J BROIEMENT ET MORCELLEMENT SOUS-CUTANÉ

ïiraitement des tumeurs solides, et c'est Marsliall-Hall (1) fkm a indiqué l'emploi du broiement sous-culané pour iflwrriver au même but.

dtf Si ces deux procédés paraissent distincts, dans leur BUrrigine et dans la manière dont on les pratique, ils ne ^ onstituent au fond qu'une méthode unique.

Uécrasemefit se pratique en comprimant la tumeur à ravei's la peau avec assez de violence pour produire des niptures multiples dans son intérieur. Le broiement a^e fait à l'aide d'un ténotome qui est introduit oblique- Binent sous la peau et dirigé de telle façon que Ton divise ^e tissu morbide en tous sens. Dans les deux cas, le but ^ue Ton a voulu atteindre a été de diviser en morceaux nplus ou moins petits la masse néoplasique; quel que soit j/celui de ces procédés que l'on ait employé, il en résulterait i;Un morcellement, une altrition de la tumeur suffisante gpour détruire la vitalité de quelques parties, modifier la j nutrition des autres, de telle sorte que, la résorption l'emportant sur l'apport nutritif, la tumeur diminuerait de j volume et disparaîtrait.

\ Cette méthode Irouvc-t-elle une application suffisamment justifiée au traitement des tumeurs dites adénoïdes? Nous ne le croyons pas, car les deux faits qui sont dus a la pratique de M. Rufz (2) ne nous semblent pas assez probants pour emporter la conviction. D'autre part, les tentatives ont été trop peu nombreuses, pour permettre de se prononcer en parfaite connaissance de cause, et nous devons, en outre, remarquer qu'elles ont été faites, lorsqu'il s'agissait d'une forme clinique particulière,

(1) LondonMed. gai. y 18IK), p. 577.

(2) Rufz, Arch. généralet de médecine^ A» série, l. lU, p. 77 (1843).

celle que Ton désignait sous le nom de tumeur irii^ Le premier de ces cas avait été obsené sur \m e. tresse qui avait été soumise déjà, sans succès, à ra«:ufu ture et à l'application d'un séton ; elle fut soulagée \€ traitement; mais il n'est pas dit que les nojnux vlii; ration se résorbèrent.

Dans le second fait, le résultat paraît avoir été m^ik car la tumeur se serait résorbée et les douleurs imt disparu, sous Tinfluence du même traitement. Ce dert.' exemple pourrait paraître encourageant à premières mais il est unique. En admettant même reOicadtéi;procédés, sont-ils applicables à tous les cas? Lmh et même le nombre de circonstances où l'on poon s'en servir est très-restreint : aussi croyons-nous q;i. doivent être rangés au nombre des moyens toutiiE exceptionnels.

£o INJECTIONS 1IIR1TA!<ITBS I NT ERS TITt ELLES

Nous devons placer, sur le même rang que le broleoiâ sous-cutané, la méthode des injections irritantes \t^^ tUielles dont nous sommes redevables à M. Latoui Reims. En effet, elle procède du même principe : ilsV d'amener dans le tissu morbide une irritation suffisait pour que la résorption du néoplasme puisse s'effiedofl M. Luion n'a pas eu Toccasion d'expérimenter par l^-imême !a méthode qu'il préconise dans le trailemenl i-^ tumeurs dites adénoïdes^ et il ne cite, à Tappui de la Ibèqu'il soutient, que trois faits empruntés à la pratiqua' i M. Berlin (I).

(I) Traité des injections sous-culanérs à effet local, par A. Lwton. 1^

INJECTIONS IRRITANTES INTERSTITIELLES. 49»%

Nous ne voulons pas élever de doutes sur la réalité du diagnostic dans les trois axs; mais, il nous semble que trois observations sont insuffisantes pour juger un procédé de thérapeutique, d'autant plus que dans l'un des faits cités il n'y a eu que diminution des douleurs, tandis que l'engorgement du sein a persisté.

Sans condamner d'une façon absolue la méthode de M. Luton, nous pouvons dire qu'elle est encore à la période d'essai et de tiUonnements, tout au moins en ce qui est relatif aux tumeurs dites adénoïdes. Lorsque les faits seront plus nombreux, lorsque surtout le diagnostic des lésions traitées aura été fait avec plus de rigueur, il sera possible alors de porter un jugement sur une manière de faire que Ton ne peut apprécier actuellement que par des raisonnements théoriques.

