AMPUTATION TOTALE

membres, ne nous a pas paru aussi favorable dans les cas particuliers dont il s'agit.

Pour qu'il remplisse les conditions essentielles qu'il est destiné à assurer, il doit exercer une compression considérable. Ce seul fait suffit pour nous empêcher d'y avoir recours, car toutes les malades que nous avons soumises à ces tentatives se sont plaintes avec insistance de la gêne à laquelle donnait naissance une compression aussi énergique.

Quant au pansement de Lister, nous avons pu l'appliquer dans toute sa rigueur, grâce aux renseignements précis qui nous ont été fournis par notre ami, le docteur Andrei (de San Francisco) qui avait suivi pendant plusieurs mois la clinique du chirurgien d'Edimbourg. Celuici a bien voulu nous assister dans toutes les tentatives que nous avons faites dans cette direction et il nous a procuré toutes les pièces de pansement dont Lister se sert habiluellement.

Voici du reste comment nous avons procédé.

Les instruments, les mains de l'opérateur et de tous les aides sont lavés dans une solution d'acide phénique

Le jet d'un pulvérisateur à \apeur est dirigé pendant quelques minutes sur la partie que l'on va amputer. Le liquide à employer est une solution d'acide phénique au \/io. Durant toute l'opération, l'aide qui lient le pulvérisateur suit attentivement le bistouri du chirurgien et dirige le jet de l'instrument de façon que toutes les parties dénudées soient continuellement recouvertes par un nuage de vapeurs phéniquées. Toutes les ligatures profondes sont faites avec le catgut^ sorte de fil animal destiné à être résorbé.

Après l'ablation de la tumeur, le chirurgien réunit la peau s'il y a lieu. Il se sert, pour faire la suture, de fils de soie qui ont été préalablement trempés dans' la solution phéniquée à Vi«- On a soin de placer à la partie la plus déclive de la plaie, un drain, qiii ait macéré lon^emps dans une solution phéniquée.

Les éponges dont on s'est servi pendant l'opération ont été lavées dans la solution & Vio*

Vient ensuite le pansement proprement dit. ÂGn de préserver la plaie contre l'action irritante de Tacide phénique, on applique directement sur elle le protecteur^ tissu spécial formé de soie huilée recouverte de deux cdtés par du vernis copal.

On place sur le protecteur huit couches d'antiseptie (jauze; entre la septième et la huitième couche on interpose une toile imperméable gommée de caoutchouc (le côlé gommé est tourné du côté de la plaie); celle-ci a pour but d'empêcher les liquides sécrétés par la plaie de traverser les couches de gaze; on assujettit ce pansement avec une bande roulée faite avec Yantisepiic yauze.

Le pulvérisateur envoie le nuage d'acide phénique sur la plaie jusqu'au moment où on la recouvre avec les huit couches de gaze. Le nombre de pansements doit être proportionné à l'écoulement des liquides. A chaque pansement toutes les pièces seront renouvelées; on enlèvera le tube de caoutchouc, on le lavera à l'acide phénique, et on prendra chaque fois toutes les précautions indiquées pour le premier pansement.

On trouvera peut-être ces détails minutieux; mais nous devions passer sous silence le pansement de Lister ou le décrire dans ses plus petits détails.

TRAITEMEiNT DES KYSTES DE U MAMELLE. 527

Toutes les malades que nous avons soignées par cette méthode ont guéri; mais nous devons dire que nous n'avons pas été dédommagés, par une guérison plus rapide, des soins longs et minutieux que nécessitait chaque jour ce mode de pansement.

TRAITEMENT DES KYSTES DE LA MAMEIlE.

Dans la partie de cet ouvrage où nous avons étudié avec le plus grand détail le mode de formation des kystes de la glande mammaire, nous avons vu que ces cavités so développaient toujours à l'occasion d'une tumeur solide de la mamelle, le plus souvent circonscrite et quelquefois diffuse.

L'ignorance dans laquelle la plupart des chirurgiens se trouvaient, relativement à ces notions, peut seule expliquer les tentatives thérapeutiques absolument irrationnelles qui étaient dirigées contre les kystes de la mamelle.

