EXTENSION DES PROCÉDÉS DE LA STRABOTOMIE

de se présenter de face, se présentait de coté à la lu mière.

Pour moi, en voyant avec quelle précision on peut découvrir Fœil sans le comprimer lorsqu’on se sert des dilatateurs des paupières convenablement moulés sur ces parties, et avec quelle innocuité on peut lefixer dans l’opération du strabisme, j’ai pensé que l’on pourrait introduire avec succès l’emploi des dilatateurs des paupières et des pinces pour fixer l’œil , dans l’opération de la cataracte par extraction, et dans celle que nécessitent quelquefois les corps étrangers fixés dans la cornée ou la sclérotique.

Enfin , en cherchant à appliquer à l’extirpation du globe oculaire les connaissances anatomiques exactes que j’avais acquises en étudiant 3a capsule fibreuse oculo-palpébrale , j’ai été conduit à faire cette extirpation en isolant l’œil de cette capsule.

Quoique ces modifications à l’extraction de la cataracte, des corps étrangers dans l’œil et à l’extirpation de cet organe , ne rentrent point dans le sujet principal de ce livre , je crois devoir les exposer ici parce qu’elles peuvent servir à démontrer toute l’influence qu’a eue l’opération du strabisme sur la marche de la chirurgie, et qu’à ce titre elles rentrent assez naturellement dans le cadre de cet ouvrage.

J’ai réuni l’examen de toutes ces questions sous le titre d’extension des procédés de la strabotomie, le plus court et le plus général que j’aie trouvé, et je traiterai ainsi successivement :

i° De la section des muscles de l’œil dans les tremblements convulsifs des yeux sans strabisme;

a0 Des memes sections dans les amauroses;

3° Du strabisme artificiel ;

4° Des modifications que Ton peut apporter à l’opération de la cataracte par extraction, en transportant à cette opération quelques-uns des moyens employés dans la strabotomie;

5° De l’extraction des corps étrangers dans l’œil;

6° De l’extirpation de cet organe.

De la myotomie oculaire dans les cas de tremblements convulsifs sans strabisme.

Lorsque le strabisme est accompagné de mouvements convulsifs des yeux , la section des muscles qui produisent la déviation fait aussi dans quelques cas disparaître, comme nous l’avons dit ailleurs , le spasme oculaire.

L’observation de ce phénomène a conduit plusieurs chirurgiens à tenter la même méthode de traitement dans les cas où ce spasme existe sans strabisme. Mais les essais de ce genre qui ont été faits ne paraissent pas avoir été suivis de résultats trèsencourageants. Je ne connais qu’une seule observation de réussite , c’est celle qui a été publiée par M. Phillips, dans sa Ténotomie sous-cutanée (p . 3 1 y).

Pour moi , j’ai essayé dans trois circonstances l’emploi de ce moyen , et jamais je n’ai obtenu de résultats satisfaisants.

DE LA STRABOTOMIE.

La première fois , j'ai pratiqué , comme M. Phillips, la section des muscles droits internes et externes. Cette première tentative ayant été complètement inutile pour arrêter un tremblement convulsif assez simple , puisque Fœil se balançait seulement dans le sens horizontal , j’avais résolu de ne plus couper aucun muscle de l’œil dans les cas d’oscillations sans déviation oculaire : je craignais de déterminer une inflammation qui pût se prolongerpendant trois semaines ou un mois, sans chance aucune de guérir la maladie pour laquelle je ferais l’opération.

Quelque temps après, cependant, deux malades affectés de spasme oculaire compliqué , chez l’un , d’amaurose presque complète , chez l’autre , de brièveté considérable de la vue , ayant insisté pour que je les opérasse, je consentis à faire de nouvelles tentatives ; mais au lieu de couper les muscles droits internes et externes , je fis la section des deux petits obliques, parce que celle-ci , comme nous Pavons démontré , n’entraîne jamais d’inflammation oculaire, ni d’étrangeté dans le regard, en un mot, parce qu’elle est de la plus parfaite innocuité.

Chez le sujet affecté d’amaurose, je ne produisis aucune amélioration. Chez l’autre malade, j’ai rendu les oscillations seulement un peu moins énergiques, mais en revanche j’ai allongé d’une manière très-notable la portée de la vue. Cette particularité rend le fait très-intéressant ; aussi , je pense devoir le reproduire ici.

OBSERVATION

Tremblement convulsif des yeux coïncidant avec une brièveté congêniale de la vue. — - Section des petits obliques. — Légère diminution du tremblement oculaire. — Amélioration dons l'étendue cle la vue.

François Touiller, âgé de 23 ans» demeurant à Feyzin (Isère), est affecté d’un tremblement convulsif des yeux des plus prononcés, coïncidant avec une myopie ou du moins avec une faiblesse de la vue très-marquée datant de la plus tendre enfance. Comme ce malade ne sait pas lire , il est impossible d’avoir des notions précises sur l’étendue du champ de la vision : mail il ne reconnaît les personnes qu’à une très-petite distance. Il n’a jamais porté de lunettes.