30 DE i.A COMPRESSION.

L'emploi de la compression, comme moyen de traitemenl des tumeurs, a été introduit dans la pratique chirurgicale par Samuel Young (1); mais, comme l'indique le titre du mémoire dans lequel il fait connaître les résultats qu'il avait obtenus, il croyait traiter et traitait en effet des tumeurs cancéreuses. Récamier fit connaître cette méthode en France, ou plutôt, comme le démontre M. Broca, crut l'avoir inventée; mais si les premiers essais de Récamier parurent couronnés de succès, ceux qui, après lui, adoptèrent celte méthode éprouvèrent bientôt de sérieux mécomptes. Aussi fut-elle bientôt abandonnée au point que

(1) \oim^y Mhiutes of cases of cancer and cancerous tendencij successfully trealed.

i96 TRAITEMENT.

M. Broca rapporte qu'il n'aurait jamais \ti dans un e>f^ de temps de dix ans un chirurgien recourir à celte st nière de traiter les tumeurs.

Cet abandon absolu était-il mérité? Oui, lorsqu'on npliquail cette méthode à des tumeurs cancé^eu^e^;cïl avait le grand inconvénient de faire perdre du tempî • de laisser passer l'époque favorable à une opération r> cale et offrant quelque chance de succès.

Mais, lorsqu'il s'agissait de tumeurs que l'on codj^ rait comme des hypertrophies simples, avail-on les màst raisons de laisser de côté ce moyen? Non, sans wi doute, d autant plus que, dans les faits heureux * £ pratique de Récamier, il s'agissait probablement de -^ tumeurs que M. Broca appelle des adénomes.

Telles sont les idées théoriques qui résultèrent >^ recherches de M. Broca, alors qu'il dépouilla les ofevations de Récamier pour se rendre compte de la vb table nature des tumeurs soumises à la compressi-c Ce sont ces mêmes idées qui l'ont engagé à foire r^ vivre l'usage de la compression dans le traitement fc adénomes.

Il se proposait d'amener, par ce moyen, l'atrophie elii disparition d'un tissu qu'il considérait comme glané'^ laire^ c'est-à-dire, d'un tissu très-complexe.

Mais nous savons, au contraire, que la manière dont se forme le tissu qui constitue la masse morbide des /«• meurs bénignes, n'a rien du processus qui préside au développement des glandes. C'est un tissu de nature mjonciive, qui ne revêt certaines dispositions particulière:^ que parce qu'il se produit dans la zone (T attraction feUments glandulaires. En outre c'est im processus irrilalil, presque inflammatoire, qui préside à la formation de ce>

tumeurs, et qui l'explique le plus souvent. On doit rapprocher celte notion de l'action puissante de la compression, pour faire résorber les engorgements plus ou moins considérables résultant des inflammations étendues du tissu cellulaire qui ont avorté ou dans lesquelles la suppuration a été limitée et s'est terminée, en laissant autour du foyer une zone considérable infiltrée d'éléments de nouvelle formation et d'exsudats. Yelpeau avait parfaitement démontré cette utilité de la compression dans le traitement des indurations difluses qui survivent aux abcès du sein. La connaissance de ces faits rend facilement compte du mode d'action de la compression pour amener la diminution, sinon la résorption complète de certaines tumeurs dites adénoïdes.

Si M. Broca avait tort de considérer ces néoplasmes, comme formés de tissu glandulaire et comme de simples hypertrophies du tissu glandulaire, il avait raison, théoriquement du moinsy de croire que dans certaines circonstances la compression pourrait constituer un moyen efficace de ti*aitement.

L'étude des faits observés par M. Broca et les résultats de ses recherches, consignés dans son mémoire (1) et dans son Traité des tumeurs (2), la comparaison de ces résultats avec ceux de la pratique des rares chirurgiens qui ont, à l'occasion, employé cette méthode, nous feront connaître quelle en est la valeur. Mais nous devons préalablement décrire la manière dont on doit procéder pour établir une solide compression sur une tumeur du sein.

Trousseau et Yelpeau avaient employé, dans le trai-

(1) Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII, p. iU, 19i), et Îi6. (t) Traité des tumeurs, 1. 1, p. 405 et t. H, p. 4ei

T. DU SEllf. 33

498 TRAITEMKin*.

tement des inflammations de la mamelle, des banà^^s compressirs en sparadrap ; mais on connaît TactioD imiante de cette matière emplastique sur les peaui fin^ ^. délicates; en outre, un bandage circulaire, fait avec ceti^ substance, ne prête pas assez; il est par trop ioexteosibie et Rêne beaucoup la respiration.

D'une façon générale, l'appareil que l'on doit employa se compose de deux parties : i** du disque compresseor. qui, reposant sur la tumeur, lui transmet la pression h bandage ; i" d'un bandage proprement dit, devant entourer toute la poitrine.