Développés dans des tumeurs solides ou à l'occasion de tumeurs solides qu'ils avaient assez profondément modifiées pour les masquer, les kystes glandulaires mammaires doivent être traités comme toutes les tumeurs bmignes de cette région.

C'est assez dire que nous rejetons les divers moyens dirigés contre eux, comme la ponction simple, la ponction suivie d'injections iodées et leséton. Par tous ces moyens on traite un symptôme en négligeant de s'adresser à la cause originelle de ce symptômey c'est-à-dire à la tumeur primitive.

C'est donc contre la tumeur elle-même qu'il faut diri-

528 TRAITIi^AlENT.

ger la thérapeutique. Le traitement des k>^slesreffï^ ainsi dans le traitement des tumeurs solides elles-inèiû^:

ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER L'AMPUTaTIOXOC^EH

Nous serons brefs sur les ae<;idents qui peuvent rcplîquer l'amputation du sein. Xoiis n'avons pas à rc^ri ^uv Y hémorrhagie et, nous le répéterons ici, k'ineilk moyen de l'éviter c'est de déployer une patience sulli>ari^ pour lier ou tordre même les plus petits vaisseaux, ipendant, si par hasard au bout de quelques heures lep sement était traversé par une quantité de san^lropcû^ sidérable, il serait indiqué de Tenlever pour recherdir: le vaisseau, source de Thémorrhagie.

VérysipèlCj si fréquent à la suite de toutes les o[»êntions, se rencontre peut-être plus fréquemment encore 3 la suite de celles que l'on pratique sur le sein. Quelque chirurgiens, pour se mettre à Tabri de cette cora[>licalivt assez souvent redoutable, ont cru devoir substituer remploi des causliques à celui du bistouri. Dans la discussb que nous ferons pour établir à quelle métliode on ai donner la prérérence, nous reviendrons sur ce poii intéressant de la question.

La pleurésie a été signalée plusieurs fois à h suite d l'ablation de la mamelle, mais le plus souvent on a troav des noyaux cancéreux propagés à la plèvre et aux poo mons. Dans les cas où l'on n'a pas à redouter cette propa gation, on comprendra aisément que la pleurésie puis? être la conséquence soit d'un travail inflammatoire marchant de proche en proche jusqu'à la plèvre, soit de nombreuses causes de refroidissement auxquelles la malade se

trouve exposée pendant l'opération et pendant le pansement de chaque jour.

L'amputalion du sein se complique encore de phlegmons et (F abcès de Vaisselle qui reconnaissent pour point de départ Tinflammation d'un des ganglions axillaires, recevant les lymphatiques.

Nous ne ferons que mentionner {'infection purulente^ la pourriture cPhôpitaly la diphlériCy le phlegmon diffus j et tous les accidents qui peuvent entraver la cicatrisation d'une plaie.

En règle générale, le choix de la méthode à employer dans le traitement des tumeurs varie avec chacun des cas particuliers. Sous ce rapport, les tumeurs dites adénoïdes du sein ne font pas exception à la régie. Mais, malgré la richesse apparente dans le nombre des moyens que nous venons de décrire, il en est peu parmi eux qui soient en réalité d'une grande utilité pratique.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit du traitement médical ; nous avons suffisamment démontré qu'il est le plus souvent inutile, et qu'il n'est pas toujours absolument innocent. Nous devons donc nous en tenir au traitement chirurgical.

Lorsqu'on étudie le mode d'action des différents procédés dont dispose le chirurgien, on voit immédiatement . que l'on doit les ranger en deux classes bien distinctes.

Li première comprend les moyens thérapeutiques, opérations, manipulations, bandages, qui ont pour but d'amener la résorption dcG tissus qui constituent le néoplasme.

T. Dl" SEIN. 34

La Ëcconde renrerme des prorcdés, très-dilTérents en ■ apparence, qui ont lotis pour but d'arriver à un même l'ésultat. Ne pouvant faire résorber le tissu morbide, par un acte nutritif, on ie séfiare de l'économie, en un niot> ■ OQ en fait l'extirpation.

