PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

A7 cvrahie mentonn ière .

Anatomie . — Le nerf dentaire inférieur de la cinquième paire , après avoir parcouru le canal dentaire, sort par le trou mentonnier en se divisant en deux ou trois filets principaux qui se portent aussitôt en avant et en haut, cachés par le muscle triangulaire des lèvres, et se distribuant dans la lèvre inférieure.

La section de ce nerf devant être pratiquée au moment où il s’échappe du canal dentaire, il est important d’avoir des notions anatomiques exactes

sur ce point d’émergence ; voici ce que mes recherches, soit sur le cadavre, soit sur des têtes sèches, m’ont appris à ce sujet. Chez l’adulte, le trou mentonnier est habituellement à égale distance des deux bords de la branche horizontale de la mâchoire; j’ai trouvé que, terme moyen, il était à un centimètre et demi environ de chacun de ces bords. Chez le vieillard, dont la mâchoire est dépourvue de dents , le trou mentonnier se trouve presque sur son bord supérieur; la vacuité des alvéoles a déterminé leur disparition, et le travail de résorption ne s’est fait qu’aux dépens de la partie supérieure de la branche horizontale; de là, souvent une diminution de près de moitié dans la hauteur de cette branche. Lorsque le maxillaire inférieur est arrivé à son sommum de développement, le trou mentonnier est invariablement à 3 centimètres de la symphyse du menton. Il se rencontre d’ordinaire en dessous et dans la direction de la rainure qui sépare l’alvéole de la dent canine de celle de la première molairo. J’ai pu m’assurer sur le cadavre que cet orifice osseux se trouvait encore sur le trajet d’une ligne abaissée de l’angle des lèvres , perpendiculairement sur le bord inférieur du maxillaire. Ce dernier rapport n’est pas constant, il est vrai ; il s’observe cependant dans la très-grande majorité des cas, comme j’ai pu m’en convaincre par de nombreuses dissections. Ces données anatomiques terminées, je passe au manuel opératoire.

Manuel opératoire . — Le malade étant assis, la

tête renversée en arrière, le chirurgien est placé au devant de lui. Une ponction est faite à la peau qui recouvre la mâchoire , à deux centimètres de sa symphyse , et à la même distance de son bord inférieur. De la main droite le chirurgien introduit le ténotome, en même temps que de la main gauche il saisit, avec les trois premiers doigts, la lèvre inférieure , de manière à ce que le pouce et le médius soient appliqués sur sa surface cutanée , l’index sur la muqueuse, son extrémité reposant sur le fond de la gouttière labio-maxillaire au niveau de la première petite molaire. La lèvre est tirée en avant et en haut de manière à tendre et à éloigner de l’os la branche nerveuse dont on se propose de pratiquer la section. Le ténotome , dont le tranchant est dirigé en bas, est poussé en arrière et un peu en haut, jusqu’à ce que l’extrémité de la lame , qu’on fait glisser sur l’os et qu’on a soin de maintenir toujours en un contact immédiat avec lui , ait dépassé la première petite molaire et soit sentie par la pulpe de l’indicateur gauche , au dessous de la muqueuse. On imprime alors à l’instrument un mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche , en même temps qu’on la retire un peu à soi afin de faciliter l’action du tranchant. Pendant cette manœuvre , qu’on exécute à plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de l’os. Au moment oii le nerf est divisé , le chirurgien en est averti par une sensation spéciale que connaissent bien tous ceux qui ont pratiqué des sections sous-cutanées ,

DK S NERFS. ()27

et dont on peut du reste se faire une idée sans qu’il soit utile de la décrire ici.

Le manuel opératoire , tel que je viens de le décrire , est surtout applicable à la section de la branche mentonnière droite. Si l’opération doit être pratiquée sur celle du côté opposé , le bras gauche du chirurgien, recourbé en anse, devra entourer la tête du malade , et la lèvre sera saisie avec les trois doigts indiqués précédemment ; seulement, le pouce correspondra à sa face buccale.

N évr a Igie sous-orbita ire .

Parvenu à l’orifice antérieur du canal sous-orbitaire , le nerf maxillaire supérieur qui a pris le nom du conduit osseux qu’il traverse , se recourbe de haut en bas , caché par le muscle élévateur propre de la lèvre supérieure , et s’épanouit aussitôt en un pinceau de filets beaucoup plus nombreux et plus divergents que ceux de la branche mentonnière. Cette divergence est telle, que si l’on veut comprendre toutes les subdivisions dans la même section , il faut nécessairement attaquer le faisceau au moment où il émerge du trou sous-orbitaire.

Le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canine , à un centimètre environ au dessous du rebord orbitaire, au dessus et dans la direction de la première petite molaire supérieure , à quatre centimètres à peu près de l’orifice de son alvéole. Je me suis encore assuré ,

628 SECTION SOTJS-CUTANEE

par mes recherches cadavériques, que le trou sous-orbitaire se trouvait à peu près constamment sur le trajet d’une ligne qui , élevée de l’angle des lèvres, irait rejoindre la paupière inférieure à un centimètre de son point lacrymal; si cette même ligne est continuée en bas, elle rencontre le trou inentonnier.