Le 30 octobre, je lui coupai les deux muscles petits obliques. A la suite de cette opération le spasme oculaire n’a diminué que d’une manière très-faible, mais la vue s’est beaucoup améliorée: le malade reconnaît aujourd’hui les personnes à une distance beaucoup plus considérable qu’avant son entrée à l’hôpital.

Ainsi , quel que soit celui des muscles de l’œil que j’aie coupé, dans le but de remédier aux mouvements con vulsifs des yeux, indépendants de toute espèce de strabisme , je n’ai jamais pu les faire cesser. Ce résultat, loin de m’étonner, n’a fait que confirmer les prévisions que j’avais conçues à priori, et que j’avais fondées sur le raisonnement suivant : quand le spasme oculaire n’accompagne pas le strabisme, il est presque toujours symptomatique d une affection assez grave du globe de l’œil; le plus souvent il dépend d’une

DE LA STRABOTOMIE.

cataracte congéniale , d’autres fois d’une amaurose complète ou incomplète , d’autres fois encore d’un glaucome, d’une myopie, etc. Dans ces cas, pour guérir le spasme il faudrait avant tout pouvoir faire disparaître la maladie principale dont il n’est qu’une dépendance. Eh bien! que peut faire la section d’un muscle de l’œil , dans la presque totalité des circonstances où l’on rencontre le mouvement convulsif des yeux ? Si cette section peut agir, ce qui est rare , sur la lésion du globe de l’œil, elle pourra sans doute avoir une heureuse influence sur le spasme de cet organe : c’est ainsi que M. Roux de Meximieux, en coupant les deux petits obliques , a triomphé tout à la fois d’une myopie congéniale, et des tremblements convulsifs qui l’accompagnaient ( Voir la quatrième partie , pag. 260).

Mais si l’affection oculaire qui a provoqué les oscillations, est complètement indépendante de toute compression musculaire, ce qui existe presque toujours, il est plus que probable que la section d’un muscle quelconque de l’œil ne pourra contribuer à guérir ces oscillations. Ainsi , en résumé, je crois que les opérateurs doivent attendre fort peu de résultats de l’application de la myotomie aux mouvements convulsifs des yeux sans strabisme.

De la myotomie oculaire dans certaines variétés

d’ amauroses .

L’étude du strabisme a suffisamment prouvé que, dans un assez grand nombre de cas , l’affaiblissement et même l’aboli bon complète de la vue dépendaient d’une affection extérieure au globe de l’œil et ayant son siège dans les muscles qui entourent et font mouvoir cet organe. Cette notion importante de pathogénie ne pouvait manquer de suggérer aux chirurgiens quelques nouvelles indications thérapeutiques , c’est en effet ce qui est arrivé. Montrons par quel enchaînement d’idées la théorie a pu influer sur la pratique.

Quand le strabisme est accompagné d’ambîyopie, la section du muscle rétracté amène, dans la grande majorité des cas, une amélioration de la vue qui va quelquefois jusqu’à rendre à celle-ci sa portée et sa netteté naturelles. Ces faits autorisent à croire que l’amblyopie concomitante du strabisme dépend de la rétraction musculaire qui produit la déviation, soit que cette rétraction agisse en comprimant l’œil , soit au contraire qu’elle agisse en transmettant à la rétine par le ganglion ciliaire , comme l’a avancé M. Phillips, l’état spasmodique du muscle. Ce premier point une fois établi, on est conduit naturellement à admettre que certaines ambîyopies, certaines amauroses, même existant sans

DE LA STRABOTOMIE.

aucune espèce de déviation oculaire, peuvent bien dépendre exclusivement d’une compression exercée sur l’œil et sur tout le système musculaire qui l’entoure. Et puisque dans les cas où l’altération de la vue coïncide avec le strabisme , on la fait cesser par la section du muscle rétracté, il n’y a pas de raison pour ne pas en conclure que la myotomie ne puisse recevoir d’heureuses applications dans quelques variétés d’amauroses indépendantes du strabisme.

Toutefois , on voit dès à présent que ces cas ne sont qu’exceptionnels , et qu’il doit être assez difficile de les reconnaître d’une manière certaine.

Suivant M. Phillips, les caractères cpii peuvent servir à distinguer ce genre d’amauroses, sont la mobilité de la pupille , son extrême dilatation et l’absence d’aucune autre modification dans le globe oculaire. Je doute beaucoup que cet ensemble de symptômes puisse suffire , pour permettre à un chirurgien prudent d’affirmer que l’abolition de la vue est produite par une compression musculaire.

Quoi qu’il en soit de la valeur de ces signes , il n’en est pas moins incontestable que la science possède aujourd’hui plusieurs cas de guérison d’amaurose sans strabisme , par la section des muscles de l’œil. MM. Adams en Angleterre , Phillips et Pétrequin en France, ont publié chacun un fait qui confirme cette assertion.

