CHAPITRE XX. — Symptômes de la tumeur blanche de la hanche

OU COXO-FÉMORALE.

On a énormément écrit sur cette tumeur blanche, comme on peut s’en convaincre en jetant les yeux sur l’énumération bibliographique placée en tête de cet ouvrage. C’est dire assez qu’on a énormément divagué, et que trop souvent on a mis le travail de l’imagination, des hypothèses bazardées aux lieu et place de la réalité. On l’a fait, comme je l’ai montré, pour l’anatomie et la physiologie pathologiques; on ne l’a pas moins fait pour la symptomatologie. Ici comme là, je tâcherai d’éviter cet écueil ; je tiendrai fort peu compte de tout ce qu’ont pu dire les auteurs, et je me baserai uniquement sur les cas aussi nombreux que variés que j’ai eu l’occasion d’observer ; je me tiendrai à l’exposé pur et simple de ce que j’ai vu, sans rien y ajouter qui puisse provenir d’idées préconçues ; je compte parvenir de cette façon à établir la filiation des symptômes d’une manière simple, exacte et rationnelle, et à mettre tout praticien à même de la suivre et de la vérifier facilement.

Afin de ne pas introduire de confusion dans cet exposé, je traiterai successivement de chacun des symptômes que l’on observe; puis je les réunirai et j’en tracerai l’ensemble.

Comme dans toutes les tumeurs blanches, la douleur est excessivement variable; tantôt faible, et n’attirant l’attention du malade que dans certains moments, elle est d’autres fois tellement violente qu’elle ne laisse au patient aucun instant de repos, qu’elle occasionne de la fièvre et de l’agitation, et qu’elle empêche de fermer l’œil. Dans le premier cas, elle est gravative ; dans le second ce sont des élancements qui traversent l’articulation. Quelquefois elle est vive au début, et diminue ensuite au point de devenir à peine sensible; d’autres fois elle offre d’abord ce dernier caractère, pour s’accroître de plus en plus d’une manière plus ou moins rapidement progressive.

Presque toujours, soit immédiatement dès le début, soit après un temps plus ou moins long, des douleurs, dont j’ai examiné la cause productrice, se manifestent en d’autres points du membre. Ces douleurs, dites sympathiques, n'existent parfois qu’en un seul point, à la partie interne et antérieure du genou ; plus souvent elles se propagent tout le long de la face interne et de la face antérieure de la cuisse, et tout autour de la rotule ;

quelquefois elle existe à la face postérieure et au creux poplité ; enfin, plus rarement encore, elle s’étend plus ou moins sur la jambe et le pied . Ces douleurs offrent tout autant de variétés que celles de l’articulation. Tantôt sourdes et consistant plutôt en un sentiment de gêne et de pesanteur, elles sont d’autres fois d’une violence extrême ; c’est alors une térébration qui se fait sentir dans le genou, ou bien ce sont des élancements qui se propagent tout le long de la cuisse, de l’une à l’autre articulation. Elles ne sont jamais continues; il est des moments où le malade en est délivré. Il n’y a aucun rapport d’intensité entre elles et celles de la hanche, les unes pouvant être violentes, les autres à peine sensibles ; assez souvent il arrive qu’au début les douleurs du genou dépassent tellement celles de la hanche, que seules elles absorbent toute l’attention du malade, et qu’une interrogation et une exploration attentives peuvent seules faire découvrir au praticien l’existence de celles-ci. Les auteurs rapportent tous des cas où la maladie a de cette façon été méconnue, et j’en ai vu plusieurs exemples. Comme on le verra lorsque je traiterai du diagnostic, il est même des cas où l’erreur ne peut être évitée que par la plus grande attention.

La douleur de la hanche est toujours exaspérée par la pression, soit sur tous les points de l’articulation, soit sur l’un ou l’autre seulement. Généralement elle l’est par la pression dans le pli de l’aîne, en dedans de l’artère fémorale, et au-dessous de la branche horizontale du pubis. Elle l’est généralement aussi lorsqu’on pousse les doigts profondément au-dessous de la branche descendante du pubis et ascendante de l’ischion, entre les muscles grêle interne et grand adducteur, et quelquefois elle ne l’est que là. Quelquefois on la réveille en appuyant fortement les doigts au-dessus du grand trochanter, dans la direction de l’articulation. Enfin, il arrive que le seul point où l’on puisse la découvrir est la partie postérieure de la capsule, en arrière du trochanter au-dessous de la tubérosité sciatique et sous le rebord interne du grand fessier. Ce dernier cas est rare; cependant il doit être connu, si l’on ne veut pas être exposé à regarder comme absente une douleur que l’on n’a pas su découvrir. — Enfin la pression sur le grand trochanter et la percussion de cette éminence l’accroissent dans la plupart des cas.

