CINQUANTIÈME OBSERVATION

Syphilide papuleuse à larges papules, consécutive. Pour symptômes

primitifs deux blennorrhagies. — Douleurs osléocopes. — Irilis.

— Guérison parle sous-carbonate d’ammoniaque, le calomel, etc.

Le 28 janvier 1822, le nommé B . . . . âgé de trente deux ans, tailleur, est entré à Thopital Saint-Louis, pour être traité d’une éruption syphilitique papuleuse compliquée d’iritis et de douleurs ostéocopes. Cet homme avait éprouvé douze ans auparavant un écoulement blennorrhagique qu’il n’avait combattu que par les antiphlogistiques, et qui avait duré six mois; neuf ans après, il contracta une blennorrhagie nouvelle qui passa sans aucune espèce de traitement. Deux mois avant son entrée, B.... avait ressenti des douleurs ostéocopes intenses qui augmentaient pendant la nuit ; il était tourmenté d’une céphalalgie continuelle. En même temps et sans causes appréciables, il vit apparaître une éruption, qui consistait en boutons aplatis , secs , d’un rouge cuivré , qui envahirent successivement la face, le dos, les bras, etc.

A son entrée, B présentait de larges papules

disséminées sur différents points, aplaties, d’une teinte syphilitique manifeste ; quelques unes offraient de petites pellicules fixées à leur sommet, très peu adhérentes d’ailleurs : le prurit était à peine sensible, il y avait çà et là de petites taches d’un rouge terne, marquant la place des papules anciennes ; on voyait aussi quelques cicatrices.

L’œil droit était le siège d’une ophthalmie très intense ; la pupille était déformée, l’iris était d’un rouge grisâtre; B. . . . était tourmenté en outre d’une photophobie très douloureuse. L’iritis s’étendit en quelques jours à l’œil gauche, qui présenta bientôt les mêmes symptômes. Les douleurs ostéocopes étaient très vives : la céphalalgie était continuelle.

B. ... fut mis à l’usage du calomel d’abord, aidé d’un collyre belladonné, et plus tard du sous-carbonate d’ammoniaque. Bientôt les papules s’affaissèrent, pâlirent, et disparurent peu à peu, pour ne laisser que des taches d’une teinte fauve qui persistèrent assez longtemps. Tous les symptômes d’iritis s’étaient modifiés promptement, et B. . . . sortit guéri après cinquante jours de traitement.

lyplillide squameuse.

La syphilide squameuse est une forme très remarquable des éruptions vénériennes ; elle est une dernière preuve qu’il n’y a aucun des éléments qui constituent la trame organique de la peau, que l’on puisse regarder comme étant à l’abri de l’influence de la syphilis. Ici, en effet, ce n’est plus une inflammation avec ses produits habituels, séreux, purulents, suivie de croûtes, d’ulcérations, de cicatrices; c’est une double lésion des appareils destinés à sécréterla matière colorante et la matière épidermique, c’est une double affection des organes blennogènes et chromatogènes. La syphilide squameuse est caractérisée par la présence de lamelles épidermiques

sèches, peu adhérentes, grisâtres, surmontant des points irréguliers de la peau, légèrement élevés, saillants, et d’une couleur cuivrée , quelquefois noire, couleur toujours facilement appréciable en ce sens que quelque petite que soit l’étendue de ces points comme papuleux, ils ne sont jamais recouverts entièrement par la production squameuse. Les lamelles, ordinairement légères, sont le résultat d’un épaississement de la matière épidermique qui se dessèche, se brise, et se détache en écailles. Dans quelques cas, cette altération de l’épiderme présente un caractère différent : au lieu de se montrer sous la forme de lamelles minces, plus ou moins étendues, elle se borne à un point très limité , et la matière épidermique s’épaissit de plus en plus, de manière à former un produit comme corné, qui même pénètre quelquefois plus ou moins profondément dans l’épaisseur de la peau. La syphilide squameuse suit une marche toujours lente; elle a une durée ordinairement très longue ; elle se termine par résolution; jamais ses plaques ne s’ulcèrent. Elle laisse après elle des empreintes noires qui persistent long-temps : elle n’est jamais suivie de cicatrices. La syphilide squameuse accompagne quelquefois des accidents primitifs ; elle est le plus souvent un symptôme secondaire ; elle affecte d’ailleurs presque toutes les formes des affections squameuses simples. Ses variétés peuvent se résumer dans trois principales, une qui correspond à la lèpre vulgaire, l’autre qui se présente sous les apparences de psoriasis, et la troisième enfui, qui se rapprocherait du psoriasis palmaire, mais qui se distingue par quelques

SYMPTÔMES PARTICULIERS, — SYPH. SQUAMEUSE. 40o

caractères spéciaux, et que Biett a appelée squameuse cornée.

