DU RACHIS

Les tumeurs blanches du rachis offrent, quant à leur évolution, exactement la même marche que celles des autres articulations. Ainsi, c’est d’abord un afflux congestif vers les parties malades ; puis c’est une exsudation plastique qui se transforme en pus et en tissu cellulo-vasculaire : c’est, en un mot, une inflammation. Généralement cette inflammation débute par les disques intervertébraux, soit par leur centre, soit par la portion à laquelle se fixe le ligament vertébral antérieur : aussi trouve-t-on de ces disques ramollis et gonflés, tandis que les os adjacents sont encore intacts. Il peut alors arriver que ces disques soient entièrement détruits, les os restant entiers, comme on l’a vu dans les observations 22, 24 et 25. Dans ce cas, ces derniers peuvent s’user par le frottement ou la pression, comme l’a reconnu M. Nichet. M. Nélaton l’a contesté ; selon lui, cette usure est possible seulement dans le cas de nécrose. Mais, indépendamment même des observations de M. Nichet, puisque la pression et le frottement d’une tumeur molle contre un os, d’un anévrisme par exemple, est susceptible de l’user, pourquoi n’en serait-il pas de même de la pression et du frottement mutuels de deux os ?

Mais ce n’est pas là ce qui a lieu le plus souvent ; généralement, l’inilammation s’étend aux os, détermine des exsudations dans leur intérieur, les raréfie, et amène leur affaissement et leur nécrose.

Ce n’est pas de cette façon que l’on est habitué à envisager de nos jours le mal de Pott. Entraîné par les recherches récentes sur les tubercules des os, on regarde généralement comme son point de départ, le dépôt de ces productions pathologiques dans les corps des vertèbres. Mais ce dépôt est-il primitif ou consécutif? Survient-il avant l’affection articulaire, ou bien en est-il la conséquence? On ne s’est pas posé cette question, parce qu’on n’a pas tenu compte de cette loi, énoncée précédemment, que l’inflammation et la tuberculisation reconnaissent un seul et même point de départ, l’afflux immodéré, anormal, du sang dans le système vasculaire. Voici quelques faits qui sont, je pense, de nature à nous conduire à la solution de cette question. 1° On trouve parfois les fibro-cartilages détruits, les os étant intacts; 2° le dépôt tuberculeux a lieu sous les ligaments vertébraux antérieurs et postérieurs, et dans les espaces intervertébraux, plus fréquemment que dans les os eux-mêmes ; 3° ce dépôt y est toujours beaucoup plus abondant, de façon à former quelquefois des couches épaisses; 4° lorsqu’un dépôt tuberculeux s’opère dans le tissu vertébral môme, c’est presque toujours à sa surface, au point où il est en contact avec les tissus ligamenteux, de façon que ceux-ci sont attaqués en même temps. Ceci ressort des recherches de M. Nélaton lui-même ; le plus souvent il a trouvé les fibro-cartilages altérés en même temps que les os, et dans une étendue correspondante ; ainsi, dans les cas de cavernes tuberculeuses, il a trouvé généralement une destruction de la moitié de l’épaisseur du disque intervertébral et de la partie adjacente de la vertèbre, ou bien une destruction de toute l’épaisseur du disque et des parties adjacentes des deux vertèbres ; 5° dans tous les cas que j’ai observés, j’ai vu les fibro-cartilages des vertèbres situées au-dessous et au-dessus du foyer de la maladie, affectés lorsque les os ne l’étaient pas encore : ils étaient ramollis, diffluents, offrant parfois une infiltration purulente.

Ces faits me font pencher vers l’opinion qu’il en est ici la plupart du temps comme dans les autres tumeurs blanches, c’est-à-dire que l’affection débute par les tissus articulaires, et s’étend consécutivement aux os. La considération des fonctions des diverses parties, et de l’influence qu’exercent sur elles les causes pathogéniques, vient à l’appui de cette opinion. Dans les mouvements forcés, dans les chutes, l’appareil ligamenteux, et surtout

les disques intervertébraux sont exposés à des tiraillements et à des contusions ; ces causes déterminent un afllux sanguin, une congestion qui a pour suite, selon les dispositions du sujet, soit immédiatement l’inflammation, soit d’abord la tuberculisation.