La douleur de la hanche est toujours exaspérée par les mouvements; généralement, il suffit de la moindre impulsion communiquée à la cuisse pour produire cet effet. Quelquefois cependant, si la souffrance est peu considérable, il faut exagérer ces mouvements; il en est un surtout auquel on peut

toujours se fier, c’est le mouvement de rotation de la cuisse sur le bassin. Si ce mouvement ne détermine aucune douleur, on peut affirmer positivement qu’il n’en existe pas, et que l’articulation n’est pas malade. Toujours aussi elle augmente par la station et la marche. Généralement celle douleur augmente le soir, lorsque les malades sont au lit depuis quelque temps. Parfois très-supportable et même insignifiante pendant le jour, elle devient alors intolérable. La fatigue du jour, jointe à la réaction amenée par la chaleur du lit, expliquent cette aggravation; la tendance qu’ont toutes les maladies inflammatoires à s’aggraver le soir y est sans doute aussi pour quelque chose. Il n’y a là rien qui puisse faire supposer que la maladie est due à la syphilis, ou à la scrofule, ou à une autre cause quelconque. — Le matin, au contraire, la douleur est diminuée, ou même nulle ; mais, comme Rust le fait remarquer, la raideur a augmenté.

La douleur du genou a été de la part des auteurs l’objet des appréciations les plus erronées, les plus inconcevables même en présence de l’observation. D’après Dzondi, elle appartient d’ordinaire uniquement à la période de suppuration; c’est-à-dire que cet auteur suppose qu’il y a suppuration lorsqu’il voit de la douleur au genou , sans pouvoir le prouver d’aucune façon; il établit un cercle vicieux. — Boyer dit que le toucher, ou la pression, ne l’augmente pas, et Dzondi, Fricke, MM. Pigeolet, Galbiati, etc., se sont empressés d’adopter la même opinion. Rust et M. Nélaton, au contraire, assurent que le plus léger contact détermine assez souvent une vive douleur. Quant à moi, je dirai plus : toujours la pression augmente la douleur sympathique du genou, de la cuisse ou de la jambe. Seulement, i! peut y avoir des moments où toute douleur cesse, et où la pression ne produise aucun effet; il y a des cas aussi où la douleur se montre plutôt en arrière, le long du nerf sciatique, qu’en avant le long des Glets du crural et de l’obturateur. Ces cas ont pu induire en erreur un observateur qui ne s’était pas occupé spécialement de cette affection, et la plupart de ses successeurs ont fort bien pu le copier, ou du moins se laisser influencer par lui.

Comme Tyrrell l’a fort justement fait remarquer, les mouvements du genou n’accroissent pas cette douleur ; mais pour que cela soit, ils doivent être absolument bornés au genou, et n’être en aucune façon partagés par bleuisse; si celte condition n était pas remplie, ils l'aggraveraient. On dirait même dans certains cas que les mouvements imprimés au genou amènent du soulagement.

La douleur est toujours accompagnée de raideur de l’articulation de la hanche ; dans la marche, ce n’est plus dans cette articulation que les mouvements ont principalement lieu ; le bassin et la cuisse se meuvent tout d’une pièce, le premier basculant en avant en s’appuyant sur le fémur du côté sain. Il y a claudication, et le pied n’appuie plus sur le sol que par sa pointe, ou du moins par son bord externe ; il appuie d’autant moins que la maladie est plus grave et plus avancée. Le malade marche en fauchant, pour éviter de choquer le sol avec ce membre devenu gênant, et d’aggraver ainsi la douleur. La plupart du temps, il éprouve une sensation de pesanteur dans le membre malade; ce membre lui paraît tellement lourd qu’il ne sait plus le soulever ni le remuer. Lorsqu’on l’assied sur une table, ou lorsqu’il est couché sur le dos, il place le pied sain sous la jambe du côté malade, en l’inclinant en dedans de façon à la croiser. I! donne ainsi un point d’appui au membre malade. Il va sans dire que cette sensation et cette gène des mouvements sont le résultat de l’état de contraction spasmodique des muscles.

Le gonflement peut être appréciable ou ne pas l’être. S’il n’y a que peu de matériaux plastiques exsudés dans l’articulation ou aux alentours, la distance qui sépare celle-ci de la peau empêchera d’y voir ou d’y sentir quelque chose. S’ils sont plus abondants, la palpation et la pression au-dessous du muscle droit antérieur et entre le droit interne et le grand adducteur, permettront de constater une différence entre les deux côtés ; la tête du fémur du côté malade paraîtra plus grosse que celle du côté sain. Enfin, si l’exsudation est très-considérable, elle peut soulever les muscles antérieurs, et arrondir le creux qui se trouve aux parties interne et postérieure; alors l’aîné paraît soulevée, et la partie supérieure de la cuisse semble être augmentée de volume. — Plus le gonllement est considérable, plus l’inflammation exsudative est intense; elle ne l’est pas beaucoup lorsqu’il est nul. Ce symptôme est peu important relativement au diagnostic, mais il est utile pour fixer le pronostic.

