IG

dans la coxarthrocace l’allongement apparent répondait toujours à un raccourcissement réel, tandis que rallongement réel avait lieu à la fin, lorsque le pus avait reléché et détruit les parties molles environnantes. — On a vu plus haut l’explication rationnelle de ces résultats. M. Boinet employait (1) le même procédé, mais sans arriver aux-mêmes résultats. Il est douteux d’ailleurs qu’il l’eût jamais mis en pratique lorsqu’il le publia.

Boyer faisait coucher le malade sur le dos , plaçait sur la même ligne transversale les épines iliaques antérieures et supérieures et comparait les deux membres placés parallèlement l’un à côté de l’autre. Il trouvait de cette façon dans la première période , que la rotule et la malléole externe étaient situées plus bas du côté malade, et que de ce même côté, le grand trochanter était plus écarté de la crête iliaque. Il y a\ait allongement. Plus tard, Boyer trouvait des phénomènes inverses ; il en concluait au raccourcissement, et du raccourcissement à la luxation. — D’après ce que i’on a vu précédemment, il devait commettre de fréquentes erreurs de diagnostic. — Sa méthode ressemble à celle de Dzondi ; elle offre les mêmes causes d’erreur, et elle conduit aux mêmes résultats.

Cependant, John Hunter avait déjà dit que l’allongement dans les maladies de la hanche, était purement apparent, et qu’il n’y avait pas de changement réel de longueur. — Brodie reprit cette idée du grand maître, et en démontra la justesse par le procédé décrit dans les lignes suivantes : « Mais le fait est que cette longueur n’est qu’apparente, car le malade » couché en supination, et les deux cuisses faisant le même angle avec le » bassin, le pied du côté malade peut bien, au premier coup d’œil, paraître » plus basque l’autre de deux ou trois pouces; mais si l’on mesure atten- » tivement avec un ruban de fil la longueur, du bord épineux antérieur » supérieur de l’os iliaque à la rotule, on trouvera que la différence est » imperceptible. Le prolongement apparent dépend de la position du » bassin, qui est altérée de telle manière que la crête de l’un des os inno- '» minés est visiblement déprimée et ramenée au-dessous de l’autre. » M. Bonnet conteste la réalité de cette assertion ; j’avoue que je ne comprends pas bien cette critique de la part d’un partisan de l’allongement apparent; et que pour moi, ces résultats sont le meilleur gage de l’exactitude des mensurations pratiquées par Brodie. Toutefois, cet auteur se

(!) iîoinet, Gazelle médicale de Paris, 1 S-3:»

borna à ce simple aperçu, et n’érigea pas une méthode complète. M . Pigeolet s’est appliqué à rechercher les causes d’erreur; il a le premier indique un procédé pour arriver à l’évaluation de l’allongement ou du raccourcissement dû aux changements de position du bassin, et pour le distinguer des variations réelles de longueur dues à des déplacements ou à des destructions. Pour cela, il mesure la différence de longueur apparente des deux membres ; puis il mesure le membre sain de l’épine iliaque au sommet de la rotule, d’abord dans la position de parallélisme avec le membre malade, puis dans la même position que lui. La différence de ces deux dernières mesures est ajoutée à la différence apparente des deux membres, et la somme est divisée par deux. Cela posé, on unit les deux épines iliaques par une ligne; on prend le milieu de cette ligne, et on y mène une perpendiculaire à la verticale, ou à l’axe du corps. La distance de l’épine iliaque du côté malade à cette ligne est égale au nombre ainsi trouvé si la variation est purement apparente; il en diffère si elle est réelle.

Ainsi, soit (fig. III) OD le membre malade allongé, P G le membre sain raccourci, et P O la direction et la longueur de ce membre placé dans la position du membre malade. Soit EC la ligne bis-iliaque, AB l’axe du corps, B F la perpendiculaire à cet axe à son point d’intersection avec la ligne bis-iliaque. On mesure la différence de longueur KD des deux membres ; puis on mesure les distances EG et EO de l’épine iliaque à la rotule du côté sain, dans la position prise par le membre et dans la position identique à celle du membre malade. Le raccourcissement produit par l’abduction étant représenté par m, ou a m=EG — EO. Cela posé, la quantité KDXm représentera la distance de deux perpendiculaires à l’axe du corps,

passant par les deux épines iliaques, et — sera égal à la distance de

l’épine iliaque du côté malade à la ligne BF, que je représenterai par n.