J’ai aussi, dans deux circonstances, essayé l’appli-

cation de la myotomie, pour remédier à des amauroses sans déviation oculaire , et qui paraissaient présenter les conditions les plus favorables à cette expérimentation ; mais je ne suis arrivé à aucun résultat encourageant. Il est vrai qu’au lieu de couper les muscles droits, j’ai coupé le muscle petit oblique. Mais , si l’affection dépend réellement d’une compression exercée sur l’œil parle système musculaire qui l’enveloppe, il est bien évident que la section du petit oblique doit remédier aussi bien que celle des droits à cette compression , comme nous l’avons démontré d’ailleurs surabondamment par la théorie et par les faits, en traitant delà myopie.

Du strabisme artificiel .

Comme je l’ai dit plus haut, c’est M. Florent Cimier qui a eu l’idée de produire des strabismes artificiels. Voici la lettre qu’il a adressée à l’Académie des sciences à ce sujet.

« J ai l’honneur de donner connaissance à l’Académie, d’une nouvelle application que je viens de faire de la myotomie oculaire que j’ai mise en usage avec succès pour la cure du strabisme, du nystagine et de certains cas de diplopie, et que j’ai aussi employée, après MM. Jules Guérin et Bonnet, dans le traitement de la myopie.

« Lorsque la portion centrale de la cornée , en rapport avec la pupille d’ailleurs saine , est devenue le siège d’un albugo , d’un trouble rendant la vision impossible, on déplace la pupille de manière à permettre à la lumière d’arriver au fond de l’œil. Divers procédés ont été ima-

DE LA STRABOTOMIE. 309

giués à cel effet; Hinily , Adams, Baratta, Lusardi , enclavent l’iris dans la cornée ; Embden , Yan-Onserioort le fixent dans la sclérotique; M. Guépin, de Nantes, doit ses succès remarquables à la distension forcée de la pupille , qu’il a fait connaître il y a un an. Le but que se sont proposé ces chirurgiens est de mettre la pupille en rapport avec une portion de cornée restée transparente; or, j’ai trouvé que dans la plupart des cas on y parvenait par une opération beaucoup plus simple et nullement aussi chanceuse que le déplacement pupillaire ; j’ai tout bonnement divisé un ou plusieurs des muscles moteurs de l’œil, de manière à déterminer un strabisme qui fournit le môme résultat.

« Voici comment j’ai été amené à recourir à ce moyen :

« Le nommé Elzoecht, Jean-Baptiste , âgé de 25 ans, de la commune de Kocherberg, à une lieue de Benfelles, s’est présenté le 21 juin à mon institut ophthalmique : il louche de l’œil gauche depuis sa naissance ; cet œil est affecté de nystagme. A l’âge de deux ans, Elzoecht a été atteint d’une ophthalmie catarrhale purulente qui a déterminé la fonte de l’œil droit, et a laissé sur la cornée de l’œil gauche une opacité leucomateuse qui recouvre environ les deux tiers externes de la surface; le tiers interne , resté transparent, est caché dans le grand angle, et n’est visible que lorsque le malade comprime le moignon qui reste à droite, et fait ainsi cesser le strabisme de l’œil gauche. Il peut discerner les objets rapprochés, en les portant vers le nez et en tournant l’œil le plus fortement possible en denors; la chambre antérieure a sa capacité normale; la pupille est libre d’adhérences et se contracte parfaitement.

« Le 30 juin , j’ai divisé le droit interne ; la pupille est venue immédiatement se placer au cenire de l’orbite , le nystagme a cessé. L’œil n’étant pas assez porté en dehors pour que le malade put discerner convenablement les objets, je mis la sclérotique à nu jusqu’aux droits supé-

rieur et inférieur, sans pouvoir déterminer le moindre degré du strabisme externe. Me fondant sur mes expériences et sur celles de M. Dufftn, j’ai alors pratiqué la section de l’oblique inférieur , et c’est au procédé de M. Bonnet que je donnai , comme d’habitude , la préférence. Aussitôt le muscle divisé, l’œil a été porté en dehors et un peu en haut, position que la disposition de l’opacité rendait la plus convenable.

« La résorption de l’ecchymose de la plaie cutanée a été rapide ; mais la guérison de la plaie conjonctivale a été lente, le déplacement qu’avait subi le globe, la rétraction de la muco-séreuse divisée ayant laissé la sclérotique à nu dans une étendue de près de 6 lignes.

« Immédiatement après l’opération , pratiquée en présence de MM. les docteurs Rucloux etMoons (de Bruxelles), RubOgez (d’Anvers), et avec l’assistance de M. Fleussu , médecin-adjoint du dispensaire , Elzoecht a pu se guider dans mon jardin ; six jours plus tard, il venait seul à ma consultation. Aujourd’hui , il y voit assez pour discerner les objets les plus fins; seulement il doit les rapprocher de l’œil.

« Ce qu’il y a de remarquable , c’est que la pupille a subi un déplacement qui la met dans un rapport exact avec la portion de la cornée qui est restée transparente.

