A. — TUMEURS ÉPIBULB AIRES ET PÉ1UBULB AIRES

5° Julian Cliisholm1 signale un cas de cancer de la cornée ayant nécessité l'énucléation d'un œil dans lequel la vision était encore bonne ; le malade âgé de 49 ans portait sur la marge de l'œil gauche, une tumeur douloureuse composée de trois parties; celle du milieu, la plus large ressemblait à un pois cassé, les autres avaient le volume d'un grain de millet.

Une tumeur semblable avait été enlevée au malade un an avant. Six mois après, récidive, et nouvelle opération.

L'opération dut être pratiquée une troisième fois, elle fut suivie de récidive après quelques semaines. Enfin l'énucléation fut pratiquée. L'examen microscopique démontra que les éléments cancéreux (sic) avaient envahi le parenchyme de la cornée.

6° Henry D. Noyés2, relate une observation qui concerne un homme de 48 ans portant depuis 12 ans un néoplasme primitivement développé, sur le côté externe de l'œil gauche., à la marge de la cornée et s'étant particulièrement accru dans les derniers mois ; la tumeur avait dix rnill. de long-, cinq et demi de large, quatre d'épaisseur, sa surface était rugueuse, sa consistance molle; la vision était conservée. La tumeur fut extirpée et le microscope démontra l'existence de cellules épithéliales. Le malade ne parait pas avoir été suivi.

7° Schneider 3 fournit une contribution à la thérapeutique de répithélioma de la région scléro-cornéenne.

L'œil droit d'un ouvrier âgé de 68 ans était, en mai 1875, enflammé à un haut degré. Le malade ressentait jour et nuit des douleurs dans le côté droit de la tète. La plus grande partie de la tumeur était située sur la sclérotique, la plus petite sur la cornée. Les plus grands diamètres étaient de neuf et sept millimètres :1a surface était fissurée, la consistance dure.

1 Jul. CuisnoLM. Lancet, 13 juillet 1872.

s HenuyD. Noyés. Archives of ophlalmology. Vol. VIII, p. 145, 18TS. 3 Schneider. Arch. of ophlalmology, Vol. XXII, 3 p. 20i>.

ÉPITHÉLIOMA DE LA CONJONCTIVE BULBAIRE 37

Elle n'étail pas mobile sur les tissus sous-jacents,olle paraissait résulter d'un traumatisme. Une première extirpation du néoplasme fut suivie de récidive, une nouvelle opération parul avoir plus de succès, mais l'auteur ne «lit pas combien de temps son malade resta guéri.

8° Schmidt* dans une contribution à l'étude des tumeurs delà cornée, rapporte quatre cas; pour les (rois derniers il donne seulement le résultat de l'examen des tumeurs. Dans le premier cas. il fait aussi l'étude clinique.

11 s'agissait dans ce fait d'un paysan russe portant, une grosse tumeur de l'œil gauche, rugueuse, lobulée, d'une couleur noirâtre, dont la cause était, d'après les renseignements, un coup reçu quelques mois auparavant ; le segment antérieur du globe fut enlevé, mais dans la même année la tumeur se reproduisit et l'énucléation fut pratiquée.

L'examen histologique montra que la tumeur avait proliféré dans la sclérotique et la substance propre de la cornée. Elle possédait un tissu fibreux compact, à stroma arborescent, riche en vaisseaux ; au milieu des petites cellules du tissu de granulation, il y avait, formant la masse morbide, de larges cellules rondes avec deux ou plusieurs noyaux. Au centre de celles-ci il y avait des cellules épithéliales, pigmentées, les unes rangées en boyaux, les autres éparses, diffuses, c'était du carcinome mélanique. Les trois autres examens anatomiques étaient fort semblables à celui-là et, comme lui, n'apprenaient rien de nouveau.

Enfin Pasquale Sgrosso2dans un travail récent, écrit exclusivement au point de vue anatomique, donne accessoirement des renseignements cliniques que nous devons mettre à contribution.

1 Schmidt, Grœfe's Arch. vol. VHI 2 p. 120.

2 Pasquai.e Sghosso. Contribuzionc allo morfologia ed alla struttura dei tumori epibulbari con spéciale riguardo aile incluzioni parasitarie intra cd intercellulari (psorospermi). Annali di ollalmologia, 1892.

M A . — TUMEURS Ki'im uiAiiiKs (ST l'Kiiini i.haiuks

Il <,ii<1 nota ient un cas d'épithélioma du limbe, propagé

dans les lames superficielles de la cornée, ayant récidivé à la suite d'une simple ablation par les caustiques etquiguéril compjètemenl par l'excision de la tumeur el du tissu sousjacent à l'aide du couteau de de Grraefe. De Vincentiia put réparer la perte de substance de la cornée avec nu lambeau de la conjonctive. Il n'y avait, pas de récidive trois ans après,

Dans une autre observation le même autour l'ail connaître l'histoire d'un épithélioma siégeant sur le limbe conjonctival interne et sur la cornée, formant, une tumeur large de six millimètres, haute de trois millimètres, à surface irrégulière, Cette tumeur guérit par la simple ablation avec le couteau de de Graefe; la cornée placée sous la tumeur devint, après la guérison, limpide et assez solide pour supporter la tension intra-oculaire. Cette guérison parfaite fut, constatée huit mois après.