La syphilide squameuse à disques arrondis, est la seule forme que Ton puisse appeler lèpre syphilitique. Il ne faudrait pas la confondre avec la lèpre vénérienne des auteurs , avec la lepra venerect d’Alibert , qui est une éruption pustulo-crustacée (impétigo syphilitique confluent) caractérisée par des croûtes épaisses, saillantes, des ulcérations plus ou moins étendues, etc., ce qui est un exemple particulier de l’emploi banal que l’on a fait du mot lèpre pour désigner toute affection grave, au moins en apparence.

La syphilide squameuse, à disques arrondis, est bien caractérisée par des plaques rondes, légèrement élevées sur les bords, déprimées au centre; ces plaques qui n’atteignent jamais les dimensions démesurées que l’on observe quelquefois dans la lèpre vulgaire, sont ordinairement de la largeur d’une pièce de vingt sous, souvent moindre; elles commencent par un point élevé au dessus du niveau de la peau ; on dirait une très large papule; ce point est bien franchement cuivré; il s’étend, et à mesure qu’il fait des progrès, le centre se déprime légèrement, ou mieux les bords deviennent plus saillants ; peu à peu la plaque tout entière prend une couleur violacée, elle se recouvre à la circonférence de squames grises, sèches, très dures. L’éruption peut rester à cet état pendant très longtemps; les squames tombent et se renouvellent sans cesse jusqu’à ce que, spontanément, ce qui est rare, ou sous l’influence d’un traitement rationnel, les plaques ne se reforment

plus, et l’éruption suivant une marche inverse à celle qui a signalé ses progrès, se termine par une résolution complète, ne laissant après elle que des taches foncées qui représentent longtemps et d’une manière exacte la forme arrondie des disques, plus brunes à la circonférence , plus légères au centre , d’où elles disparaissent en premier. La lèpre syphilitique peut se développer sur tous les points de la surface du corps; elle affecte les membres de préférence; je l’ai vue générale. Son apparition est ordinairement précédée de quelques troubles généraux, d’un peu de courbature, de malaise, de céphalalgie, de tristesse, souvent de douleurs dans les os; symptômes qui disparaissent peu à peu à mesure que le mouvement excentrique est plus complet, à mesure que la peau se recouvre de l’éruption. C’est la forme la plus rare des éruptions vénériennes.

CINQUANTE-UNIÈME observation.

Syphilide squameuse à disques arrondis (lèpre syphilitique), et sypliilide cornée de la paume des mains, accompagnant un chancre non traité. — Traitement par la décoction de Zittmann. — Sortie du malade avant complète guérison.

Ch. . . (François), âgé de trente-un ans, ébéniste, entra à l’hôpital Saint-Louis le 3 août 1827. Ch. . . . avait eu en 1817 une blennorrhagie et un bubon, pour lesquels il fit un traitement à l’hôpital des Capucins. Il n’en avait jamais éprouvé le moindre retour, lorsque dix ans après (février 1827), à la suite

d’un coït impur, il contracta une nouvelle maladie vénérienne, caractérisée par un chancre sur le frein. Il se contenta de suivre un régime chez lui, de s’abstenir de vin et de liqueur ; son chancre ne se cicatrisa pas, au contraire il coupa le frein et les deux petits lambeaux, le supérieur et l’inférieur qui résultaient de cette division étaient le siège d’une ulcération; de plus il avait à la commissure des lèvres, du côté gauche, une ulcération qui datait de peu de temps après l’apparition du chancre et qui plusieurs fois s’était presque cicatrisée, pour se rouvrir de nouveau sous l’influence du moindre excès, souvent même d’une cause inconnue. Il était dans cet état lorsqu’il se présenta et fut reçu à l’hôpital Saint-Louis, dans les salles de Biett, le 3 août 1827, c’est à dire six mois après l’infection; mais de plus il avait depuis deux mois une éruption syphilitique qui se présentait sous une forme assez rare et par cela même remarquable, qui occupait presque exclusivement les membres inférieurs. Sur toute la face interne des jambes, la plante des pieds et un peu la paume de la main gauche, on remarquait des plaques d’une teinte violacée, de la largeur d’une pièce de dix ou vingt sous, recouvertes, surtout à la circonférence , de squames sèches , grisâtres et très dures; il suffisait de les soulever un peu fortement avec l’ongle par un de leurs points pour les enlever en totalité, et alors elles laissaient voir une surface violacée assez régulièrement arrondie et sensiblement élevée au dessus du niveau de la peau à la circonférence ; les squames se reformaient, et toujours la plaque allait en s’élargissant. Ainsi la plupart

