CHAPITRE PREMIER

DE LA SECTION SOUS-CUTANÉE DES MUSCLES MASSETËRS ET TEM^ PORAUX DANS LES RAPPROCHEMENTS FORCES ET PERMANENTS DES MACHOIRES.

Il est des malades chez lesquels les mâchoires sont maintenues rapprochées avec tant de force , qu’il n’existe aucun intervalle entre leurs deux rangées dentaires. Ces malades ne peuvent prendre d’autres aliments que des bouillies liquides ; il leur est impossible de manger du pain ou tout autre aliment qui exige une certaine mastication , et leur parole est confuse, car les sons qu’ils produisent ne peuvent être modifiés par les divers degrés d’ouverture de la bouche.

L’infirmité pénible dont ils sont affectés est due constamment à l’élévation maintenue permanente de la mâchoire inférieure. Cette position s’observe toujous dans le$ ankylosés de l’articulation

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temporo-maxillaire , fait qui se comprend sans peine , si l’on se rappelle que les ankylosés ne peuvent se produire que dans le repos , et que le maxillaire inférieur ne peut être immobile que lorsque sa rangée dentaire touche celle du maxillaire supérieur.

En admettant qu’il n’y ait point d’ankylose de l’articulation tem p o r o-maxill ai re sans qu’il n’y ait rapprochement des mâchoires , et en se rappelant les effets que peuvent produire dans toutes les parties du corps les rétractions musculaires , on prévoit sans peine que le resserrement des mâchoires peut dépendre, soit d’une maladie de l’articulation temporo- maxillaire à la suite de laquelle est survenue une ankylosé complète ou incomplète , soit d’une rétraction permanente des muscles élévateurs de la mâchoire.

Quoique mon but soit de faire connaître spécialement cette dernière espèce, qui n’a fixé l’attention d’aucun auteur , et de montrer qu’on peut la guérir par la section sous-cutanée des muscles temporaux et masséters, je dirai quelques mots de la première, afin de mieux préciser les cas dans lesquels me paraît convenir l’opération nouvelle que je propose.

Du resserrement des mâchoires maintenu par une

maladie de V articulation temporo-maxillaire .

Les maladies de l’articulat ion temporo-maxillaire qui peuvent rendre les mouvements de la mâ-

clioire plus difficiles ou meme les empêcher complètement , sont semblables à celles qu’on peut observer dans toutes les autres articulations , ce sont : les diverses variétés de lésions que l’on a confondues sous le nom impropre de tumeur blanche, et les ankylosés par adhésion immédiate des os.

Les tumeurs blanches sont rares à l’articulation temporo-maxillaire; lorsqu’elles s’y développent, elles entraînent comme ailleurs l’absorption des cartilages articulaires, et l’épaississement des parties molles par suite de la formation accidentelle de tissus lardacés et de tissus fibreux. Par cela même que la mâchoire reste immobile, les muscles qui sont destinés à la mouvoir , reviennent sur eux-mêmes et deviennent le siège d’une rétraction, secondaire à la position dans laquelle ils ont été maintenus. J’ai vu des cas où existait l’ensemble des lésions que je viens de rappeler ; MM. Cruveillier, Walter et Kulnholtz en ont observé dans lesquels la rigidité des parties molles extérieures à l’articulation était la seule cause de son immobilité.

L’ankylose complète de l’articulation temporomaxillaire ne s’observe que très-rarement à la suite des maladies de cette articulation; ce qu’on peut attribuer , soit à la rareté de ces maladies elles-mêmes , soit aux mouvements répétés que l’on exécute sans cesse avec les mâchoires, et qui préviennent l’adhésion des surfaces articulaires. Ce cas peut cependant s’observer, ainsi que l’a vu

M. À. Bérard, dans une pièce présentée à la Société anatomique.

L’ankylose de la mâchoire avec le temporal peut encore s’observer lorsque, par suite d’une véritable diathèse, toutes les surfaces articulaires des os sont devenues adhérentes les unes aux autres , et que le squelette ne forme plus qu’une seule pièce; Samuel Gooper, Larrey de Toulouse, Percy , Olivier ont observé des cas de ce genre.