Pasquale Sgrosso cite encore un cas d'épithélioma papilla ire adhérent au limbe scléro-cornéen par un pédicule assez étroit. Cette tumeur fut excisée et la perte de substance fut réparée à l'aide d'un lambeau conjonctival. Il n'y eut pas de récidive ; mais le malade ne paraît pas avoir été suivi.

Dans un quatrième fait, l'affection épithéliale, excitée dans sa marche par des cautérisations insuffisantes au nitrate d'argent, perfora la cornée et l'énucléation fut nécessaire. Elle fut d'ailleurs suivie d'un bon résultat.

Un cinquième cas, dans lequel la tumeur avait envahi le globe oculaire et occasionné un engorgement des ganglions lymphatiques nécessita l'exentération de l'orbite.

Dans un. sixième fait, Sgrosso signale l'existence d'une tumeur épithéliale, développée sur le limbe, ayant récidivé après une première extirpation et dont la guérison fut complète après une seconde intervention portant sur la tumeur seule. Le malade, vu quelque temps après, complètement guérii portait sur l'ieil sain un pingueeula dont le siège était exactement celui qu'occupai! la cicatrice sur l'autre t»il,

KNTIII'XIOMA RE IA GOWQNflTIVJS Ill'I.ltAlHK 09

Les autres observations des tumeurs épithéliales épibulbaires rapportées par cel auteur son! plus partîculièremenl intéressantes an point de vue anatomique; nous renvoyons le lecteur que cecôtéde la question intéresse à l'important travail de Pasquale Sgrosso. Retenons soulement qu'au poinl de vue clinique et thérapeutique, cet auteur el son maître le professeur de Vincentiis en sonl pour l'ablation du seul néoplasme toutes les fois que la vision est conservée, quels que soienl le volume et l'adhérence de la tumeur à la région scléro-cornéenne. Souvent même de Vincentiis répare immédiatemenl la perte de substance à l'aide d'un lambeau conjonctival.

Rappelons pour terminer que Alt signale 13 cas personnels L Parmi ces 13 cas, il en est un particulièrement intéressant à cause de l'invasion de la sclérotique.

Voici enfin nos deux faits inédits :

Obs l. — Êpithèlioma parimenteux de la conjonctive bulbaire — Ablation de la tumeur — Guérison.

Un homme de 27 ans , domestique, quelques mois après un léger traumatisme par une branche d'arbre, voit se développer dans l'angle interne de son œil droit une petite tumeur assez dure, indolente et qui grossit rapidement. Lorsqu'il se présente, six mois après, elle a déjà acquis le volume d'un petit haricot dont elle affecte d'ailleurs la forme, située en- Ire la caroncule el le limbe qu'elle embrasse par sa concavité en le coiffant légèrement. Cette tumeur est irrégulièrement globuleuse à sa surface, sillonnée par des vaisseaux tortueux, mais ni bourgeonnante ni fongueuse. Sa consistance est assez dure. Elle adhère a l'épisclère par une sorte de pédicule élargi. Il n'existe aucune douleur, aucun trouble visuel, simplement de la conjonctivite angulaire. Rien à signaler du côté du système ganglionnaire ni dans l'état général.

La tumeur est excisée aux ciseaux, avec raclage de la sclérotique pour rire sur d'enlever le mal dans sa totalité.

E.ramen anatomique — La tumeur présente le volume d'une grosso lentille aplatie, avec une surface lisse et une base rugueuse correspondant à la section faite avec l'instrument tranchant. Sa consistance est assez dure, sa couleur blanchâtre, après que les vaisseaux ont perdu leur contenu.

1 Ai t. Compeiulium der vornuilen und patholo(/isclien Histologie des Ainjes.

40 A. — TUMEURS ÉPIBULBAIRKS KT PÉRIBULBAIRES

\ la loupe, ou distingue sur la surface beaucoup de petites cryptes; mais il u'v a ni sillon ni saillie appréciable an toucher.

La tumeur, durcie exclusivement par l'alcbol, est coupée perpendiculairement à la surface, 'le façon à pouvoir poursuivre les progrès de la lésion dans les parties profondes.

Elle est à peu près complètement composée d'épithélium pavimenteux. Cel épithélium a conservé presque sa forme typique; il se présente en masse compacte où les cellules affectent des formes différentes qu'on peut grouper sous trois chefs principaux:

1° Elles sont régulièrement juxtaposées les unes auprès des autres, selon le type pavimenteux; ces cellules sont larges, avec un petit noyau el un protoplasma presque incolore;

2° Elles forment des globes épidermiques ; ces derniers sont très nombreux et affectent toutes les dispositions classiques connues, avec toutes les gradations qui séparent l'épithélium jeune de l'épithélium corné ;

3o Enfin, en quelques endroits, on trouve des nids de cellules épilhéliales plus jeunes, avec un gros noyau; ces cellules sont pressées les unes contre les antres, comme à l'étroit ; elles représentent évidemment l'élément le plus vivace et aussi le plus dangereux de la tumeur.

