SYMPTOMES DES SYPHIX.IDES

Une éruption syphilitique, quelle que soit la forme élémentaire qu’elle revête, se présente avec une physionomie toute particulière , toute spéciale. Cette physionomie, qui constitue son cachet pathognomonique , est telle , qu’au bout de fort peu de temps, parmi les élèves et les médecins qui fréquentent l’hôpital Saint-Louis , il n’en est pas un , même des plus incrédules, qui n’en soit frappé. Elle est telle, que pour un œil un peu exercé, il est facile de reconnaître à l’instant une syphiiide au milieu d’un groupe d’éruptions différentes, et que dans les consultations de notre hôpital on distingue à distance, et sûrement , la nature de la maladie avant qu’un examen plus minutieux ait permis de l’analyser et de porter

un diagnostic précis sur la forme avec laquelle elle se manifeste.

Cette spécialité d’aspect est si frappante, elle existe si constamment, que l’on ne comprend pas qu’à coté de médecins qui l’ont niée, parce que évidemment ils ne se sont pas donné la peine d’étudier la matière qu’ils traitaient, on en rencontre d’autres, qui, malgré les occasions habituelles d’observer ces maladies, ont révoqué en doute un phénomène qui ne pouvait, qui ne devait pas leur échapper.

On comprend, d’ailleurs , pour peu que l’on veuille ] y réfléchir, qu’il faut absolument que ce cachet existe d’une manière plus ou moins tranchée; car, sans lui, il serait impossible de reconnaître une syphilide qui se présente toujours avec telle ou telle lésion élé- 1 mentaire qui appartient aux éruptions simples.

Si maintenant on cherche à décomposer chaque espèce de syphilide pour voir isolément quels sont ' les traits qui concourent à cette physionomie , on reconnaît qu’elle est due, non pas tant peut-être à un seul phénomène qu’à la réunion de plusieurs, qu’à l’espèce d’hannonie qui s’établit par exemple entre la couleur de l’éruption et celle des parties voisines, entre ces diverses teintes et telle disposition de l’éruption, etc. Ces sympômes dont on retrouve plusieurs dans chaque éruption vénérienne, sont, avant tout, la couleur de l’éruption, puis sa forme, son état plus ou moins aigu, la nature des squames, des croûtes, des cicatrices, et enfin la teinte des parties voisines et l’état général.

On observe dans toutes les éruptions syphilitiques

une teinte , une coloration particulière tout à fait spéciale, pins ou moins marquée, suivant telle ou telle circonstance, mais constante et inhérente à chaque syphilide , quelle que soit sa forme.

Cette coloration spéciale n’a échappé presqu’à aucun des auteurs qui ont écrit sur l’épidémie du quinzième siècle. Alors, comme aujourd’hui, ils étaient frappés de ce symptôme si important , et qui cependant repose sur des nuances difficiles, pour ne pas dire impossibles à formuler d’une manière exacte* Cette difficulté n’est nulle part mieux exprimée que dans Fallope, qui compare cette couleur à celle de la chah ■* de jambon , après avoir dit qu’elle ne pouvait être expliquée, qu’elle n’était ni ronge, ni blanche, ni pâle, color non potest explicari, non enim estrnber , non albus, non pallidus (1).

Dans un grand nombre d’ouvrages elle est exprimée par des noms différents , et souvent par celui de livide {pustules lividœ).

C’est Swediaur, qui , en traçant en peu de mots les caractères généraux des syphilides , les a décrites le premier comme des taches d’un rouge cuivré foncé , quelquefois d’un bleu jaunâtre comme celui qui succède à une contusion. Cette dénomination de couleur cuivrée a été conservée par Biett; elle est généralement adoptée aujourd’hui. C’est bien en effet une teinte rouge cuivrée que présentent dans le plus grand nombre des cas les syphilides , et particulièrement certaines formes , la pustuleuse , la tuberculeuse , par exemple ; mais ce mot ne dit pas

(t) Fallope, Aphrodisiaque, p. 824, édit. 1725,

tout; il y a des cas où le rouge est peu marqué, et même n’existe pas; et cependant il y a toujours, même alors, une coloration particulière. Cette couleur spéciale , qu’il est impossible de définir par un mot connu , varie d’un rouge cuivré au gris ; elle présente toujours entre ces deux termes une teinte grisâtre , terne, obscure, qui constitue réellement le fond de cette couleur tout à fait à part, et que j’appelle teinte syphilitique .