Ge n’est pas ici le lieu d’indiquer le traitement qu’exige l’immobilité de la mâchoire, lorsque cette immobilité est due à une maladie de l’articulation temporo-maxillaire ; l’examen de ce traitement appartient à l’histoire des maladies articulaires et non à celles des sections musculaires ou tendineuses. J’en dirai autant de l’immobilité par ankylosé, et je me contenterai de rappeler que dans un cas de ce genre , Percy arracha deux dents pour permettre l’introduction des aliments, devenue impossible par suite du rapprochement forcé des mâchoires; on voit par là, que cet auteur regardait la maladie en elle-même comme au dessus des ressources de l’art, et que dans son traitement, il croyait devoir se contenter de l’emploi des palliatifs. Cette triste nécessité existe aujourd’hui comme au temps de Percy ; car on ne peut considérer comme pratique , la proposition qu’a faite M. A. Bérard, de couper les deux condyles de la mâchoire inférieure , en transportant à cet os la méthode de Barton de Philadelphie pour la création artificielle des articulations.

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SECTIONS SOUS-CUTANEES

Du resserrement forcé et permanent des mâchoires

produit par la rétraction des muscles élévateurs

de la mâchoire inférieure.

Il n’est aucune des articulations des membres qui ne puisse être maintenue fixement dans une position donnée par la contraction permanente des muscles qui servent à mouvoir les os qui la composent. En se guidant par cette observation générale, on peut penser que l’élévation de la mâchoire inférieure peut aussi être produite et maintenue par la rétraction des muscles temporaux et masséters , et que cette rétraction peut être l’effet de toutes les maladies nerveuses qui entraînent à leur suite un raccourcissement des muscles auxquels se distribuent les nerfs affectés , et qu’ainsi il peut exister des resserrements des mâchoires, analogues au pied bot ou au torticolis congénital ; mais si ces cas existent , je n’ai jamais eu l’occasion de les observer, et jusqu’à présent les auteurs n’en ont fait aucune mention.

Cependant , les muscles ne sont pas toujours rétractés par suite d’une affection nerveuse. S’ils sont le siège d’une plaie , le tissu de cicatrice qui se forme dans leur épaisseur peut les raccourcir, comme on le voit assez fréquemment à la suite des solutions de continuité qui pénètrent profondément dans les membres. Les mêmes phénomènes peuvent s’observer à la suite d’une maladie quel-

conque, qui a pu produire dans les muscles une formation accidentelle de tissus fibreux.

J’ai eu l’occasion d’observer un cas de ce genre dans le muscle temporal, chez la malade dont je rapporterai plus loin l’observation ; ce fut a la suite de la résorption d’une tumeur située en dedans de l’arcade zygomatique , que sa mâchoire inférieure fut ramenée dans une élévation permanente et forcée qui oblitérait entièrement l’ouverture de la bouche.

Lorsque la mâchoire inférieure est maintenue forcément rapprochée de la mâchoire supérieure par une rétraction des muscles temporaux et massé t ers, il faut sans doute employer avant tout les moyens propres a assouplir ces muscles, tels que les frictions, les douches, etc., et recourir aux moyens mécaniques qui peuvent servir à faire écarter les deux rangées dentaires.

Parmi ces moyens mécaniques, les plus convenables sont ceux qui agissent d’une manière continue; ainsi les éponges préparées que l’on introduit entre les dents peuvent être utiles ; car, en se tuméfiant par Faction de l’humidité, elles prennent un accroissement de volume lent et gradué qui est très-propre à atteindre le but qu’on se propose. On peut aussi faire usage d’un ressort à deux branches qui tendent constamment à s’écarter, ainsi que l’a fait M. le docteur Millet chez la femme dont je rapporterai l’histoire. Malheureusement ces moyens simples sont le plus souvent inutiles.

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Or, je le demande, si le resserrement des mâchoires leur résiste complètement et que l’on reconnaisse qu’il est dû à la rétraction des muscles temporaux ou masséters , faut-il abandonner le malade à sa triste position, ou faut-il recourir à la section des muscles rétractés? J’ai cru devoir résoudre cette question par l’affirmative ; mais avant de rapporter les recherches pratiques que j’ai faites à cet égard, je vais présenter quelques considérations sur les principes qui peuvent guider les opérateurs dans la section des muscles qui servent à rapprocher les deux os maxillaires.

Le masséter et le temporal ne sont par les seuls muscles qui servent à élever la mâchoire inférieure. Le muscle ptérygoïdien interne concourt avec eux à cette élévation. On pourrait dès lors être conduit â le couper pour faire cesser le resserrement. Mais cette opération me paraît inutile; car» dans les difformités, lorsqu’on a divisé un ou deux des muscles rétractés, les autres, cessant d’être soutenus par leurs congénères , cèdent à l’action des moyens mécaniques. On voit un exemple frappant de cette vérité, dans l’équinisme , où la section du tendon d’Achille suffit pour produire le redressement, bien que tous les muscles de la partie postérieure de la jambe concourent avec le trijumeau à l’extension permanente du pied.

