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Section du muscle temporal.

Le muscle temporal peut être coupé au dessous de l’arcade zygomatique et au dessus de cette arcade.

Au dessous de l’arcade zygomatique, la section porte sur le tendon du muscle, dans une partie où il est entouré de tissu cellulaire; là, sa section peut être complète et avoir une grande influence sur la facilité d’écarter les mâchoires. Malheureusement, elle n’y est pas toujours praticable; l’impossibilité de l’exécuter peut dépendre, soit de ce que l’apophyse coronoïde allongée , comme on le voit d’ordinaire chez les vieillards , s’élève jusqu’au dessus de l’arcade zygomatique quand la bouche est fermée , soit de ce que la mâchoire inférieure chevauche sur la mâchoire supérieure , et que les deux rangées dentaires se placent dans les mêmes rapports que les deux branches rapprochées d’une paire de ciseaux.

La section du muscle temporal au dessus de l’arcade zygomatique n’est jamais impossible , mais elle est loin d’avoir la même efficacité que la section au dessous de cette arcade ; car, lorsque la division est faite au bas de la fosse temporale , le tendon du muscle est maintenu adhérent aux os par quelques fibres musculaires. Du reste , en coupant le muscle temporal au dessus de l’arcade zygomatique , on coupe nécessairement les artères temporales profondes, ce qui amène une ecchymose

considérable. Lorsque la section se pratique au dessous de la fosse temporale, on évite la lésion de toute artère de quelq ue importance; ce n’est que dans le cas où l’artère maxillaire interne passerait entre le temporal et le ptérygoïdien externe , qu’il pourrait être dangereux de la blesser; lorsqu’elle passe comme d’ordinaire en dedans du ptérygoïdien externe, sa blessure n’est point à craindre.

Quel que soit le lieu que l’on choisisse pour la section du muscle temporal , on doit toujours le couper de la partie profonde à la partie superficielle , et enfoncer le ténotome jusqu’aux os qui doivent lui servir de guide.

Voici comment je procède pour couper le tendon du muscle temporal, au dessous de l’arcade zygomatique : je prends un ténotome solide , pointu, et dont la lame ait de cinq à six centimètres de longueur; je l’enfonce immédiatement au dessous du malaire et en avant du muscle masséter ; je le dirige presque directement en dedans , comme si je voulais rencontrer la tubérosité du maxillaire supérieur; quand j’ai senti cet os, je change la direction de mon instrument , je le pousse d’avant en arrière, entre le ptérygoïdien externe et le muscle temporal ; et quand il est arrivé au devant de l’articulation temporo-maxillaire , je tourne son tranchant en dehors et je coupe le tendon du temporal , si toutefois je parviens à éviter l’apophyse coronoïde. On réussit facilement à passer au dessus de cette apophyse, si

SECTIONS SÜÏJS-CÏITAN F. ES

Ton opère chez des sujets de moins de do ou 4o ans, et que l’on puisse écarter légèrement les mâchoires; mais si les sujets sont avancés en âge et que les mâchoires soient fortement rapprochées , on fait quelquefois des efforts inutiles; leténotome rencontre toujours l’apophyse coronoïde , et l’on est obligé de le retirer sans avoir pu pratiquer l’opération.

Pour couper le muscle temporal au dessus de l’arcade zygomatique, je plonge leténotome immédiatement en avant de l’artère temporale , qu’il est aisé de sentir avec le doigt; je le pousse jusqu’aux os et je le fais glisser immédiatement appliqué sur ceux-ci , jusqu’à la partie postérieure de l’os raalaire ; tournant alors son tranchant en dehors , je divise toutes les parties qui sont comprises entre lui et la peau.

Section simultanée des muscles temporal et

massé ter

Pour couper simultanément les muscles temporal et masséter, il faut, après avoir introduit le ténotome en dedans du premier de ces muscles , immédiatement au dessous de l’arcade zygomatique, n’arrêter la section que lorsque le tranchant de l’instrument est arrivé an dessous de la peau. En agissant ainsi , les deux muscles sont complètement coupés. Si l’on essaie l’opération ainsi faite sur un cadavre dont les deux mâchoires sont fortement rapprochées, et qu’on la pratique des deux

côtes, on voit immédiatement après, qu’il est extrêmement facile d’abaisser îa mâchoire inférieure. C’est ce procédé qui me semble préférable à tous les autres, lorsqu’on peut le mettre en pratique.