Si cette distance mesurée est plus grande d’une quantité x, on aura KD-j-m

— x, et il y aura un allongement réel. Si elle est plus petite,

on a

KD-fm

=n— j-x , et il y aura raccourcissement réel. On a donc en

. , , K D-j-m , „ , i /KD-j-m x

général — - — =n+x, d ou x=3I^ nj|. Cette formule permet

de calculer les variations réelles de longueur, en mesurant successivement EG, EO, KD et n.

Cette méthode est très-ingénieuse; mais elle est trop compliquée pour

devenir d’un usage général, et le grand nombre de mensurations qu’elle oblige à pratiquer constitue une source de chances d’erreur. Chaque mensuration apporte la sienne, et la répétition d’une erreur peu importante en elle-même peut fausser le résultat définitif.

M. Nélaton, venu après M. Pigeolet, s’est surtout attaché à faire ressortir les causes d erreur; mais il n’a indiqué aucun procédé pour les faire é>iter.

M. Bonnet, dans un long et intéressant chapitre, s’étend beaucoup sur le diagnostic des positions et des dimensions du membre, et sur leur explication. Il indique une foule de faits curieux, fruits de longues observations. Il est d’autant plus à regretter qu’il n’ait pas jugé à propos d’indiquer de méthode générale d’exploration. Je vais essayer de combler cette lacune, et d’arriver à une méthode d’exploration générale, facile et rigoureuse.

Si l’on ne voit pas du premier coup d’œil la flexion de la cuisse, et si l’on désire la constater, on couche le malade horizontalement sur le dos et on étend le membre sain ; si le genou du côté malade fait saillie au-dessus, c’est qu’il y a flexion, et elle est mesurée par la quantité d’élévation du genou.

Le malade étant couché sur le dos, on figure la ligne bis-iliaque ou inter-iliaque au moyen d’un ruban de fil ; au moyen d’un autre ruban on trace la ligne médio-iliaque, en unissant le milieu de la première au milieu des organes génitaux, ou en abaissant sur elle en partant de ceux-ci, une perpendiculaire. Si la ligne médio-iliaque s’éloigne du membre malade, il y a abduction; si elle le croise, il y adduction.

On fait alors passer par cette ligne un plan fictif vertical, ou plutôt perpendiculaire à la ligne bis-iliaque. — Si le pied du côté malade est incliné vers ce plan, il y a rotation en dedans ; s’il est incliné du côté opposé, il y a rotation en dehors.

Pour s’assurer de l’existence de l’abaissement ou de l’élévation du bassin et de sa valeur, on figure la ligne médiane du tronc au moyen d’un ruban de fil, et de l’épine iliaque antéro-supérieure du côté sain on abaisse sur cette ligne une perpendiculaire. Si cette perpendiculaire passe audessous de l’épine iliaque antéro-supérieure du côté malade, il y a élévation ; si elle passe au-dessus, il y a abaissement. La distance de l'épine à la perpendiculaire donne la valeur de l’abaissement ou de l’élévation.

En asseyant le malade de façon que le tronc fasse avec les cuisses un angle droit, et mesurant la distance des sommets des deux rotules ou des

(Jeux malléoles internes, on obtient la valeur delà rotation du bassin en avant ou en arrière.

Cela fait, on procède à la mensuration. Pour la rendre exacte, il faut que les deux fémurs croisent par leur direction la ligne médio-iliaque en un même point, et forment avec elle en ce point des angles égaux; il faut que les deux pieds offrent la même inclinaison sur le plan médio-iliaque ou le même degré de rotation ; enfin, il faut que les deux cuisses soient inclinées au même degré sur le bassin ou sur le plan ilio-pubien. — De cette façon on est bien sûr que les deux membres sont dans une même position et et qu’aucune erreur de ce chef ne peut venir altérer les résultats.

