DANS LES FAUSSES ARTICULATIONS

OBSERVATION

Fracture des deux os de la jambe . — Fausse articulation avec inclinaison à angle aigu des deux fragments Vun sur Vautre. — Sections du tendon d’Achille , du jambier postérieur et des fléchisseurs des cinq orteils. — Section du tissu fibreux intermédiaire aux fragments. — Guérison.

Antoine Grange, âgé de 5 ans, d’une bonne constitution, s’est fait à l’âge de 2 ans une fracture des deux os de la jambe un peu au dessus du tiers inférieur. Cette fracture a été méconnue ou tellement négligée, qu’on a permis à l’enfant de continuer la marche ; il en est résulté une déformation considérable du membre et un défaut de consolidation des fragments.

Entré à l’Hôtel Dieu le 25 octobre 1840, il est dans l’état suivant :

Les extrémités des deux fragments qui aboutissent à la solution de continuité, sont portées en avant et forment entre elles un angle très-saillant au dessous de la peau. Ce n’est qu’en consultant la figure première de la planche xvi, que l’on peut se faire une idée juste de la difformité. Le raccourcissement du membre est de 8 à 9 centimètres ; le lieu de la fracture est le siège de mouvements de flexion et d’extension très-distincts, et qu’on peut déterminer, soit en agissant sur les fragments, soit en faisant marcher l’enfant; dans ce dernier cas, le poids du corps augmente l’inclinaison des fragments l’un sur l’autre, et tend à abaisser jusque sur le dos du pied le fragment inférieur.

Si l’on exerce des tractions sur la jambe, on ne peut opérer le redressement qu’à un très-faible degré ; les muscles de la région postérieure tendus entre les fragments comme la corde d’un arc, présentent un obstacle insurmontable.

S K CT I ON S SO U S-C U 'l' ANE J-S

La principale résistance nie paraissant venir des muscles jumeaux et soléaire, je pratiquai le 15 novembre 1840 la section du tendon d’Achille , et je plaçai le membre dans un appareil à extension que j’ai décrit ailleurs. Au bout de 20 jours un allongement de 3 centimètres seulement s’était opéré.

La section du tendon d’Achille était évidemment insuffisante ; il restait en effet dans la couche profonde des puissances musculaires encore considérables, d’autant plus que, placés au voisinage d’une fracture, ces muscles avaient dû subir la dégénérescence fibreuse et perdre en partie leur extensibilité.

De plus, les tissus fibreux de nouvelle formation juxtaposés entre les fragments et situés autour d’eux, devaient contribuer d’une manière puissante à les maintenir dans leur position habituelle.

Le 5 décembre 1840, je fis la section du jambier postérieur, près de son insertion au scaphoïde, et celle des fléchisseurs des cinq orteils au niveau de la première phalange; le redressement du membre étant toujours impossible , j’essayai la section du tissu fibreux interposé entre les fragments et situé autour d’eux; après une tentative inutile pour pénétrer par la partie antérieure, je plongeai mon ténotome derrière les fragments et je par vins, en faisant marcher la lame d’arrière en avant, à sectionner tous les tissus fibreux qui les unissaient, de manière à arriver jusque sous la peau.

Les extrémités des os purent alors jouer librement Lune sur l’autre, le redressement s’effectua quoique d’une manière encore incomplète. De plus, les extrémités osseuses avaient été mises dans des conditions favorables à un nouveau travail d’organisation et de solidification.

Le membre placé, comme auparavant, dans l’app ireil à extension continue, se redressa graduellement; au bout de 15 jours la rectitude du membre était presque satisfaisante; il ne restait plus qu’à le maintenir dans

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l'immobilité absolue, aidée d’une traction modérée et d’une compression légère, indications que l’appareil employé remplissait complètement ; le travail de la consolidation marcha avec la plus grande lenteur; au bout de deux mois, il existait encore une légère mobilité dans le lieu de la fracture. Au quatrième mois, l’enfant put commencer à se supporter sur sa jambe et à marcher avec des béquilles. Le membre gauche reprit peu à peu le mouvement et la force qu’il avait perdus par une longue immobilité, et l’enfant put quitter l’hôpital, six mois environ après les premières tentatives.