Quelquefois les ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux de l’articulation se gonflent et deviennent douloureux ; ce sont ceux de faîne, situés au-dessous du ligament de Poupart, et ceux du bassin. Parfois le pied devient légèrement œdémateux et prend une teinte bleuâtre ; cela a lieu surtout si le malade garde la position assise, le membre reposant à terre.

Ici, j’arrive à la partie la plus obscure, la plus controversée, la plus dif-

ficile à résoudre sans erreur et sans prévention. Comme on le pense bien, je veux parler des changements de position, de forme et de dimension en longueur du membre malade.

Dès le début, la cuisse est légèrement fléchie sur le bassin, de façon à former un angle de 20° environ avec la verticale (le malade étant supposé debout) ou de 160° avec Taxe du tronc. Le genou est aussi légèrement fléchi sur la cuisse. Quelquefois cette flexion reste stationnaire ; quelquefois elle augmente jusqu’au quart, et même dans quelques cas rares jusqu’à la demi-flexion.

Dès le début le membre paraît avoir subi un allongement qui varie entre un demi et dix centimètres. Pour le constater, il faut coucher le malade sur le dos et mesurer la distance qui sépare les plantes des deux pieds, ou les deux malléoles internes, ou les deux condyles fémoraux internes. L’épine iliaque du côté malade a subi un mouvement d’abaissement ou de rotation sur son axe antéro-postérieur ; elle est placée sur un plan antérieur à celui de l’épine du côté sain, de façon que le bassin a subi aussi un mouvement de rotation en avant, sur son axe vertical. Le membre est dans une abduction plus ou moins considérable. Supposons qu’on unisse les deux épines iliaques par une ligne que j’appellerai inter-iliaque ou bis-liaque, et que sur son milieu on abaisse une perpendiculaire que j’appellerai ligne médio-iliaque ; celle-ci, à l’état normal, passe entre les deux cuisses; à cette époque de la maladie elle croise la cuisse saine à une hauteur plus ou moins considérable, selon le degré d’intensité de l’abduction. — Si l’on mesure avec attention les distances des deux côtés entre les épines iliaques et les malléolesexternes, ou entre les épines iliaques et sommets des rotules, on trouve que cette distance est la môme, ou bien qu’elle est un peu plus courte du côté malade. Si on pratique la même mensuration après avoir ramené les deux membres dans la direction de la ligne médio-iliaque, on trouve constamment la même longueur des deux côtés. — Si la douleur et la raideur rendent cette manœuvre impossible, on peut donner au membre sain le môme degré d’abduction qu’a le membre malade, en le dirigeant de telle sorte que la ligne médio-iliaque divise leur angle en parties égales, et l’on arrivera au même résultat. — Il importe de remarquer qu’il faut étendre le membre malade ou fléchir au môme degré le membre sain, si l’on veut obtenir des données parfaitement exactes.

Si, ces précautions étant prises, on mesure les cinq distances de l’é-

pi ne iliaque supérieure et antérieure à la malléole externe, au bord supérieur de la rotule, au grand trochanter, et de la partie antérieure de la symphise pubienne à la malléole interne et au bord supérieur de la rotule, on trouve que ces quatre distances sont les mêmes des deux côtés.

Si l’on réunit les deux trochanters par une ligne que j’appellerai bi-trochantérienne, on trouvera que cette ligne est parallèle à la ligne bis-iliaque. S’il y avait allongement réel, si la tête du fémur était repoussée de la cavité cotyloïde, ce parallélisme n’existerait plus et ces deux lignes prolongées iraient se couper du côté sain. — Ce sont là des résultats constants , comme nous l’a appris la physiologie pathologique; il n’y a donc jamais d’allongement réel, les deux membres ont constamment les mêmes dimensions.

Comme contre-épreuve, on peut se livrer à une appréciation analogue, le malade étant couché sur le ventre. On réunira les deux tubérosités sciatiques, par une ligne inter-sciatique ou bis— isch iatique ; et l’on élèvera sur son milieu une perpendiculaire que j’appellerai médio-sciatique : cette ligne croisera le membre sain. Plaçant celui-ci de telle façon que les deux forment avec la ligne médio-sciatique des angles égaux, et mesurant les distances de la tubérosité sciatique aux condyles du fémur et aux malléoles internes, on trouvera ces distances égales. Réunissant ensuite les deux trochanters par une ligne bi-trochantéricnne postérieure, on trouvera celle-ci parallèle à la ligne bis-ischiatique. — Ce procédé nous fait aboutir exactement aux mêmes conséquences que le précédent et rend celles-ci incontestables.

