B. - TUMEURS INTRA-OCULAIRES

Du myome du corps ciliaire.

Les tumeurs de la région ciliaire sont assez fréquentes ; les sarcomes mélaniques et les leuco-sarcomes y ont été maintes fois signalés et quelquefois la présence de fibres musculaires, lisses, plus ou moins nombreuses, a permis de donner aux tumeurs de cette région le nom de myo-sarcome; mais les myomes purs, les liomyomes du corps ciliaire, sont à peu près inconnus. Il n'en existe, croyons-nous, qu'une observation publiée par IvanofF dans le compte rendu du Congrès international d'ophtalmologie (Paris, 1867).

Cette rareté du myome dans une région si riche en fibres lisses est faite pour étonner. Alors que l'utérus, les trompes, la prostate, les diverses parties du tube digestif et tous les organes contenant dans leur structure beaucoup de fibres musculaires lisses sont si fréquemment atteints de liomyomes comment le corps ciliaire, dont les fibres musculaires travaillent constamment, sont incessamment le siège d'une nutrition très active, comment, disons-nous, le corps ciliaire est-il si rarement affecté par cette variété de néoplasme ?

Il est permis de supposer que bien des cas de tumeurs fibreuses ou sarcomateuses auraient changé de nom si leur analyse histologique avait pu être faite avec beaucoup d'attention; peut-être se passe- t-il pour le corps ciliaire ce qui a lieu pour l'utérus, el les myomes du muscle de Brucke sont-ils très fréquents?

Laorange. Tutn. de l'œil. 6

n. — TUMEURS [NTRA.-OCULAIRES

En analysant soigneusement quelques-unes des observations publiées sur les tumeurs du corps cUiaire* il serail à notre avis poséihle de démontrer qu'il s'agissait de myomes, mais une restauration de ce genre ne peut aboutir à des résultats rigoureux. Il vaut mieux se contenter d'appeler sur ce point l'attention des ophtalmologistes en. apportant à l'histoire de celle affection des matériaux indiscutables.

M. le professeur Badal a bien voulu nous confier l'examen histologïque de la tumeur qui fait l'objet de ce travail.

Il en a lui-même fait connaître à la Société de médecine de Bordeaux l'histoire clinique dans la séance du 5 février 1886.

Il s'agit d'une femme âgée de 34 ans qui avait consent'' jusqu'à 32 ans une vision parfaite de l'œil droit. Peu à peu la vision s'affaiblit de ce côté au point que la malade ne peut, le lj février 1886, compter les doigts. Il n'y a jamais eu la moindre souffrance et l'affection a évolué sans déterminer de réaction et sans se traduire à l'extérieur par aucun signe apparent . Le trouble croissant de la vision est le seul motif qui ait poussé Mme X. à consulter un oculiste.

Lors du premier examen pratiqué par M. Badal, le 19 janvier 1886, on constatait ce qui suit : à la partie inférieure et interne de la chambre postérieure, c'est-à-dire entre l'iris et le cristallin, apparaît une petite tumeur arrondie de la grosseur d'un pois, d'une couleur rougeâtre comparable à celle de la viande crue et dont la partie libre, qui fait saillie dans le champ pupillaire, semble légèrement translucide. L'examen ophtalmoscopique ne permet pas de voir nettement à l'intérieur de l'œil. Tout ce que l'on peut constater, c'est qu'il existe en' arrière du cristallin, et paraissant faire suite à la tumeur déjà signalée, une seconde tumeur plus volumineuse, à contours indistincts, se perdant dans la profondeur du corps vitré et dont la teinte blanc bleuâtre diffère absolument delà coloration rouge clair qui donne un aspect si caractéristique au lobe antérieur. L'aspect de cette néoplasie intra-oculaire ne diffère guère en somme de celui des décollements rétiniens

MYOMK DU COUPS CIMAIHK

11 est difficile de se rendre bien compte des rapports du cristallin avec la tumeur. Il semble que celle-ci se trouve comme à cbeval sur le bord équatorial de la lentille, les deux masses principales qui constituent cette tumeur se trouvant, Tune en arrière, l'autre en avant, réunies par une portion étranglée. Ce lobe antérieur semble s'être creusé une loge aux dépens du cristallin et l'iris le recouvre étroitement sans que l'œil saisisse aucun espace libre entre ces différents organes.