Nous avons peu de chose à ajouter i ce que nous avons dit des méthodes curalives qui ont pour but la résorpUtHi du néoplasme. .

Le broiement est douloureux, plus douloureux même qu'une opération ordinaire; il nécessiterait donc l'intervention du chloroforme, pour peu que la malade fût pusillanime et redoutât la douleur. On rentre alors dans les conditions ordinaires d'une opération sérieuse, car il n'est pas absolument indifTérent d'endormir un malade, surtout lorsqu'on n'a en perspective qu'un résultat douteux.

C'est le même reproche que l'on peut adresser au niorcellement sous-culané. 1) faut avouer toutefois que i'opér:ilion est moins douloureuse et par conséquent qu'elle nécessiLerait moins souvent l'usage de l'aneslhésie chloroformique. Mais au moins donne-t-elle des résultats certains? amène-t-elle sûrement la guérison? Non, car les faits cités par M. Rufz ne sont rien moins que probants. Cette méthode n'a paru avoir d'action à peu près constante que contre l'élément douleur. Mais, à notre époque, est-il très-nécessaire d'avoir recours à une opération, même légère, pour pallier un phénomène contre lequel l'arsenal de la tliérapeutique nous oITre tant de ressources?

C'est en se plaçant à ce même point de vue que nous repoussons, d'une façon générale du moins, les iujections

CHOIX DE U MÉTHODE. ^i

interstitielles de M. Luton. De plus, et cet argument nous paraît péremploire, on ne peut traiter de cette manière que certaines tumeurs encore très-jeunes et peu volumineuses; et môme en se plaçant rigoureusement dans ces conditions, on n'est pas sûr du succès. A quoi bon alors faire perdre du temps aux malades, leur faire espérer une guérison qui ne vient pas, pour arriver plus lard à leur proposer et à leur faire subir une opération qu'on avait promis de leur épargner?

Nous faisons une seule exception en faveur de la cornpression y bien que cette méthode de traitement soit pénible à supporter. Comme elle ne présente aucun danger pour les malades, elle peut servir très-utilement, alors même qu'elle ne réussit pas, à leur démontrer la nécessité d'une opération plus sérieuse.

Nous pensons en effet, qu'au début des tumeurs, lorsqu'elles sont très-jeunes, qu'elles ne paraissent pas contenir, par conséquent, de cavités cystiques évidentes, on peut essayer celte méthode, tout en faisant ses réserves pour l'avenir. Mais jusqu'à quelle limite faut-il s'en servir? A quel moment doit-on s'arrêter? Ce sont autant de points sur lesquels nous différons avec M. Broea. Il nous semble que la compression rend service seulement dans les cas où elle amène la résolution complète de la tumeur; si au contraire l'effet obtenu n'est que partiel, si on n'arrive qu'à une diminution de volume, à une condensation du tissu de la tumeur, loin d'avoir été utile aux malades, on les a endormies dans une fausse sécurité.

Nous ne pouvons pas dire que ce soit toujours le résultat auquel on arrive, et que toujours les malades, dont les tumeurs ont subi ce mouvement de retrait in-

complet par formation de tissu fibroïde, aient à redoolei une transformation dans le tissu qui formait la masr^ primitive. Nous ne dirons pas que ces tumeurs 'mhrées et sclérosées (et ce sont toujours des fibromes soient constamment le point de départ d'un néoplam' plus grave; mais ce qui nous paraît ressortir im façon évidente de l'étude minutieuse des cas obserr^?, c'est que si ce fait n'est pas constant, il est du mm très- fréquent.

Pour notre part, nous l'avons constaté dans la moiii des cas que nous avons eu à notre disposition.

Dans le traitement des tumeurs autres que les fibrome jetmesy c'est-à-dire les kystes par rétentionj les sarmm. les vnjxomeSy les épithéliomas intra-canaliculaires, notr conviction la plus intime est que la compression scrii plutôt nuisible qu'utile.