Ce résultat semblera sans doute paradoxal ; pourtant, qui niera Inexactitude mathématique des données au moyen desquelles j’y suis parvenu? D’ailleurs, Rrodie et M. Bonnet y sont arrivés en suivant une autre voie, celle de l’examen détaillé des causes qui pourraient déterminer un allongement réel, comme je l’ai exposé dans la physiologie pathologique. Mais comment donc Boyer, Rust, Dzondi, et tant d’autres ont-ils parlé de l’élongation comme d’une réalité? Pour le concevoir, il faut se figurer la manière dont ils opéraient la mensuration. Le malade étant couché sur une table, on rapprochait le plus exactement possible les membres, puis on regardait de combien l’un des pieds dépassait l’autre, de combien l’un des genoux dépassait l’autre, et l’on en tirait des conclusions. Ou bien on le mettait debout sur une table, on faisait poser cà plat les deux pieds et l’on jugeait de l’allongement d’après la saillie du genou du côté malade.

11 suffit de mentionner ces procédés pour faire comprendre combien peu ils méritent de confiance.

Il n’y a donc généralement jamais allongement réel dans la coxarthrocace. Ce qu’il y a, c’est un allongement apparent du membre, dû au changement de position du bassin. En effet, si l’on compare les deux épines iliaques et les deux crêtes, on voit que dans la plupart des cas le bassin a subi du côté malade un double changement de position. Il est d’abord abaissé de ce côté, ce que la seule inspection permet de constater; il a subi un mouvement de rotation en avant, et en examinant les deux épines iliaques, on voit que celle du côté sain se trouve sur un plan postérieur; il est plus incliné sur le côté malade, par suite de la flexion du fémur. On peut facilement expérimenter sur soi-même, que la première de ces trois conditions suffit pour produire un allongement que l’on peut rendre très-considérable et que la réunion des deux autres suffit également. Ainsi, que l’on abaisse le bassin d’un côté, on verra que c’est possible seulement en fléchissant la cuisseetla jambe, ce qui prouve qu’il y a un excès de longueur dans le membre de ce côté. Que, étant assis, on fasse glisser en avant l’un des côtés du bassin, l’autre restant immobile, et l’on verra le pied et le genou du côté qui glisse dépasser l’autre de plus en plus à mesure que l’on effectuera ce mouvement. Dans ce cas on réalise la double condition de la flexion du bassinet de la rotation de l’un de ses côtés en avant. Cette double condition est nécessaire à la production de cet effet : car si étant debout, ou étant couché les cuisses étendues sur le bassin, on fait tourner celui-ci de façon que l’une des épines iliaques se trouve en avant, on ne voit aucune différence; mais si alors on fléchit les deux cuisses, on voit l’un des genoux se placer au-dessous de l’autre, et à une distance d’autant plus grande que la flexion est plus forte.

Dans les tumeurs blanches de la hanche, il y a toujours flexion plus ou moins prononcée de la cuisse; à une certaine époque, soit au début, soit au bout d’un certain temps, il y a abaissement du bassin du côté malade ; à cette même époque, il y a souvent, mais pas toujours, rotation d’un des côtés du bassin en avant. Il y a donc allongement apparent, et cet allongement s’apprécie en juxta-posant les pieds, et mesurant la distance des deux malléoles internes. Veut-on connaître la part qu’y prennent chacune des deux causes indiquées? On mesurera la différence de hauteur des deux épines iliaques, en prenant la distance de l’une d’elles à la perpendiculaire menée par l’autre sur la ligne médiane du tronc ; ou bien, le malade

étant couché horizontalement, on mesurera la distance des deux malléoles internes ou des sommets des deux rotules. On obtiendra ainsi l’allongement dû à l’inclinaison du bassin. On fera ensuite asseoir le malade, et les mômes mesures fourniront la valeur de l’allongement dû à la rotation sur l’axe vertical.

L’allongement est toujours accompagné d’abduction de la cuisse et de rotation du membre en dehors. L’abduction diminue la distance de l’épine iliaque au grand trochanter, à la rotule et à la malléole ; aussi trouve-t-on parfois ces distances moindres du coté malade, si Ion mesure sans prendre les précautions que j’ai indiquées, et la différence peut-elle aller jusqu’.à un ou deux centimètres. Fricke, qui le premier a signalé ce fait, y a vu un raccourcissement réel, et il a cherché à l’expliquer comme je l’ai dit ailleurs; mais ce prétendu raccourcissement disparaît en mettant les deux membres dans une position identique. M. Pigeolet, qui a fort bien apprécié ce fait, a mesuré chez un adulte sain les membres inférieurs placés dans différentes positions. 11 a obtenu les résultats suivants en mesurant de l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la rotule :

Le membre étant droit, dans la direction de l’axe du corps, 45 centimètres.

