ACCIDENTS QU’ON PEUT OBSERVER DANS LES JOURS QUI SUIVENT

l’opération.

Déviation en sens inverse .

Dans le chapitre des suites immédiates de la strabotomie, j’ai déjà signalé !e phénomène de la déviation en sens inverse; mais je n’ai pu compléter son histoire , parce que ce n’est pas toujours immédiatement après la section du muscle qu’elle se manifeste.

Quelquefois, en effet, on ne la voit survenir que deux ou trois jours après l’opération , et au moment oii le chirurgien se croyait en droit de compter sur la réussite la plus parfaite. Quand cette déviation en sens inverse succède à un redressement qui s’est maintenu pendant ^4 ou 48 heures, elle doit être attribuée au gonflement qu’amène l’inflammation des bords de la petite plaie , ou à l’action du muscle antagoniste qui , n’étant plus distendu , acquiert une force de contraction plus grande que celle dont il jouissait immédiatement après la division du faisceau rétracté.

Dans tous ces cas, la déviation est peu marquée ; elle se dissipe constamment à mesure que les symptômes inflammatoires diminuent , et n’exige aucun traitement

Il n’en est pas de même de la déviation en sens inverse qui se manifeste au moment de l’opération.

14 h PHÉNOMÈNES CONSECUTIFS

elle persiste, augmente même dans les premiers jours. Quand est elle peu marquée, elle peut se dissiper ensuite , lorsque la cicatrisation s’opère ; mais quand elle est portée très-loin , il ne faut attendre du temps qu’une simple amélioration, et jamais la disparition du mal.

Quand la déviation consécutive est peu apparente , le traitement se borne à combattre l’inflammation traumatique de l’œil ; et lorsque celle-ci est en grande partie dissipée, à faire porter au malade des lunettes mates dans leurs deux tiers externes ou internes, suivant la nature du déplacement ; ou bien quand la déviation n’existera que d’un côté , à recouvrir avec un bandeau l’œil qui est droit , pour exercer isolément et redresser ainsi celui qui est dans une position vicieuse. Ces moyens gymnastiques, recommandés d’ailleurs par plusieurs chirurgiens , et entre autres par MM. d’Àmmon et Jules Guérin, peuvent conduire par leur emploi à de très-bons résultats.

Cependant, il ne faut pas s’exagérer leur utilité. Quand après les avoir mis en usage pendant huit jours, l’œil ne tend pas à reprendre sa rectitude , il faut y renoncer et pratiquer la section du muscle antagoniste de celui qui a déjà été divisé.

Ce n’est jamais le droit interne que j’ai eu l’occasion de couper dans ces cas; car le strabisme en dehors, comme je l’ai déjà dit , ne se convertit jamais en un strabisme interne qui puisse exiger une opération nouvelle. En revanche , j’ai eu souvent l’occasion de couper le muscle abducteur

a l'opération du strabisme. 1 4 5

pour corriger des strabismes divergents consécutifs ; et j’ai remarqué que ce moyen réussissait d’autant mieux qu’on y avait recours plus près de la première opération. Quand on attend un mois, deux mois avant de s’y décider , on rencontre souvent de grandes difficultés pour obtenir un redressement parfait.

Plus d’une fois , pour arriver à ce résultat, j’ai été obligé de couper non seulement le droit externe, mais encore le petit oblique; et malgré cette double section jointe à celle de toutes les parties qui font adhérer la partie externe de la sclérotique à la capsule, j’ai vu l’œil conserver plus ou moins de tendance à rester en dehors. Rien n’est donc plus embarrassant que ces strabismes consécutifs , lorsqu’ils sont très - marqués. Il n’est aucune précaution qu’il faille négliger pour les prévenir. Aussi, aujourd’hui , quand j’opère des strabismes internes faibles, et chez de jeunes sujets, c’est-à-dire dans les conditions où l’on a le plus à craindre le strabisme en sens inverse, je ne coupe pas même du premier coup la totalité du muscle.

J’examine ensuite l’œil ; s’il va toujours en dedans , je coupe quelques fibres de plus et je ne procède en quelque sorte que par tâtonnements. En agissant ainsi, je ne dépasse pas le but que je me propose ; et si j’opère avec plus de lenteur qu’à mes débuts, j’obtiens’ définitivement des résultats bien supérieurs.