« Elzoecht était opéré depuis 8 jours , lorsque se présenta au dispensaire un malheureux, aveugle depuis douze ans, le nommé Mechiels, âgé de 42 ans; l’œil gauche était atrophié , et l’œil droit ne conservait qu’une portion de son segment externe demeurée transparente. Mechiels pouvait, en comprimant l’œil gauche, tourner l’œil droit assez fortement en dedans pour saisir la forme des gros objets.

« J’ai coupé le droit externe et mis la sclérotique à nu jusqu’aux droits supérieur et inférieur ; j’ai ainsi déterminé un strabisme interne qui permet au malade de se conduire. Aujourd’hui, huitième jour de l’opération, il

DE LA STRABOTOMIE.

a étalé au marché des paniers d’osiers , qu’il fabrique et qu’il peut vendre lui-même.

«J’avais pratiqué l’an dernier le déplacement pupillaire, selon l’ingénieuse méthode de Van-Onsenoort (d’Utrecht), sur l’œil d’une fille d’Anvers, la nommée Pétronille Van- Dyck, femme de chambre de madame la marquise d’A... ; l’œil droit était atrophié , un albugo occupait tout le segment interne de la cornée de l’œil gauche, et masquait la pupille restée saine. L’enclavement de l’iris dans la sclérotique n’avait eu qu’un succès de peu de durée; la pupille s’était tendue et rétrécie; le cône lumineux devait traverser une portion nuageuse de la cornée pour arriver au fond de l’œil; la malade pouvait à peine se conduire.

« Un strabisme interne que j’ai produit il y a cinq jours, a mis un endroit plus large de la pupille déplacée en rapport avec une partie bien nette de la cornée ; déjà l’opérée peut se livrer à quelques occupations; elle se guide maintenant à travers des rues habituellement encombrées de passants et de voitures.

« La nouvelle application que j’ai faite de la myotomie oculaire me paraît appelée à rendre d’immenses services, et c’est pour ce motif seulement, et non pour m’inscrire en priorité , que j’ai cru devoir communiquer à l’Académie les résultats remarquables que j’en ai retirés*

« Agréez, etc. »

M. Pëtrequin, clans une lettre également adressée à l’Académie des sciences et dans laquelle il faisait connaître les résultats de diverses opérations qu’il avait pratiquées sur les yeux, a écrit le passage suivant au sujet du strabisme artificiel.

En compulsant les annales de l’art, on trouve un certain nombre de strabismes qui se sont développés consécutivement à diverses altérations organiques dans le champ de la vision; en d’autres termes , la déviation oculaire

était physiologiquement liée à la déviation de l’axe pupillaire. La nature ouvrait ainsi une voie féconde. Or, aujourd’hui que les effets de la strabotomie sont parfaitement appréciés, l’homme de l’art est logiquement amené par le raisonnement et par l’expérience, à créer cette même liaison physiologique dans les circonstances analogues où la nature reste impuissante. C’est ce que j’ai fait , comme on va le voir , à l’exemple de M. Cunier ; j’ai remarqué qu’on a ainsi l’immense avantage de substituer la manœuvre facile et généralement innocente de la myotomie à l’opération de la pupille artificielle si délicate dans l’exécution , si souvent compliquée d’accidents, et si rarement heureuse dans ses résultats; le but étant connu , voici le moyen :

OBSERVATION

Un ouvrier mineur de Rive-de-Gier , à la suite d’un éclat de mine , contracte avec une double ophthalmie , une cataracte et un ptérygion à l’œil droit, et une opacité des 2/3 inférieurs de la cornée à gauche , sans parler de diverses lésions secondaires. Six mois après l’accident , on l’amène à l’Hôtel-Dieu de Lyon, où j’opère le ptérygion le 20 juillet avec un succès complet. Il prend ensuite la varioloïde ; le 27 août, je fais la section du muscle droit supérieur, pour produire un strabisme artificiel en bas, de manière à mettre le tiers transparent de la cornée dans la direction de la pupille. Immédiatement le résultat est obtenu , de façon que la vue peut s’exercer plus librement à travers la portion translucide de la cornée , qui correspond alors à la projection horizontale et directe des rayons lumineux.

Ces diverses opérations prêteraient à des développements scientifiques que ne comporte pas la nature de cette note ; il me suffira d’avoir spécifié le principe et le résultat. Remarquons que tous ces faits sont confirmatifs de ce qui est acquis à la science.

DE LA STRABOTOMIE.

De V extraction de la cataracte modifiée par C adoption de divers moyens employés dans l’ opération du strabisme.

Les auteurs qui ont traité de l’opération de la cataracte par extraction , ont tous signalé la difficulté de faire à la cornée une incision qui suivit régulièrement la courbure de la moitié inférieure de cette membrane et le danger de laisser échapper avec le cristallin une trop grande quantité de l’humeur vitrée. J’ai pensé, et l’expérience a parfaitement justifié mes prévisions , que l’on pourrait faire disparaître ces difficultés et ces dangers, en fixant l’œil comme on le fait dans l’opération du strabisme, et en maintenant les paupières écartées au moyen des dilatateurs perfectionnés que l’on emploie dans cette dernière opération.