Le membre étant dans une adduction forte, 46 centimètres.

Le membre étant dans l’abduction, 43 centimètres.

Cette expérience est bien facile à répéter, et donne constamment le môme résultat.

Le membre malade étant dans l’abduction et le membre sain dans l’adduction, comme cela a lieu dans l’allongement apparent, il y aura donc en moyenne trois centimètres de différence entre les deux. Le membre malade paraîtra raccourci de trois centimètres, et l’on pouvait croire ce raccourcissement réel, avant que M. Pigeolet n’eût déterminé et précisé sa véritable cause (1).

Du reste, si dans ces cas on mesure la distance de la symphise pubienne à la malléole interne, on la trouve augmentée; il semble donc y avoir d’une part allongement, tandis que de l’autre il semble y avoir raccourcissement. Cette apparente contradiction est due à ce que l’abduction rapproche la cuisse et la jambe de l’épine iliaque , et les éloigne de la sym-

(1) Depuis la publication de l'ouvrage de M. Pigeolet, en 1845, plusieurs auteurs, et en particulier M. Nclaton, ont reconnu l’importance de ce fait, sans jamais citer les recherches de notre compatriote.

phise du pubis. Elle vient confirmer les recherches que je viens d’indiquer.

Tout le membre est dans la rotation en dehors ; le pied est plus ou moins tourné dans ce sens; le grand trochanter est reporté en arriéré. Ce mouvement l’éloigne de la crête iliaque, parce que dans cette direction celle-ci est plus élevée. Yoilà pourquoi les auteurs énumèrent parmi les signes de l’élongation, l’éloignement du grand trochanter de la crête iliaque, et le citent en même temps comme une preuve de l’allongement réel, ou du moins comme une présomption en sa faveur. — Je n’ai pas indiqué précédemment ce mode de mensuration, parce qu’il est trop défectueux : en effet, l’épine iliaque, c’est un point fixe ; mais la crête iliaque, qu’est-ce? C’est une ligne, et la distance varie selon le point que l’on prend sur cette ligne. Ceci suffit pour montrer que ce mode d’appréciation ne mérite pas d’être employé ; si je l’ai mentionné en passant, c’est parce que tous les auteurs en parlent.

L’allongement apparent est toujours accompagné d’aplatissement de la fesse et d’abaissement du pli fessier. Chez les femmes, et surtout chez les petites filles, la grande lèvre du côté malade fait saillie au-dessous et un peu en avant de l’autre. Chez les hommes et surtout chez les petits garçons, le côté correspondant du scrotum offre la même apparence.

L’allongement réel ne se rencontre jamais en dehors de la luxation sur le trou obturateur ; ce fait a d’abord été mis hors de doute par M. Bonnet, et l’expérience de tous les jours m’a permis de le constater. Il est d’ailleurs d’accord avec les notions physiologiques.

En même temps que l’allongement apparent se produit, la portion lombaire du rachis s’infléchit en avant et s’incurve vers le côté sain, jusqu’à ce que son axe soit à peu près parallèle à la cuisse malade placée dans l’abduction.

Ainsi, dès le début de la coxarthrocace apparaissent les phénomènes suivants : allongement apparent du membre, rotation du bassin sur ses axes vertical et anléro-postérieur, flexion de la cuisse et du genou, rotation du pied en dehors, point d’appui sur la pointe ou le bord externe du pied; aplatissement de la fesse, saillie du grand trochanter, abaissement du pli fessier ; plus tard, incurvation et déviation du rachis.

Ces phénomènes sont pathognomoniques de cette affection. Généralement ils existent tous; cependant dans quelques cas très-rares, il y a seulement flexion de la cuisse et rotation du bassin ; alors tous les autres phénomènes sont beaucoup moins prononcés, et en particulier l’allonge-

ment apparent, qui est même nul ou insignifiant dans le décubilus dorsal. De ce cas exceptionnel, on passe par degrés insensibles à ceux où l’allongement atteint son maximum.

Lorsqu’elle dure depuis un certain temps, variable selon son intensité, le membre maigrit; plus tard encore, le pied, puis la jambe s’œdématient. Ce dernier etfet survient surtout lorsqu’il y a un gonflement intense.

L’allongement apparent tel que je viens de le décrire, ne persiste pas pendant toute la durée de la maladie; il est généralement remplacé par un raccourcissement apparent, ou, dans des cas très-exceptionnels, par un allongement réel.