Manuel opératoire . Le chirurgien , après avoir déterminé le point de la peau qui correspond au trou sous-orbitaire, pratique la ponction cutanée à deux centimètres en dehors de ce point et à deux centimètres au dessous du rebord orbitaire. Avec la main gauche il faut tirer en bas et en avant la lèvre supérieure , afin de tendre le nerf et de l’éloigner de la fosse canine; de la main droite introduire le tenotome , le tranchant regardant en haut ; le diriger en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extrémité racle le fond de la fosse canine , et ne s’arrête que lorsque l’instrument a dépassé le trou sous-orbitaire , et qu’il vient appuyer contre l’éminence nasale : enfin le tranchant du ténotome étant tourné un peu en avant, il faut imprimer à l’instrument des mouvements analogues à ceux que nous avons indiqués pour la section du menton nier. Telles sont les manœuvres que l’on doit successivement exécuter.

A7 évra fgie ft vn ta le .

Anatomie . — Le nerf frontal, qui n’est que la continuation du nerf ophthahnique, se divise dans

le fond de l’orbite, quelquefois à sa partie- antérieure, en deux branches, la branche frontale externe et la branche frontale interne.

La branche frontale externe ou sus-orbitaire qui est la plus considérable, gagne le trou sus-orbitaire par lequel elle sort de l’orbite ; se réfléchit- immédiatement en liant appliquée sur le périoste de Los frontal, et se divise bientôt en rameaux ascendants et en rameaux descendants.

La branche frontale interne sort de l’orbite à un centimètre environ de la précédente, entre le trou orbitaire supérieur et la poulie du muscle grand oblique.

Le trou sus-orbitaire correspond ordinairement à la partie moyenne de l’arcade orbitaire; il est à un peu plus de trois centimètres (distance perpendiculaire) de la ligne moyenne verticale du front prolongée jusqu’à la racine du nez.

L’écliancrure osseuse qui livre passage à la branche frontale interne, peut se sentir facilement au dessous de la peau; elle est à un centimètre du trou sus-orbitaire, et à un peu plus de deux centimètres de la ligne moyenne du front.

La branche frontale interne est souvent divisée en deux rameaux, dont le plus interne est plus rapproché de la ligne frontale que la branche elle-même lorqu’elle ne se subdivise pas. Il importe que le chirurgien soit prévenu de la fréquence de celte subdivision.

Manuel opératoire . — Le malade étant assis , le chirurgien avec les quatre derniers doigts de la.

main gauche, relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l’os frontal, afin de tendre les branches nerveuses , et de faciliter par là leur section. La ponction cutanée est faite dans l’espace inter-surcilier, à un centimètre de laligne moyenne. Le ténotome est introduit horizontalement , le tranchant dirigé en bas et poussé en dehors, en raclant le frontal jusqu’à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de l’arcade surcilière. Des mouvements analogues à ceux dont nous avons déjà parlé, sont imprimés à l’instrument.

Deuxième procédé. Le procédé que je viens de décrire est celui que j’ai définitivement adopté et que mes recherches cadavériques m’ont démontré être le plus rigoureux et le plus facile à exécuter. Chez un malade dont l’observation sera rapportée plus loin , j’ai eu recours au suivant : ponction à trois centimètres de la ligne moyenne et à un centimètre au dessus du sourcil : il s’agit d’atteindre à travers la même ouverture les deux branches du frontal. Pour cela, il faut de toute nécessité donner à l’instrument deux directions différentes. L’instrument est d’abord dirigé en bas et en dehors , et on lui fait parcourir au dessous de la peau un trajet de trois à quatre centimètres; puis, l’instrument maintenu dans l’immobilité , son tranchant étant tourné en avant, on appuie à plusieurs reprises avec le pouce de la main gauche sur la peau qui le recouvre , afin de couper les parties molles comprises entre elle et lui. Pour être plus sur de ne pas manquer le nerf, il faut, après avoir tourné

le tianchant en avant, le tourner en arrière, et en retirant l’instrument , couper les parties molles qui recouvrent l’os. Pour atteindre le frontal interne, il faudra, après avoir retiré l’instrument, le réintroduire par la même ouverture en le dirigeant en bas et en dedans, et achever l’opération de la meme manière.

Après les détails d’anatomie chirurgicale et de médecine opératoire dans lesquels je viens d’entrer, je crois pouvoir poser sous forme de résumé les considérations suivantes.

1° Les trois branches nerveuses auxquelles nous proposons d’appliquer la névrotomie souscutanée ont une origine commune , la cinquième paire.

2Ü Ces branches, parvenues aux extrémités de leurs canaux osseux, se réfléchissent à la superficie du squelette de la face , et se distribuent dans les parties molles qui le recouvrent.

3° Au moment où ces branches émergent des canaux osseux de la face, comme leurs points d’émergence sont à peu près situés sur une meme ligne, on peut dire que les deux extrêmes se réfléchissent de bas en haut, et la moyenne de haut en bas.

4° Comme elles commencent à se subdiviser immédiatement après leur passage à travers les ouvertures osseuses, il importe, lorsqu’on veut en pratiquer la section , de les attaquer le plus près possible de ces ouvertures.

5° Le tranchant du ténotome devra toujours

regarder la concavité de la courbe que décrit chacune de ces branches en se réfléchissant. Pour les deux extrêmes il devra être tourné en bas , en haut pour la moyenne.

6° La pointe du ténotome, dans le trajet souscutané qu on lui fera parcourir, devra toujours être en contact immédiat avec la surface osseuse sous-jacente aux parties molles dans lesquelles se distribue la branche nerveuse qu’on veut atteindre.

1° Dans la névrotomie faciale sous-cutanée, c’est donc les os qui serviront de guides, soit pour diriger l’instrument , soit pour déterminer le point de la continuité du cordon nerveux sur lequel devra porter son action.