TRENTE-HUITIÈME OBSERVATION

Syphilide serpigincuse. — Pour symptôme primitif une seule blennorrhagie. — Traitement infructueux par l’iodure d’argent.

B...., âgé de quarante ans, homme de peine, entra à l’hôpital Saint-Louis le 5 août 1838. Cet homme, fort vigoureux , n’avait jamais fait de maladie grave, lorsque, en 1 822, à Paris, après avoir eu des rapports

avec une fille publique, il éprouva hui t ou neuf jours après, un écoulement avec de vives douleurs en urinant, et inflammation du corps spongieux de la verge. Il entra à Fliôpilal du Gros-Caillou, où il prit quelques bains, et tous les deux jours une dose de liqueur de Van Swieten dans du lait. Il ri eut pas de salivation, et on cessa la liqueur vers le trentième jour • L’écoulement était peu abondant, on lui donna pendant deux jours deux cuillerées de la potion de Chopart, qui arrêta le reste. 11 sortit guéri au bout de quarante jours.

II. se maria en 1 828, et eut deux enfants, dont il ne lui reste qu’une fille de dix ans, qui se porte très bien, n’a ni éruption, ni ophthalmie, ni glandes engorgées. Son autre enfant, qui était très fort, est mort de la variole à six ans. Vers le mois de juin 1837, sans prodromes , sans céphalalgie plus forte que d'habitude, sans maux de gorge ni douleurs ostéocopes, il vit apparaître sur le flanc gauche une éruption qui envahit en deux mois le côté gauche et postérieur du tronc jusqu’à la partie inférieure du cou. Depuis un mois elle était stationnaire; mais, sous l’influence du travail, elle s’ulcérait et saignait par le frottement. Il vint à la consultation de l’hôpital Saint- Louis. La région scapulaire gauche était alors le siège d’ulcérations petites et nombreuses qui se cicatrisèrent sous l’influence de quelques bains alcalins. Il entra le 5 août 1 838. Sa santé générale était excellente, depuis son mariage, il avait des habitudes très tranquilles. C’était seulement quinze jours avant d’entrer à l’hôpital qu’il avait cessé de travailler, à cause des ulcérations de la région scapulaire gauche. Le flanc et

la face postérieure du tronc, dans ses cinq sixièmes supérieurs à gauche , et le tiers moyen du tronc à droite , étaient parsemés d’un grand nombre de tubercules qui dans quelques points étaient groupés de manière à offrir des surfaces à contours arrondis. Ces tubercules, du diamètre d’une petite lentille, faisaient corps avec la peau, et faisaient un léger relief qu’on sentait parfaitement sous le doigt. Ils étaient d’un rouge jaunâtre ; on les retrouvait à l’état d’intégrité plutôt aux limites de l’éruption qu’au centre. Là, les larges surfaces de cette éruption étaient le siège d’ulcérations dont les bords étaient taillés à pic et le fond grisâtre. La plupart de ces tubercules ulcérés étaient recouverts de croûtes brunes. Des taches violacées, à arborisation vasculaire, avaient remplacé des points qui avaient été le siège d’ulcérations; et sur d’autres parties où l’ulcération avait paru d’abord , on observait des taches blanches déprimées sur lesquelles l’arborisation vasculaire avait disparu. Nulle part il n’y avait de pigment autour des cicatrices. Sur le flanc gauche, siège primitif de la maladie, on voyait des brides semblables à celles qui succèdent aux brûlures. La large plaque tuberculeuse située sur la partie gauche du tronc se prolongeait jusqu’à la clavicule de ce côté, et ses limites étaient arrondies en cercle. Un cercle tuberculeux , large comme une pièce de six francs, était placé à la partie antérieure de l'aisselle, en regard de la tête humérale : un semblable existait à la partie antérieure et moyenne de la poitrine; enfin, un autre existait sur le ventre un peu au dessus de l’ombilic. Ainsi donc, chez ce malade, on voyait tous les degrés

de l’éruption syphilitique tuberculeuse : tubercules commençants, ulcérations arrondies, taillées à pic, succédant à des tubercules et recouvertes de croûtes pour la plupart; taches ou brides violacées et arborisations vasculaires succédant à des ulcérations cicatrisées; enfin cicatrices tout a fait blanches, sur lesquelles l’arborisation avait disparu, remplaçant des cicatrices violacées.

