant les petites tumeurs qui succèdent à l’opération du strabisme , on ne peut y reconnaître aucune trace de fibres musculaires , et jamais je n’ai vu que l’on prévînt leur formation en excisant une partie du muscle. La structure que la dissection y démontre est exactement celle des bourgeons charnus des plaies ; comme ceux - ci ?

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elles sont formées de fibrine pénétrée d’une plus ou moins grande proportion de vaisseaux capillaires nouvellement formés ; comme les bourgeons charnus des plaies , elles sont d’autant plus dures et contiennent d’autant plus de tissus fibreux , qu’elles sont plus anciennes.

Le plus souvent , ces bourgeons charnus abandonnés à eux-mêmes ne diminuent pas ; dans quelques cas rares, seulement, ils se flétrissent insensiblement et finissent pas disparaître sans que le chirurgien ait rien fait pour amener ce résultat, j’ai vu aussi plusieurs opérés chez lesquels ils se formaient et s’en allaient chaque jour. Le matin par exemple, ils se gonflaient et avaient l’apparence d’une petite ampoule rouge et perlée ; le soir , cette vessie éclatait , laissait écouler un peu de sang et s’affaissait pour se gonfler de nouveau le lendemain.

On ne peut considérer ces fongosités comme une suite fâcheuse de l’opération. Je ne sache pas que sur la masse des cas de myotomie oculaire qui sont aujourd’hui connus , il y en ait un seul dans lequel leur formation ait entraîné aucun accident. Tous les inconvénients se réduisent à ce qu’ils gênent les mouvements de l’œil dans le sens du muscle coupé, et entretiennent, tant qu’on ne les a pas enlevés , du larmoiement et de l’inflammation.

On peut employer pour les détruire l’excision ou la cautérisation, le premier de ces moyens est préférable au second; suivant l’opinion unanime

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des chirurgiens , il est plus prompt et atteint plus sûrement le but qu’on se propose.

L’excision ne doit pas être pratiquée trop tôt ? avant le dixième ou le douzième jour, par exemple ; car dans les premiers jours, le bourgeon est large à sa base. Si on l’extirpe à cette époque , on fait une plus grande plaie et on s’expose à en laisser une partie; si, au contraire, on attend la fin de la seconde semaine, l’opération est plus facile et peut être plus complète. Il suffit alors de faire écarter les paupières, et de passer des ciseaux droits ou courbés sur le plat, sous la partie renflée de la végétation, Ton tranche d’un seul coup le pédicule , et c’est à peine s’il s’écoule quelques gouttes de sang.

Quand les malades sont pusillanimes et qu’ils redoutent l’action des ciseaux, il faut les engager a comprimer chaque jour et à plusieurs reprises avec le doigt la petite tumeur. Cette simple compression a suffi chez deux de mes opérés pour faire disparaître la fongosité. Pour cpie cette compression soit efficace, il faut l’exercer dès le début ; car si l’on attendait le développement complet du tubercule, il est plus que probable que ce moyen serait tout-à-fait inutile. Peutêtre cependant alors des tractions exercées à travers les paupières suffiraient-elles pour arracher la tumeur pédiculée.

Chez quelques sujets, le tubercule se reproduit après avoir été excisé. Dans ces cas, il faut en faire de nouveau l’ablation jusqu’à ce qu’il ne

reparaisse plus. J’ai vu une malade sur laquelle il s’est reproduit cinq fois.

En résumé, la formation de ce tubercule fongueux n’est pas un accident. Son existence ne peut pas être une objection contre la méthode opératoire que nous employons pour guérir le strabisme ; je sais très-bien qu’on évite ce léger inconvénient par la méthode sous-conjonctivale, mais j’aime mieux voir apparaître une granulation sans importance à l’angle de l’œil et être sur de couper tout le muscle rétracté, que de m’exposer à ne l’exciser que d’une manière incomplète.

Le tubercule n’est un désagrément que pour les personnes qui sont loin et qui se trouvent forcées de partir quelques jours après l’opération. La nécessité de le couper les oblige quelquefois à entreprendre un nouveau voyage.

Cicatrisation des parties divisées.

L’opération une fois terminée, la nature commence, comme dans toute espèce de plaie, un travail d évolution organique, qui a pour but la cicatrisation des parties divisées.

Comment se fait cette cicatrisation? comment surtout se comportent les muscles après leur division? Voilà des questions qu’il serait bien utile de résoudre pour apprécier de quelle manière s’accomplit la guérison après la strabotomie, et principalement pour comprendre comment les

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muscles reprennent leur puissance d’action sur le globe de l’œil.

L’anatomie pathologique seule peut résoudre ces problèmes d’une manière péremptoire ; mais jusqu’à présent elle n’a fourni que très-peu de lumières, car la science ne possède encore que deux cas d’autopsie d’individu opéré du strabisme. Le premier est celui qui a été publié par M. Hewer, dans le London medical Gazet , 1841. Le second est celui qui a été communiqué dans le mois d’octobre dernier, par M. Bouvier, à l'Académie Royale de Médecine.