L’incision que l’on doit faire à la cornée dans la kératotomie inférieure, doit comprendre la moitié de la circonférence de cette membrane, à un millimètre à peu près en avant de la sclérotique ; elle doit être faite sans blesser l’iris. Il est très-difficile de remplir ces conditions lorsqu’aucun instrument ne maintient l’œil immobile; dans ce cas, au moment ou l’on enfonce le kératotome dans la cornée, celle-ci est poussée vers l’angle interne des paupières, et s’y cache plus ou moins profondément. Dans cette position de l’œil, la marche de l’instrument à travers la chambre antérieure ne

peut être convenablement observée ; sa pointe appuie sur le bord interne de la cornée, dans une partie où celle-ci se dérobe à la vue ; puis, lorsqu’il a percé la cornée de part en part, il est souvent arrêté par la paroi interne de l’orbite , et ne peut achever la section en glissant de dehors en dedans comme il doit le faire. Au milieu de ces tâtonnements, la chambre antérieure se vide, et l’on est alors obligé de piquer l’iris ; enfin, si pour achever la section de la cornée on tourne le tranchant du kératotome en avant , il coupe la cornée trop loin de la sclérotique et vis-à-vis de l’ouverture pupillaire.

Toutes ces difficultés peuvent être évitées en fixant l’œil comme on le fait dans l’opération du strabisme. La cornée restant alors toujours dirigée en avant et ne fuyant jamais devant le kératotome, la section d’une moitié de sa circonférence peut être faite avec une précision et une facilité qui dépassent tout ce que l’on pourrait présumer à cet égard.

Si l’on a pu craindre de fixer l’œil en saisissant la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, tant que l’on a confondu, dans l’idée d’un danger presque égal, les plaies de l’intérieur de l’œil et celles des parties qui l’avoisinent, ces craintes doivent disparaître entièrement, aujourd’hui que l’opéra- I ion du strabisme a démontré que l’on ne produit jamais d’inflammation dangereuse pour l'œil lorsqu’on détache celui-ci de tou! es ses adhérences dans le quart ou le tiers de sa surface ex-

DE LA. STRABOTOMIE.

terne. Si l’inflammation qui suit ces dissections étendues est sans danger , évidemment l’on ne peut craindre celle qui sera la suite du froissement d’une partie très-bornée de la conjonctive ou du fascia sous-conjonctival par une pince à crochet , destinée à fixer l’œil dans l’opération de la cataracte par extraction. Ce sont ces idées qui m’ont conduit dans cette opération à fixer l’œil, comme si je voulais pratiquer la strabotomie. J’étais sûr, en reproduisant ce qui se fait dans cette opération, de maintenir l'œil avec solidité, de ne provoquer dans cet organe aucune inflammation intérieure , et d’éviter ainsi les inconvénients que l’on a reprochés à la pique de Pamard qui , bien que pouvant être avantageusement remplacée , ne méritait pas la désuétude dans laquelle elle est tombée.

La possibilité de vider l’œil, dans l’opération de la cataracte par extraction, tient uniquement à la compression qui peut être exercée sur l’œil après que la cornée a été largement ouverte. Les aides qui sont chargés d’écarter les paupières, ne peuvent que bien difficilement les maintenir à une distance convenable sans exercer une pression sur l’œil, et c’est cette pression presque inévitable qui exprime les humeurs de Lœil et fait craindre aux opérateurs d’extraire le corps vitré, lorsqu’ils ne voulaient enlever que le cristallin. On évite tous ces inconvénients , et l’on découvre l’œil plus complètement que ne peuvent le faire les doigts des aides, en se servant des élévateurs que j’ai

recommandes pour l’opération du strabisme. Lorsque les manches de ces élévateurs pressent sur le front d’une part et sur la face de l’autre , ils écartent les paupières l’une de l’autre tout en les maintenant à une certaine distance de l’œil, sur lequel ils n’exercent aucune pression. Cette absence de pression assure contre toutes les chances de vider l’œil; même dans les cas où celui-ci est trèssaillant et fortement comprimé par les muscles qui l’entourent, la quantité d’humeur vitrée qui s’échappe avec le cristallin est si peu considérable, qu’elle n’altère en rien la forme du globe oculaire.