Ici, comme pour la syphilide pustuleuse, une fois que les ulcérations avaient acquis une certaine dimension , elles semblaient tendre vers la cicatrisation. La maladie allait guérir, s’il ne s’était pas développé sans cesse de nouveaux tubercules. Peu de jours après son entrée , le malade bit mis à l’usage de l’iodure d’argent en pilules. Le 8 août, il en commença l’emploi par un quart de grain , puis il en prit un demi-grain , puis un grain le 1 3 août. Cette dose fut continuée, bien que de temps en temps B... éprouvât un peu de diarrhée, mais sans coliques. L’éruption était stationnaire. Il se formait toujours quelques ulcérations à la partie supérieure du dos. Le 23 août il avait déjà pris 7 grains d’iodure d’argent. La partie supérieure du dos était toujours le siège d’ulcérations qui s’étaient élargies. Le 9 septembre , le malade avait pris 30 grains d'iodure d’argent. Il n’y avait pas de modification marquée dans la maladie. On cessa alors l’emploi du sel d’argent, et le 12 le malade commença l’usage du sirop de Larrey ; mais il fut obligé, nous dit-il, de s’en aller quelques jours après, et son observation resta incomplète sous le rapport du traitement.

Ces deux observations sont deux exemples curieux d’un fait très remarquable, c’est que non seulement la syphilide serpigineuse est une des formes qui apparaît le plus longtemps après les symptômes primitifs, mais encore dans le plus grand nombre des cas, elle reconnaît pour cause unique une blennorrhagie. C’est au moins un rapprochement bien singulier que celui que l’on peut trouver entre la syphilide la plus grave et le symptôme primitif que l’on traite aujourd’hui avec une légèreté inexplicable. Dans ces deux cas, la syphilide serpigineuse se manifesta, l’une après quinze ans, l’autre après trente-trois ans de la disparition d’une seule blennorrhagie : j’aurai occasion, plus loin, d’en rapporter d’autres exemples plus curieux encore.

Syphilide à tubercules plats. — La syphilide tuberculeuse peut revêtir encore une autre forme tout à fait caractéristique, celle de petites tumeurs épaisses, saillantes, assez régulièrement arrondies, dépassant le niveau de la peau de plusieurs millimètres et toujours aplaties à leur surface. Elle est généralement connue sous le nom de pustules plates , dénomination qui lui a été donnée par Cullerier oncle. Cette forme dont j’ai déjà eu l’occasion de m’occuper à propos des questions graves que soulève l’élude de la syphilis, est sans contredit une de celles qui méritent le plus de fixer l’attention des médecins ; Envisagée d’une manière" générale, elle consiste dans des tubercules ronds, aplatis, d’un volume variable, qui ne dépassent pas quelquefois la largeur d’une lentille et qui, dans d’autres circonstances, vont au delà

de celle d’une pièce d’un franc. Ces tubercules, également saillants dans toute leur étendue, sont connue déposés sur la peau à laquelle ils adhèrent dans toute leur surface ; ils ont ordinairement une couleur rouge cuivrée bien marquée ; ils peuvent se manifester sur tous les points de la surface du corps, plus rarement sur le tronc ; je les ai vus au scrotum, à la verge, au pubis, à l’entrée de la vulve, aux lèvres, à l'anus, aux aines, à la partie interne des cuisses, au cuir chevelu, au front, aux ailes du nez, autour de la bouche, etc. Ils n’ont pas d’ailleurs, comme nous le verrons tout à l’heure le même aspect, ni tout à fait la même marche, quand ils occupent tel ou tel de ces divers sièges, parmi lesquels il y a des lieux d’élection pour diverses variétés de cette forme remarquable. Ces tubercules sont ordinairement bien séparés les uns des autres ; cependant dans certaines circonstances, et surtout quand ils occupent certains sièges, le scrotum, les aines, l’anus, il arrive quelquefois qu’ils se confondent, et il en résulte des surfaces plus larges, où l’on retrouve d’ailleurs les mêmes caractères, c’est à dire la forme saillante, aplatie, et assez exactement arrondie à la circonférence. Généralement indolents, ils restent souvent très longtemps stationnaires; leur surface assez molle., luisante, reste intacte, sans le moindre travail de suppuration, sans se recouvrir de squames ; ils peuvent même disparaître par un travail de résorption, en ne laissant qu’une empreinte passagère, quelquefois une cicatrice légère, mais indélébile. C’est dans ce cas que la cicatrice présente un caractère singulier, dont on retrouve jusqu’à un certain point un exemple en petit