Le mal de Pott est donc généralement une arthrite, c’est-à-dire une syndesmo-synovite vertébrale, et il présente cela de commun avec toutes les tumeurs blanches. — Je ne prétends toutefois pas être exclusif : il est réellement des cas où la maladie a débuté par le tissu osseux, soit par son inflammation, soit par sa tuberculisation. Seulement, ces cas sont exceptionnels; ils répondent exactement à ceux où les tumeurs blanches des membres sont la suite de l’extension d’une ostéite, simple ou tuberculeuse. Il faut d’ailleurs, pour qu’il se produise des symptômes nerveux ou une gibbosité, que la maladie soit arrivée aux fibro-cartilages, qu’il y ait par conséquent arthrite ou tumeur blanche.

La maladie peut aussi débuter par les tissus qui entourent le rachis, soit par le tissu cellulaire, soit par les ganglions lymphatiques couchés sur la région lombaire et dans les gouttières vertébrales. On a vu dans l’anatomie pathologique des cas où ces parties étaient seules affectées; or, on conçoit que la maladie puisse se propager facilement aux parties voisines, au rachis et à ses articulations. On sait du reste combien dans la scrofule les ganglions lymphatiques ont de tendance à contracter des inflammations chroniques; et l’on ne voit pas pourquoi cette longue série de ganglions échelonnés le long de la colonne vertébrale échapperait à cette tendance.

Comme on l’a vu dans l’anatomie pathologique, lorsqu’il y a destruction de parties osseuses et fibro-cartilagineuses, il se forme une gibbosité. Par quel mécanisme cela a-t-il lieu? — Lorsque, sur le cadavre, on imite cette lésion en séparant 'et en extrayant, à l’aide du ciseau ou de la scie, un corps vertébral et les disques fibro-cartilagineux adjacents, on n’observe pas de déplacement; et, le cadavre étant mis debout, la place occupée par la vertèbre détruite reste libre. — En effet, le rachis est maintenu par les moyens d’union musculaires et ligamenteux qui existent entre les apophyses épineuses, articulaires et transverses et entre les lames des vertèbres ; il peut bien s’incliner en avant, mais pas davantage que ne le permettent les mouvements de flexion de la tige vertébrale, c’est-à-dire d’une quantité bien faible. Pour déterminer une gibbosité, il faut ap-

puyer avec beaucoup de force, soit sur la tête, soit sur les épaules (1); et l’on observe à la suite, soit une rupture des ligaments précédemment cités, soit un arrachement des apophyses.

Et pourtant sur le vivant, la gibbosité se produit, et les ligaments et les apophyses restent dans leur état d’intégrité. Comment cela se fait-il?

Pour le comprendre, examinons ce que l’on trouve sur le cadavre de ces sujets.

Les ligaments précédemment cités sont, ai-je dit, intacts ; mais ils sont allongés, ce dont on s’aperçoit en les comparant, soit à ceux des vertèbres non déplacées, soit à ceux d’un sujet du même âge dont le rachis est sain. Cet allongement est frappant; on le remarque surtout aux apophyses articulaires; elles sont écartées à leur partie postérieure, et leur ligament capsulaire est distendu en proportion.

Ce fait anatomique suffit pour nous indiquer le mécanisme de la formation des gibbosités. Elles sont dues à une tension continue exercée sur les ligaments postérieurs du rachis, tension déterminée par son inclinaison en avant. Et cette inclinaison elle-même, à quoi est-elle due? Lorsque le malade est levé, au poids des parties supérieures du corps, dont le centre de gravité est en avant ; lorsqu’il est couché, à la pression du lit, toujours disposé de façon à relever ces parties. La tension continuera jusqu’à ce que les vertèbres qui sont restées se seront mises en contact; alors elle cessera, jusqu’à ce qu’une nouvelle destruction vienne de nouveau y donner lieu. Aussi la gibbosité se forme-t-elle progressivement; rarement elle a lieu brusquement, et alors c’est par suite d’une pression exercée sur la tète ou sur les épaules, comme l’action d’un coup violent, d’une chute ou d’un fardeau.