Après cette discussion sur les divers moyens qu’on peut employer dans les resserrements forcés des mâchoires, je vais faire connaître l’observation d’une femme chez laquelle je les ai tous successivement employés.

OBSERVATION

Resserrement des mâchoires datant de 10 années. Section

du masséter des deux côtés , et du te mporal du côté droit.

— Point d'accident. — Amélioration médiocre.

PhiliberLe- Jeanne Mathieu commença vers l’âge de 22 ans à éprouver au bas de la région temporale quelques douleurs qui disparurent après 4 ou 5 mois de durée. Dans le lieu où ces douleurs se faisaient sentir, se manifesta une tumeur d’abord très-petite, mais qui atteignit en quelques mois la grosseur d’un œuf de poule. Lorsqu’elle eut atteint son développement, elle présentait son plus grand diamètre parallèle à l’axe du corps; sa plus grosse extrémité reposait au dessus de l’arcade zygomatique, et la petite faisait saillie au niveau de la partie supérieure du masséter. Eu même temps qu’avaient lieu Jes progrès de cette tumeur, la malade s’aperçut que la liberté des mouvements de îa mâchoire dispa raissait progressivement. La sensation d’une contraction très-forte se faisait percevoir du côté droit, où se trouvait la tumeur; le côté gauche n était pris que secondairement. La tumeur fut soumise à l’examen de plusieurs chirurgiens, qui se bornèrent tous à l’application des emplâtres fondants. Elle disparut sans retour après..

G I h SECTIONS SOUS- CU TA NE ES

quinze mois de traitement. Quant au resserrement des mâchoires, il résista à tous les moyens qu’on put mettre en usage, et il persistait depuis près de dix ans, lorsque la malade entra à l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans le mois de septembre 1841.

Elle était alors âgée de 52 ans. le resserrement des mâchoires était porté à un tel point, que l’arcade dentaire inférieure passait derrière la supérieure jusqu’au niveau des gencives ; jda mâchoire inférieure exécutait encore quelques mouvements d’abaissement de 2 ou 3 millimètres; mais ces mouvements n’étaient jamais portés assez loin, pour que l’extrémité des dents incisives d’en bas s’abaissassent au niveau de l’extrémité des dents incisives d’en haut ; la constriction était plus marquée à droite qu’à gauche; pendant longtemps il avait existé de ce dernier côté un intervalle qui avait fini par disparaître presque entièrement. La malade ne pouvait manger que de la soupe, du lait, ou quelques légumes hachés ; et lorsque le froid était très-vif, tout mouvement devenait impossible; il était très- difficile d’introduire des aliments dans la bouche, la parole était confuse et quelquefois difficile à comprendre ; au toucher, on ne sentait rien vers la région temporale et masséterine. En portant le doigt dans la bouche au niveau des condyles, on pouvait reconnaître un peu de mobilité, quand la mâchoire inférieure exécutait ce léger mouvement d’abaissement dont j’ai parlé.

D’après ces circonstances et l’examen réitéré de la malade, je me crus suffisamment autorisé à rejeter l’idée d’une ankylosé de l’articulation temporo-maxillaire, et à admettre un état de rétraction musculaire, déterminé par une maladie du muscle temporal ou du masséter.

J’essayai pendant deux à trois semaines d’obtenir l’écartement des mâchoires par des moyens mécaniques, chaque jour, en introduisant des éponges préparées entre les dents molaires du côté gauche, où par suite du

peu de saillie de ces dents, existait un intervalle de 2 à S millimètres; ce moyen ne produisait qu’un écartement à peine sensible et toujours momentané; je fus contraint de l’abandonner. Je n’obtins pas plus de succès de l’emploi d’un ressort qui, mis entre les dents molaires gauches, tendait aussi à écarter les mâchoires. L’inutilité de ces agents de dilatation qui agissaient avec lenteur, me conduisit à employer ceux dont l’action est instantanée et puissante; je veux parler des dilatateurs des mâchoires qui agissent au moyen d’une vis. Ce ne fut qu’avec beaucoup de peine, et en profitant du peu d’écartement que produisait l’éponge préparée, que je parvins à en introduire les branches du côté gauche ; à droite, il fut toujours impossible de les placer convenablement. Je n’obtins pas d’autres résultats que la fracture partielle des dents. Les douches souvent répétées n’eurent pas plus de succès que les moyens mécaniques.