Cette teinte , qui constitue presqu’à elle seule le cachet des affections syphilitiques, ne saurait être révoquée en doute ; et cependant les uns Font niée absolument, prétendant qu’on ne savait sur quel indice les affections secondaires peuvent être rapprochées des affections primitives ; qu’il n’existait rien dans le mode d’altération de la peau, dans la couleur , dans l’étendue, dans le siège de l’éruption, qui permît de prononcer sur la cause dont elle dépend (1).

D’autres, en parlant de la couleur cuivrée , assignée par quelques auteurs comme un caractère essentiel aux syphilides, se sont demandé « s’il n’était pas bien imprudent de se contenter de caractères aussi incertains » , en ajoutant que c’était cependant ce qui arrivait chaque jour (2).

D’autres, enfin, tout en lui reconnaissant une grande valeur quand elle existe, ne l’admettent pas pour toutes les syphilides. Ainsi , M. Baumès, de Lyon, trop préoccupé d’une opinion, qui est aussi la mienne, du siège de cette coloration dans la cou-

(t) Jourdan, Traité des maladies vénériennes, p. 160.

(2) Cullericr et Katier, Dict. de Médecine et de Chirurgie pratiques , p. 160.

che pigmentaire, admet que, « si l’iniluence ou l'action syphilitique s’exerce sur d’autres éléments de la peau que la couche colorante, la nuance caractéristique manquera. Voilà pourquoi ce serait une erreur de croire que toute éruption cutanée qui n’offrira pas cette nuance ne sera pas due à la diathèse syphilitique. » Il est possible, par exemple, selon lui, que dans les cas de syphilide vésiculeuse il n’y ait absolument rien de remarquable dans la couleur, que la môme chose se présente dans la syphilide pustuleuse, squameuse (1).

Tout ceci, il faut bien le dire, est une erreur. Pour la syphilide vésiculeuse que M. Baumes regarde comme la forme la plus rare qu’affecte la syphilis à la peau , il est possible qu’il n’ait pas eu occasion de l’observer, car il aurait vu qu’il y aurait impossibilité d’établir le diagnostic sans cette nuance caractéristique. Il faut le dire , toutefois , là surtout, la couleur rouge cuivrée proprement dite n’est pas toujours très bien marquée. Mais les autres exemples sont plus malheureusement choisis encore. Il n’y a pas de syphilide pustuleuse sans la couleur caractéristique; et là, au contraire, elle est toujours essentiellement tranchée; et enfin, le seul, l’unique moyen de distinguer une syphilide squameuse, et surtout celle que M. Baumès appelle furfuracée , consiste dans la coloration caractéristique qui est absolument le seul trait qui la sépare de la forme squameuse simple, correspondante.

(1) Précis théorique et pratique sur les maladies vénériennes , 2e partie, |>. 381.

C’est un fait incontestable que l’existence de la teinte syphilitique; c’est le symptôme le plus important des syphilides ; c’est souvent le seul qui permette d’en établir le diagnostic. Il appartient à toutes les formes , à toutes les variétés , sans exception. Cette teinte ne peut être niée aujourd’hui que par ceux qui n’ont vu que peu d’exemples d’éruptions syphilitiques, et qui surtout n’ont pas pu comparer ces formes avec celles qui ne tiennent pas à une cause spéciale.

C’est d’ailleurs un phénomène bien curieux, que cette coloration anormale, et surtout constante dans ses nuances. On a cherché à s’en rendre compte , et tout naturellement on a été porté à en placer le siège dans le réseau capillaire, artériel ou veineux. Pour moi, je n’ai pas hésité à en mettre le point de départ dans la couche colorante. C’est une sécrétion viciée de l’appareil chromatogène. Cette opinion est aussi celle de M. Baumès.