La gibbosité n’est pas constituée, comme on l’a vu, par une vraie luxation, mais par un simple déplacement, par une inclinaison. Ainsi, un fibro-cartilage est-il détruit? La vertèbre supérieure vient se mettre en contact avec l’inférieure. L’un de ces deux os est-il détruit à son tour ? De la même manière, la partie du rachis située au-dessus s’incline sur celle située au-dessous, de façon que les portions antérieures des vertèbres conservées se rapprochent. — J’ai indiqué dans l’anatomie pathologique les diverses variétés que présente cette inclinaison, et les différentes circonstances qui les amènent; je n’ai donc plus à y revenir.

(1) Voyez Bonnet, Traité des maladies des articulations , t. Il, page 510.

Les muscles rachidiens sont contractés, conformément à la loi énoncée précédemment. Mais cette contraction n’agit pas sur le déplacement, elle tend plutôt à s’y opposer. Une exception a lieu toutefois pour la région lombaire, le psoas contracté tendant à incliner la partie supérieure sur l’inférieure. C’est aussi la contraction de ce muscle qui détermine la flexion des cuisses, si commune dans ce cas.

Aux articulations occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne, on trouve, comme nous l’avons vu, de vraies luxations. Ces luxations ont toujours lieu en avant (les exceptions sont douteuses) et latéralement. La cause en est d’abord dans le siège de l’altération, qui porte principalement sur les parties antérieures, puis dans le poids de la tête, dont les deux tiers environ sont en avant de l’axe du trou occipital. — Dans le décubitus, les oreillers tendent également à la pousser en avant.

Il a été question précédemment de la compression des organes voisins des tumeurs blanches, et de l’extension de l’inflammation aces organes. Mais nulle part ces phénomènes ne sont aussi évidents qu’au rachis.

J’ai déjà parlé (chapitre X) des douleurs du thorax, de l’abdomen, des parties génitales, des membres, que l’on observe dans les tumeurs blanches rachidiennes. Ces douleurs m’ont même servi, par leur analogie avec celles observées dans certaines tumeurs blanches des membres, à réfuter les fausses théories émises sur celles-ci. Elles me semblent devoir être attribuées plutôt à la compression des nerfs près des trous de conjugaisons, qu’à celle de la moelle elle-même. En effet, on voit parfois des douleurs dans le thorax, sans qu’il y en ait dans les parties situées au-dessous. On les voit exister sans paralysie ni contracture. L’autopsie montre d’ailleurs souvent des exsudations tuberculeuses ou pseudo-membraneuses autour des nerfs, tandis que la moëlle n’est ni comprimée, ni altérée.

La plus fréquente et la plus importante de ces lésions de voisinage, est la lésion de la moëlle épinière dans le mal de Pott. Cette lésion peut être de nature diverse. Tantôt l’inflammation s’est étendue à la face interne du canal vertébral, et l’exsudation est déposée en dehors de la dure-mère, qu’elle comprime. D’autres fois, il y a méningite, et l’exsudation, déposée sous la dure-mère, appuie immédiatement sur la moëlle. D’autres fois enfin, le tissu de celle-ci est lui-même altéré, il y a myélite. Ces trois altérations se traduisent par les mêmes symptômes, qui sont une paralysie plus ou moins complète des parties situées au-dessous du point malade, des contractures, et des douleurs. Presque toujours les parties antérieures

du rachis sont seules malades : aussi 1’inflammation s’étend-elle surtout aux parties antérieures des méninges et de la moelle. Les cordons antérieurs de celle-ci seront donc les plus sujets à la compression et à la myélite. Or, on sait que ces cordons sont destinés au mouvement, tandis que les postérieurs président au sentiment. Cela explique comment la paralysie porte en général sur le mouvement seul, très-rarement sur le sentiment.