La nature du disque compresseur peut être variable; ainsi quelques chirurgiens ont employé des compresseur» métalliques ; une lame de plomb serait certainement^panai les métaux, celui dont on se servirait avec le plus d'avantage. M. Broca préfère les rondelles d'agaric superposéf<: elles sont plus flexibles que les corps métalliques et s* prêtent au mouvement de retrait de la tumeur.

Le disque compresseur s'applique de deux façons, mvant que la mamelle est pleine et conserve sa fonw hémisphérique, ou bien qu'elle est devenue flasque, pendante et déformée.

Dans le premier cas, le disque compresseur repousse directement, contre les parois thoraciques, la tumeur t^t l'y applique fortement. Dans le deuxième an contraire, on interpose, entre la mamelle et les parois thoraciques. une couche épaisse d'agaric; puis, en avant du sein, on en met une seconde dans une situation convenable, pour faire porter le maximum de la compression au niveau de la tumeur.

Ce premier appareil étant maintenu, on applique autour du thorax un bandage circulaire, qui doit remplir les con-

di lions suivantes, pour être efficace et ne pas trop faire soufTrir les malades.

La mamelle saine doit être relevée au-dessus du bandage et laissée libre. Il faut garantir l'aisselle avec de l'ouate, de façon à ce que le bandage ne puisse pas couper les bords de cette région.

Les premiers tours de bande sont épingles successivement avec soin, de façon à y rattacher les disques les plus superficiels; il est môme utile d'épinjrler tous les tours de bande. Grâce à cette précaution, le bandage forme une sorte de cuirasse qui ne se dérange pas et peut rester longtemps en place sans se relâcher. Enfin, on complète le tout par l'application de deux bretelles entre-croisées, qui fixent le bandage et l'attirent vers la partie supérieure du thorax. Sur une femme grasse, l'installation d'une compression efficace est plus difficile, malgré le soin que Ton a de fixer le bandage par des épingles; il est quelquefois nécessaire, dans ce cas, de jeter par-dessus l'épaule du côté sain quelques tours de bande supplémentaires.

M. Broca, décrivant les phénomènes qui succèdent à l'application d*une compression mammaire bien faite, insiste sur la dyspnée que les malades éprouvent pendant plusieurs jours, lorsqu'elles se mettent dans le décubitus horizontal. C'est pour cette raison qu'il conseille do procéder avec précaution. Le premier appareil sera modérément serré; lorsque les malades se seront habituées à respirer suivant le type abdominal, on fera un second appareil plus serré, et la compression pourra être alors rigoureuse.

Dans le cas où le bandage circulaire ne serait pas supporté, on pourrait avoir recours à l'appareil d'Ar-

MO TKAITEMfilirr.

noll (1) dans lequel la compression ne porte que sur a mamelle malade.

Lorsqu'on voit que le bandage compressif ne prodiu plus d'effet utile et que tout le bénéfice que l'on pan en retirer est obtenu, il est bon de le remplacer pir une. sorte de corset, muni d'un diverticulum pour li mamelle saine, et qui exerce une compression suflisante pour mettre obstacle au mouvement fluxionnaire qui produirait, sans aucun doute, si on laissait le sein malaà en liberté. M. Broca conseille même d'y adjoindre ut coussin à air, rempli modéi^ément, et destiné à conliDu^ la compression; il assure avoir ainsi réussi à faire disparaître de petites tumeurs, réduites au quart de leur volunn primitif par le premier banda^re.

Les effets locaux de cette méthode se montreraient rapidement. D'après M. Broca ils sont même souvent apprê ciables au bout de deux ou trois jours. Plus tard, la rfe»»lution marche plus lentement et nécessite une application plus exacte de l'appareil. Malgré ce soin, on voit souven; la marche décroissante de la maladie s'aiTêter, et la tumeur rester stationnai re. Elle est alors représentée par un petit noyau dur qui paraît constitué par du tissu fibrexu sclérosé.

Dans quelques cas, aussitôt que l'on cesse la compression, la tumeur, qui avait diminué notablement, reprend rapidement, et même quelquefois brusquement son volume primitif.

Tous les renseignements que nous venons de donner sont extraits de l'excellent mémoire de M. Broca que

(I) Cet appareil est tellement compliqué comme agencement iostrutneotil qu'il est très-diffîcile d'en faire une description claire, et comme son emploi ne serait qu'exceptionnel, nous nous contentons de le signaler.

(X)MPR£SSION. 501

nous avons déjà cité et du Traité du même auteur sur les tumeurs. Nous aurions désiré compléter cette étude; mais aucun chirurgien n*a publié les résultats de sa pratique à ce sujet. Nous devons même nous demander si d'autres que M. Broca ont appliqué, avec une persistance suffisante, la compression au traitement des tumeurs mammaires.