(les éléments épithéliaux pathologiques occupent la presque totalité de la tumeur qui nous a été remise; la base d'implantation en renferme un nombre beaucoup moins grand. La section aux ciseaux aurait certainement laissé des cellules épithéliales sur la sclérotique, si un raclage énergique n'avait, après l'excision, débarrassé définitivement celte membrane.

Il y a peu de vaisseaux dans la masse morbide ; mais, dans quelques points, particulièrement à la surface, on rencontre de nombreuses lacunes remplies de globules rouges. Ce ne sont pas des hémorrhagics interstitielles, car les globules y sont bien conservés. Ces lacunes résultent de la dilatation des vaisseaux normaux de la conjonctive ; elles correspondent aux vaisseaux tortueux signalés dans l'observation clinique.

Il s'agit, en somme, dans ce fait, d'un épithélioma pavimenteux avec de nombreux globes épidermiques, aux allures bénignes; ayant envahi, dans une étroite zone, toute l'épaisseur de la conjonctive bulbaire.

Le deuxième fait concerne une tumeur de même nature, mais beaucoup plus envahissante et méritant, au sens grave du mot, le nom de tumeur maligne.

Obs. II. — Epithélioma pavimenteux de la sclérotique, de lacornèe et des parties profonde*.

Mmc C..., soixante-huit ans, sans profession, se présente à l'hôpital

ÉPITHÉLIOMA DE LA CONJONCTIVE BULBAIRE

Saint-André pour une affection de l'œil gauche qui s'csl développée, «lans les conditions suivantes.

Il y a quinze mois, sans cause connue, l'œil esl devenu rouge, douloureux ci peu à peu uni' tumeur s'est développée qui. depuis, n'a cessé de grossir. La malade ne peut dire exactement si l'affection a commencé à la partie interne ou externe de la cornée. Depuis trois mois, la vision est complètemenl abolie .

Le jour où, pour la. première l'ois, nous examinons la malade, nous constatons une ulcérai ion occupant la presque totalité de l'hémisphère antérieur de l'œil.

Cette ulcération, dont le fond esl déchiqueté, sanieuXj noirâtre, présente à la partie exlerne de sa circonférence un bourrelet saillant, en forme de croissant d'un demi-centimètre d'épaisseur à sa partie médiane., un peu plus mince dans les parties supérieures et inférieures. Ce bourrelet représente évidemment ce qui reste tic la tumeur dévorée depuis quelques mois par l'ulcération.

La coque oculaire est conservée, mais l'hémisphère antérieur de l'œil paraît complètement envahi par le néoplasme.

Non seulement la cornée esl en apparence infiltrée, mais la chambre antérieure esl remplie. On ne peut se rendre compte de la situation de l'iris. 11 n'y a cependant pas, à proprement parler, de perforation de la cornée, car l'œil a conservé sa tonicité normale; il parait même un peu augmenté de volume.

La conjonctive palpébrale el les paupières sont saines. Un ganglion préauriculaire el plusieurs ganglions sous-maxillaires sont manifestement engorgés. La malade, d'apparence un peu cachectique, porte une petite croule épithéliomateuse sur le menton.

L'œil est énucléé en ayant le soin d'inciser la conjonctive aussi loin que possible de l'ulcération, de façon à enlever tout le mal.

Examvn anatomique. — L'œil incisé dans sa région équatoriale, perpendiculairement à son axe, nous montre, chose prévue, qu'il n'était pas envahi dans son hémisphère postérieur : le cristallin est intact; les désordres portent sur la conjonctive bulbaire, la cornée, la sclérotique et l'iris, dans les conditions suivantes que l'examen hislologique nous a fait connaître.

Examen histologique. — La néoplasie intéresse : lo la sclérotique ; 2« la cornée; 3° les parties profondes jusqu'à l'iris inclusivement.

lo La sclérotique présente à sa surface une couche assez épaisse de tissu morbide essentiellement composé de boyaux formés d'épithélium pavimenteux, touffus,tassés les uns contre les autres avec des vaisseaux assez nombreux, presque Ions transversalement sectionnés parles coupes à direction antéro-postérieure. Il n'y a ni pigment mélanique, ni hémorrhagies intracellulaires; la couleur noire de l'ulcération était duc à des hémorrhagies superficielles .pie le lavage de la pièce el sou séjour dans les liquides conservateurs oui fait disparaître.