On le voit donc, si l’on fixe l’œil et qu’on maintienne les paupières écartées dans l’opération de la cataracte par extraction, et qu’on se serve à cet effet des intruments usités dans la strabotomie , on fait de l’extraction du cristallin une opération facile à exécuter avec précision , et qui n’entraîne aucun des accidents immédiats qu’on lui a reprochés jusqu’à présent. Lorsque je la pratique avec ces précautions, je fais coucher le malade; si je l’opère de l’œil du côté gauche, je me place à sa droite. L’élévateur et l’abaisseur des paupières qui sont représentés dans la planche numéro 9 , sont appliqués et confiés chacun à un aide qui a soin d’éviter qu’ils ne compriment l’œil. Je tiens delà main gauche une pince à crochet sans ressort , de la main droite, une pince à crochet avec ressort ; avec la première je commence à saisir la conjonctive en haut et en dehors de la cornée, et avec la seconde je saisis aussi solidement qu’il m’est possi-

DE LA STRABOTOMIE.

ai 7

ble la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, à 4 ou 5 millimètres de la cornée, un peu au dessus de l’angle externe des paupières. Cette pince est alors confiée à l’aide qui maintient l’élévateur de la paupière supérieure, elle fixe l’œil et l’empêclie de se porter en dedans ; je saisis alors rabaissent' de la paupière avec la main gauche , et au moyen du kératotome je fais la section de la cornée. Quelquefois le cristallin sort immédiatement ; s’il ne s’échappe pas de suite, une légère pression sur la partie supérieure de l’œil en détermine la sortie. Dans quelques cas rares, il est nécessaire, quand son rebord inférieur se présente à travers l’ouverture pupillaire et soulève la cornée, de faire une piqûre à la capsule cristalline.

Il faut avoir vu pratiquer cette opération pour se faire une idée de la promptitude, de la précision et de la facilité extrême avec laquelle on l’exécute. Toujours l’incision suit le contour de la cornée, jamais l’iris n’est blessé*, jamais, si les aides sont attentifs, il ne sort une quantité d’humeur aqueuse assez considérable pour que l’œil s’affaisse ; et je ne crois pas qu’il y ait de l’exagération à dire que l’opération de la saignée n’est pas plus facile que l’extraction de la cataracte exécutée de la sorte.

La certitude d’atteindre ainsi le but physique de l’opération de la cataracte , m’a engagé à adopter l’extraction, en abandonnant l’abaissement que l’on est obligé si souvent de terminer sans avoir réussi à éloigner le cristallin du trajet des

oi8 EXTENSION DES PROCEDES

rayons lumineux ; l’expérience m’a appris que la seule crainte que l’on pût concevoir à la suite de l’opération ainsi pratiquée , était celle de l’inflammation. Dans le plus grand nombre des cas, il est vrai, les malades souffrent à peine dans les jours qui suivent l’opération ; on n’a besoin ni de les saigner ni de leur mettre des sangsues, comme cela est si souvent nécessaire après l’abaissement; mais, il faut le dire, si l’inflammation s’empare de l’œil , elle y devient rapidement pseudo-membraneuse et même purulente , et entraîne une perte irréparable de la transparence de l’œil ; cependant , malgré ces revers qui sont complets lorsqu’ils ont lieu , les suites de l’opération sont généralement très-satisfaisantes. Cet automne, par exemple, les hommes que j’ai opérés de la cataracte par extraction, sont au nombre de onze : neuf ont été traités à l’hôpital et deux en ville ; à tous je n’ai opéré qu’un seul œil; sur ce nombre, neuf ont parfaitement recouvré la vue, les deux autres ont eu des inflammations qui ont détruit toute la transparence de l’œil. Si l’on réfléchit que je compte ici par les yeux et non par les malades, comme on a l’habitude de le faire dans les statistiques d’opérations de cataracte , on verra que les résultats que j’ai obtenus sont très-encourageants. D’autres séries n’ont pas été aussi satisfaisantes ; mais comme je ne veux point ici traiter des suites de la cataracte, et qu’il me faudrait entrer dans de longs détails pour discuter toutes les causes qui ont influé sur les résultats heureux ou malbeu-

DE LA. STRABOTOMIE.

reux, je me borne h indiquer, comme je viens de le faire, les avantages, l’extension heureuse que l’on peut faire de quelques-uns des procédés usités dans l’opération du strabisme à l’extraction de la cataracte, et je termine par une dernière réflexion.

On peut être étonné que , dans un ouvrage où l’auteur s’applique à démontrer par de nombreux exemples les avantages des sections sous-cutanées et dans lequel il cherche à étendre les applications de cette méthode, l’on trouve sinon une défense de l’extraction contre l’abaissement delà cataracte, au moins une certaine tendance à conseiller cette dernière méthode. L’abaissement est une opération très -analogue à celle que l’on fait par la méthode sous-cutanée ; l’extraction est analogue aux opérations anciennes ; à ce titre, nous devrions défendre l’abaissement et combattre l’extraction. Mais, il faut le dire, les suites de l’abaissement des cataractes ne sont pas semblables à celles des sections sous-cutanées ; cette opération entraîne des douleurs , des congestions , des inflammations intenses que l’on ne trouve pas dans les sections sous-cutanées. A quoi tiennent ces différences ? Je l’ignore et je m’applique depuis longtemps à le chercher. U me suffit pour le moment d’avoir prouvé que les suites de l’abaissement ne sont pas semblables à celles des opérations par la méthode sous -cutanée , pour m’excuser de la contradiction apparente entre les doctrines contenues dans ce chapitre, et celles que j’ai exposées dans d’autres parties de cet ouvrage.