Notre expérience personnelle est très-imparfaile à ce point de vue. Nous avons vu employer deux fois la compression avec des résultats incomplets. Dans un premier cas que nous rapportons, nous avons suivi la malade pendant deux ans. Dans Tautre, la compression ne put être supportée à cause de la douleur qu'elle détermina. Le chirurgien dut renoncer à son emploi et pi^tiquer lablation de la tumeur.

Observation XXXVflf. — Fibrome du scio. Traitement par la compression. Amélioration apparente au bout de cinq mois. Persistance d'un noyau sclérosé.

La nommée Ismènc B..., âgée de quarante-six ans, cuisinière, est une femme maigre, un peu pAle, hystérique; elle vient à la consultation de la Charité dans le courant du mois de septembre de 1873; elle est vue par M. Pericr qui suppléait alors M. Gosselin.

Elle s'était aperçue, depuis un mois environ, de Texistence dans le sein gauche d'une tumeur qui l'inquiétait beaucoup. Cette grosseur avait le volume d'un œuf; elle était lobulée, bosselée, roulait sous le doigt et ne (présentait aucune adhérence à la peau ; elle était située manifestement dans la partie inférieure et externe de la glande mammaire. 11 n'y avait jamais eu d'écoulements d'aucune nature par le mamelon.

503 TRAITIOMENT.

Depuis longtemps la malade éprouvait des élancem^iiLdans le sein. Les mouvements du bras donnaient msance à des douleurs assez violentes. La tumeur deveiui plus douloureuse au moment des règles.

La malade se relusa à toute opération tendant à latktion de la tumeur, qui fut considérée comme un fibronn mammaire circonscrit en voie d'accroissement. On y décida donc pour la compression faite avec Leauco^; d'ouate, de façon à bien serrer la glande mammaire das: sa totalité.

Pendant deux mois, on ne parut retirer aucun avantajde ce mode de traitement. A chaque époque menslnirfl . la tumeur semblait grossir et devenait douloureuse. Cn'est qu'au mois de décembre que cette fluxion ne se fc pas; lu tumeur resta d'abord stationnaire, puis elle diminua au moment des règles. Cette diminution de voto fut très -sensible, surtout pour la 4* et la 5* époque menstruelle.

Depuis trois mois la tumeur reste stationnaire. En s^Y iembre 1874, elle n'est plus représentée que par nn p*lii

oiiule dur, bosselé, du volume d'une grosse noisette, très-mobile, roulant sous le doigt, mais manifestement adhérent à la glande dont les parties avoisinantes sooi moins molles, moins flexibles qu'à l'état normal et paraissent conserver encore des traces manifestes d'induration.

Depuis le mois de décembre 1874 cette femme n'a phi^ été revue.

Pour apprécier cette méthode, nous sommes donc obligés de nous en rapporter exclusivement à la statistique qui nous est donnée par M. Broca. Ce chirurgien range

les faits qu'il a observés en trois catégories distinctes, qui nous fourniront des éléments sufflsants pour une discussion sérieuse :

V Faits où la compression a pleinement réussi et a amené une guérison complète. Ceux-ci seraient au nombre de neuf. Ce résultat a été plus ou moins difficile à atteindre, et même, dans un cas, s'est produit spontanément, alors que toute compression avait cessé.

!2° La seconde catégorie est composée de faits, au nombre de dix environ, dans lesquels il est survenu, sous l'influence de ce traitement, une résolution incomplète et une diminution notable du volume primitif de la tumeur qui est devenue stationnaire, au bout d'un espace de temps variable.

3*" Enfm, dans une troisième série, M. Broca range les faits assez nombreux dans lesquels la compression a été inutile ou n'a produit que des effets très-passagers, soit que la malade ait perdu rapidement courage en face de ce mode de traitement pénible à supporter, soit que le volume de la tumeur ou la nature du tissu qui la constituait aient été un obstacle au succès de la tentative.

On n'a rien à objecter à la première série de faits, et la relation qui est établie entre le résultat obtenu et la méthode curative employée ne parait pas douteuse pour le plus grand nombre d'entre eux; il est presque hors de doute que la compression a agi d*une façon heureuse.

Quant aux faits dans lesquels le résultat a été incomplet, nous ne pouvons, comme M. Broca, les considérer comme favorables. A notre avis, au contraire, si nous nous en rapportons à nos recherches anatomo-pathologiqes, il y a là un danger très-grand. Ces résidus de

sot thaitement.

tumeurs, qui se produisent toul aussi bien sponUinement qu'à l'aide de la compression, sont l'ortf^itie de lumeurs sarconiatcmes à marche rapide, qui atteignent en peu de temps un volume considérable. 11 Faut alors opèrrr les malades; mais, à une opéi'ation simple, on doit en substituer une, relativement grave, à cause de l'étendue de la plaie d'amputation.