Le raccourcissement qui succède à l’allongement peut varier de un à dix centimètres; il est, comme lui, purement apparent. Pour s’en assurer, on place les deux membres dans la même position relativement au bassin, et on les mesure; leur longueur est exactement la même. La ligne bitrochantérienne est parallèle, en avant à la ligne inter-iliaque, en arrière, à la ligne bis-ischiatique. — Le membre malade est placé dans une flexion plus ou moins prononcée et dans l’adduction, de façon à être croisé par la ligne médio-iliaque ; il est tourné dans la rotation en dedans. Le pied du côté sain vient se placer en-dessous de lui, de façon à le croiser et à lui fournir un point d’appui. 11 y a rotation du bassin sur ses axes antéro-postérieur et vertical, mais en sens inverse de celle qui a lieu dans l’allongement apparent. Il est relevé du côté malade, et l’épine iliaque de ce côté est placée sur un plan postérieur à celle du côté sain. Les muscles adducteurs et ischiatiques font à la partie interne et postérieur de la cuisse une saillie qui les fait ressembler à des cordes tendues ; le genou se fléchit de plus en plus sur la cuisse. La fesse est arrondie, bombée, saillante; pourtant ses masses musculaires sont amincies; le pli fessier est placé plus haut que celui du côté opposé ; chez les femmes et surtout chez les petites filles, la grande lèvre est également située plus haut. Chez les hommes et surtout chez les petits garçons, le scrotum présente souvent un phénomène analogue. La portion lombaire du rachis s’incurve vers le côté malade, de façon à devenir convexe de ce côté. En même temps, le membre sain se place dans une abduction plus ou moins prononcée, afin de rester parallèle au membre malade et de ne pas être gêné par lui.

L’adduction et la rotation du bassin expliquent le raccourcissement apparent, tout comme l’abduction et la rotation en sens opposé expliquaient l’allongement. Le membre sain , placé parallèlement à l’autre , est

dans l’abduction, et par conséquent le dépasse ; il le dépasse d autant plus que l’élévation du bassinet sa rotation en arrière tirent davantage en liant le membre malade. La réunion de toutes ces circonstances fait concevoir comment il est parfois si considérable.

Si l’on mesure les membres sans leur donner la même position de flexion, d’adduction et de rotation, on trouve au contraire un léger allongement. Cela résulte de l’expérience deM. Pigeolet, rapportée plus haut, et d’après laquelle le membre placé dans l’adduction peut offrir, chez un adulte, trois centimètres de plus à la mensuration que le membre placé dans l’abduction. Cela résulte de ce que l’adduction écarte le grand trochanter, la rotule et les malléoles de l’épine iliaque antéro-supérieure, point de repaire habituel. Que l’on mesure au contraire la distance de la symphise pubienne à la rotule ou à la malléole interne, et on la trouvera moindre du côté malade, ces points étant rapprochés de la symphise. Ces considérations montrent combien il est essentiel, lorsqu’on pratique la mensuration, de mettre le membre sain dans la même position que le membre malade. Je ne saurais trop insister sur cette précaution, car sans elle tout ce que j’établis ne se vérifierait pas, et elle prouve que toutes les observations où elle n’est pas indiquée, où l’on n’en a pas tenu compte, sont nécessairement entachées d’erreur.

Dans des cas exceptionnels, on voit l’allongement et le raccourcissement apparents se succéder plusieurs fois dans le courant de la maladie. Cela explique comment les auteurs ont cru observer des luxations qui se seraient réduites et reproduites spontanément.

Souvent, je dirai même la plupart du temps lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, ces phénomènes sont suivis d’un raccourcissement réel. Pour reconnaître celui-ci, on place le membre sain dans la même position relativement au bassin que le membre malade, et l’on prend les mesures de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord supérieur de la rotule, et à la partie inférieure des malléoles. Leurs différences indiquent la valeur exacte du raccourcissement. Il faut faire attention qu’une erreur de 2 à 3 lignes, 3 à 5 millimètres, peut toujours être commise : une telle différence n’indique donc rien. On trouve également que la ligne bitrochantérienne antérieure n’est plus parallèle 5 la ligne bis-iliaque mais qu’elle tend à la croiser du côté malade. La ligne bitrochantérienne postérieure n’est plus parallèle à la ligne bis— isch ia tique, elle tend aussi à la croiser, mais vers le côté sain, et non plus vers le côté malade : cela

sa

résulte de ce que normalement elle est au-dessus de la ligne bis— ischiatique, et que le trochanter du côté malade, en s’élevant, tend à s’en éloigner de plus en plus. C’est ce que feront parfaitement comprendre les figures placées à la fin de l’ouvrage.