On attribue généralement les symptômes dont je viens de parler à la compression de la moelle par les vertèbres déplacées, mais, comme je l’ai dit, on ne trouve jamais le canal vertébral suffisamment rétréci par cette cause pour amener une semblable compression. Cette supposition est d’ailleurs contredite par plusieurs faits : ainsi on voit des paralysies avec des gibbosités très-peu prononcées, ou meme sans gibbosité, et d'autre part on voit des gibbosités très-étendues sans paralysie. Si la paralysie était produite par la compression, elle atteindrait à la fois le mouvement et la sensibilité, tandis que généralement le premier est seul affecté. Le seul cas où le déplacement suffise pour l’amener est celui de tumeur blanche atloïdo-axoïdienne ; et encore ne peut-elle pas s'y montrer comme les auteurs la décrivent. En effet, ou bien la luxation s’effectue peu à peu, la moelle s’habitue à la compression, comme le cerveau s’habitue à la présence d’une tumeur, et il n’y a pas paralysie : c’est ce qu’on a vu dans les cas que j’ai rapportés en traitant de l’anatomie pathologique. Ou bien la luxation s’effectue lout à coup, et la mort ne tarde pas 5 la suivre, parce que les fonctions respiratoires, digestives et excrétionnelles sont immédiatement enrayées.

Quant aux parties sur lesquelles porte la paralysie, elles sont déterminées par le siège et l’étendue de la lésion; elles seront énumérées dans la symptomatologie.

La paralysie, ai-je dit, n’intéresse le plus souvent que la motilité. Cependant elle peut intéresser aussi la sensibilité, et alors on observe parfois un phénomène curieux. On pince la peau de la jambe ou de la cuisse, devenue insensible ; le malade ne sent pas qu’on le’pince ; mais il retire ses membres, et encore une fois il ne sait pas qu’il les retire. C’est là, on le voit, un véritable mouvement réflexe, analogue à ceux que l’on obtient chez des animaux auxquels on coupe à une certaine hauteur la moelle épinière. Comme chez ces animaux, la moelle est partagée en deux portions par l’altération pathologique; la portion supérieure, soumise au cerveau, lui transmet toutes ses impressions et agit en quelque sorte sous son re-

gard. Mais la portion inférieure, qui ne communique plus avec lui, sent et agit indépendamment de lui.

Ces mouvements réflexes ont lieu seulement lorsque la maladie siège à la partie supérieure du dos ou au cou. En effet, lorsqu’elle siège à la partie inférieure du dos ou aux lombes, c’est l’extrémité même de la moelle qui est affectée, et il ne reste plus au-dessous de l’altération une portion intacte capable de fonctionner par elle-même. — Voici un cas où ce singulier phénomène était très-manifeste.

Mal <le Poil de la région cervico-dorsale. — Mouvements réflexes.

Au mois de septembre 1849, je fus appelé pour voir la petite L., âgée de 5 à 6 ans, constitution nerveuse et irritable, yeux noirs, cheveux noi rs, atteinte depuis trois semaines d’une paralysie des membres inférieurs. Depuis une année environ elle avait senti des douleurs entre les épaules, au milieu du dos, mais l’on n’y avait pas fait attention. Il y a environ six semaines , on s’aperçut d’une proéminence qui s’était formée au même endroit. Voici dans quel état je la trouvai.

L’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale faisait une forte saillie, et le cou était fléchi en avant. Cette partie était encore douloureuse à la pression. Les membres inférieurs et le ventre étaient complètement paralysés du mouvement et du sentiment. Quand on pinçait ces parties ou qu’on les piquait, la petite malade n’en savait rien ; mais, sans en rien savoir non plus, elle retirait ses cuisses avec force et rapidité, ce qui ne lui était possible par aucun effort de la volonté.

Je lui prescrivis des sangsues sur la partie affectée, de l'huile de foie de morue, et un régime fortifiant.

Lorsque je la revis, trois jours après, la douleur avait beaucoup diminué; je proposai deux cautères; mais cela n’ayant pas plu aux parents, je perdis cette malade de vue.

On voit ici la gibbosité survenir longtemps avant la paralysie, preuve

assurée que celle-ci dépendait non d’une compression de la moelle, mais bien d’une inflammation.

Voici un autre cas où c’était plus frappant encore.

Mal de Pott. — Gibbosité. — Paralysie.