Dieffenbach , dans le début , pensait que le muscle divisé se retire en arrière et se cicatrise avec la sclérotique dans de nouveaux rapports. Mais, dans son dernier ouvrage, il paraît avoir abandonné cette opinion que M. Baudens soutient encore et qu’il appuie sur le fait suivant. Un jeune liomme, porteur d’un strabisme convergent, se présente à ce chirurgien, qui lui coupe successivement le droit interne, le grand oblique, le droit supérieur et une partie du droit inférieur. Après ces différentes sections, l’œil se redresse parfaitement. Mais, au bout de quelques jours, la déviation s’étant reproduite, M. Baudens coupa en entier le droit inférieur qu’il n’avait divisé que partiellement; et, comme l’œil se portait en haut, il divisa l’attache du droit supérieur, et il remarqua que cette greffe était placée sur un point plus reculé que dans l'état normal. « Dans ce cas, dit l’auteur, il n’est pas douteux que le muscle qui

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avait été divisé avait pris sur le globe oculaire une forte insertion dans le voisinage du nerf optique, ...Tous les cas ressemblent-ils à ce dernier? nous le pensons, à moins que le muscle n’ait pas été coupé totalement. » (Loc. cit. , p. 55.)

M. Phillips professe à peu près la même opinion que M. Baudens. Voici comment il s’exprime:

« Lorsque l’on décolle Pat tache antérieure du muscle , comme le fait M. Velpeau , le travail inflammatoire ne s’étend pas au delà de la section, et le bout antérieur du muscle se greffe sur un point plus en arrière que son attache normale. Lorsque l’on coupe les muscles en travers à une ou deux lignes en arrière de son attache antérieure, et lorsqu’on ne fait pas la résection du bout antérieur, les deux extrémités du muscle deviennent adhérentes à la sclérotique, et elles sont réunies par un tissu cellulaire qui se condense de plus en plus, et qui a quelquefois une ligne et demie de longueur. Si l’on fait la résection du bout antérieur, l’extrémité libre du muscle coupé s’attache à la sclérotique en un point plus ou moins éloigné de son insertion normale, et la cicatrice qui résulte de la plaie faite sur cette insertion. reste visible nendant deux ou trois mois

après l’opération; on aperçoit une petite bandelette blanchâtre et quelquefois rouge. Insensiblement elle se ramollit, et elle finit par se confondre avec les tissus voisins. Une chose remarquable, c’est que la dissection qui a détruit l’aponévrose d’enveloppe du muscle, provoque une inflamma-

a l’opération du strabisme. 14 t

lion qui s’empare du tissu cellulaire entourant le muscle. Ce tissu cellulaire s’épaissit et forme une gaine nouvelle au muscle qui en était privé. » ( Ténotomie sous-cutanée, p. 299.)

M. Veraeghe, guidé par l’analogie, pense qu’il arrive au muscle divisé ce qu’on voit survenir après toute section de muscle ou de tendon dans d’autres parties du corps, les deux bouts se réunissent au moyen d’une substance intermédiaire. ( Ouv . cité, p . 49.)

Après avoir relaté fidèlement l’opinion de la plupart des auteurs sur la cicatrisation des muscles de l’orbite, je vais exposer le résultat de mon observation personnelle sur ce sujet. Ce résultat, je l’annonce à l’avance, ressemble assez à ce qui a été vu par M. Hewer , en Angleterre, et par M. Bouvier, à Paris.

Autopsie d'un strabique.

J’ai eu l’occasion de faire l’autopsie d’un malade que j’avais opéré d’un strabisme convergent des deux yeux, au mois de février, et qui est mort à la fin du mois d’aout, d’une phthisie pulmonaire. Chez ce malade, l’opération avait parfaitement réussi, les suites en avaient été fort simples, et le redressement des yeux s’était très-bien maintenu. J’ai disséqué les deux yeux avec le plus grand soin, et voici ce que j’ai trouvé : le muscle droit interne n’a contracté aucun nouveau rapport avec la sclérotique , comme je m’attendais à le voir, d’après ce que j’avais lu dans les auteurs.

On reconnaît facilement encore la trace de la division, quoiqu’elle ait été faite sept mois auparavant. Cette trace est marquée par une ligne blanche formée de tissu fibreux qui contraste avec la teinte rouge du muscle. Celte ligne blanche est distante de la sclérotique d’environ 12 à 15 millimètres, ce qui prouve que le bout postérieur du muscle s’est rétracté ; mais, au lieu de se souder avec la sclérotique en arrière de l’insertion primitive, comme on a dit que cela se passait, il est réuni au bout antérieur au moyen d’une bandelette blanche cellulo-fibreuse de nouvelle formation, qui ressemble beaucoup à la gaine capsulaire du muscle, et qui en diffère seulement par des adhérences solides et nombreuses qu’elle a contractées au niveau de la plaie avec la conjonctive qu’il est impossible de séparer, et avec la sclérotique.

Cette description s’applique également à l’un et à l’autre œil; les choses s’étant passées exactement de la même manière des deux côtés.

J’ai fait dans ce chapitre une exposition exacte de ce qui a été dit par les auteurs, et de ce que j’ai vu moi-même, sur la cicatrisation des muscles de l’œil. L’ensemble de ces travaux ne permet pas encore de décider d’une manière définitive comment se font les adhérences nouvelles des parties divisées. Il est probable cependant que le tissu' fibreux de nouvelle formation unit ensemble l’œil, la capsule et la gaine du muscle coupé, dans une certaine étendue autour de la plaie.

A l’opération DU STRABISMES'.