Comme l’on trouve sur tous les cadavres un resserrement forcé des mâchoires, les expériences que l’on peut faire sur eux sont très-utiles pour éclairer la question de savoir quels sont les

muscles dont la section est nécessaire. Lorsque l’on a coupé le muscle masseter des deux cotés , l’on n’obtient presque aucun résultat ; mais lorsqu’à la section des muscles masséters on joint celle des muscles temporaux, il est toujours trèsaisé d’écarter largement les arcades dentaires. Si, au lieu de commencer par la section des muscles masséters , on pratique d’abord celle des muscles temporaux et qu’on s’arrête là , l’effet est presque aussi marqué qu’après la section de ces deux muscles réunis.

On voit par là , que la section du ptérygoïdien interne n’est point nécessaire à l’écartement des mâchoires, que celle des masséters et des temporaux permet d’obtenir parfaitement ce résultat , et qu’on pourrait souvent se contenter de la section des derniers de ces muscles.

La nécessité de couper le temporal , de préférence au masséter, lorsqu’on se borne à la section d’un seul muscle , est parfaitement conforme aux inductions que l’on peut tirer de l’anatomie. Le muscle temporal, agissant sur un bras de levier beaucoup plus long que le muscle masséter, ayant des fibres musculaires plus longues et moins entremêlées de tissus fibreux , agit sur la mâchoire inférieure avec plus d’avantage , et dès lors il est dans des conditions où il contribue plus efficacement à l’élévation de cet os.

Il est inutile de démontrer que si l’on veut faire la section des muscles temporaux ou masséters, c’est à la méthode sous-cutanée qu’il faut avoir

recours. Il nous suffit de rechercher quel est le lieu où doit être pratiquée la section de chacun de ces muscles , et le procédé qu’il faut suivre dans chacune de ces sections.

Section du masséter.

La section du masséter ne peut être pratiquée dans les 4 /5e inférieurs de ce muscle. Dans toute cette étendue , il est adhérent à la branche de la mâchoire; et s’il était divisé, même dans toute son épaisseur, ses deux extrémités ne pourraient s’écarter l’une de l’autre, retenues qu’elles seraient l’une etl’autrepar leurs insertions osseuses. C’est, du reste, dans ces 4/5 inférieurs que le muscle masséter est recouvert en arrière par la glande parotide, qu’il est en rapport avec les diverses branches du nerf facial et avec le conduit de Sténon, c’est-à-dire, avec les parties qu’il importe le plus d’éviter.

A son extrémité supérieure , c’est-à-dire , au dessus de l’arcade zygomatique , il offre des conditions très-favorables à une section sous-cutanée. Par sa surface externe , il n’est en contact ni avec la glande parotide , ni avec le nerf facial , ni avec le conduit de Sténon ; par sa face interne, il n’est point adhérent à la mâchoire , dont il est séparé par du tissu cellulaire adipeux , dans lequel on peut faire cheminer aisément le ténotome ; en avant , il fait un relief qui forme un guide sûr dans l’opération ; en arrière , il est éloigné de plus

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d’un centimètre de l’extrémité supérieure de la carotide externe cpe protègent, du reste , le col et îe condyle de la mâchoire

Pour couper le muscle mdsséter au dessous de l’arcade zygomatique, ou peut faire agir le ténotome , de ia partie superficielle â la partie profonde, ou de la partie profonde à la partie superficielle. Ce dernier procédé m’a paru préférable, parce qu’en le mettant en usage, on peut enfoncer directement le ténotome contre la mâchoire inférieure, et lorsqu’on a rencontré celle-ci , le faire cheminer jusqu’à la partie postérieure du muscle , sans jamais manquer d’un guide sur. Voici comment j’exécute cette opération :

Je prends un ténotome dont la lame soit assez résistante, et qui ait cinq à six centimètres de long, je l’enfonce immédiatement au dessous du malaire et au devant du muscle massé ter , ayant soin de faire la piqûre de la peau vis-à-vis la face interne du muscle. Je rencontre immédiatement l’apophyse coronoïde de la mâchoire inférieure, j’enfonce l’instrument jusqu’à ce que sa pointe arrive au devant du coud vie de la mâchoire , ou

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derrière le muscle masséter dont le bord postérieur est facile à sentir; puis, tournant en dehors la lame de mon instrument, je coupe toutes les fibres qui le séparent de la peau.