TUMEURS Kl'lltl I.IIAIItKS KT l'KItlIH l.liMIU.S

Les cellules épithélialos sonl empilées les unes sur les autres, sans oi>ch'c, dans les couches superficielles du néoplasme correspondantes à l'ulcération; dans les parties plus profondes, on 8e rapprochanl do la menbranc fibreuse do l'oeil, on rencontre h.mis «niciqur^ points un pou de tissu conjonctif; en quelques endroits mémo les boyaux oellulairos Boni clairsemés,

La sclérotique s'est-elle laissée envahir par Je néoplasme? Oui) 111 néoplasme l'a entamée ci c'osl là bien certainement une preuve pôromptoire de l'extr eine malignité de la tumeur, car la sclérotique esi pour l'opi] une défense 1res efficace. Quelques travées épithéliales, peu nombreuses d'ailleurs, s'insihuenl dans ses hunes externes.

-2" A la surface de la cornée on de ce qui lui la cornée, l'ulcération a on quelque sorte délniil toul le néoplasme; on ne trouve plus qu'un mélange de tissu cornéen et de cellules épithéliales dans toute lu moitié antérieure de celle membrano; les lames se sonl exfoliées cl leurs extrémités effilées sont éparpillées dans la masse épithéliale.

.Mais les lames postérieures, celles qui doublent immédia,temen1 la membrane de Descemel, ont résisté partout à la néoplasie : les cellules épithéliales n'ont pas pénétré dans la chambre antérieure à travers la cornée, mais au niveau de la soudure soléro-eorneenne.

Les éléments se sonl infiltrés dans la cornée, non pas à travers la membrane de Bowmann, la lame élastique antérieure, mais en cheminant des parties périphériques vers les parties centrales, c'est-à-dire on parlant du limbe. Elles se sont aussi introduites dans les interstices et oui détruit les lames oornéennes en les soulevant de dedans en dehors. 11 en résulle qu'en certains points où la cornée est aux trois quarts détruite, on voit la membrane de Bowmann soulevée et portant encore intact son épilhélium pavimenleux stratifié physiologique.

L'épithélium cornéen n'a probablement joué aucun rôle dans le processus; la cornée a été envahie secondairement au niveau du limbe par un épilhélioina purement conjonclival.

3° A travers le limbe seléro-eornéen, quiVeprcsonto le défaut do la cuirasse de l'œil, l'épithélioma a pénétré dans la chambre antérieure et gagné l'iris. La face antérieure de celle membrane est envahie par les éléments épithéliaux, mais cette face seulement; il a élé possible, sur la pièce, de détacher l'iris delà tumeur, qui n'intéressait encore que sa surface.

Il n'y a nulle pari d'éléments môlaniqncs cl très peu d'héinurrliagios interstitielles. Les vaisseaux sont d'ailleurs relativement rares,

Au moment où l'éuuHéal ion a élé pratiquée, le mal élail trop avancé

pour permettre de de< vrir exactement le point de départ et de se rendre

compte des divers stades de l'évolution; mais il est au moins très vraisemblable que les diverses étapes du processus onl élé les suivantes : épilhélioina de la conjonctive du limbe, infiltration de l'épilhélium au niveau de la soudure scléro-cornéonno, proliférai ion dans les lames de lacprnéc? soulevée e! exfoliée: envahissement de la chambre antérieure.

Ki'iTiiKi.iouA m-: i.a i:i»\jiim;iim: BULBAIRE *Q

Ct'sdt'iix observations sont remarquables à des litresdivers. La première esl intéressante pur son étlologie traumatique, par la présence el le nombre des globes épidermiquesi par ses allures bénignes; la seoonde a irait à une tumeur ma%neau premier ehefel mérite d'être retenue parla façon donl elle a envahi la cornée ci la chambre antérieure,

Avec les matériau* nombreux qui précèdent, essayons

d'écrire aujourd'hui la monographie de l'affection qui ROUS

occupei

Étiologie. — Les renseignements anamnestiques sontsouvenl liés incomplets; remarquons cependant que l'âge tient une place prédomina nie dans l'étiologie ; presque tous les sujets ont plus de cinquante ans ; un seul cas a été observé sur un enfant par Dujardin ; une de nos observations concerne un homme de vingt-huit ans ; un fait de Valude a trait à un hommede trente-cinq à quarante ans ; tous les autres malades sont plus âgés.

La profession prédispose probablement à la production du mal; mais, sur ce point, rien de précis. La plupart des faits ont trait à des malades observés dans un service hospitalier; il s'agit de cultivateurs, de marchands, etc., etc.

Le traumatisme a joué un rôle évident dans quelques cas, dans notre première observation, par exemple; dans beaucoup d'autres, son rôle est effacé, mais certain; ce sont des poussières, agents d'irritation légers mais permanents, qui doivent être souvent incriminés; il n'est pas douteux non plus que des cautérisations inutiles ou intempestives, faites sur des phlyctènes conjonctivales chroniques ou récidivantes, ne rentrent pour une bonne part dans l'étiologie de certains faits.

Enfin la diathèse spéciale, qui pousse à la prolifération épithéliale, doitêtre évidemment considérée comme la cause principale cl nécessaire de l'affection.

