SECTION DU MUSCLE STE RN O-M ASTOÏ D 1 F, N

Section du muscle s ter no-mastoïdien dans le torticolis

chronique.

Le torticolis chronique consiste dans une inclinaison permanente de la tète sur l’une ou l’autre épaule. Lorsque cette inclinaison est produite par la rétraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien , elle est accompagnée d’un mouvement de rotation telle que la face r egarde du coté opposé à celui vers lequel la tête est penché.

Depuis les travaux de MM. Dieffenbach , Stromeyer , Jules Guérin, Bouvier, sur le torticolis, suite de rétraction du sterno-mastoïdien , le seul dont je veuille parler, les causes de cette maladie , ses symptômes , les altérations des os de la face

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et de la colonne cervicale qui la compliquent, et enfin les moyens de traitement qui leur conviennent le mieux, sont tellement connus que je ne crois pas nécessaire d’entrer , à cet égard , dans aucun détail. Je me bornerai donc à exposer trèsbrièvement les observations que j’ai pu faire , et les résultats des opérations que j’ai pratiquées. Ces résultats ne font que confirmer les principes qui ont déjà cours dans la science.

J’ai coupé cinq fois seulement le sterno-cléidomastoïdien , et voici les remarques que j’ai eu l’occasion de faire.

J’ai observé que la section du faisceau sternal était loin de suffire dans tous les cas pour redresser la tête. J’ai toujours commencé par diviser ce faisceau , et quatre fois sur cinq j’ai été forcé de diviser un peu plus tard le faisceau claviculaire , parce que l’inclinaison persistait. Il est très-vrai qu’avant l’opération le sternal seul paraissait tendu et rétracté, mais après qu’il a été coupé, l’autre a paru à son tour dur et saillant. Une seule fois j’ai obtenu un succès complet par la division isolée du faisceau sternal ; c’est chez un enfant de 10 ans, dont la difformité n’était pas trèsprononcée.

Les chirurgiens ont l’habitude de faire la section de la portion claviculaire immédiatement après celle de la portion sternale. Cette manière de faire peut sans aucun doute très-bien réussir. Cependant j’aime mieux laisser entre ces deux sections un intervalle de quelques jours. Je crois

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avoir remarqué que le faisceau qu’on a ménagé fait un relief plus considérable, et que pour cette raison il est plus facile à couper, une semaine ou deux après la première opération qu’immédiatement après celle-ci.

J’ai vu qu’il n’était pas toujours possible de redresser entièrement la tête, même après avoir divisé les deux tendons inférieurs du sterno-cléidomastoïdien , et que dans quelques circonstances il était utile de faire une troisième opération qui consiste à couper un peu plus tard le corps du muscle au dessus des premières cicatrices , c’està-dire à trois ou quatre centimètres au dessus de la clavicule.

La section du muscle rétracté serait tout à fait inefficace si après l’avoir faite on n’employait aucun moyen mécanique pour ramener et maintenir la tête dans une bonne position. Le malade est porté instinctivement, soit par habitude, soit pour diminuer la douleur qu’il éprouve, à conserver la position vicieuse qu’on veut corriger ; il faut donc pour obtenir une guérison satisfaisante, recourir à des agents qui puissent empêcher les deux bouts du muscle divisé de se rapprocher. Dans ce but, MM. Guérin et Bouvier ont chacun inventé un appareil ingénieux que je n’ai pu employer, ne les ayant pas à ma disposition. Pour les remplacer, je me suis servi : 1° d’une cravate solide, passée autour du cou , qui tenait la tête d’une paî t dans l’extension, et qui de l’autre part empêchait la face de se tourner du côté opposé à celui de l’incli-

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liaison ; 2° d’une autre cravate qui entourait la tête , et qui allait se rendre sous Faisselle du côté sain vers lequel elle inclinait la face.