Plusieurs raisons m’ont conduit à cette manière de voir. D’abord la teinte syphilitique se comporte exactement comme les colorations, qui sont en dehors de la congestion sanguine, comme les éphélides, les nœvi pigmentaires, etc. Elle est d’autant moins prononcée que les tissus sont plus injectés, que la congestion sanguine est plus forte; elle est moins marquée au début des formes inflammatoires ; elle se caractérise au contraire de plus en plus, à mesure que l’état aigu diminue. D’un autre coté , si l’on réfléchit que, de tous les symptômes secondaires , la sypliilide est le plus constant , le plus tranché , le plus spécial , on sera disposé à admettre un mode

d’altération moins mobile que celui qui résulterait d’une congestion plus ou moins active des réseaux capillaires artériels ou veineux ; on sera tout disposé à en placer le point de départ dans ces organes à sécrétion lente, uniforme, qui sont influencés passivement par les altérations des organes voisins, et surtout par les modifications survenues dans l’appareil circulatoire.

C’est donc dans la sécrétion anormale de la matière colorante, qu’il faut placer le point de départ de la teinte syphilitique. Ceci posé, on comprend plus facilement comment cette teinte , dont le fond est d’un gris terne, obscur, est plus ou moins rouge, cuivrée, violacée, plus ou moins grise, etc., suivant la congestion accidentelle plus ou moins active des réseaux capillaires , artériels ou veineux, etc. Et en effet, la teinte syphilitique , une fois le fond admis, présente des nuances très nombreuses , et presque individuelles. Chez un sujet jeune, sanguin, à peau blanche et fine, dans certaines affections semi-aiguës, dans la roséole, dans certaines formes du lichen syphilitique, au moins au début, la teinte est plus animée, à cause de la prédominance de l’injection du sang artériel. Alors le rouge est plus franc, plus vif, bien que toujours terne , et à mesure que la maladie marche , il prend successivement une nuance de rouge cuivré, puis de gris, etc. Chez les hommes au déclin de l’âge, à peau sèche, flétrie , la coloration est plus terne, d’un rouge violacé; le développement s’en fait avec lenteur. Chez un individu bilieux , dont la peau est habituellement brune, la teinte syphilitique offre des nuances re-

marquables; elle est en général peu rouge, d’un gris plus foncé, comme brunâtre; elle se fond davantage avec celle des tissus environnants. Enfin, chez les individus qui offrent cet état, que les anciens ont nommé cachectique, et auquel les pathologistes modernes ne font pas assez d’attention, les éruptions sont livides; leur teinte vient comme se perdre dans celle qui résulte de l’injection des capillaires veineux environnants ; les cicatrices, même anciennes , présentent , dans ce cas là, une apparence bleuâtre toute particulière.

On comprend dès lors que les nuances de la teinte syphilitique peuvent être influencées par une foule de circonstances, par le siège de l’éruption, par son ancienneté, par sa forme, par l’âge du malade, par la présence d’autres symptômes, etc.

En résumé, les syphilides ont pour caractère commun , constant , une coloration qui varie du rouge cuivré au gris brunâtre. Cette coloration existe dans les taches, dans les papules, dans les tubercules; à la base des pustules et des vésicules ; elle accompagne constamment les élévations squameuses , quelquefois les squames elles - mêmes. Permanente , elle disparaît incomplètement sous la pression du doigt, ce qui vient prouver encore qu’elle n’est jamais entièrement sous la dépendance du réseau capillaire sanguin : constituant quelquefois la maladie tout entière, plus vive au début de l’éruption , elle devient de plus en plus grise, à mesure qu’elle disparaît : succédant souvent aux syphilides ellesmêmes, elle résiste quelquefois longtemps après

que l’éruption a disparu, surtout quand celle-ci a laissé après elle des cicatrices.

La teinte syphilitique dans la plupart des éruptions vénériennes, est assez évidente pour constituer à elle seule le diagnostic ; quelquefois cependant elle n’est pas assez tranchée ou bien elle se trouve masquée par des affections concomitantes, et alors il y a d’autres symptômes communs qui, tout en ayant une moins grande valeur absolue, concourent cependant aussi à former la physionomie spéciale de ces maladies.