H A.. — TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIRES

Anatomie pathologique. — L'épithélioma de Ja conjonctive bulbaire esl toujours pavimenteux, mais il peut prendre toutes Les formes de cette affection, depuis la forme cornée bénigne jusqu'à la forme envahissante on profondeur et en surface, qui est très maligne* A ce sujet, il convient de remarquer qu'il n'est pas possible de diviser l'épithélioma conjonctival en bénin et malin; il ne peut pas, il ne saurait y avoir de ligne de démarcation tranchée entre ces deux ordres défaits. A propos d'une cause accidentelle sans importance et banale, la production la plus bénigne peut dégénérer et changer très rapidement de forme clinique. N'est-ce pas là d'ailleurs l'histoire mémo de l'épithélioma?

En réalité, tous les épithéliomas de la conjonctive bulbaire sont ou peuvent devenir malins et malins à tous les degrés.

C'est parce que Valude a étudié un très petit nombre de faits qu'il croit pouvoir dire que les épithéliomas du limbe scléro-cornéen n'offrent pas une tendance térébrante, pas plus au niveau de la cornée qu'au niveau de la sclérotique, et que la cornée n'est jamais envahie qu'en surface.

Certainement, la coque de l'œil est merveilleusement disposée pour protéger l'organe; nous avons nous-mème récemment rapporté 1 un cas de carcinome très malin, ayant complètement entouré le bulbe oculaire sans pénétrer dans son intérieur ; mais cette cuirasse n'est cependant pas sans défaut et les épithéliomas, dans certaines conditions, peuvent la perforer. Le point de pénétration est précisément le limbe scléro-cornéen.

L'épithélioma de la conjonctive du limbe repose à la fois sur le tissu sclérotical et sur le tissu cornéen dans sa portion la plus périphérique. Sous l'épithélium de la cornée, il trouve la membrane de Bowmann, qui l'arrête souvent par la résistance propre de son tissu; mais souvent aussi les cellules épithéliales se sont infiltrées dans les lames externes de

i Lagiunge. Recueil d'Ophtalmologie, décembre 1891.

ÉPITHÉLIOMA DE LA CONJONCTIVE BULBAIRE

Ja région scléro-cornéenne pour de là gagner aisémenl les espace slymphatiques de la cornée. Les lamelles cornée !S ne

prennent aucune part au processus, mais elles sont écartées, soulevées el à la longue détruites par les cellules morbides toujours de plus en plus nombreuses. La seule barrière qui s'oppose à l'envahissement définitif «le la chambre antérieure esl la membrane de Descemet. Dans un fait de Vittorio Basevi, cette laine élastique a pu suffire à arrêter le processus, mais il n'est que trop facile aux cellules de tourner l'obstacle en s'engageant dans les espaces de Schlemm et deFontana.

Ces espaces sont en relation très étroite avec les milieux de l'œil et les cellules qu'ils contiennent peuvent aisément passer dans la chambre antérieure et attaquer l'iris; c'est ce qui a eu lieu dans le cas de Parisotti, dans notre observation II et dans l'une de celles de Basevi où, bien que la coque oculaire parût intacte, il y avait de l'iritis, des synéchies, une pénétration évidente du néoplasme dans l'intérieur de l'œil.

Cette forme térébrante de l'épithélioma du limbe sclérocornéen paraît assez rare, puisque, sur 28 cas, nous ne la trouvons mentionnée que 4 ou S fois d'une façon très explicite; mais celte rareté est, croyons-nous, plus apparente que réelle, elle tient surtout à ce que le mal a été rapidement attaqué et supprimé par une ablation complète avant qu'il ait pu occasionner de profonds dégâts.

Les cas graves avec pénétration de l'épithélioma ont traita des malades qui sont venus tard demander les secours de la chirurgie, les autres sont venus tôt ; là esl la cause principale de la différence des lésions.

Toutes les fois donc que l'épithélioma du limbe scléro-cornéen n'est pas manifestement corné, sous forme de plaques écailleuses, toutes les fois qu'il présente un grand nombre de cellules épithéliales jeunes, capables de proliférer, il menace de gagner l'intérieur de l'œil par la région du limbe. La chirurgie devra être active, rapide, énergique et large pour être prudente.

Îf6 A . — ri MKl'iis ÉPlBULBAtHES Ki 1>KHI ih i.ua l ui s

Il csi même certain que L'ablation simple (sans énucléation de ces tumeurs ne donne pas toujours la guérison donl se flattenl beaucoup d'observateurs car bien souveni les malades n'ont pas été suffisammenl suivis ; ceux de Valude, de Ga-

Ic/.owski, les nôtres Boni dans ce cas. Nous ue pouvons donc

souscrire à la conclusion récente de Galezowski l, qui ditque les affections êpithèliomateuBeSj lorsqu'elles débutent dans le tiSSU cellulaire ou épithôlial de la conjonctive ou delà cornée, y restenl localisées pendant toute la durée de leur évolution sans atteindre les autres parties du globe oculaire.

Nous n'insisterons pas davantage sur les lésions propres à l'épithéliortia conjonclival malin ; en se reportant à la description de notre observation II, véritable type du genre, le lecteur trouvera tous les détails utiles.