Toutefois , si l’on n’a pas été assez heureux

ÎO

pour prévenir l’accident qui nous occupe , et que même une deuxième opération soit restée insuffisante , il ne faut pas désespérer du succès, comme le prouve l’observation d’un jeune homme chez lequel je me suis vu forcé de pratiquer deux fois et à trois mois d’intervalle la section des droits externes pour un strabisme divergent consécutif.

OBSERVATION II

Strabisme convergent double . — Section des muscles droits internes . — Divergence consécutive. — Diplopie. — Section des droits externes . — - Persistance de la divergence et de la diplopie . — Apparition cle mouvements convulsifs des yeux. — ■ 2e section des droits externes . — Guérison.

François Cuminal , âgé de 23 ans , demeurant à Serrières, est affecté depuis l’âge de 3 ans, d’un strabisme convergent dont il ne connaît pas la cause. Les deux yeux sont déviés, mais le droit l’est beaucoup plus que le gauche; l’œil le plus louche voit beaucoup moins que l’autre, c’est à peine s’il distingue les objets, même à une distance assez rapprochée.

Le 15 avril , je coupe les deux muscles droits internes , et comme la déviation était ancienne, je dissèque en haut et en bas la capsule dans l’étendue d’un demi centimètre environ.

L’opération terminée , j’examinai les yeux et je les trouvai dans un état de divergence très-légère. Je ne crus pas devoir couper immédiatement les abducteurs, parce qu’à cette époque j’espérais encore que la cicatrice pourrait ramener un peu en dedans les pupilles, et les placer ainsi dans une bonne disposition. Je me trompais; un mois après seulement Cuminal vint me revoir. La

A l'opération DU STRABISME. Ifl7

divergence n’avait fait qu’augmenter, et de plus, le malade était tourmenté par une diplopie très-fatigante. Alors je coupai les deux muscles droits externes, et les yeux parurent se redresser très-bien. Trois semaines s’écoulèrent encore sans que je visse ce jeune homme, et je le croyais guéri; le 16 juillet, il se présente dans mon cabinet, et grande fut ma surprise en voyant que la divergence persistait encore ainsi que la diplopie , et que de plus les yeux étaient agités de mouvements convulsifs continus. Je crus devoir pratiquer de nouveau la section des droits externes, en arrière de la première division, disséquer la capsule dans une grande étendue , et couper les deux petits obliques. Ma persévérance fut enfin couronnée de succès , car cette troisième opération a redressé complètement les yeux et fait cesser tous les accidents qui accompagnaient la divergence.

Diplopie .

On a fait à l’opération du strabisme un reproche qui lui porterait un coup funeste s’il était fondé , c’est de produire la vue double , et de remplacer ainsi la déviation oculaire qui n’est qu’une difformité par un accident très-fâcheux.

Il est vrai que pendant quelques jours, à la suite de la myotomie oculaire , la vue double succède souvent à la vue simple. Mais ce phénomène qui serait une infirmité très-pénible , s’il persistait long-temps , n’est que d’une importance assez légère, parce qu’il dure rarement plus d’une ou deux semaines , et que le plus souvent même il disparaît au bout de quelques heures ou de deux à trois jours.

La raison de cette diplopie est très-difficile à

déterminer. Le plus souvent, à la vérité, elle coïncide avec un manque de parallélisme dans les axes visuels ; mais quelquefois aussi elle se manisfeste lors même que les yeux paraissent parfaitement droits.

Quoi qu’il en soit, cette diplopie diminue d’une manière graduelle par l’exercice du regard , à mesure que les yeux s’harmonisent , et finit toujours par disparaître complètement au bout d’un temps assez court, lorsque les yeux ont été bien redressés.

Cependant on peut rencontrer des cas exceptionnels , dans lesquels ce phénomène persiste long-temps. C’est ainsi que , sur les 300 louches que j’ai opérés, j’ai eu l’occasion d’observer quatre fois cette persistance chez des malades qui avaient conservé une légère déviation en dehors consécutive à la section du muscle droit interne.