Les syphilides ont une tendance remarquable à prendre une forme circulaire. Cette disposition existe non seulement dans des plaques isolées, limitées à de petites surfaces ; mais on la retrouve surtout dans certaines éruptions dessinées à grands traits et dans lesquelles il est facile de saisir des portions de cercle, des segments arrondis qui, réunis ou complétés par la pensée, rétablissent un anneau parfait; ces derniers traits sont principalement offerts par la syphilide serpigineuse. Cette forme circulaire ne constitue certainement pas un symptôme pathognomonique, car il y a d’une part des syphilides dans lesquelles on ne la retrouve pas, et de l’autre elle existe quelquefois dans des éruptions non spéciales. Cependant il faut ici faire une distinction importante; l’herpès simple, la lèpre vulgaire, certaines variétés de lichen, etc., présentent, il est vrai, une forme arrondie ; il est donc rigoureusement nécessaire de la retrouver dans l’herpès, lalèpre, etc., syphilitiques, mais la forme circulaire existe souvent dans les syphilides, en dehors des variétés qui correspondent à d’autres éruptions non spéciales, ordinairement ar-

rondies. Ainsi, dans la syphilide tuberculeuse, par exemple, on retrouve presque toujours, quelle que soit la variété, une disposition de l’éruption tendant à la forme circulaire d’une manière tout à fait remarquable, et même, dans quelques cas, comme nous le verrons, cette disposition est telle, qu’elle peut apporter quelque difficulté dans le diagnostic; il en est de même pour quelques syphilides pustuleuses, et j’ai vu plusieurs fois cette forme circulaire représentée d’une manière curieuse, dans la syphilide cornée, siégeant à la face palmaire des mains et des doigts ; ceux-ci en se rapprochant complétaient l'anneau le plus exactement tracé.

Cette disposition , est surtout très remarquable quand l’éruption affecte le visage; d'ailleurs elle a fixé depuis longtemps l’attention des médecins, qui l’ont exprimée par plusieurs dénominations particulières, et surtout par les mots corona veneris. Ainsi, la forme circulaire existe d’une manière spéciale dans certaines variétés des syphilides, et, à ce litre, elle a souvent, une valeur réelle parmi les symptômes communs à ces maladies.

Un caractère bien tranché des éruptions vénériennes, c’est de ne jamais se présenter avec un état franchement aigu; ainsi leur marche est le plus ordinairement chronique. Dans quelques circonstances et principalement dans les syphilides primitives, l’éruption est précédée, quelquefois même accompagnée au début par un cortège de symptômes généraux, qui semble annoncer une acuité, que l’on ne retrouve jamais dans l’état, dans la marche de la

maladie; et si Ton descend dans les détails de l’éruption, ce caractère devient de plus en plus tranché. Si c’est une syphilide pustuleuse, vous voyez souvent une large base, une induration assez considérable aboutir avec peine à un point tout petit de suppuration. Si c'est une syphilide vésiculeuse, vous voyez la vésicule, bien que volumineuse, rester intacte sans se déchirer, sans perdre sa transparence, pendant quatre, cinq, six, huit jours, entourée qu elle est d’une auréole rouge, d’abord, mais qui perd bientôt la vivacité de sa teinte. Enfin, partout, la marche de l’éruption est lente, le travail de suppuration difficile, celui de cicatrisation plus lent encore, etc., et c’est à mes yeux un signe très important que cette lenteur j cette chronicité delà marche des syphilides.

De ce caractère il finit rapprocher ceux que l’on peut tirer de la nature des lésions secondaires. Ainsi les squames sont en général plus minces, plus sèches encore que dans les affections squameuses simples. Elles sont surtout beaucoup moins larges; elles ne recouvrent jamais toute l’étendue de la plaque, autour de laquelle on les voit former un liseré blanchâtre bien remarquable, et auquel Biett attachait avec beaucoup de raison une grande valeur pour le diagnostic. Enfin, elles se reforment avec lenteur ; aussi observe-t-on le plus souvent les élévations papuleuses du psoriasis et de la lèpre syphilitiques dépouillées de leurs squames.

Les croûtes sont ordinairement épaisses, verdâtres, quelquefois noires, dures, comme sillonnées, très ad-

hérentes. Elles sont toujours l’expression d’une destruction de tissu pins ou moins étendue. Ou bien elles surmontent une ulcération, et alors elles sont plus molles, plus larges à leur base, comme entourées d’un cercle mollasse, cuivré, qui les recouvre un peu dans toute leur circonférence ; ou bien elles reposent sur un point cicatrisé et, dans ce cas, elles sont souvent sèches, comme retirées, racornies à leur base qui est inégale, et qui par des pertes successives, découvre graduellement une cicatrice dans laquelle elle semble pénétrer pour ainsi dire : par des espèces de mamelons, entourés d’une petite desquamation sèche et blanchâtre.