La section du sterno-mastoïdien aidée du traitement mécanique a déjà donné de très-brillants résultats. On s’abuserait toutefois étrangement si Fon pensait que cette opération suffit dans le plus grand nombre des cas pour faire disparaître d’une manière complète les traces de la difformité. On peut soutenir que, dans tous les cas, il est possible d’obtenir une grande amélioration ; mais quand la déviation est ancienne , et que le sujet a passé l’âge de 15 ans, il ne faut pas espérer une guérison parfaite , parce que dans ces cas, le torticolis est une affection très-complexe qui ne consiste pas seulement dans la rétraction d’un muscle , mais encore dans une atrophie très-sensible de la face et de la colonne cervicale dans la moitié correspondante à l’inclinaison. On peut même à la rigueur obtenir un redressement parfait de la tête ; mais l’absence de symétrie et de régularité dans les os de la face persistera nécessairement après l’opération. J’ai cherché à donner une idée de ces résultats incomplets dans la planche 15.

Quant à la gravité de la section du muscle sterno-mastoïdien , je n’ai jamais vu qu’elle fût à craindre. En coupant avec précaution , on est sûr d’éviter la lésion des vaisseaux importants ; et s’il n’est pas toujours possible de respecter la veine jugulaire externe, cette division n’entraîne aucun accident; il n’en résulte qu’un peu d’épan-

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chement sanguin qui se resorbe au bout de quelques jours. Je n’ai pas encore vu de tumeur inflammatoire se former dans le lieu de l’opération, ni la suppuration s’y établir.

Les auteurs ont longuement discuté pour savoir s’il convenait mieux de couper le muscle de dedans en dehors et d’avant en arrière , ou bien de dehors en dedans et d’arrière en avant. Je regarde cette controverse comme peu importante; quand je coupe le tendon sternal , je procède de la face sous-cutanée à la face profonde ; quand je veux couper d’un seul coup le muscle en entier, je le soulève en l’embrassant avec le pouce et l’indicateur , et je procède des parties profondes aux parties superficielles.

De la section des muscles sterno- mastoïdiens dans les goitres qui compriment la trachée artère .

L’idée de couper les muscles sterno-mastoïdiens lorsque des tumeurs de la glande thyroïde compriment la trachée artère et produisent de l’oppression, peut sembler étrange au premier abord ; elle paraîtra très-naturelle si l’on remarque que

les tumeurs de la thvroïde n’exerceraient aucune

pression sur la trachée artère , si elles pouvaient se développer librement à l’extérieur : elles ne pressent sur ce conduit que parce qu’elles sont pressées elles- mêmes par les aponévroses et par les muscles; et les agents de la pression qu’elles éprouvent sont surtout les deux sterno-mastoï-

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(liens qui sont plus épais et plus résistants que tous les autres muscles du col.

J’ai conçu , il y a bien des années , l’idée de couper les sterno-mastoïdiens dans les goitres qui produisent de l’oppression. C’était en 1831; j’étais alors interne à l’Hôtel-Dieu de Paris, dans le service de M. Récamier, cet homme aussi excellent par le cœur que supérieur par l’esprit, et pour qui j’ai conservé comme tous ses autres élèves une vive reconnaissance et une vénération profonde. Une femme mourut dans la salle St-Paul avec des symptômes d’asphyxie qu’il fut impossible de ne pas rapporter à la compression qu’avait fait éprouver à la trachée artère un kyste développé dans la glande thyroïde. Le conduit aérien au lieu d’être cylindrique avait pris la forme d’un prisme triangulaire , dont les deux faces antérieures regardaient le plan des sterno-mastoïdiens; évidemment, c’étaient ces muscles qui en s’opposant au développement externe de la tumeur, avaient exercé médiatement sur la trachée artère la compression qui avait altéré la forme de ce conduit. Ayant retrouvé l’histoire de cette malade parmi les observations que j’ai recueillies pendant mon internat , je vais la reproduire textuellement ici avec les réflexions dont je l’accompagnais à l’époque où je l’ai rédigée.