Aussi, s'il nous parait possible d'accepter la mcLliode de la compression, comme moyen d'essai thérapeuiique pour les tumeurs pelites, irès-réccnles, très-jeunes par conséquent, et dans lesquelles on peut conipler sur une résolution complète, on doit y renoncer ou la rejeter d'une faron absolue, dès que l'on voit un arnH prolongé dans la ri''sorptîon du néoplasme.

II ne faut pas se laisser tromper par les faits de lameurs restant stationnaires pendant dis à quinze ans; en eflèt, dans les observations que nous rapportons dans Dotre travail, on peut voir des exemples de tumeurs qui sont restées stationnaires pendant un temps plus long encore et qui ont pris brusquement, même après la ménopause, un développement réellement extraordinaire.

B. — MélhiHles qui onl pour but l'ablalion de la lumeur. 1. — Mélhaàa non Miif loolM.

Toutes les méthodes que nous venons de Taire connaître ne sont employées que d'une façon exceptionnelle et ne s'adressent qu'à certains cas particuliei-s. Lorsqu'elles ont échoué ou lorsqu'on n'a pas jugé opportun d'en faire usage, c'est à un moyen plus général el pouvant s'appliquer à tous les cas qu'il faut avoir recours. On doit

reposer aux malades et pratiquer, si elles y consentent, l'extirpation de la tumeur.

Le chirurgien a le choix enlre de nombreux procédés bien différents les uns des autres. En effet, quel rapport peut-il y avoir enlre la cautérisation en nappe, la cautérisation linéaire, la galvano-caustie, l'écrasement linéaire, la ligature élastique et Tablalion par l'instrument tranchant? Ces divers procédés n'ont qu'un point de cornmun; c'est de concourir à un résultat qui est le même pour tous, c'est-à-dire de délivrer complètement les malades de leur tumeur.

Nous devons successivement étudier toutes ces méthodes d'extirpation, et les décrire dans leurs points principaux, tout au moins dans ceux qui nous intéressent plus particulièrement. Nous les comparerons ensuite, et nous chercherons si parmi elles il n'en existe pas une qu'on puisse employer dans presque tous les cas, tandis qu'on réser>'erait les autres pour quelques cas particuliers.

1® CAUTKRISATION

Nous devons, pour ôtre complets, étudier la méthode de la cauiérisalion appliquée au traitement des tumeurs du sein, tout en faisant remarquer que son emploi a toujours été très-limité, quand il s'est agi de tumeurs bénignes.

La cautérisation, sous ses formes diverses, a été dirigée surtout, dans l'esprit de ses inventeurs, contre les tumeurs cancéreuses, et Ton sait que quelques-uns d'entre eux ont cru pouvoir accorder aux substances dont ils se servaient une véritable action élective.

Malgré la préoccupation dominante des chirurgiens

506 TRAITCMEIfT.

qui onl vanté remploi des caustiques, il n'est pas douii: que, dans un grand nombre de cas, ils aient traité, mLcancéreuses, des tumeurs bénignes du sein. AojoBnî:. même des erreurs de cette nature, involontaires ou • lontaires, peuvent être commises et expliquer les si>ir les cures radicales de soi-disant tumeurs canctm^ obtenues par des moyens de cautérisation soi-disant f cianx et soi-disant noti opératoires.

La méthode générale de la cautérisation se div«cir même en deux méthodes secondaires, suivant qucronitaque directement la production morbide, ou bienqit la cerne à distance.

La première est la méthode de la cautérisation a nappe; la seconde est la cautérisation linéaire.

Toutes les deux ont été appliquées au traitement ih tumeurs du sein, et même que}ques chiruipens te « employées exclusivement.

Elles se décomposent Tune et Tautre en procédés ^^ condaires que nous étudierons successivement.

La cautérisation en nappe comprend : le procédé i^ M. Manec, fondé sur l'action supposée élective de rarseD> sur le tissu cancéreux; le procédé de Landolfi, qui rpp;^ sur la même action attribuée au chlorure de brome ?i au chlorure d'or; enfin Velpeau a essayé quelquefois 1* caustique sulfo-safrané, mais sans jamais y attacherufi^ très-grande importance.

La méthode linéaire se divise elle-même en deux procédés très-différents.

Le premier, celui de Girouard de Chartres, est une sorte de dissection des tumeurs dans laquelle l'agent caustique, manié pour ainsi dire comme un bistouri, séparr*

CiUTÊRfSATlON. 507

successivement la masse morbide des parties à conserver.