Mais ce n’est pas tout : à l’état normal, les deux lignes iléo-trochantériennes, qui joignent les épines iliaques antérieures et supérieures aux grands trochanters, forment avec la ligne bi-trochantérienne des angles égaux ; lorsqu’il y a raccourcissement , cette égalité n’existe plus. — Les mêmes rapports ont lieu entre les deux lignes ischiotrochantériennes et la ligne bi-trochantérienne. Je ne parle pas de la longueur des lignes iléo-trochantériennes et ischio-trochantériennes ; car cette longueur peut indifféremment rester la même ou varier. 11 ne faut jamais oublier, lorsqu’on veut utiliser ces données, qu’il faut mettre les deux membres au même degré de flexion, d’adduction et de rotation. Si je répète si souvent ce précepte, c’est que sa négligence rend la mensuration presque de nulle valeur pour le diagnostic.

Comme on l’a vu dans ce qui précède, le reccourcissemcnt réel peut être dû, soit à la destruction de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde, soit à une luxation en dehors. La mensuration ne peut servir à distinguer ces deux états; mais la comparaison des angles peut être employée trèsutilement dans ce but. Dans le premier cas, l’angle formé par la ligne bi-trochantérienne est plus ouvert, plus obtus du côté malade : cela se comprend, puisque le fait de la destruction des parties osseuses rapproche le grand trochanter de la ligne médiane. Dans la luxation, cet angle est au contraire plus aigu, le grand trochanter étant porté en dehors et en arrière. Au premier abord on est porté à croire que la diminution de cet angle est en raison directe du raccourcissement, et à se demander si sa mesure ne pourrait pas en conséquence remplacer la mensuration? L’expérience répond négativement, elle ne montre aucun rapport constant entre ces deux données. En effet l’inclinaison de ces deux lignes ne dépend pas seulement du degré d’élévation du trochanter ; elle dépend aussi de la quantité dont il est porté en dehors et en arrière, quantité variable en raison de la destruction des parties de la tête fémorale, de la diversité des positions qu’elle peut occuper sur l’os iliaque et du degré de rotation qu’elle aura subi. Ainsi la destruction de la tête, en rapprochant le trochanter de l’épine iliaque, tend à augmenter l’angle; la rotation tend aussi à l’augmenter d’autant plus qu’elle a lieu plus en dedans; au contraire,

plus i’os est porté en arrière, plus l’angle tend à devenir aigu. On conçoit fort bien que la complication de circonstances si diverses ne laisse place à aucun rapport fixe et constant. — Toutefois, ce qui est invariable, c est l’augmentation de l’angle par le passage de la tète et du col dans le bassin, et sa diminution par la luxation.

Je mentionnerai seulement en passant les angles postérieurs formés par la ligne bi-trochantérienne et les lignes ischio-trochantériennes ; cet angle est dans tous les cas plus ouvert du côté malade.

Dans le raccourcissement par destruction simple des parties osseuses, il y a rotation en dehors par suite de la tension du psoas-iliaque, et du relâchement des autres muscles; il y a aplatissement de la hanche, qui semble rapprochée de la ligne médiane.

Dans le raccourcissement par luxation, qu’on observe presque toujours, il y a adduction du membre, rotation en dedans et saillie considérable de la hanche et de la fesse.

Dans l’un et l’autre cas, il y a élévation du pli fessier, et de la grande lèvre chez les petites filles et du scrotum chez les petits garçons.

Dans la luxation en dehors, on sent un vide au-dessous de la branche horizontale et de la branche ascendante du pubis, tout comme dans la luxation traumatique, et on y voit un sillon profond qui sépare le membre du bassin. S’il est possible d’imprimer au membre des mouvements exagérés de rotation et de flexion, on trouve que leur centre répond à un point de la fosse iliaque externe ; quelquefois on sent en ce point la saillie formée par la tête fémorale ; il est même des cas où l’on peut lui faire exécuter des mouvements de haut en bas, ou d’avant en arrière et réciproquement, sur l’os iliaque. — Toutes les fois qu’il n’y a pas cette espèce de luxation, ces phénomènes n’ont pas lieu, on sent des deux côtés la même résistance au-dessous des branches du pubis, et les mouvements ont leur centre en ce point; au début de la maladie, on y trouve même un gonflement qui annonce la réplétion de la synoviale et l’inflammation des tissus environnants.

L’existence de ces signes n’est pourtant pas absolue et l’un d’eux ou plusieurs peuvent manquer. Ainsi, on peut trouver une saillie à la place où se trouve normalement la tête du fémur, bien qu’il y ait luxation : c’est qu’elle a été remplacée par des tissus anormaux ou par un abcès; mais jamais les mouvements de rotation et de circumduction ne lui sont communiqués. — On peut ne pas sentir la tcte du fémur dans la fosse iliaque

externe, parcequ’elle peut avoir été détruite en partie ou en totalité. — Les mouvements de rotation et de circumduction peuvent être rendus impossibles par l’accumulation de tissus lardacé et fibreux qui empêchent la tête du fémur de se mouvoir librement. On conçoit que dans ce cas ces mouvements ne pourront servir à reconnaître si elle est ou si elle n’est pas déplacée. Enfin, il peut y avoir abduction et rotation du pied en dehors, par suite de la destruction de la tête du fémur ; ce cas est toutefois très-rare.