avaient commence par un petit point d’une rougeur foncée, violacée : ce point s’était recouvert d’une squame très sèche, grisâtre; peu à peu, la surface violacée avait augmenté et presque toujours circulairement, de manière à former un rond bien marqué semblable en cela à la lepra valgaris , si ce n’est qu’ici la teinte de la surface que laissaient voir les squames quand elles étaient tombées, était violacée, que les squames étaient plus sèches et d’un blanc mat, et qu’après avoir disparu, au lieu de laisser la peau nette, elles laissaient une injection noirâtre, qui ne s’effaçait que d’une manière presque insensible. À la plante des pieds, ce n’était plus comme aux jambes des plaques isolées; c’était un amas de squames sèches, cassantes sous le doigt, qui laissaient au dessous d’elles, non seulement une teinte violacée, mais un véritable endurcissement de la peau.

De plus, les faces latérales des orteils étaient le siège de pustules d’ecthyma qui, ouvertes, formèrent des ulcérations irrégulières, qui fournissaient une suppuration assez abondante et fétide. Du reste, point de douleurs, aucune démangeaison, etc.; après quelques jours de repos et de l’usage de boissons émollientes, d’un régime doux, le malade fut mis à la décoction de Zittmann, qu’il prit pendant vingt-cinq jours, sans aucun accident qui ait forcé de l’interrompre et après laquelle on le laissa reposer de nouveau sans traitement. Le 5 novembre, époque à laquelle depuis quelque temps l’usage de la décoction de Zittmann était suspendu, le malade était dans l’état suivant : les petites ulcérations

des lambeaux, résultant de la section du ület, étaient cicalrisés, et les lambeaux même s’étaient réunis ; l’ulcération de la commissure des lèvres ne l’était pas entièrement. Les jambes ne présentaient plus que quelques taches çà et là, noirâtres, qui indiquaient la présence d’anciennes squames ; cependant à la malléole externe du pied droit, il existait une surface squameuse nouvelle, qui semblait aller encore en s’arrondissant. Le malade avait quelques douleurs dans les épaules. Il voulut sortir.

Cette observation est un exemple bien tranché de la lèpre syphilitique, compliquée toutefois, à la paume des mains, de plaques de psoriasis, et de syphilide cornée. C’est un cas curieux de syphilide squameuse accompagnant un chancre, qui existait sans soins, depuis longtemps il est vrai. A ce titre, elle constitue un symptôme primitif au moins par rapport à l’ulcération ; mais le malade avait en outre contracté une première maladie vénérienne dix ans auparavant, et déjà j’ai appelé l’attention sur l’influence possible, probable, d’une première contamination, sur la gravité d’une seconde, et par conséquent sur l’apparition des symptômes consécutifs. Ici donc, ce fait de l’existence de la syphilide squameuse avec un chancre primitif, ne serait peut-être pas tout à fait un argument contre l’opinion de certains pathologistes qui pensent que cette forme d’éruption vénérienne n’est jamais primitive. Mais s’il est vrai que le plus souvent, symptôme secondaire, elle apparaît longtemps après l’infection première, il y a des cas positifs où

elle s’est montrée peu de temps après un coït impur, accompagnant un symptôme primitif ou lui succédant immédiatement, et meme Biett citait dans ses leçons cliniques le fait suivant qui semblerait établir que la syphilide squameuse peut constituer seule la manifestation de la syphilis, ce qui, je me hâte de le dire, n’aurait à mes yeux rien d’extraordinaire.