Le deuxième procédé, plus expéditif, est celui des flèches; le chirurgien n'intervient qu'une fois et laisse à ragent caustique le soin de marquer la séparation qui doit se faire entre le tissu morbide et les tissus sains. Ce procédé doit son importance à la longue pratique, à l'audace et à l'habileté opératoire de M. Maisonneuve.

Cautérisation en nappe. — Le procédé de M. Manec repose sur remploi des sels arsenicaux, comme agent caustique. Longtemps avant ce chirurgien, on avait fait entrer dans la pratique l'usage de ces agents chimiques; mais M. Manec a fait une étude consciencieuse de cette question et a insisté sur l'idée théorique qui le dirigeait dans l'emploi de l'arsenic et de ses composés. Avant lui, en effet, Rousselot, le frère Come, Dubois avaient proposé des composés différents dont l'acide arsénieux était le principe actif. Nous nous occuperons seulement de la pâte du frère Come, que M. Manec (i) a utilisée pour les expériences qui ont servi de base à son travail.

Faut-il admettre l'idée théorique qui attribue au caustique arsenical une action élective sur le tissu morbide ? Faut-il croire que la pâte arsenicale pénètre les lésions cancéreuses par une sorte d'action spéciale qui s'arrôle aux limites du mal? Si ces propriétés étaient vraies, elles constitueraient, en faveur des caustiques arsenicaux, un privilège tout particulier, au moins en ce qui concerne le cancer. Ce serait déjà une raison suffisante pour nous autoriser à les laisser de côté, puisque c'est incidemment

(1) Bulletin de thérapeutique , 1853. If» de février, p. 18S.

que nous parlons du cancer du sein et de son iraiteiiKi Mais d'autres raisons nous engagent à rejeter reiî* de cette pâte. Cette action élective spéciale n'existe ft réellement. Les expériences de Velpeau et de M. Mai?» neuve sont probantes à ce sujet et ne laissent sobàâ; aucun doute.

En outre, quand il s'agit de tumeurs du sein, k (tager de l'absorption qui, on le sait, est proportioDiK i l'étendue de la surface sur laquelle on applique la [4 arsenicale, doit entrer en ligne de compte; car» te toute tumeur du sein, si on a Li prétention de la déw complètement, le caustique devra agir sur une gniè étendue de tissu.

On a proposé, il est vrai, dans cette circonstan«,^ procéder par plusieurs applications successives, en b^ tant un intervalle convenable entre chaque applicaliA On sait en effet, d'après les nombreuses analyses de P^ louze, que l'arsenic absorbé se trouve éliminé par te voies urinaires dans un espace de temps qui ne dure pK moins de cinq jours et plus de huit.

Mais ce moyen détourné n'est pas applicable dansions les cas, et l'on comprend qu'il ferait durer très-longten^ le traitement d'une tumeur d'un volume un peu conskitrable. Que serait-ce donc s'il fallait détruire un de « énormes sarcomes mammaires du poids de plusieon livres^ comme il n'est pas rare d'en rencontrer? Ausà nous croyons que ce procédé n'est pas applicable, oo bien ne l'est que d'une façon exceptionnelle.

A côté du procédé de M. Manec, on doit placer celui de Landolfi de Naples, qui repose également sur une prétendue action éleclive de quelques-uns des agents chimiques formant la base de sa pâte caustique. On sait

que cette pâle est composée de chlorure de brome, de chlorure de zinc, de chlorure d'antimoine et de chlorure d'or. D'après l'auteur de ce procédé, le chlorure de brome et le chlorure d'or agiraient spécialement contre la dialhèse cancéreuse.

Les préparations de Landolfi varient d'ailleurs avec la nature de la tumeur à détruire ; suivant lui, lorsqu'il s'agit d'épithélioma et de carcinomes superficiels, on devrait se servir seulement de chlorure de brome.

La méthode est très-complexe pour les autres cas plus graves et dans lesquels les lésions sont plus étendues. Elle consiste dans l'emploi en application externe de la pâte dont nous avons fait connaître la composition, et, lorsque la cautérisation parait avoir été suffisante et assez profonde, dans l'usage d'une médication interne dont le chlorure de brome est l'agent essentiel.

Mais nous devons le répéter, nous n'avons pas à nous occuper ici des tumeurs cancéreuses, et nous sommes persuadés que les cas de guérison, qui ont été cités par M. Landolfi, se rapportent à des cas de tumeurs bénignes dont le diagnostic différentiel n'avait pas été nettement établi.