OBSERVATION

Une femme . âgée de 52 ans , entre à l’Hôtel-Dieu de Paris , le 5 août 1831. Elle porte au devant du cou une

tumeur du volume de la tête d’un enfant, arrondie, sans dureté, présentant une fluctuation obscure, paraissant siéger dans la glande thyroïde , s’étendant de haut en basi depuis l’os hyoïde jusqu’auprès du sternum, et transversalement d’une veine jugulaire externe à l’autre. Cette tumeur a commencé dans l’enfance de la malade , s’est accrue graduellement, et a été inutilement traitée pendant plus de dix mois par les frictions iodurées. La malade se plaint de la gêne dans la respiration que produitson goitre, et demande qu’on l’en débarrasse ou qu’on en diminue le volume par un moyen quelconque. Le 6 , je l’examinai avec attention ; elle était pâle , abattue , couchée sur le dos ; je fus frappé du froid de ses mains et de la difficulté que l’on éprouvait à sentir son pouls. Je plaçai la main sur la partie antérieure de la poitrine, et je reconnus, dans la partie supérieure du sternum, des battements forts et uniques que je crus devoir rapporter à l’aorte ascendante; l’application de l’oreille me fit alors reconnaître un bruit de soufflet très-distinct dans toute l’étendue que j’ai indiquée ; le bruit du cœur, dans lequel je distinguai parfaitement celui de la contraction isolée des ventricules et des oreillettes , n’annonçait point d’altération organique. Conduit par l’étude de ces symptômes à soupçonner un anévrisme de l’aorte ascendante , j’explorai le pouls avec attention , et non seulement je le trouvai un peu irrégulier comme celui de la tumeur, mais je trouvai une différence remarquable entre celui du côté droit et celui du côté gauche ; le premier était beaucoup plus distinct et ne battait pas en même temps que l’autre. Ayant alors interrogé la malade sur les symptômes qu’elle avait éprouvés antérieurement, elle me dit que depuis plusieurs années elle avaî t observé cette différence dans l étal des deux pouls, qu’elle était sujette à des palpitations, et qu'elle avait la respiration courte. L’auscultation ne me fit reconnaître aucune altération dans le cœur ni dans les poumons. La mort eut fieu deux jours après l’entrée de la malade à rhôpital.

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A l’autopsie, la tumeur du cou était recouverte par les muscles de cette région , qui sont situés au devant et sur les côtés de la glande thyroïde, et qui, étalés en forme de membrane , en recouvraient les parties antérieures et latérales; ils avaient conservé toute leur épaisseur ; le tissu cellulaire qui les unissaient à la tumeur était si lâche, que je pus les en séparer avec le bout du doigt ; je pus séparer, avec la même facilité , la tumeur des artères carotides et des veines jugulaires. Mais en la détachant du larynx et de la trachée artère, j’éprouvai un peu plus de difficulté, et j’enlevai une partie de la glande thyroïde qui lui adhérait assez intimement.

Le kyste isolé avait le volume du poing. Lorsque je l’eus incisé, il s’en écoula un liquide d’un roux noirâtre, homogène, peu consistant. Ses parois étaient minces , fibreuses et égales à l’extérieur; leur surface interne était un peu rugueuse et rougeâtre.

Le tissu de la thyroïde , sain dans plusieurs parties de son étendue, présentait un grand nombre de petits kystes. Le plus volumineux de tous était presque égal à celui d’une noix, contenait une matière melliceritique, ses parois étaient fibreuses. Une demi-douzaine d’autres kystes beaucoup plus petits, étaient répandus dans la glande. Unseul, de la grosseur d’une noisette , avait des parois cartilagineuses qui formaientune cavité à peine apparente.

La trachée artère avait une forme à peu près triangulaire , dans la partie qui , dans l’état normal , correspond à la thyroïde. Sa membrane muqueuse offrait quelques pointillés rouges , peu apparents à l’endroit où existait la déformation. Les artères carotides primitives , l’aorte , le cœur et les poumons étaient sains; les autres organes ne furent pas examinés.