Une jeune femme de vingt-deux ans se maria à un homme vigoureux, robuste, d’une santé régulière, mais ayant eu plusieurs maladies vénériennes ; il avait été entre autres affecté à plusieurs reprises de végétations peu saillantes, peu multipliées, derrière la couronne du gland. A l’époque de son mariage, il en avait encore une petite ; il consulta le médecin de son pays qui déclara que ce n’était rien et qu’il pouvait se marier : seulement le médecin passa le nitrate d’argent. Quelques semaines s’étaient écoulées depuis le mariage, quand la femme sentit des démangeaisons d’abord, puis vit survenir une éruption aux grandes lèvres, à la partie interne des cuisses; plusieurs médecins furent consultés, il en résulta plusieurs avis différents sur la nature de la maladie ; la maladie marcha ; les forces de la malade s’épuisèrent ; elle maigrit sous l’influence de l’inquiétude et de la perte du sommeil; elle se décida à venir à Paris. Biett fut consulté, il reconnut une syphilide squameuse, à forme arrondie, avec des bords saillants. A la partie moyenne de la cuisse, les disques étaient confondus ; mais on retrouvait leur forme à la circonférence où elle était trahie par des quarts, des moitiés de cercles. La plupart des plaques étaient dépouil-

lées de leurs squames, que Fou retrouvait d’ailleurs intactes dans plusieurs points ; la couleur cuivrée des disques était manifeste; à la face interne les squames étaient ramollies, les plaques avaient une apparence humide, irrégulière, comme si elles étaient surmontées défaussés membranes.

Ce fait , tout incomplet qu’il peut paraître , est important, surtout sous deux rapports. D’abord en admettant que l’on voulût croire à l’existence préalable d’autres symptômes primitifs, soit d’une blennorrhagie, soit d’un chancre larvé , soit même des tubercules aplatis, ce qui est possible, puisque le contraire n’a pas été démontré, quoique, sous ce rapport, le silence de Biett, dont l’esprit d’observation était si exact, soit à nos yeux une garantie suffisante, pour croire qu’il n’y avait rien autre, il resterait au moins établi que c’était une syphilide squameuse primitive, qu’elle eût été ou non la seule expression de la syphilis. D’un autre côté, la contagion aurait eu lieu par une seule végétation, et encore, cautérisée quelque temps auparavant. Nous sommes ici encore en présence, ou bien de cette opinion, qui, j’ai déjà eu occasion de le dire, était celle de Biett, et qui admet la possibilité d’une affection d’emblée sans symptômes actuels, ou bien de la faculté contagieuse des végétations. Or, ceci est grave. En effet, s’il est vrai que la végétation syphilitique soit quelquefois contagieuse; il serait bien important d’en établir positivement les caractères, car j’ai vu plusieurs fois des végétations proprement dites , qui n’avaient certainement rien de spécial, qui s’étaient développées sous toute autre influence que celle de la syphilis. Or,

442 TRAITÉ DES SYPH1LIDES.

sans nier qu’il puisse y avoir des végétations syphilitiques et contagieuses, j’affirme qu’il peut survenir aux parties génitales des végétations qui n’ont aucun rapport avec la syphilis. Ainsi tandis que pour une observation qui présente quelque analogie avec ce fait (46e observation), je suis plutôt disposé à admettre l’existence de pustules muqueuses; dans le cas présent, je crois plutôt à l’infection d’emblée ; moi aussi, je me serais contenté de toucher avec le nitrate d’argent, et j’aurais regardé cette petite végétation comme n’étant pas un obstacle au mariage.

Comme on a pu le remarquer, le caractère pathognomonique de la lèpre syphilitique , comme pour toutes les affections squameuses , consiste dans la couleur des disques. Cette couleur, franchement cuivrée d’abord, prend une teinte brune, quelquefois très foncée. C’est cette coloration qui avait conduit Biett à regarder la lepra jiigricans de Willan comme étant toujours une éruption vénérienne; il se fondait sur ce qu’il n’en avait jamais vu un cas sans l’existence antérieure de la syphilis, et entre autres sur une observation curieuse , que nous avons rapportée ailleurs, Schedel et moi (I). J’ai précédemment adopté cette opinion, mais, depuis, j’ai observé plusieurs affections squameuses, et même des lèpres vulgaires avec coloration noire, sans que rien ne pût faire soupçonner l’existence de la syphilis. La teinte noire , il est vrai , était moins prononcée que chez

(1) Abrégé pratique, etc. (déjà cité), 3e édit., p. 472.

le malade dont je parlais tout à l’heure. Mais ce serait une condition de plus pour que je lui refusasse ce caractère spécial; car je n’y retrouve pas tout à fait la teinte syphilitique. Je crois donc qu’il n’est pas encore positivement établi si la lèpre noire de Willan est exclusivement une éruption syphilitique.