On le sait, en effet, les sarcomes sont le résultat d'an processus irrilalif plus prononcé que d'habitude et qui empêche les éléments néoformés de suivi'e leur évolution entière; ceux-ci s'arrêtent à la première période de leur existence et restent à l'état embryonnaire. Comment supposer que la compression, dont reffet véritablement utile ne peut se produire qu'en ramenant un tissu adulte *i cet état embryonnaire, ne soit pas nuisible, lorsqu'elle agit sur un sarcome dans lequel elle tendra à exa'^érer encore cet état des éléments?

Toutes les fois donc qu'il s'agira de tumeurs différente^ des fibromes jeunes, il ne faudra pas emplover la compression. Si on l'a mise en usage, on devra la cesser immédiatement, dans le cas où la résolution sei-ait incomplète, et recourir à une opération dont il ne faut ni se dissimuler ni s'exagérer la gravité, mais dont le succès est

presque assuré, lorsqu'elle est faite en observant certaines règles.

L'étude que nous venons de faire des différenis procédés, qui ont Taction vitale pour base et qui tendent à faire disparaître une tumeur par des actes nutritifs, montre que nous les considérons tous, quelque ingénieux qu'ils soient, comme des moyens palliatifs, bons tout au plus pour quelques cas spéciaux dans lesquels tout autre procédé plus expéditif et plus sûr est absolument interdit. Nous donnons la préférence, d'une façon générale, à tous les procédés dans lesquels, considérant le néoplasme comme une sorte de corps étranger, on se propose de le séparer de l'organisme.

Pour extirper une tumeur bénigne du sein on peut avoir recours à tous les procédés que nous avons décrits. On peut employer la cautérisation en nappe, disséquer la tumeur par la cautérisation linéaire ou par le procédé des flèches de M. Maisonneuve, donner la préférence à l'écrasement linéaire de M. Chassaignac, s'adresser plutôt à la ligature élastique, ou enfin se servir du bistouri, comme le font la plupart des chirurgiens.

Il n'est pas cependant indifférent de s'adresser à tel ou tel de ces procédés.

Certaines règles fixes, le désir d'éviter certains dangers et d'obtenir un résultat que l'on considère comme le plus parfait sont autant de mobiles qui guident et doivent guider le chirurgien dans son choix.

Cependant, il faut le reconnaître, des idées préconçues, trop répandues parmi les malades, ont souvent eu une influence prépondérante sur le choix de la mélhode de

S3t TRAITEMENT.

Irailement. On a souvent préféK^ un proci^di!', bioii qii* défectueux, parce qu'il avait la réputation d'Ctrti plus i'acileàappliquer, moins douloureux, ou susccpliblfl d'etttratner à sa suite moins de complications.

C'est à des opinions très-répandues dans la masse ignorante des choses de la roi'idecine, qu'est due le succès 6i grand h certaines époques de l'emploi des caustiques, surtout do la cautérisation en nappe. On peut dire de cette manière de faire, et cela sans vouloir blesser les véritables chirurgiens qui s'en sont servis, que c'est trop souvent une méthode de cimrlalan et de médicastre. Cette prédilection d'un public incompétent, entretenue par des avis intéressés, n'e?t nullement justifiée. En effet, aucun de ceux qui savent quels i^ont les résultats détinilifs d'une cautérisation en nappe n'aura l'idée, pour une tumeur petite, mobile, difficile à fixer par conséquent, de détruire une étendue considérable de peau et de parties saines, sans même avoir la certitude de détruire la tumeur (voir Observ. Xlll). Dans les cas où nous jugerions convenable d'avoir recours à l'emploi des caustiques, c'est au procédé des flèches de M. Maisonneuve que nous donnerions la préférence.

Hais au moins se met-on à l'abri de tous les accidents consécutifs qui surviennent fréquemment h la suite des opérations par l'instrument tranchant? Si par ces moyens détournés, caustiques, ligature élastique, on se garantissait sûrement de ces complications dangereuses, on pourrail sacrifier une question d'esthétique pour avoir une sécurité plus grande dans la guérison. Mais il n'en est rien, tout au moins en ce qui est relatif aux tumeurs dites ndcnoïdes.