Sa jambe présentait alors une solidité parfaite; il existait à peine 1 centimètre de raccourcissement, et le membre avait à peu près recouvré sa forme naturelle , si on la compare à ce qui existait avant le traitement.

Celte observation montre tout le parti que l’on peut tirer de la section des tendons pour aider au redressement des membres, dont les os fracturés se sont placés dans des situations vicieuses, et elle fait espérer qu’on pourra, au moins dans quelques cas, remplacer par la section sous-cutanée des fausses articulations les opérations jusqu’à présent si inutiles ou si dangereuses, que l’on a employées contre cet ordre d’infirmités.

üDit^ième partie.

Ii est des névralgies faciales qui résistent à toutes les médications, soit internes soit externes, et qui, par leur persistance et leur intensité, finissent par jeter dans le découragement et le désespoir les malheureux qui en sont atteints , et par altérer profondément leur constitution.

C’est dans ces affections rebelles que l’intervention de la chirurgie devient nécessaire, et que la section du nerf parcouru par la douleur est la seule et précieuse ressource qui reste à l’art.

Depuis Maresclials jusqu’à nous , trois procédés ont été mis en usage pour interrompre la continuité du nerf affecté : la simple incision , la cautérisation et Y excision. Les uns et les autres comptent des succès assez nombreux et assez authentiques pour qu’il ne soit plus permis de douter des importants services que la névrotomie peut rendre à la thérapeutique.

Quel que soit celui des procédés que nous

venons d’énumérer, auquel on donne la préférence, on ne pourra arriver au nerf affecté qu’à travers une solution de continuité assez étendue de la peau et des parties molles sous-jacentes qui le recouvrent ; d’oii il résulte , de l’aveu même des chirurgiens qui les ont le plus préconisés, des cicatrices toujours très-apparentes, quelquefois difformes. A ces inconvénients , il faut ajouter ceux d’une suppuration prolongée (car il importe de s’opposer à la réunion immédiate) , de pansements réitérés et douloureux , etc. Ces inconvénients , sans constituer des motifs suffisants de proscription, méritent cependant d’être pris en considération ; s’ils ne doivent rien changer à l’indication , ils peuvent cependant influer sur le choix des procédés opératoires à l’aide desquels on l’a rempli. C’est en songeant aux moyens de les éviter , que la méthode sous-cutanée , qui a trouvé de nos jours de si nombreuses et de si heureuses applications, s’est présentée à mon esprit.

Réfléchissant à l’innocuité des sections opérées par cette méthode, à la rapidité de leur guérison etc., sa supériorité dans l’espèce sur les autre pro cédés opératoires ne m’a pas paru douteuse à priori; les faits sont venus justifier mes prévisions.

Je 11e m’occuperai ici que des névralgies frontale , sous-orbitaire et mentonnière ; les étudiants seulement au point de vue de la médecine opératoire , je m’attacherai spécialement à faire connaître les procédés à l’aide desquels j’ai appliqué la méthode sous-cutanée à la section des nerfs

affectés. Des connaissances anatomiques exactes me paraissant indispensables à l’intelligence du manuel opératoire , je commencerai par quelques considérations sur les rapports et la distribution des branches nerveuses dont on se propose d’interrompre la continuité ; puis je terminerai en apportant à l’appui de la névrotomie sous-cutanée quelques observations tirées de ma pratique.

L’application de la méthode sous-cutanée à la névrotomie faciale exigeant des connaissances anatomiques très-précises, je n’ai été fixé sur les procédés opératoires que je vais décrire, qu’après des dissections attentives et des essais multipliés sur un grand nombre de cadavres.