CHAPITRE X. — Pronostic des tumeurs blanches

Je crois devoir placer le pronostic à la suite de la symptomatologie, parce qu’il en est le résultat. C’est en effet après avoir constaté les symptômes et d’après leur considération, que le praticien est appelé à se prononcer sur la gravité du cas qu’il a sous les yeux.

J’ai dans ce qui suit à considérer le pronostic successivement aux trois périodes des tumeurs blanches, et dans les diverses circonstances qui les accompagnent. J’ai à le considérer relativement aux dangers qui menacent i’individu, et relativement aux usages de l'articulation et à la difformité. Ces deux points de vue peuvent se trouver en opposition ; il faut constamment les prendre tous les deux en considération et en tenir compte. Pour l’établir, il faut considérer à la fois les lésions anatomiques, les symptômes, la cause, le siège et les complications.

Pendant la première période, le pronostic est en général favorable; il l’est d’autant plus que les douleurs sont moindres, que la marche de l’affection est moins rapide, et que le gonflement est moins prononcé. Il l’est d’autant plus que l’on est à une époque plus rapprochée du début. Il l’est d’autant plus que la constitution du malade est meilleure, qu’il n’a pas ou qu’il n’a pas eu antérieurement d’affections purulentes ou tuberculeuses, et que la maladie ne peut pas être rapportée à l’hérédité.

Le pronostic est d’autant plus favorable que le tissu fongueux est moins

abondant, et que le tissu lardacé l’est davantage. En effet, la guérison des tumeurs blanches s’opère, comme on l’a vu, par la transformation du tissu cellulo-vasculaireen tissu fibreux; et la forme lardacée est plus rapprochée de celui-ci que la forme fongueuse. Le pronostic sera donc d’autant plus favorable que le gonflement sera moins considérable et plus dur. Il faut se défier des tumeurs blanches avec gonflement considérable, mollesse pâteuse, sensation de fausse fluctuation. Très-souvent elles suppurent; les fongosités tendent à se multiplier et à s’étendre par la formation de nouvelles exsudations ; elles ramollissent les os et les ligaments en s’y développant, et provoquent ainsi l’apparition des déplacements et luxations.

Une tumeur blanche guérie à la première période laisse toujours après elle de la raideur; voilà ce qu’il ne faut jamais oublier lorsqu’on pose le pronostic. Cette raideur toutefois peut se dissiper par des soins convenables, le temps et l’exercice. Lorsqu’il y a développement abondant de fongosités ou déplacement, on fera bien d’annoncer la formation d’une ankylosé, car dans ce cas son absence est l’exception.

A la seconde période, le pronostic est moins favorable; cependant, il l’est beaucoup plus que ne le disent généralement les auteurs. Il n’y a pas longtemps, l’existence de trajets fistuleux suffisait à elle seule pour faire penser à l’amputation; et il en est encore ainsi pour beaucoup de chirurgiens. Pour moi, celle-ci ne peut être qu’une rare exception, dont je poserai les indications en parlant du traitement. Presque toujours la guérison est possible, même lorsque les ligaments sont ramollis et les os dénudés ; seulement il faut l’attendre une, deux années et plus, et l’on doit bien savoir que l’ankylose est la règle, et la simple raideur l’exception.

Ce que j’ai dit précédemment se confirme ici : le pronostic est d’autant plus favorable que l’organisation de l’exsudation se rapproche davantage du tissu fibreux. Il l’est à un haut degré lorsque le tissu lardacé prédomine, que le gonflement est médiocre et dur. Il l’est moins lorsqu’il y a mollesse pâteuse et fausse fluctuation, et il l’est d’autant moins que le gonflement est plus prononcé. Enfin il l’est d’autant moins que la suppuration est plus abondante. Il est défavorable dans ces tumeurs blanches où le pus est très-abondant et le tissu cellulo-vasculaire très-peu, et qui ont reçu de M. Bonnet le nom d’abcès froids des articulations. Dans ces cas, le gonflement n’offre ni dureté, ni mollesse pâteuse, mais partout

une fluctuation franche ; il disparaît presque complètement par l’évacuation du pus. Ce qui rend ces affections redoutables, c’est la facilité avec laquelle elles déterminent l’infection purulente, et la rapidité de leur passage à la période de marasme. Ces mêmes raisons doivent faire regarder comme réservé le pronostic de toute tumeur blanche accompagnée de fusées et de collections purulentes volumineuses.

Lorsqu’il y a déplacement ou luxation, la guérison est toujours possible, et en ce sens le pronostic est encore favorable ; mais dans un autre sens, au point de vue des usages du membre et de la difformité, il est défavorable. Le malade gardera toute sa vie la difformité qui en résulte et le traitement devra durer plus longtemps : d’abord parce que les altérations sont plus profondes, ensuite parce qu’il faut aux parties déplacées le temps de prendre droit de domicile dans leurs nouveaux rapports et de s’y fixer.