dans celles de l’acné: au lieu d’être déprimée, elle est toute superficielle, comme plissée. Quelquefois les tubercules sont le siège d’une ulcération qui les creuse rapidement, et alors ils se recouvrent d’une croûte assez épaisse qui laisse après elle une cicatrice plus profonde : cette terminaison est rare. Le plus ordinairement il s’établit une espèce de sécrétion à leur surface, qui laisse suinter un liquide sanieux, d’une odeur nauséabonde ; cette sécrétion qui baigne, qui macère sans cesse la surface libre du tubercule, le ramollit; celle-ci se gerce, se fendille; elle devient le siège d’ulcérations superficielles, linéaires, ou plutôt d’espèces de fissures qui ne font aucun progrès profondément et qui semblent être le résultat plutôt que la cause de cette sécrétion quelquefois abondante. Les ulcérations se comportent différemment d’ailleurs suivant le siège de l’éruption ; ainsi àl anus, aux parties génitales, elles sont linéaires et toute la surface est ordinairement humide et baignée de cette sécrétion nauséabonde dont je viens de paner; uans le coin des ailes du nez , à la commissure de la bouche, la gerçure est unique ; le tubercule est quelquefois creusé par une véritable ulcération. Les tubercules ne sont point constammenthumides; souvent au contraire ils sont tout à fait secs. Quelquefois il se forme une petite croûte plus ou moins épaisse, etc.

La syphilide tuberculeuse plate peut être primitive ou consécutive ; c’est assurément de toutes les éruptions vénériennes celle qui est le plus souvent primitive. Dans ce cas, elle revêt deux formes bien différentes. L’une consiste dans de larges tubercules; ceux-ci sont aplatis, humides; ils ont surtout pour

siège le scrotum, la verge, l’entrée de la vulve, l’anus, et c’est dans ce cas que souvent ils se confondent ; c’est dans ce cas que le plus ordinairement les parties qu’ils occupent sont continuellement mouillées de ce liquide nauséabond dont le contact n’est pas étranger à la multiplicité quelquefois remarquable de ces tubercules, qui finissent chez quelques malades , non seulement par se confondre , mais pour ainsi dire par se superposer de manière à former de véritables tumeurs inégales, repoussantes, et par leur aspect , et par l’odeur qu’elles répandent. Cependant, même dans cette forme , les tubercules ne sont pas toujours aussi nombreux; quelquefois même ils sont bien rares et séparés. Sous l’influence d’un traitement rationel , ils se terminent par résolution , en laissant des traces qui persistent assez longtemps. D’ailleurs, à mesure qu’ils marchent à la guérison, ils subissent quelques modifications assez remarquables. Ainsi ils perdent peu à peu leur forme aplatie. La résolution semble commencer par les bords ; si bien qu’il y a un moment où ils ont une forme comme bombée. Enfin ils présentent aussi dans leur disposition quelques différences, qui ne sont pas sans importance, surtout quand ils occupent l’anus. Ainsi, lorsque survenus après un coït impur, ils occupent à la fois le scrotum, les cuisses, la marge de l’anus, etc., plus ou moins nombreux, ils sont disposés irrégulièrement, et ordinairement tout près de l’anus lui-même, là où la peau se rapproche le plus de la muqueuse. Quand, au contraire, ils sont le résultat direct de rapprochements hideux et contre nature, ils sont beaucoup plus éloignés de l’ori-j

lice; ils sont en outre disposés circulairement, quelquefois si rapprochés les uns des autres qu’ils se confondent , excepté dans quelques points, où souvent ils sont séparés par de véritables ulcérations. Souvent alors il n’en existe pas en même temps aux parties génitales.

Cette variété de la syphilide tuberculeuse plate, comme forme primitive, est plus commune chez les femmes que chez les hommes; elle accompagne quelquefois , mais rarement, des chancres, presque toujours une blennorrhagie. Elle peut exister seule. Elle est évidemment contagieuse , et il est très probable que c’est par le liquide sécrété à la surface des tubercules, que l’éruption s’étend si facilement auxparties voisines.