— Au milieu de toutes ces modifications, les caractères les plus sûrs de la luxation spontanée dans la fosse iliaque externe, sont encore ceux tirés de la mensuration et de la considération des lignes précédemment indiquées.

— Pour affirmer ou pour nier la luxation, il ne suffit donc pas toujours d’un seul signe, il faut un ensemble de signes dont le groupement résulte de ce qui précède. Il est toutefois des signes qui, lorsqu’ils existent, suffisent pour l’affirmer : de ce nombre sont le vide bien manifeste au-dessous de la branche horizontale des pubis, et la sensation bien distincte de la tête du fémur dans la fosse iliaque externe.

Si la luxation est incomplète, la tête s’étant arrêtée sur le rebord cotyloïdien, le seul caractère précis est la différence des angles des lignes bitrochantérienne et ilio-trochantérienne, et une distance plus considérable de la ligne médiane au trochanter du côté malade. Quant au raccourcissement, il n’est pas appréciable à la mensuration; la position la plus ordinaire est l’adduction avec rotation en dedans.

La luxation en dedans est fort rare. Il ya dans ce cas allongement réel très-marqué, variable suivant que la tête du fémur est intacte ou a été en partie détruite. On le mesure comme on mesure le raccourcissement. La ligne bi-trochantérienne tend à croiser la ligne bis-iliaque du côté sain ; l’angle des lignes bi-trochantérienne et ilio-trochantérienne est plus obtus du côté malade; il y a aplatissement de la hanche, rotation en dehors et abduction du membre. On sent la tête de l’os à la partie interne de la cuisse.

L’allongement réel est toujours la suite d’une luxation; il est extrêmement rare; je ne l’ai jamais observé ; j’attribue cette circonstance au soin avec lequel je fais mes mensurations et mes explorations. Je ne puis donc en parler que d’après les auteurs et d’après ce que m’a appris l’expérimentation cadavérique.

La difficulté et l’importance de ces appréciations, la longueur des controverses qu'elles ont soulevées, m’engagent à les résumer succinctement flans ce qui suit.

Autrefois on plaçait simplement les membres inférieurs à côté l’un (le l’autre, et la quantité dont le membre malade dépassait le membre sain ou en était dépassé, exprimait l’allongement ou le raccourcissement : il n’était question, ni de variations réelles, ni de variations apparentes. Cette manière de faire était encore celle de Rust en 1817 (1). Il recommande également d’appuyer les deux pieds par terre, le malade étant debout, et conclut à l’allongement, dès que le genou du côté malade fait saillie en avant. Cependant Rust avait entrevu l’existence du raccourcissement apparent, dû à une élévation considérable du bassin ; seulement, revenant de suite à ses idées préconçues au lieu de continuer à marcher dans la voie de l’observation, il attribue celle-ci à une carie du bassin, et croit qu’il y a dans ces cas un allongement réel.

Dzondi (2) faisait asseoir le malade sur une chaise, le plus en arrière que possible, de façon que les cuisses étaient fléchies à angle droit sur le bassin. Il comparait ensuite les genoux; puis, ramenant les jambes dans l’extension, il comparait les talons. Il trouvait au début un allongement d’un demi-pouce au moins chez les petits enfants, d’un pouce et au-delà chez les adultes. Ce procédé était éminemment vicieux : car s’il faisait éviter l’influence de la rotation du bassin sur son axe antéro-postérieur, il n’obviait aucunement à celle de la rotation sur son axe vertical. Ii croyait aussi pouvoir s’en assurer en mettant le malade debout, ou en l’asseyant, se plaçant derrière lui, et posant les pouces sur les trochanters, les indicateurs sur les crêtes iliaques. Il trouvait ainsi une distance plus grande du côté malade; mais la crête iliaque n’est pas un point fixe, et l’abduction et la rotation en dehors changent les rapports du grand trochanter avec cette crête. — Pour apprécier le raccourcissement, il employait des moyens identiques.

Frickc (3) mesurait la distance de l’épine iliaque antéro-supérieure à la rotule et à la malléole externe, sans aucune autre précaution. 11 devait évidemment de cette façon être trompé par l’abduction ou l’adduction et la rotation du membre; il l’était plus encore par de singulières idées préconçues, comme on l’a vu dans la physiologie pathologique. Il trouva que

(1) Ilust, Arthrokakologie. Vienne, 1817.

(2) Dzondi, Ueher die spontanen Verrenkungen des Schenkels, Allcgcmeine medicinis- <he Central Zeitung. Berlin, 1833.

(3) Frickc, Ueber C oxalgie und Coxarthrocace ; allgemeine medicinischc Central Zeitun. Berlin, 1835.