Le 12 janvier 1850, je vis un enfant âgé de 8 ans, de constitution lymphatique, atteint de gibbosité avec paralysie. Depuis un an cet enfant s’était plaint de douleurs dorsales, et le rachis s’était peu à peu excurvé. — Aujourd’hui, il y a une gibbosité très-forte, uniformément convexe, comprenant toute la région dorsale. II y a paralysie complète du mouvement dans les extrémités inférieures ; la sensibilité est intacte. Cette paralysie s’est déclarée seulement depuis huit jours ; auparavant, cet enfant marchait et courait. — Je proposai l’application du cautère actuel, ou tout au moins de la potasse caustique ; mais les parents ne voulurent pas entendre parler de ces moyens énergiques, et je perdis cet enfant de vue.

Dans les tumeurs blanches de la région cervicale, les douleurs et la paralysie s’étendront au thorax et aux membres supérieurs, si les nerfs sont comprimés ou si la moelle ou ses enveloppes sont enflammées. Ici remarquons que ces parties peuvent être complètement paralysées, la moelle cervicale étant tout-à-fait ramollie, et cependant les mouvements respiratoires des côtes continuer. Ils ont lieu alors exactement comme les mouvements réflexes précédemment signalés. — Les fonctions respiratoires elles-mêmes ne seront dérangées que si les vertèbres supérieures sont malades : car les nerfs cervicaux supérieurs fournissent le diaphragmatique et envoient des filets au pneumo-gastrique. Aussi observe-t-on dans ces cas des troubles de la respiration, de la phonation, de la déglutition et de la digestion.

La production d’une gibbosité amène comme conséquence nécessaire d’autres difformités. — Lorsqu’elle a lieu au dos, cette région est raccourcie, ses extrémités doivent se rapprocher; les côtes qui répondent aux vertèbres déplacées arrivent quelquefois au contact et, comme à leurs articulations sternales aucun rapprochement n’est possible, le sternum

est projeté en avant et en haut par son extrémité intérieure. En effet, ce mouvement tend à le rendre de plus en plus oblique à la direction des côtes, et par conséquent à permettre à celles-ci de se rejoindre. Mais ce mouvement de projection l’éloigne du rachis; il faut donc que les côtes, qui unissent ces deux parties, s’allongent, ce qu’elles ne peuvent faire qu’en se redressant : le thorax sera ainsi aplati latéralement, d’autant plus que le sternum bombera davantage. — Si la gibbosité est étendue, si les vertèbres qui portent des fausses côtes sont comprises dans sa partie inférieure, ces derniers os subiront un mouvement par lequel ils seront dirigés en haut, de façon à rentrer les uns sous les autres. Ils deviendront inutiles à la respiration, leur élévation ultérieure ne pouvant plus que rétrécir davantage le thorax. Quant aux mouvements des vraies côtes, le rapprochement le rendra faible et obscur : aussi chez tous les sujets porteurs de gibbosités dorsales, la respiration s’effectue mal, et tous sont disposés aux maladies de poitrine.

Si la partie toute inférieure du dos ou la région lombaire est atteinte de gibbosité, le ventre est diminué de hauteur, et il a gagné d’autant plus en grosseur et en largeur ; les mouvements des viscères sont gênés. Si les vertèbres dorsales inférieures forment la moitié supérieure de la saillie, les fausses côtes correspondantes sont dirigées vers le bas, et semblent entrer dans l’abdomen, qui présente le gonflement et l’élargissement signalés précédemment.

Il se forme dans d’autres points du rachis des courbures de compensation, destinées à ramener le centre de gravité dans la base de sustentation. Dans la gibbosité cervicale, le dos offre une de ces courbures, tandis que la tête est penchée en avant. Dans la gibbosité dorsale, il y en a une au cou et une aux lombes. Le cou est fortement cambré en avant; de cette façon, la tête est reportée en arrière, ainsi que les épaules, et celles-ci paraissent élevées, tandis que la tête semble renfoncée entre elles. La région lombaire est fortement cambrée, ce qui rend l’angle sacro-vertébral très-proéminent. Dans les gibbosités lombaires, toutes les parties, tant supérieures qu’inférieures, tendent à se reporter en avant.

Les organes situés au-dessous du siège de la maladie souffrent dans leur nutrition : aussi, lorsque ce mal atteint les enfants, restent-ils petits et chétifs. Ils le sont d’autant plus qu’il siège plus haut, le nombre et l’importance des parties qui en souffrent étant par là augmentés.