La dénudation des os est un signe défavorable, en ce sens qu’elle rend en général le traitement très-long. Je dis en général, car il est des cas où ils se recouvrent avec une grande rapidité. Elle n’empêche pourtant jamais la guérison, à moins d’être très-étendue, comme je le dirai en parlant du traitement. Lorsqu’il y a des séquestres, on ne peut penser à la réparation qu’après leur élimination.

Les tumeurs blanches tuberculeuses ne peuvent guérir qu’après que les tubercules ont été éliminés ou sont passés à l’état crétacé et que leur dépôt a cessé de s’opérer. Cependant leur pronostic n’est pas aussi défavorable qu’on le croit généralement; cela ressort des principes que j’ai posés dans la physiologie pathologique. Le dépôt tuberculeux peut être purement local comme le dépôt pseudo-membraneux ou purulent, et alors la guérison pourra avoir lieu. Lorsqu’on ne l’obtient pas, lorsque la mort survient, c’est que des organes importants renferment des tubercules (1).

Le pronostic de la période de réparation est toujours très-favorable: toujours, à moins d’un mauvais traitement ou d’imprudences, elle est suivie de guérison.

Le pronostic de la période de marasme est au contraire très-fècheux;

(1) L’auteur d’un mémo ire adressé à l’Académie de médecine de Belgique, déclare les tumeurs blanches tuberculeuses incurables (Bulletin de l'académie, tome XI). Les faits aussi bien que la théorie démontrent l’exagération de cette appréciation. De nombreux exemples nous on prouvé que dans les os, dans les ganglions lymphatiques, et même dans les organes internes, dans les poumons, la tuberculisation pouvait être enrayée dans sa marche et se terminer par la guérison.

presque toujours elle se termine par la mort. Cependant quelquefois elle rétrocède vers la deuxième période, surtout si elle n’est qu’au début, et finalement la guérison arrive; on ne doit donc jamais désespérer tout-àfait.

Le pronostic varie beaucoup selon le siège : ces différences trouveront leur place dans la partie suivante. Disons seulement ici qu’il est plus grave aux membres inférieurs qu’aux supérieurs, et cela sous tous les rapports. La position déclive des membres inférieurs, les mouvements, les efforts exigés par leurs fonctions y rendent le traitement plus laborieux et la guérison plus difficile à atteindre. D’autre part, une difformité y est bien plus visible et bien plus désagréable, et l’ankylose gêne la marche.

Les dangers sont dans tous les cas en raison directe de 1 étendue en superficie de la synoviale articulaire. Ceci se comprend, la phlegmasie de la synoviale constituant le point de départ de tous les accidents. Aussi les tumeurs blanches les plus graves sont celles du genou ; puis viennent celles de la hanche, du pied, du poignet, du coude, de l’épaule et des doigts. Je ne parle pas des tumeurs blanches du rachis, qui offrent d’autres conditions toutes locales.

Le pronostic des tumeurs blanches succédant à une arthrite aiguë, à un rhumatisme, à une hydarthrose, à un phlegmon, à une inflammation chronique extra-capsulaire, est des plus favorable : ce sont ces cas dans lesquels en général la guérison s’obtient le plus promptement.

Celui des tumeurs blanches succédant à des maladies des os l’est beaucoup moins : le tissu osseux altéré ne guérit que très-lentement et trèsdifficilement, et les moyens thérapeutiques ont sur lui bien moins de prise que sur tout autre. Le pronostic est réservé dans les cas où l’arthrite se déclare à la suite de la variole ou de la métro-péritonite puerpérale. Ces cas sont fâcheux par la rapidité avec laquelle ils passent à la seconde période. La suppuration s’y manifeste parfois au bout de quinze jours à trois semaines.

Le pronostic des tumeurs blanches accompagnées de scrofule est défavorable, à cause des lésions concomitantes d’autres organes et de leur influence funeste sur l’économie tout entière. Celui des tumeurs blanches accompagnée de phthisie pulmonaire est constamment mortel, non pas à cause de l’affection de l’articulation, mais à cause de celle des poumons. La syphilis est beaucoup moins fâcheuse que la scrofule; cependant son in-

lluence est défavorable, et lorsqu’elle accompagne une tumeur blanche, le pronostic est plus grave que dans les cas simples.

Les tumeurs blanches héréditaires sont plus fâcheuses que celles qui ne le sont pas, et les tumeurs blanches multiples le sont plus que les simples, parce qu’elles indiquent une disposition des tissus articulaires à s’altérer. Cependant il n’est pas désespéré, et j’ai vu plusieurs fois des guérisons obtenues dans ces circonstances.