Quand la diplopie persiste ainsi sans avoir la moindre tendance à s’en aller d’elle-même , elle ne devient pas pour cela incurable. Pour y remédier , si les yeux présentent une déviation soit en dedans , soit en dehors , il faut avant tout chercher à les redresser; et si l’on obtient un parallélisme parfait par cette nouvelle opération , on arrive presque à coup sûr à faire cesser aussi la diplopie. C’est ce que j’ai observé dans trois circonstances oii la vue double qui coïncidait avec un léger strabisme externe consécutif a disparu sous l’influence de la section du muscle abducteur. Voici les faits.

a l'opération du strabisme.

OBSERVATION III

Catherine Palet, âgée de 6 ans, louchait en dedans depuis sa naissance. Les deux yeux étaient déviés, mais l'œil droit plus fortement que le gauche. Le 15 mai 1841, je coupai chez cette enfant les deux muscles droits internes; le redressement s’opéra très-bien à droite, mais à gauche la section fut sans doute un peu trop étendue, car le strabisme interne fut transformé en un léger strabisme externe. Immédiatement après l’opération , la petite malade dit aussi qu’elle voyait tout double.

Quinze jours après, elle vint me revoir, la divergence de l’œil gauche et la diplopie persistaient encore. Alors je coupai le muscle droit externe pour faire cesser la déviation en dehors, et je réussis non seulement à rétablir le parallélisme des yeux , mais en outre à triompher de la vue double qui exista encore pendant quelques jours à un faible degré, mais qui finit par disparaître tout-à-fait.

OBSERVATION IV

Une autre petite fille de 6 ans, nommée Borgey, était aussi affectée d’un double strabisme convergent, également marqué des deux côtés pour lequel je fis la section, le 25 mai, des deux muscles droits internes. Cette section amena un peu de divergence dans les deux yeux , et de plus une diplopie dont l’enfant ne se plaignit cependant que quelques heures plus tard. Le 18 juin, c’est-à-dire 24 jours après l’opération , la diplopie durait encore ainsi que le strabisme en dehors , mais du côté droit seulement. En conséquence je coupai le muscle abducteur de ce côté , et je parvins à redresser l’œil. Depuis cette seconde opération, la diplopie n’a pas reparu.

Enfin , la troisième observation est celle do François Cuminal dont j’ai déjà parlé à plusieurs reprises, et pour lequel je renvoie à la page 146,

Toutefois, je dois avouer que j’ai échoué par ce même moyen, dans une circonstance tout-à-fait analogue à celle que je viens de ciler.

OBSERVATION V

J’avais opéré, le 3 mai 1841, d’un double strabisme convergent un jeune homme de 29 ans, nommé M. Hoff. Après la section des deux muscles droits internes, les yeux avaient été ramenés à une direction assez satisfaisante. Cependant, avec un peu d’attention, on pouvait s’assurer que l’œil gauche se portait légèrement en dehors. Cette déviation en sens inverse , au lieu de diminuer , devint, au bout de quelques jours, plus prononcée, et puis resta stationnaire. Mais ce qui fatiguait le plus ce jeune homme , c’était une diplopie persistante qui n’élait pas très-forte quand il regardait des objets rapprochés, mais qui le devenait quand il cherchait à voir des objets éloignés. Cette diplopie avait cela de particulier que, tandis qu’une des images paraissait bien droite, l’autre semblait toujours inclinée. Je tourmentai longtemps 1VÏ. Hoff afin qu’il se laissât pratiquer la section du muscle droit externe. Pendant cinq mois il refusa de se rendre à mes conseils. Au bout de ce temps, il consentit enfin à cette nouvelle opération que je pratiquai au commencement de septembre. La section du droit externe diminua la divergence, mais ne put la faire cesser tout-à-fait. Aussi la diplopie a été légèrement amendée, mais n’a pu être entièrement guérie.