Les services que ce caustique peut rendre, quand il s'agit de tumeurs bénignes du sein, sont-ils assez grands et assez importants, pour que l'on veuille lui donner la préférence sur les moyens de traitement dont nous disposons actuellement?

Le caustique de Landolfi possède une activité incontestable qui lui permet d'atteindre les tumeurs, sans que la peau qui les recouvre ait été préalablement détruite; il doit cette activité aux sels métalliques qu'il contient, au chlorure de brome qui accroît il est vrai son énergie,

510 THAITEMENT.

mais qui, pour la même raison, Texpose à fuser el i k ner lieu à la production d*hémorrhag[ies. Nous d^t : ajouter qu'il ne met nullement à Tabri de rénsijr.. cette complication si justement redoutée des chirurp» Dans les essais qui furent faits à la Salpètrière et^c trôlés par une commission dont M. MoisseneMlifm rapporteur, on voit que ce procédé n'a pas garant. . rérysipèle, que souvent, malgré un nombre considtni; de cautérisations successives, il n'a pas été possible d'arriver à dépasser les limites du mal; qu*enfia, uneiimalades eut une hémorrhagie très-abondante au mm de l'élimination de l'eschare.

Ces deux procédés de M. Manec et de M. Landollisii ceux qui ont été le plus habituellement expérimeDir Mais nous pouvons rappeler que Velpeau a employé fr\quefois le caustique sulfo-safrané pour détruire te tumeurs du sein ; il en restreignait, toutefois, Feroploi i celles qui étaient ulcérées et dans le traitement desquell^ il croyait avoir à craindre une hémorrhagie. Son bulcUi d'obtenir une eschare sèche.

Cauiérisaiion linéaire. — La cautérisation linéair est, à proprement parler, une sorte de procédé dViùipation dans lequel le caustique remplace le bistouri.

Cette méthode doit le développement qu'elle a pris dafc ces dernières années à Girouard de Chartres. Si Ton p«t dans les auteurs trouver quelques indications bibliogrr phiques faisant connaître des tentatives plus ou luoiu? complètement réussies de dissection à Taide des cau^lî•

(f) Moissenet, Rapport sur le traitement des maUidies eaneértwMet f* la méthode du docteur Laiulolfi à Vhospice de la Salpétrière. Paris, K*^

âques (1), il faut reconnaître, qu'avant ce chirurgien, nul Afi'a mis en usage, d'une façon méthodique et régulière, ■cette manière de procéder et n'en a fait connaître les ijf ègles précises d'application aussi bien que lui. C'est donc it;jà juste titre que ce procédé porte son nom. il Girouard, au lieu d'attaquer les tumeurs par leurs giparties saillantes, a inauguré un procédé tout particulier i,et très-ingénieux, mais qui n'est applicable que dans ,r certains cas et pour certaines régions. Ce procédé Irouj verait une application toute naturelle dans le traitement 1^ des tumeurs du sein, et nous accepterions volontiers son emploi pour amener la chute d'une tumeur bénigne, ^ puisque, entre toutes, elles sont les plus mobiles et les moins adhérentes. Mais comme nous le verrons plus tard, en discutant l'étendue à donner à l'opération, il est probable que l'action du caustique n'atteindrait pas complètement le but que Ton se propose et qui doit consister à ne pas se borner à la simple énvclation de la tumeur.

Girouard pédiculait préalablement les tumeurs et détruisait ensuite leur pédicule par les caustiques.

Pour remplir ce but, dans un premier temps, Girouard se servait de tiges d'acier courbes destinées à embrasser la tumeur à sa base par leur partie moyenne concave; ces tiges étaient réunies aux deux bouts par des vis qui les écartaient ou les rapprochaient à volonté. Voici d'ailleurs comment procédait ce chirurgien : La tumeur étant soulevée avec les doigts et écartée le plus possible des

(\) Voir traduction Verduin, De ingenli et inveterato dextrœ mamillœ tumore scroftUosô ejciirpalicne tublato. Dans les observations de Vcrduin, publiées ù la suite de l'édition hollandaise de VArmamentarium chirurgicum de SeuUet, Amsterdam, 1741, ind. appendix, 2« obs. XVII, p 681 (indication de Broca).

muscliîs sous-jacents, on apijliqiie les deux tiges pai'al lélemenl au grand axe de la Uinieui' et on les rapprocl avec les vis, de façon à ce que les i]t:ux branchett de l'i] struinent s'engagent au-dessous de la lumeuv. Lorsque p ce procédé Girouard avait créé au-dessous de la lumeun un pédicule allongé el aplati, il appliquait sur ce pédiculft^ unâ couche de caustique de Vienne ; au bout de quel^uts ituuules, alors que les tégument avaieat perdu leur seik> sibîlité, il resserrait les tiges pour étreindie davanti^ le pédicule ; puis, incisant l'eschare formée, il réappliqmil une nouvdie coudie de caustique de Vienne. Il procédait ainsi plusùmrs Cois de suite, josqu'A ce que les d^ut Ugea ne fussent phis séparées que par une couche loinee-de tissu; il leS'Iaiœaiten place jusqu'au lendemain. Alonla bistouri détachait sans peine les débris du pédicule que le caustique avait laissé subsister. Ceci fait, il avait le soin de recouvrir les points saignants de pâte au chlorure de zinc.