Au coniraire, pour les cancers du sein, l'opération par

le bistouri paraît réellement plus dangereuse. On dirait, selon la remarque de M. Théophile Anger (1), que dans ce cas il existerait une sorte de prédisposition locale à Térysipèle. C'est ce qui parait ressortir de l'analyse des faits recueillis sur ce point de la question. Nous n'en parlerons que pour mémoire, parce qu'ils n'ont trait qu'indirectement à notre sujet.

Parmi les accidents généraux qui peuvent survenir dans le cours du traitement et qui, par leur gravité et leur importance, doivent entrer en ligne de compte dans le choix du procédé à employer pour pratiquer l'extirpation de la tumeur, il en est trois que nous devons discuter d'une façon spéciale. Ce sont Vérysipèle^ Vinfeciion purulente et les hémorrlvagies consécutives. Malheureusement, dans l'état actuel de nos connaissances, il est difficile de formuler, par rapport aux tumeurs bénignes, des conckisions fondées sur un nombre de faits suffisant ; c'est seulement par analogie que nous pouvons raisonner puisque ce qui va suivre s'applique principalement aux cancers.

Est-il vrai que l'érysipèle soit moins fréquent quand on enlève une tumeur du sein par la méthode caustique que si l'opération est pratiquée à l'aide de l'instrument tranchant? Pour résoudre cette question, il faut voir ce que nous disent la comparaison des faits et les résultats de la pratique.

Si l'on s'en rapporte à l'expérience de Velpeau, l'on voit que, pour l'opération avec l'instrument tranchant, l'érysipèle s'est présenté 40 fois sur 100, et que dans ce cas la mortalité a été de 14 pour 100, tandis que dans les

(1) Th. Aiignr, th. agrégat, chirurgie^ 1872.

:.36 IBAITEMEST.

faits 011 il s'osl seivi du causiiqiie, la moilalilé a élé de

9 pour 100; mais il laul le reconnaître , le nombre de cas où la raèlhode caustique a été employée par lui est bien minime, lorsqu'on le compare à ceux dans lesquels le bistouri est intervenu.

Si l'on consulte la statistique de M. Gossulin, on voit que dans les opérations de même nature, fuites avec le bistouri, il a eu une mortalité de 38 pour 100, tandis qu'avec les flèches la mortalité a élude 5 pour 100; l'érysipéle se présentant 46 lois sur 100 dans le premier cas,

10 fuis sur 100 dans le second.

On peut reconnaître que, si les proportions varient dans les deux statistiques, il en découle toutefois un fait que l'on doit considérer comme détinilivenieut acquis : c'est que la mélliode caustiqui.' diminue la fn'ijui'ncL' dos érysipèles, au moins quand il s'agit de tumeurs cancéreuses. Cette différence se mainUendra-I-elle à l'avenir? Nous ne pouvons l'affirmer. On est en droit de se demander si rien ne vient rendre compte de ce résultat et ne peut servir à l'expliquer. Doit-on l'atlribuer, avec M. Tli. An};er, à ce que, dans les cas qui ont sei'vi h établir ces statistiques et qui accordent à l'opération par le bistouri une triste prédisposition à l'érysipèle, cette prédisposition serait due à ce qu'on cherchait, il y a quelques années, à obtenir toujours une réunion par première intention?

Les raisons que donne M. Anger, ù l'appui de sa manière de voir, sont plausibles, mais seule une élude statistique ultérieure permettra de les accepter d'une façon indiscutable.

Quant à la partie de la question qui est relative à l'infecUon pitrulenle, on ne trouve pas, dans les différents

auteurs, d'éléments suffisants pour la résoudi^. Cette complication est rare, en effet, dans les faits d'ablation de la glande mammaire. M. Broca, dans un milieu mauvais, profondément infecté, n'a vu, alors qu'il était interne de Blandin, cet accident se présenter que deux fois. Depuis, sur un nombre d'opérations dépassant la centaine, il ne l'a jamais constatée. Nous-môme, après une pratique déjà longue, nous n'avons jamais observé cette complication.

On doit conclure de ces quelques notions que l'extirpation des tumeurs du sein par la méthode sanglante expose, dans des limites très-restreintes, aux chances de l'infection purulenle. C'est cette rareté même qui explique l'absence de documents suffisants pour permettre de résoudre la question.