Ce résultat ne fait que confirmer le principe que je pose ; savoir , que pour guérir la diplopie , il faut rétablir le parallélisme des yeux. Je ne désespérerais pas d’y réussir chez M. Hoff, en isolant complètement l’œil de sa capsule dans toute sa face externe.

a. l’opération DU STRABISME. 151

En résumé, la diplopie qui survient assez fréquemment à la suite |de l’opération du strabisme , s’en va spontanément après quelques heures ou quelques jours quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent. Quand elle persiste , elle coïncide habituellement avec une légère déviation consécutive de l’un des yeux, et dans ces cas, le plus sûr moyen de guérir la vue double, c’est de rendre aux yeux leur rectitude normale.

Tremblements convulsifs des yeux.

Quelquefois, mais très-rarement il est vrai , la section d’un des muscles de l’œil , surtout celle du droit interne, provoque l’apparition de mouvements spasmodiques dans cet organe. Je n’ai pour mon compte observé ce phénomène que deux fois seulement i l9 chez François Cuminal , dont j’ai longuement exposé l’histoire à la page 146; 2° chez une petite fille de six ans , nommée Joséphine Balmont, que j’opérai, le 14 juin 1841, d’un double strabisme convergent. Les yeux avant l’opération n’avaient jamais présenté de mouvements involontaires , et le lendemain ils étaient dominés par un spasme qui faisait mouvoir l’œil de dehors en dedans et de dedans en dehors. Ce spasme est allé d’ailleurs graduellement en diminuant; au bout de huit à dix jours il avait complètement disparu.

Exophthalmie .

Les muscles droits ayant tous une action

152 PHÉNOMÈNES GONSÉGUTlfS

commune , celle de tirer l’œil vers le fond de l’orbite , on comprend sans peine que la section de l’un de ces muscles, et à plus forte raison de plusieurs d’entre eux , ne puisse être faite sans que l’œil ne se porte plus ou moins en avant, entraîné qu’il est dans ce sens par les muscles obliques. Ce que l’anatomie fait prévoir existe réellement, et toujours après l’opération du strabisme l’œil fait un peu plus de saillie qu’auparavant, et parasuite tient les paupières plus écartées. Ce changement ne peut être reconnu, si l’on n’a pas présent à l’esprit l’état des malades avant l’opération, dans les cas où les deux yeux ont été redressés et où l’on n’a coupé qu’un muscle de chaque côté ; car alors , l’écartement des paupières n’est jamais plus grand qu’on ne le voit dans l’état normal de plusieurs personnes , et loin de nuire à l’expression de la figure, il l’embellit souvent lorsque les yeux étaient naturellement enfoncés.

Mais si le phénomène ne peut être que difficilement reconnu lorsque les deux yeux ont été opérés, il n’en est pas de même quand on n’a fait la section du muscle droit que d’un seul côté ; dans ce cas la saillie de l’œil et l’écartement des paupières du côté opéré contrastent étrangement avec l’enfoncement relatif de l’œil du côté opposé; le phénomène, sans être plus réel que dans le cas d’une double opération , est ici d’une complète évidence par suite du terme de comparaison que l’on a sous les yeux.

Mais si l’on n’a jamais d’exophthalmie difforme

a l’opération DU STRABISME. 153

lorsque l’on ne coupe que l’un des muscles droits , il n’en est plus de même dans les cas où l’on a coupé, 3 , 4 ou 5 muscles pour remédier à des strabismes fixes , comme l’a souvent pratiqué M. Baudens , et comme je l’ai fait chez un homme affecté de strabisme convergent que je n’ai pu redresser qu’après la division des muscles droits interne , supérieur et inférieur.

Suivant M. Phillips, l’exophthalmie se produit aussi quand on coupe le droit externe et le petit oblique , par exemple , pour redresser les yeux déviés en dehors.

J’ai pratiqué souvent la division simultanée de ces deux muscles, et je n’ai jamais vu la saillie de l’œil devenir très-prononcée à la suite d’une pareille opération ; ce que l’on comprend sans peine, si l’on se rappelle que le muscle petit oblique portant l’œil en avant, l’exophthalmie, si elle existe , doit diminuer et non augmenter par la section de ce muscle.

L’exophthalmie une fois produite , quelle doit être la conduite du chirurgien ? doit-il chercher à y remédier par une autre opération, ou doit-il l’abandonner à elle-même ?