De V extraction des corps étrangers dans V œÜ modifiée par V adoption de divers moyens employés dans T opération du strabisme .

On sait que souvent des corps étrangers lancés contre l’œil se fixent solidement dans la cornée ou dans la sclérotique ; les forgerons surtout sont exposés à ce genre d’accident lorsqu’il battent le fer , et que des pailles de ce métal sont lancées avec force dans déverses directions. Lorsque ces pailles de fer atteignent la cornée , elles s’v incrustent si solidement qu’on ne peut les détacher qu’en les grattant avec une aiguille ou un bistouri solide, et souvent on reste assez longtemps avant de pouvoir les extraire des tissus au milieu desquels elles sont engagées. Dans ces manœuvres, l’on éprouve souvent les plus grandes difficultés, si l’on se contente de faire maintenir les paupières écartées par des aides , et si l’on porte l’aiguille sur l’œil sans avoir soin de fixer préalablement cet organe. Dans ces cas, le malade fait des efforts involontaires pour rapprocher les paupières qui échappent aux doigts des aides , et sitôt que l’œil aperçoit l’instrument qui doit servir à pratiquer l’extraction , il fuit rapidement et la cornée se cache. On évite toutes ces difficultés en maintenant les paupières écartées avec les élévateurs , et en fixant l’œil , comme je l’ai indiqué plus haut en traitant de l’opération de la cataracte.

DE LA ST ïl ABOTOM I E .

Je pourrais citer un grand nombre de faits pour démontrer comment, à l’aide de ces précautions, l’extraction des corps implantés dans l’œil peut se faire avec facilité et avec précision; mais l’énoncé seul du procédé opératoire suffit pour en démontrer les avantages. L’inflammation n’a jamais paru augmenter par l’emploi des instruments qui servent à fixer l’œil ; et M. Bouchacourt , qui a eu également l’idée de transporter à la fixation de l’œil , dans le cas de corps étrangers , les moyens usités dans l’opération du strabisme, n’a eu comme nous qu’à se louer de cette modification apportée aux procédés opératoires généralement mis en usage .

De V extirpation de ï œil.

On sait que, lorsqu’on enlève l’œil par les procédés ordinaires , on fait pénétrer l’instrument dans les graisses de l’orbite, et que l’on coupe les muscles à une distance plus ou moins grande de leur insertion à l’œil.

Dans cette opération , on divise les troncs des nerfs qui se distribuent aux muscles de l’œil , puisque l’on coupe ces muscles plus ou moins près de leur insertion orbitaire. On divise souvent des ramifications des artères ophthalmique, lacrymale ou frontale , ce qui donne naissance à des hémorrhagies souvent difficiles à arrêter ; on éviterait sans aucun doute tous ces accidents , si l’on coupait les muscles et le nerf optique à leur

insertion à la sclérotique , et si l’on enlevait l’œil en laissant intacte la capsule dans laquelle il est renfermé, ainsi que j’ai tâché de le faire dans la dissection représentée, planche lle. Evidemment en opérant de la sorte, on éviterait toute crainte d’hémorrhagies , on ne blesserait que le nerf optique , et la plaie étant séparée par un tissu fibreux des graisses de l’orbite , l’inflammation dont elle pourrait être le siège ne tarderait pas à se propager du coté du cerveau.

Ces idées ne sont encore pour moi que des idées à priori ; je n’ai pas eu l’occasion de les appliquer sur le vivant, mais si je rencontrais un cas favorable à cette application , voici comment je procéderais à l’extirpation de l’œil.

Après avoir écarté les paupières au moyen des instruments que j’ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l’opération du strabisme ; puis , glissant des ciseaux à travers la plaie que j’aurai faite et les faisant pénétrer entre la sclérotique d’une part et le fascia sous-conjonctival et les muscles de l’autre , je couperais circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l’œil; après cette section , il ne me resterait plus qu’à diviser aussi près que possible de l’œil les deux obliques, puis le nerf optique; l’œil serait alors enlevé sans que j’eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf, et sans que j’eusse pénétré dans les graisses de l’orbite.

La seule objection que je conçois contre ce procédé dont j’ai conçu l’idée lorsque je faisais des

UE LA STRABOTOMIE.

recherches anatomiques sur les membranes qui entourent l’œil, est la difficulté de trouver des cas où il puisse être mis en usage» Généralement les tissus qui entourent l’œil sont trop altérés dans les affections qui nécessitent l’extirpation de cet organe, pour que le procédé que j’indique puisse trouver son application. Je ne me rappelle qu’un seul cas où l’on eût pu le mettre en usage sans inconvénient; c’est celui d’une malade cpie j’ai vu opérer par M. Gensouh L’œil n’avait point perdu sa forme et son volume; la vue y était abolie , et les douleurs atroces qu’éprouvait la malade et que rien n’avait pu soulager, décidèrent seules à l’opération; on trouva dans ce cas une tumeur mélanique qui n’avait encore envahi que la rétine; le procédé que j’indique eût trouvé là sans doute une utile application»

Bmème Diu*tif.