Va\ terminant, il importe de remarquer que les épitbéliomas dont nous parlons ici sont, beaucoup moins souvent que les sarcomes de la même région, le siège d'éléments mélaniques; dans aucun des faits de Guépin rapportés par Boiteau, ni dans ceux de de Wecker, ni dans les deux cas de Basevi, ni dans les nôtres, la mélanose n'existait. Le pigment mélanique, dont la gravité est d'ailleurs bien connue, manque donc très souvent.

Symptomatoiogie. — Au début, l'affection se présente quelquefois sous la l'orme d'une conjonctivite pblvcténulaire avec de l'épisclérite ebronique (Hermann Demme). A ce moment» il n'est pas rare que la lésion méconnue ne soit à plusieurs reprises cautérisée au fer rouge ou au nitrate d'argent. Avec ou sans cautérisation intempestive, la petite production morbide augmente peu à peu et prend ses caractères définitifs.

Le siège de l'épitbélioma de la conjonctive bulbaire est variable. Panas estime qu'il est de beaucoup plus fréquent à la partie externe et que c'est lu une analogie frappante entre

i GalezowskIi Société <ï Ophtalmologie de Paris, décembre 1891.

KIMTIIKI.IOMA bE LA CONJONCTIVE BtiLBAiMS

cette tumeurel les dormoïdes congénitaux. Gela est vraipour l'épithélioma dulimbe ; mais lorsque le mal siège à quelque distance de la cornée, il est souvent placé en dedans de cette membrane, entre le limbe et la caroncule.

Dans les premiers temps, c'est sons la forme verruqueuse que la tumeur se présente ; son volume esl à peu près celui d'un petit pois, mais dans la sniie il peul s'accroître beaucoup, an point que la tumeur écarte les paupières et apparaît dans leur intervalle comme une masse rouge, noircie par des hémorrhagies ou par la mèlanose.

Dans certains cas) la tumeur prend et garde longtemps la forme et la coloration des kystes dermoïdes et il y a lieu de bien se rendre compte des antécédents pour ne pas faire une erreur de diagnostic (Panas, Hermann Demme).

Lorsque l'épithélioma prend un grand développement, sa surface est toujours beaucoup plus large que sa base. Elle est quelquefois comme pédiculée et très souvent la cornée, qui en est recouverte, n'a avec elle que des relations de contact. Elle s'étale à la surface de la membrane transparente en détruisant seulement son épithéliuttï (Guaita, Valude). (^'pendant, dans les cas graves, ainsi qu'on l'a VU dans le paragraphe précédent, la cornée, dont les lamelles sont infiltrées parles cellules épiltiéliales. est détruite par le néoplasme conjonctival dont, les racines ont dès lors pénétré dans l'épaisseur de l'hémisphère antérieur de l'œil.

En présence d'un cas de ce genre, surtout lorsque les ganglions préauriculaires et sous-maxillaires ne sont pas engorgés, il faut, avant d'en arriver à l'intervention, bien reconnaître Ja base du mal et chercher avec un stylet à limiter le point d'implantation.

La surface de là tumeur est d'habitude mamelonnée, rougeàtre, sanglante ; quelquefois cependant on y trouve comme une substance crayeuse, qui recouvre quelquefois la cornée sans lui adhérer : par le grattage celle membrane peul reprendre sa transparence (Warlomont). Guêpin, chez un de

— TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIRES

ses malades, pul ainsi enlever, sans dégât, des plaques écail-

leuses assez épaisses.

La tumeur esl habituellement unique, mais quelquefois des bosselures distinctes peuvent être placées autour d'elle (Manz).

Les hémorrhagies vraiment dignes de ce nom sont rares à la surface des tumeurs épithéliales ; aucun auteur ne signale ce symptôme comme ayant donné lieu à quelque àccidenl fâcheux. Les mouvements des paupières, les attouchements divers, toutes les causes d'irritation extérieure entraînent, à la surface, de petits épanchements sanguins dont la couleur noire tranche sur le fond rouge, framboise, quelquefois papilliforme de la tumeur ; mais cet écoulement sanguin est rarement abondant. Une sécrétion séro-purulonte résulte aussi souvent des irritations précédentes.

On sait que les affections épithéliales retentissent facilement sur les ganglions voisins.

G-alezowski, Bousquet ont constaté cet engorgement ganglionnaire, noté également dans l'une de nos observations. Pasquale Sgrosso le signale aussi plusieurs fois. Nous croyons volontiers que les recherches n'ont pas toujours été suffisamment faites du côté des ganglions préauriculaires et sousmaxillaires; mais il n'en est pas moins certain que l'engorgement ganglionnaire est rare. Ce fait jette un grand jour sur l'absence de récidive après le sacrifice complet de l'organe.