Ces dispositions étant maintenues par un aide, le chirurgien, au moyen d’un ruban métrique, mesure successivement de chaque coté les distances de l’épine iliaque au bord supérieur de la rotule et de l’épine iliaque à la partie inférieure de la malléole externe; s’il veut avoir plus de garanties, il peut prendre les distances de la symphise pubienne à la rotule et au sommet de la malléole interne. La mensuration de l’épine iliaque et de la symphise pubienne au sommet de la rotule peut être effectuée au moyen d’un compas d’épaisseur à large envergure. Ce procédé est avantageux dans le cas où un gonflement considérable a déformé la hanche ; dans ces cas, pour obtenir des résultats rigoureux par l’emploi du ruban métrique, il faut égaliser les deux membres au moyen de remplissages convenables.

Mais, dira-t-on, est-il possible de manœuvrer les membres de telle façon qu’on leur donne la meme position? Ici deux cas doivent être examinés. Si la cuisse malade est dans l’abduction, quoi de plus facile que d’en éloigner, puis de fléchir et de tourner comme on veut la cuisse saine? Mais s’il y a adduction, ce n’est plus aussi facile. Dans certains cas, l’inclinaison du bassin permet sans doute de donner aux deux membres la même position en les croisant l’un sur l’autre, mais il n’en sera pas toujours ainsi. Dans ce cas, deux issues sont possibles. Ou bien on place successivement chaque membre dans la position que le membre malade est susceptible de prendre le plus facilement, ou bien on commence par redresser le membre malade en le rendant parallèle à la ligne médio-iliaque, et on dispose à côté de lui le membre sain; cela est même préférable lorsqu’on peut le faire, car, comme on le verra plus loin, c’est une condition avantageuse au traitement.

On figure ensuite au moyen de rubans de fil les lignes bi-trochanté-

rienne et iléo-trochantériennes. On voit si la première est ou n’est pas parallèle à la ligne bis-iliaque, et l’on apprécie les angles qu’elle fait avec les dernières. — Cette exploration peut se faire dans tous les cas d’adduction en croisant les membres, car une légère différence de flexion n’influe pas sur la direction de ces lignes.

Si après cette exploration on conserve des doutes, on fait la contre-exploration en couchant le malade sur le ventre. On trace la ligne bis-ischiatique, et la ligne médio-ischiatique perpendiculairement sur son milieu ; on dispose les membres de la même manière relativement à ces lignes, et on mesure la distance des tubérosités ischiatiques à la partie inférieure des malléoles internes. Cela fait, on trace la ligne bi-trochantérienne postérieure et les lignes ischio-trochantériennes, et l’on apprécie leurs rapports comme il a été dit.

Des expériences variées faites sur le cadavre, et de nombreuses observations sur le vivant m’ont démontré la constante exactitude des résultats fournis par cette méthode. Elle est d’ailleurs parfaitement rationnelle : il est facile de s’assurer que toutes les causes d’erreur résultant des diverses positions que prend le malade, et des mouvements de la cuisse et du bassin, y sont prévues, appréciées et éliminées. Par son emploi, on parviendra constamment à un diagnostic exact, on arrivera à se représenter a disposition des parties, et par cela même le pronostic et le traitement seront fixés. On ne prendra plus, comme cela s’est fait bien souvent, une arthrite encore simple pour une propulsion de la tête du fémur hors de sa cavité, ou pour une luxation ; on ne méconnaîtra plus celle-ci et l’on ne portera pas de cette façon un pronostic impossible à réaliser; enfin, on ne verra plus paraître de ces observations prodigieuses dans lesquelles on vous montre la tête du fémur sortant tout d’un coup de sa cavité, et y rentrant non moins subitement par l’application d’une raie de cautère actuel ou par tout autre moyen. L’observation clinique ne sera plus en désaccord avec les sains principes de la physiologie pathologique, elle viendra au contraire les soutenir et les confirmer.

Il faut bien faire attention que dans la mensuration, une erreur de 3 à 5 millimètres est toujours possible; lorsqu’il y a des doutes, il est donc sage de la répéter plusieurs fois. Chaque résultat dépendant d’une seule expérience, cette erreur ne s’accumule pas, comme dans le procédé de M. Pigeolet, et elle est d’autant plus facile a éviter que les diverses mesures se contrôlent mutuellement.

Voici en résumé les données que fournit cette méthode et les conclusions diagnostiques que Ton peut en tirer.