Cependant la malade, fatiguée de toutes ces tentatives inutiles, et désirant à tout prix être débarrassée de son infirmité, me sollicitait de lui pratiquer l’opération dont je lui avais parlé comme d’un projet; j’exécutai celle-ci le 16 octobre 1841. Considérant que la rétraction primitive était bornée au muscle du côté gauche, je me contentai d’opérer de ce côté M’essayai d’abord découper tout à la fois le muscle temporal et le muscle masséter, suivant le procédé que j’ai indiqué plus haut; mais malgré tous mes efforts, je fus constamment arrêté par l’apophyse coronoïde, je ne pus faire glisser mon instrument au dessus d’elle, et je fus obligé de m’arrêter sans avoir coupé le muscle temporal. Je dus me borner à la section du masséter.

Cette opération fut suivie d’un épanchement de sang assez considérable dans le tissu cellulaire sous-cutané ; elle n’entraîna aucune inflammation, et quoiqu’elle eût été incomplète, elle ne laissa pas que d’améliorer l’état de la malade; sa mâchoire inférieure put s'abaisser assez

pour que Fou put voir un intervalle de î à 2 millimètres entre les dénis incisives.

Cependant encouragé par Finnocuité de la première opération et par le résultat que j’avais obtenu, je décidai de poursuivre Fessai que j’avais commencé; et trois semaines après la première opération, je coupai du côté droit 3e muscle temporal au dessus de l’arcade zygomatique, et du côté gauche le muscle masséter; cette seconde opération fut suivie d’une ecchymose beaucoup plus considérable que la première, et pendant quelques semaines la malade éprouva des douleurs dans la fosse temporale ; toutefois ces accidents se dissipèrent, mais aucune amélioration ne suivit cette seconde tentative ; dans les premiers jours de décembre, la malade sortit légèrement améliorée, et dans l’état où l’avait placée la première opération.

Celle opération prouve que l’on peut pratiquer la section sous-cutanée des muscles temporaux et masséter, avec autant d’innocuité que celle des muscles des membres ; si le résultat définitif que nous avons obtenu n’a pas été aussi satisfaisant qu’il peut l’être dans des conditions favorables, je l’attribue : i° à ce que l’opération n’a pu être exécutée suivant les procédés les plus avantageux, puisqu’il m’a été impossible de couper le muscle temporal au niveau de son tendon; 2° à l’ancienneté de la maladie qui durait depuis dix ans, et à l’âge de la malade.

Il faut remarquer, du reste, que les cas où les sections des muscles permettent d’obtenir le plus d’écartement entre leurs deux extrémités , sont ceux où des muscles sont le siège d’une rétraction

sans aucune altération organique. Ce cas n’était pas celui de notre malade , puisque la rétraction des muscles était survenue chez elle après îa résorption d’une tumeur développée dans le voisinage, ou peut-être dans l’épaisseur des muscles temporaux et masséters; d’où il suit que le cas dans lequel j’ai opéré réunissait des conditions défavorables au succès, et que, si je n’ai pas obtenu une amélioration plus complète , on a tout lieu d’espérer que dans des conditions meilleures, la section des muscles masséters et temporaux pourra donner des résultats assez satisfaisants , pour qu’elle prenne rang parmi les applications utiles de la méthode sous-cutanée (1).

(1) Au moment où je corrige ces épreuves, je vois dans le tome second des Annales de la chirurgie française et étrangère , que Georges Su ch a fait à New-Yorck la section du muscle masséter droit, dans un cas d’immobilité de la mâchoire inférieure; son opération n’a aucun rapport avec celle que je décris ; la mâchoire inférieure était maintenue immobile par des cicatrices qui s’étaient formées à la suite d’une gangrène qui avait détruit une assez grande quantité de la surface interne des joues; fauteur divisa ces cicatrices du côté de la bouche, et essaya en pénétrant de ce côté, de faire la section du muscle masséter à sa partie moyenne; il était impossible de couper ce muscle, en se plaçant dans des conditions plus embarrassantes et plus favorables que ne fa fait le chirurgien américain.