Diagnostic. — Au début, l'épithélioma de la conjonctive bulbaire est souvent confondu avec la conjonctivite phlycténulaire. 11 suffira cependant de pratiquer un examen attentif de l'œil pour reconnaître la présence d'une tumeur sousl'ulcéra- I ion et ne pas rester longtemps dans un doute ou une erreur très préjudiciable au malade. La conjonctivite phlycténulaire est accompagnée d'un cortège inflammatoire plus accusé: les phlyetènes sont en général multiples et quand elles se repro-

ÉPÏTHÉLIOMA DR LA CONJONCTIVE

duisent, ce n'esl pas à la même place. L'épithélioma ulcéré ne s'amende pas spontanément ; à mesure que l'ulcération s'élargit la tumeur l'ail, saillie davantage : les bords surmontenl l'ulcération dont L'aspect fendillé, sanieux et l'indolence sont les caractères ordinaires.

Quand on constate sur la conjonctive une tumeur non ulcérée, on peut avoir affaire à un épithélioma, à un pinguecula, a un papillome, à la tumeur décrite par Parinaud sous le nom de dermo-épithéliome.

Le pinguecula est facilement reconnaissable à son pannicule graisseux, le papillome à son aspect papillaire et verruqueux. Cette tumeur est, d'ailleurs en réalité, formée en grande partie par du tissu épithélial ; mais le tissu conjonctif domine et il est rare, encore que le fait soit possible, de le voir dégénérer en véritable épithélioma.

Le dermo-épithéliome de Parinaud est peut-être une tumeur dermoïde, peut-être un épithéliome bénin (Kalt). Dans tous les cas, ses caractères sont les suivants : la couleur rouge jaunâtre, l'aspect demi-translucide, quelquefois lobulé, le siège près du bord externe de la cornée, la tendance à se développer en nappe et à envahir la cornée sur une assez grande étendue de son bord, l'absence d'ulcérations profondes, la mobilité sur la sclérotique et enfin le jeune âge du sujet.

Ce dernier caractère est le meilleur ; l'épithélioma appartient aux adultes ou aux personnes âgées ; il a été très rarement constaté chez des enfants.

D'ailleurs, il nous paraît à la fois inutile et impossible de tracer un diagnostic précis entre l'épithélioma bénin et l'épithélioma malin. C'est presque un abus de langage que d'accoler l'épithète bénin après le mot épithélioma. La transformation d'une pareille lésion est à la merci du moindre incident . L'une et l'autre variété d'épithélioma appartiennent à la même famille et si nous rencontrons jamais chez un de nos malades le dermo-épithéliome de Parinaud, nous l'opérerons hic et nanc en dépassant les limites du mal, comme s'ils'agis- LAf;n,\N(;iî. Tarn. <le l'œil, i

80 A. — TUMEURS kpihuI.haiiu.S ET PÉRIBULBAIRÈS

sait d'une tumeur maligne. Les tumeurs derraoïdes oui pour particularité essentielle de coïncider avec d'autres vices de développement de la région ; lagopbtalmos, colobonia, kyste du sourcil, déformation de la région : elles siègenl à la partie externe de la cornée. A leur surface, on voit à la Loupe des cryptes d'où s'échappenl des poils ; enfin, elles remontent à la naissance et sont toujours observées dans le jeune âge.

Mais ce n'est pas (ont, souvent, le diagnostic épithélioma est, évident, : une tumeur sanieuse, fissurée., grosse connue une noix, recouvre la totalité de, l'hémisphère antérieur de r œil ; la vision es I abolie, l'œil parait lui-même avoir disparu ; il faut alors s'enquérir des limites exactes de l'implantation; souvent, on constatera que le point de dépari de la tumeur est relativement peu étendu, que le néoplasme empiète légèrement sur la cornée et qu'il est presque pédiculé malgré son développement rapide et son incontestable gravité.

Sila cornée estencore transparente, onpeutapprécicr l'élalde la chambre antérieure et de l'iris et les constatations qu'on y fera devront tenir une grande place dans le choix du traitement.

Pronostic. — L' épithélioma de la conjonctive bulbaire est une afl'eclion grave, très grave même; les récidives abondent dans les statistiques et elles seraient encore plus nombreuses si les malades étaient plus souvent suivis.

Quel fond peut-on faire sur la guérison définitive, lorsque l'opérateur publie son observation quelques jours après la guérison de la plaie ? Il faut bien avoir le courage de le reconnaître, la grande majorité des cas connus sont passibles de ce reproche majeur.

L épithélioma en apparence le plus bénin, avec globes épi= dermiques, tendance marquée de presque toutes les cellules à la dégénérescence cornée, s'infiltre dans les lames les plus profondes de la conjonclive. Dans notre première observation personnelle, l'excision aux ciseaux, en apparence dès complète, avait été faite en plein tissu morbide et si le malade a

ÉPITHELlOMA DÉ LA r.oNJoXCTIVK 5!

guéri définitivement, c'est que lo raclage de la sclérotique qui a terminé l'opération a supprimé 1rs cellules épithéliales laissées sur code membrane. Encore ne savons-nous pas si réellemenl la guérison s'esl maintenue, car le malade n'a été suivi que quelques semaines. Toutefois, il esl probable qu'en ras de récidive il se serait de nouveau présenté à l'hôpital.