M. Baudens a proposé tout récemment un moyen pour faire cesser cet état de l’œil. Ce moyen consiste à former un pli de la peau dans l’angle interne de l’orbite et à quelque distance de la muqueuse , pour respecter les points lacrymaux , et à exciser avec des ciseaux courbes ce repli en haut et en bas , ainsi que dans l’angle

orbitaire. Oa doit prolonger cette excision un peu plus en dehors sur la paupière inferieure que sur la supérieure. Quand on s’est assuré que la dénudation cutanée est suffisante , on réunit dans l’angle interne les paupières supérieure et inférieure par trois points de suture dont l’externe doit comprendre un peu plus de peau que les deux autres (Gaz, méd . 16 octobre i84i.)*

Je crains bien que par ce procédé , on ne fasse que transformer une difformité en une autre pour le moins aussi vicieuse, en admettant, ce qui n’est pas sur, que la réunion des paupières tentée par les points de suture puisse s’effectuer.

Toutefois , pour ne pas juger à priori , je laisserai la question indécise jusqu’à ce que l’expérience ait prononcé. En attendant , je crois que le parti le plus sage à suivre , c’est de faire tous ses efforts pour éviter l’exoplitlialmie, et pour cela je crois qu’il faut bannir les sections multiples des muscles droits contre le strabisme. Lorsque ces sections peuvent seules opérer le redressement, il ne faut pas opérer ou se contenter du résultat imparfait qui suit la section d’un seul des muscles droits.

Fixité du regard.

Sous ce titre de fixité du regard , je] range un phénomène que l’on observe quelquefois à la suite de l’opération du strabisme , et que l’on désignerait avec plus de justesse, sinon

a l'opération DU STRABISME. 155

plus de correction, par le mot d’étrangeté du regard. Les yeux ne sont pas fixes, ils peuvent bien , suivant la volonté du malade , se porter dans tous les sens; mais ils ont quelque chose d’étrange et ne semblent pas regarder. Il n’y a plus de strabisme; mais en observant les opérés, on voit qu’il y a dans leurs yeux quelque chose qui n’est pas naturel. Cet état est bien loin d’être constant, comme l’ont présumé quelques personnes ; il ne s’observe que dans les cas ou le strabisme était très-prononcé avant l’opération , et où l’on n’a pu obtenir le redressement que par des sections assez étendues pour que l’œil fit plus de saillie qu’il ne le doit dans l’état normal; il m’a paru aussi qu’il était plus fréquent chez les adultes qu’à un âge moins avancé. Si dans certaines déviations, la fixité du regard est la conséquence de la nature même du mal , il est des cas où il doit être attribué à l’opérateur lui-même. C’est ainsi que lorsqu’un strabisme en dehors a été la suite des sections trop étendues faites pour remédier à un strabisme interne, la division du droit externe qui peut être alors nécessaire , se réunissant à celle du droit interne, est fréquemment suivie de la saillie de l’œil et de l’étrangeté du regard ; dans ce cas , on eût prévenu le mal , en opérant le strabisme interne avec les précautions convenables ; dans les strabismes très-prononcés des adultes , on l’éviterait aussi en se contentant de diviser les parties dont la section permet d’améliorer le strabisme, et en n’étendant pas l’opération

jusqu’à celles qui ne peuvent être divisées sans qu’il y ait plus ou moins d’exophthalmie.

Formation cC un creux à V angle interne de V œil .

Lorsque le travail de la cicatrisation est accompli après la section du muscle droit interne , il se forme quelquefois dans le lieu même de la plaie un petit enfoncement. Cet enfoncement est ordinairement très-peu sensible quand, après la section du muscle , on n’a pas excisé son bout antérieur, et qu’on n’a pas non plus disséqué la capsule dans une grande étendue. Mais en revanche , il peut être très-marqué quand on a fait une perte de substance , qu’on a largement débridé les enveloppes fibreuses qui contribuaient à faire persister la déviation , et que l’œil est devenu plus saillant. Comme la fixité du regard , le creux situé à la partie interne de l’œil, peut donc dépendre de certaines fautes dans l’opération ; il est surtout à craindre dans les strabismes trèsprononcés des adultes. C’est du reste une difformité peu apparente , et que l’on ne reconnaît le plus souvent qu’avec quelque attention.