Ce procédé n'était pas applicable à tous les cas. Pour que les tiges d'acier, en pédiculant la tumeur, ne laissassent pas en arrière une partie plus ou moins considérable du tissu morbide, il fallait que celle-ci fut trèsmobile sur les parties profondes.

On pouvait reprocher à Girouard l'emploi du bistouri à la fin d'une opération qu'il avait la prétention de rendre plus innocente par l'usage de la cautérisation. Aussi, pour se lavei' de ce reproctiR, ce chirurgien modifia son procédé primitif en ce qui regiirde l'emploi du bistouri dans le dernier temps de l'opération. A partir de ce moment, il cernait la tumeur par une collerette de pâte de Vienne; puis, lorsque l'eschare était formée, il l'incisait cl, dans la rainure ainsi produite, il introduisait des lanières de

pâte de chlorure de zinc et disséquait ainsi des tumeurs volumineuses qu'il pouvait séparer des parties plus profondes en sept à huit jours tout au plus.

Le procédé de M. Girouard conduit tout naturellement à celui qu'il nous reste à décrire et qui consiste à séparer la tumeur des tissus sains par une série de clous caustiques, enfoncés de façon à cerner les parties malades. C'est à ce procédé, employé d'abord par MM. Salmon et Manoury de Chartres, que M. Maisonneuve a donné le nom de cautérisation en flèclies. Ce chirurgien circonscrit les tumeurs par une série de ponctions faites au bistouri et, au fur et à mesure que ces ponctions sont pratiquées, il enfonce dans chaque trou, ainsi produit, des flèches caustiques au. chlorure de zinc.

Ce procédé s'exécute promptement, mais, ainsi que le fait remarquer M. Broca, il est passible de plusieurs reproches .

En effet, c'est le chlorure de zinc qui doit amener l'escharilication de la peau, et celle-ci, on le sait, est détruite difficilement par cet agent caustique; il en résulte une douleur très-grande qui se prolonge pendant plusieurs heures.

En outre, les flèches sont enfoncées, pour ainsi dire, à l'aveugle; on ne peut pas facilement apprécier le point où s'arrête leur action, et Ton a noté quelques accidents dus à une extension trop considérable de l'escharification : on a vu plusieurs fois la plèvre ouverte, au moment dç la chute de la partie mortifiée.

Ce procédé pourrait, dans un certain nombre de cas, être appliqué assez facilement au traitement des tumeurs dites adénoïdes, mais les inconvénients qu'il présente sont très-grands. Si la tumeur est petite, il amène une

5U THAITEMEXT.

perte de substance considérable et une cicatrice éten^ii^ si la tumeur est volumineuse^ la peile de substanoe^f. énorme, la cicatrisation Irès-longue à se faire, el \m : sacrifié des surfaces de peau qu'il eût été possible de fi«server.

C'est uniquement pour être complets que nous pv lerons de diverses méthodes qui nous paraissent i\z: importance secondaire, dans le cas spécial qui no. occupe.

£0 ÉCRASEMBNT L I N É \ I R E.

Nous citerons d'abord Vécrasement linéaire. Ce pacédé, aujourd'hui bien connu, est dû, tout entier, a M. Chassaignac qui en a été l'inventeur et le vulpri sateur.

Les avantages que M. Chassaignac aftribue à ïi^riseur linéaire sont surtout relatifs aux hémorrhagies ei à la production de l'érysipèle. Nous sommes obligés ^■ reconnaître que les hémorrhagies, succédant à l'extirpation des tumeurs bénignes du sein, ne constituent pas m accident réellement assez redoutable pour peu que le chirurgien montre quelque patience dans la recherche des vaisseaux dont la ligature ou la torsion doivent être pratiquées. Quant à l'érysipèle, malgré le grand désir qu'ont tous les chirurgiens de trouver des procédés susceptible d'éloigner cette complication si fûcheuse, on peut l'observer malheureusement aussi bien après l'emploi de Técraseur linéaire qu'après l'usage des caustiques.

La description même du procédé employé par M. Chas-