Ces dernières considérations me conduisent tout naturellement à signaler un caractère grave, commun à presque toutes les syphilides, puisque l’on ne doit en excepter que l’exanthématique et la syphilide squameuse; je veux parler de la tendance à détruire les tissus, tendance représentée par des cicatrices indélébiles précédées ou non d’ulcérations.

Les ulcérations des syphilides appartiennent exclusivement aux formes vésiculeuses, pustuleuses et tuberculeuses; elles présentent des caractères généraux plus ou moins tranchés d’ailleurs, suivant qu’elles sont l’expression, le résultat de telle ou telle lésion; ainsi elles ont une forme plus ou moins exactement arrêtée; elles sont arrondies, plus ou moins profondes, à fond grisâtre ou très rouge, à bords gonflés et taillés à pic.

La forme ronde des ulcérations est constante, elle est surtout très marquée dans celles qui succèdent à l'ecthyma, cas dans lequel elle est même très net-

temcnt délimitée- Elle est moins exactement arrêtée dans certaines syphilides tuberculeuses : clans la serpigineuse, on la retrouve toujours aux bords arrondis de l’ulcération; mais l’anneau est moins régulier, ce qui tient à ce que cet anneau n’est pas le résultat d’un seul tubercule, d’une seule ulcération, mais, d’une inflammation tuberculeuse multiple et d’une destruction de tissu successive. Aussi , dans ce cas, les ulcérations qui succèdent à des tubercules plus ou moins saillants, en apparence plus profondes, le sont-elles en réalité beaucoup moins que celles de l’ecthyma, qui pénètrent profondément dans l’épaisseur des tissus. Elles sont aussi plus superficielles et à forme moins arrêtée dans les syphilides pustulo-cruslacées, et dans la variété beaucoup plus rare d’eczéma impétigineux syphilitique. Mais la destruction de tissu, dans les syphilides, ne se traduit pas toujours par une ulcération. Bien qu’on le rencontre dans d’autres maladies de la peau non syphilitique , c’est un phénomène bien curieux que cette destruction d’un tissu qui s’opère sous nos yeux, au point de le voir remplacé par une cicatrice indélébile, sans que ce travail donne lieu à la moindre plaie, à la plus légère ulcération. C’est dans les syphilides papuleuses et tuberculeuses que l’on observe ce mode si singulier de destruction, pour lequel il faut admettre une dégénérescence de tissu, et l’élimination du tissu dégénéré par voie d’absorption .Quoi qu’il en soit, cette destruction, qu’elle ait lieu avec ou sans ulcération, laisse après elle des cicatrices indélébiles, spéciales, et qui trahissent assez bien leur mode de formation, par leur disposition et leur aspect.

222 TRAITÉ DES SYPIIILIDES.

On retrouve clans les cicatrices des syphilides quelques uns des caractères qui appartiennent aux altérations auxquelles elles ont succédé, aux ulcérations diverses ou bien aux papules, aux tubercules qu’elles ont remplacés. Ainsi elles présentent une forme arrondie, et elles offrent une dépression constante , plus ou moins marquée. Je citerai pour type encore celle qui succède à l’ecthyma syphilitique : elle est exactement ronde, bien nettement limitée; et pour le dire en passant, sa mollesse, la facilité avec laquelle elle se laisse déprimer, sa tension, son aspect lisse, comme transparent, traduit parfaitement la profondeur de la destruction. La cicatrice est plus large , et moins régulièrement arrondie , quand elle a succédé à la syphilide serpigineuse, et si l’on voit des surfaces étendues couvertes de cicatrices, il ne faudrait pas en conclure qu’elles sont le résultat d’une seule et unique ulcération : ce serait une grande erreur. Jamais l’ulcération qui succède à un tubercule, à une pustule, ne dépasse certaines limites, c’est à dire deux «à trois centimètres et si on retrouve toute une épaule, la moitié d’un bras, couvertes d’une large cicatrice, c’est que des tubercules et des ulcérations sont venus successivement se joindre les uns aux autres : c’est ce qui explique comme je l’ai dit plus haut, l’irrégularité apparente de la forme arrondie. Si j’insiste de nouveau sur ce point, c’est qu’il en résulte des caractères importants pour la cicatrice ; celle-ci en effet est représentée par une large surface blanche, rouge ou violacée, suivant son ancienneté, mais composée d’une foule de petites îles, pour ainsi dire, dans lesquelles la destruction de la