Psoriasis syphilitique. — La syphilide squameuse revêt plus souvent la forme du psoriasis diffusa , presque toujours celle du psoriasis guttata. Dans le premier cas, ce sont des plaques irrégulières, larges, d’une couleur rouge cuivré des plus prononcées. Ces plaques, le plus souvent confluentes, sont recouvertes de squames dures, cassantes, d’un blanc mat. J’ai vu celte forme surtout au visage. Elle existe quelquefois en même temps que la seconde, et alors on ne la retrouve que sur quelques points, aux mains, par exemple , et surtout à la face palmaire ; aux pieds, aux environs des malléoles; mais c’est presque exclusivement avec les apparences du psoriasis guttata que l’on observe celte variété de la syphilide squameuse. Elle est caractérisée alors par des plaques saillantes, sans dépression centrale, ordinairement arrondies ou ovalaires, dépassant rarement l’étendue d’un centime, ordinairement bien isolées, discrètes, quoique presque toujours répandues en très grand nombre. Ces petites plaques, d’un rouge bien manifestement cuivré, et qui conservent longtemps cette teinte avant d’en prendre une grisâtre, se recouvrent bientôt d’une squame grise, assez adhérente. Ce-

pendant celte squame, très légère , finit par se reformer à peine , et il ne reste plus que cette élévation rouge, qui présente alors un caractère que Biett regardait avec raison comme pathognomonique. La base est entourée, à son point d’élévation, d’un petit cercle blanc, d’un liseré assez semblable, au premier aspect, à celui qui indique la trace d’une vésicule; mais il en diffère pourtant en ce que, très adhérent, il n’a rien de l’aspect inégal, déchiré, et surtout comme flottant du détritus d’une vésicule de la varicelle, par exemple. Les plaques, après avoir persisté pendant un temps très variable , ordinairement très long, finissent par s’affaisser peu à peu, en même temps qu’elles perdent leur couleur rouge; mais celle-ci est ordinairement assez longtemps persistante, pour que, alors même que les plaques sont revenues au niveau de la peau, elle leur laisse un semblant de saillie qui ferait croire que la résolution est incomplète. La coloration, de plus en plus brune, puis grise, finit par disparaître, et l’éruption ne laisse aucune espèce de traces.

Le psoriasis guttata syphilitique est ordinairement largement répandu sur presque toute la surface du corps.

J’ai vu à la clinique de Biett un cas curieux en ce sens, que le mari et la femme éprouvaient la même maladie, un psoriasis guttata syphilitique, comme phénomène secondaire. En 182G, un cocher des environs de Paris contracta un ulcère huntérien, pour lequel il fut soumis à l’usage de la liqueur de Van Swiéten, qu’il prit à si larges doses, qu’il en résulta une gastro-entérite assez grave. Il fut admis à

rhôpital Saint-Louis en 1 828 , pour une éruption de plaques squameuses, très nombreuses, répandues surja presque totalitédu corps, sur le tronc, les membres, la face, et surtout au cuir chevelu. On le fit raser, et sur lui on put parfaitement suivre et observer la forme et la marche de ce petit liseré dont je parlais tout à l’heure. Cet homme avait infecté sa femme ; il lui avait donné un chancre, pour lequel elle ne faisait aucun traitement, si ce n’est qu’elle se servait de lotions émollientes , et qu’elle prenait des bains. Bientôt, après avoir éprouvé quelques symptômes généraux, du malaise, elle fut couverte d’une éruption, pour laquelle elle fut admise aussi à l’hôpital. Cette éruption présentait exactement les mêmes caractères que celle du mari. C’était, dans les deux cas, un psoriasis guttata syphilitique. Assurément des faits de ce eenre seraient bien de nature à

confirmer la doctrine de Carmichael, si malheureusement il ne s’en trouvait à chaque pas d’autres pour la contredire.