DU BÉGAIEMENT

Toutes les opérations découvertes dans ces dernières années ont contribué à perfectionner la connaissance des maladies qu’elles étaient destinées à guérir. Les résultats obtenus par la section des tendons et des muscles dans les pieds bots , les torticolis chroniques , les incurvations de la colonne vertébrale, ont détruit la théorie qui attribuait ces maladies à des arrêts de développement, et démontré le rôle important que joue le système musculaire dans la production des difformités des os. La cicatrisation, sans accidents et sans formation de pus, des solutions de continuité faites à travers unepetite ouverture de la peau, a fait disparaître les préjugés classiques sur les plaies par piqûre, et conduit à la série des recherches sur lesquelles se fondent les principes de la méthode souscutanée, cette belle généralisation, la plus importante et la plus pratique de la chirurgie moderne. L’opération du strabisme a permis de décider quelle était la part de l’action musculaire dans les dévia-

DU bégaiement.

lions de l’œil; elle a conduit à soupçonner d’abord, à démontrer plus tard, l’influence des muscles sur la forme de l’œil et sur les phénomènes, jusque-là si hypothétiques, de l’accommodation à la vue des objets placés à des distances diverses. Enfin, l’opération de la myopie, née de celle du strabisme, a démontré que l’état des yeux qui ne permet de voir que les objets rapprochés, n’est pas toujours l’effet d’une disposition anatomique permanente, mais qu’elle peut dépendre d’un changement de forme de l’œil dû à la compression qu’exercent sur cet organe les muscles qui l’entourent. Tandis que la connaissance des difformités du système osseux, des plaies, du strabisme, de la myopie, a reçu de si vives lumières des progrès de la médecine opératoire, et presque changé de face par la découverte des sections tendineuses et musculaire, l’opération du bégaiement a été créée , appliquée , modifiée à l’infini sans que la connaissance du bégaiement , jusqu'à présent si mal étudié, si imparfaitement compris , en ait reçu la moindre influence. Pendant quelques mois, chaque jour a vu naître quelque procédé, quelque section, différents des procédés et des sections qui avaient jusque-là été proposés ou pratiqués sur la langue ; mais tous ces travaux entrepris avec tant d’ardeur , défendus et attaqués avec tant de passion, se sont toujours bornés à la médecine opératoire. La raison de chacun avait beau faire comprendre qu’à une opération nouvelle il fallait une science nouvelle , l’opération du bégaiement se modifiait,

DU BÉGAIEMENT

se perfectionnait peut-être, mais la connaissance du bégaiement restait toujours la même.

J’ai fait tous mes efforts pour combler ces lacunes, pour arriver à quelques notions précises sur le caractère des vices de la parole que l’on confond sous le nom de bégaiement ; et quoique je reconnaisse combien, dans ce travail, le plus difficile peut-être de ceux que j’ai entrepris , je suis resté loin du but que je m’étais proposé, je crois avoir perfectionné la méthode à suivre dans l’observation du bégaiement, déterminé avec plus de précision qu’on ne l’a fait, sa nature, ses diverses variétés, et établi quelques rapports pratiques entre ces variétés et les résultats de l’opération nouvelle.

La première partie de ce mémoire a pour but de faire connaître ces recherches scientifiques; la seconde est consacrée à l’examen de la méthode sousmentale ou sous-cutanée que j’ai, le premier, appliquée à la section du muscle génio-glosse. J’ai lieu de croire que Foo commence assez généralement à comprendre aujourd’hui toute la supériorité de cette méthode, sur celles qui ont été primitivement proposées et qui consistaient à couper le muscle génio-glosse du côté de la bouche à travers une grande incision ; mais on ne connaît pas encore toutes les dispositions anatomiques qui se rattachent à la pratique de cette opération. Dans la note où je l’ai décrite , dans le mois de mars 1 84 1 ? je n’ai indiqué que d’une manière incomplète les précautions à prendre dans son emploi ; je n’ai pas décrit ses effets immédiats, et précisé quelles

I)U BEGAIEMENT. 327

sont les chances de succès et les chances de revers.

Ce sont ces lacunes que je vais m’efforcer de remplir. J’examinerai successivement :

i° La méthode à suivre dans l’étude du bégaiement.

•2° La nature et les diverses variétés de cette maladie.

3° Les principes de l’opération du bégaiement.

4° Les avantages de la méthode sous-cutanée ou sous-mentale appliquée à la section du muscle génio-glosse.

5° La disposition des aponévroses qui unissent la langue à la mâchoire inférieure.

6° Le procédé à suivre dans la section sousmentale du muscle génio-glosse.

70 Les suites immédiates de cette section, et les résultats pratiques qu’elle a donnés dans plus de 70 cas où elle a été appliquée par divers chirurgiens.