Elle esl donc téméraire l'opinion de ceux qui croienl L'épi*thélioma incapable de gagner les parties profondes et nous pensons que les partisans de ce pronostic optimiste s'exposent, à des déboires et à des regrets.

Que le lecteur considère les cas assez nombreux de récidive signalés dans nos tableaux et ceux qui sont consignés plus sommairement dans les pages suivantes: il remarquera le fait de Chisholm dans lequel le chirurgien après avoir enlevé la tumeur trois fois, dut enfin enlever l'œil; il notera aussi que dans les cas de Noyos et Schneider, favorables à l'extirpation simple, le malade n'a pas été suivi du tout.

Au point de vue du pronostic il faut tenir grand compte de l'adhérence du néoplasme aux parties profondes ; si en prenant la tumeur avec les doigts on peut assez facilement la mobiliser, surtout si elle n'adhère pas à la région du limbe, le pronostic est assez favorable et l'ablation du seul néoplasme peut suffire ; les tumeurs largement adhérentes, celles qui tiennent surtout à la marge de la cornée sont au contraire beaucoup plus graves. L'analyse détaillée des nombreux faits qui font la substance de ce travail nous laisse cette sensation fort nette que bien peu de tumeurs placées dans ces dernières conditions sont radicalement enlevées par l'ablation simple, sans amputation de l'hémisphère antérieur ou sans énucléatiom 11 est en pareille matière plus facile de sentir que de prouver, car pour mille raisons les faits raccourcis, incomplets, non suivis, se prêtent mal à la démonstration.

Traitement. —En présence d'un épil bélioma de la conjonctive, il faut donc sans hésiter songer à sa destruction immé-

— TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIRES

diate et totale. Aussi petite (|iio soil La lésion, il faudra toujours L'exciser en dépassant très largement les Limites du mal. Cette excision sera faite au bistouri ou aux ciseaux et toujours suivit; d'une cautérisation des parties cruentéeSj cautérisation allant jusqu'aux laines externes de La sclérotique inclusivement et, s'il y a lieu, jusqu'au-dessous de la membrane de Bowmann, au risque de laisser dans la cornée une opacification partielle définitive.

Nous repoussons absolument la pratique récemment encore recommandée par Pasquale Sgrosso 1 qui consiste à réparer la perte de substance de la conjonctive excisée. Il vaut mieux cautériser le point d'implantation et surveiller la réparation lente de la plaie opératoire.

Si la cornée est déformée, bosselée, c'est qu'elle est infiltrée par les cellules épithéliales ; dans ce cas, nous ne voyons d'autre traitement raisonnable que l'amputation de l'hémisphère antérieur au moins, et pour peu qu'avec cette opération la sécurité ne paraisse pas complète, l'énucléation, car le traitement ne saurait être trop radical.

A plus forte raison, et ceci d'ailleurs n'est discuté par personne, l'énucléation s'impose lorsque la chambre antérieure est remplie par le néoplasme, lorsque l'iris est malade.

Si les ganglions préauriculaire et sous-maxillaires sont engorgés, leur ablation est aussi nécessaire que l'ablation de l'œil. Nécessaire aussi seral'exentération de l'orbite, lorsqu'on craindra la diffusion des éléments épithéliaux dans les tissus péri-oculaires.

CONCLUSIONS

1° L'épithélioma de la conjonctive bulbaire et en particulier du limbe scléro-cornéen est une tumeur très maligne ayant une grande tendance à proliférer dans tous les sens, aussi bien dans les parties profondes qu'à la surface de l'œil.

1 P/squale Sgrosso. Annali di Ottabn., 1892, fasc. 1.

ÊPITHÉLIOMA DE LA CONJONCTIVE

2" Du côté des parties profondes, elle peut être arrêtée par la sclérotique et la cornée ; ces deux membranes, eu effet, protègent l'œil avec une efficacité incontestable, mais leur soudure constitue lepoinl faible de celte paroi défensive, comme le défaut de la cuirasse de l'œil.

3°Parlelimbescléro-cornéen, les cellules épithôliales s'infiltrent, s'introduisent dans les lamelles de la cornée, dans les espaces de Schlemm, dans la chambre antérieure, etc. , etc.

4° Les épithéliomas en apparence les plus bénins, à surface cornée écailleuse, présentent dans leurs parties profondes des cellules capables de proliférer.

Ces cellules, quand elles existent et elles existent peut-être toujours, sont la cause d'un danger permanent, tant que la tumeur n'est pas enlevée, et occasionnent les récidives quand, après l'extirpation, une cautérisation énergique, profonde, au fer rouge, n'est pas venue les détruire.

5° Pour peu que la cornée soit infiltrée d'éléments épithéliaux, il est nécessaire d'en pratiquer l'ablation.

L'énucléation du globe oculaire sera souvent seule capable de dépasser suffisamment les limites du mal.