peau est attestée, non-seulement par le peu de tissu fibreux qui la remplace, mais par de petits enfoncements qui constituent ce qu’on appelle les cicatrices gaufrées, petites îles séparées de la manière la plus irrégulière, par des espèces de brides ou ponts, arrêtés à différents intervalles par des espèces de nodosités plus saillantes, plus dures, qui semblent être les points de réunion ou mieux l’aboutissant de plusieurs de ces brides ; toutes dispositions qui traduisent à merveille la manière dont les choses se sont passées. D’autres fois la surface est lisse, allongée, unie, terminée par des rebords durs et saillants. Dans d’autres circonstances, la cicatrice est très limitée, il y a dans un point, et c’est ce que l’on voit surtout au visage, une perte de substance nette, à bords toujours arrondis , taillés pour ainsi dire comme par un emporte-pièce.

Dans les cas où elle n’a pas été précédée d’ulcérations, comme dans les papules et dans certaines formes tuberculeuses, la cicatrice qui peut être excessivement petite (dans la syphilide papuleuse par exemple), est toujours superficielle, non bridée, unie, quelquefois même un peu bombée, quand elle a été un peu large ; ceci appartient seulement à certains tubercules considérables qui, détruits par un travail d’élimination, ont laissé pour ainsi dire à la surface de la peau, les débris de l’espèce de tumeur saillante qu’ils formaient.

Enfin, quelles que soient les particularités par lesquelles elles traduisent leur mode d’origine, les cicatrices qui succèdent aux syphilides présentent en général les caractères suivants ; elles sont arron-

(lies, plus ou moins déprimées : récentes, elles ont line couleur comme bronzée ; quelquefois leur tissu gonflé offre une légère saillie ; sous l’épiderme on voit ramper des vaisseaux superficiels. Plus tard, elles s’affaissent: il semble qu’un travail d’absorption s’établisse à l’intérieur; elles perdent leur teinte violacée; elles deviennent blanches, plus déprimées encore ; leur surface d’un blanc mat, est d’ailleurs tendue ou plissée, lisse ou gaufrée, et quelquefois sillonnée de brides plus dures et plus saillantes.

Dans quelques circonstances, elles sont blanches dès les premiers temps, mais d’un blanc bleuâtre, elles sont alors entourées d’une auréole cuivrée qui va toujours en diminuant et dont la teinte se perd progressivement dans la couleur de la peau environnante.

Si l’on joint à ces différents caractères qui appartiennent aux syphilides le peu de réaction, même locale, causée par l’éruption, l’absence en général de chaleur, de douleur vive, et surtout l’absence de prurit, même dans les formes qui, ordinairement à l’état simple, sont accompagnées des démangeaisons les plus vives, on aura le tableau des symptômes communs qui par leur présence ou la réunion de plusieurs d’entre eux, constituent la base du diagnostic de ces affections.

J’ajouterai toutefois encore, que l’état général du malade et surtout l’état actuel de la peau, dans les points qui n’ont pas été atteints, contribuent singulièrement à celle physionomie particulière des éruptions vénériennes. Ainsi, sans parler de cette odeur spéciale , surtout bien manifeste dans l’état de ca-

chexie syphilitique, sans parler de cette couleur tout à fait terreuse et caractéristique de la peau des individus arrivés à cet état ; il est évident que dans la plupart des syphilides, la peau restée à l’abri de l’éruption, n’est pas cependant dans son état normal , qu’elle a perdu de son éclat habituel, qu’en outre elle est souvent le siège d’un œdème léger, d’une espèce de bouffissure à peine appréciable, et que la couleur syphilitique se compose moins exclusivement peutêtre de la coloration réelle des papules , pustules, etc., que d’une teinte générale qui résulte de l’harmonie qui s’établit entre la couleur de l’éruption proprement dite, et celle des surfaces environnantes.