Est-on également autorisé à dire que la méthode caustique diminue les cliances Aliémorrhagies secondaires? ^ous ne le croyons pas. Tous les faits, permettant d'étudier ce point parliculicr et de l'élucider, n'ont pas été publiés. Dans l'état actuel de nos connaissances, il est permis de dire que, dans certains faits d'ablation de tumeur du sein par les caustiques, on peut voir survenir cette complication.

Nous trouvons mentionné dans le rapport de M. Moissenet le fait d'une femme traitée par le docteur Landolfi, et chez laquelle, le dixième jour, sous Teschare en voie de se détacher, se développa une hémorrhagie inquiétante; et cependant, dans ce cas, le caustique employé contenait du chlorure de zinc en proportion notable.

Si nous résumons les notions que nous venons d'exposer, nous voyons que la méthode caustique paraît, sans

ras TRAITEMENT.

aucun doiilc, diminuer les chances d'apparilion de IV-nsipêle, mais 1113 pai'ait pas metti-e absolument à l'abri Jl d'h^'morrliagies secondaires.

Les ri-sullats dérmitifs sont-ils plus engageants, et 1« malades opérées sont-elles mises à l'abri de la ix'cidîve, ou la récidive esl-clle retardée? Nous ne le pensons pas.

En effet, on a pu voir un certain nombre de malades, opérées de tumeurs cancéreuses par M. Manec avec la pâte arsenicale, présenter des récidives sur place ou des pénéralisalions même rapides, peu de temps après leur guérison ajiparente.

Dans les faits qui sont cités dans le rapport Aa M. Moissenet, et dans lesquels les malades ont été soumises au Iraitomeiil du docteur i^ndnUi, les résnllats statistiques sont encore plus probants; car, sur 9 malades soumises au traitement, i moururent des suites de la cautérisation, et sur les 7 qui survécurent, 3 seulement purent être conduites jusqu'à complète cicatrisation de la plaie. Sur les 4 autres, on ne put arriver jamais à dépasser les limite^ du mal. Dans les trois cas où l'on obtint une guérison appaiente, la récidive se fil sur place presque immédiatement.

Mais tous les documents que nous venons d'anaivser .s'appliquent surtout aux tumeurs malignes. Ce sont, en effet, les seules sur lesquelles l'attention ait été fixée avec assez de persistance pour que l'on ait pu arriver à formuler des conclusions, fondées sur un nombre suflisanl de faits.

Les tumeurs bènitjnes n'ont pas é|é l'occasion de semblables recherches, et si l'on désirait les faire soi-même, on ne trouverait pas dans les recueils d'observations un

CHOIX D£ LA MÉTHODE. 53i>

assez grand nombre de documents pour qu'on puisse les utiliser dans ce but. Pour notre compte, sur vingt observations dans lesquelles les renseignements sont complets, nous n'avons pas eu de cas d'infection purulente, pas d'hémorrhagies secondaires et un seul fait de mort par érysipèle. Ces résultats paraissent d'accord avec l'opinion qu'a soutenue M. Th. Anger que, dans les tumeurs malignes l'érysipèle présente une gravité plus grande.

Si donc, nous occupant exclusivement des htmeurs bénignes du sein^ nous mettons en présence les deux termes de la question, comme nous l'avons toujours fait : d'un côté, les chances minimes de voir se développer les complications fâcheuses dont nous venons de parler, et de l'autre, les inconvénients, surtout au point de vue de la récidive j qui résultent des différents modes de traitement que nous avons successivement étudiés, il nous semble qu'il ne peut y avoir dans l'esprit du chirurgien la moindre hésitation sur le choix à faire entre les divers procédés.

L'opération une fois résolue, nous croyons que l'on doit donner la préférence au bistouri; pratiquer l'amputation partielle^ si la tumeur est petite et facilement abordable; et l'amputation totale du sein, si \ai tumeur est volumineuse, s'il s'agit d^une récidive, ou s'il faut faire un grand délabrement de la région, quand même le volume de la masse morbide serait médiocre.

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