De quelle nature est la tumeur? La malade depuis plusieurs années rend des fragments de taenia, et bien qu'elle ait cherché à diverses reprises à se débarrasser de ce parasite, elle n Vsl pas certaine d'être encore guérie. Ce fait méritait d'appeler l'attention et il y avait lieu de se demander si l'on n'était pas en présence d'un cysticerque intra-oculaire. La teinte de la portion postérieure de la tumeur et pour la partie antérieure un certain degré de translucidité pouvaient venir à l'appui de cette hypothèse.

Toutefois, d'une manière générale, l'aspect ne rappelle guère celui des kystes parasitaires de l'œil et il n'a pas été non plus possible d'observer, malgré un examen attentif, ces déplacements si caractéristiques qui décèlent la présence du cysticerque. C'est pourquoi, sans rejeter d'une manière absolue l'existence d'une tumeur kystique, Badal se range plus volontiers à l'hypothèse d'une néoplasie solide ayant son point de départ dans la région ciliaire et, de là, ayant envahi d'une part la loge antérieure, d'autre part la loge postérieure du globe. C'est du reste, ajoute-t-il, le siège habituel des sarcomes de l'œil, et le cas ne présenterait qu'un întérêl secondaire, n'était la coloration du lobe antérieur de la tumeur.

La néoplasie prolifère rapidement, car dans l'intervalle de deux examens pratiqués à quinze jours de distance on a pu noter son accroissement.

Les ophtalmologistes présents à la séance delà Sociélr de médecine de Bordeaux dans laquelle le professeur Badal

lt. — TUMEURS INTRA-OCl t. \ mis

exposa le cas de sa malade dans les termes qui précèdent, l'examinèrent avec beaucoup de soin. Armaignac émit l'opinion qu'il s'agissait d'un sarcome de la région ciliaire et Georges Martin agita l'hypothèse d'une luxation du cristallin tout en reconnaissant « que la teinte rosée de cette produc- « tion est très exceptionnelle sur le cristallin et en outre, que « si l'on fait baisser la tète de la malade, la tumeur reste fixe, « raisons qui viennent à l'encontre de ce diagnostic ».

Sous, qui connaissait déjà la malade, rappelle que, lors de son premier examen (juillet 1885), la tumeur se présentait à l'éclairage direct sous la forme d'une masse rougeâtre, limitée par une courbe sombre à concavité supérieure. Cette tumeur dit-il, réfléchissant fortement la lumière, paraissait comme transparente et rappelait assez l'aspect de ces ballons d'enfants colorés en rouge et vus à travers une lumière. L'aspect du corps vitré variait suivant l'intensité de l'éclairage. Avec un fort éclairage on avait la sensation de pointillés obscurs disposés par groupes et à différentes profondeurs, comme des écrans d'inégale grandeur et placés les uns au devant des autres ; avec un éclairage faible le pointillé obscur faisait place à des lignes sinueuses perlées. Les images de Purkinje étaient très nettes.

Lors de son second examen, Sous constata que la tumeur était moins transparente, moins facile à éclairer. Etant donnés les antécédents de la malade, notre distingué confrère inclina à admettre l'exisLence d'un cysticerquc en insistant sur la grande difficulté d'un diagnostic précis.

Le 17 février 1886, le professeur Badal opéra la malade après avoir dû lui promettre de n'enlever l'œil que si l'extirpation de la tumeur ou du kyste, si kyste il y avait, ne pouvait être pratiquée isolément.

La conjonctive fut disséquée au niveau de la tumeur sur une petite étendue, de manière à permettre l'écartemenl des lèvres de la plaie au moyen de deux crochets mousses. L'incision de la sclérotique s'accompagna d'une véritable

MYOME DU CORPS CÏLIAIRE

petite héraorrhagie en nappe, on rapport avec le développementexàgéré dusystème vasculaire. A.u momenl où l'opérateur achève d'inciser La sclérotique cl probablemenl aussi la choroïde, une petite quantité de sérosité citrine très limpide qui ne ressemblai! eu n'en à l'humeur vitrée s'échappa brusquement à travers la plaie. 11 s'agissait sans doute d'un épanchement sous-rétinien.

A travers la sclérotique apparut alors une masse pulpeuse, grisâtre, présentant tous les caractères du sarcome. Il fut impossible à l'opérateur de trouver une enveloppe kystique ; en cherchant dans toutes les directions avec une petite pince courbe à mors plats, il ne put ramener autre chose que des parcelles de la tumeur dont le tissu, extrêmement friable, se réduisait en bouillie sous la pression de la pince.

La tumeur ne pouvant être ainsi enlevée en totalité, Badal fit l'énueléation du globe de l'œil.

L'examen macroscopique de la pièce permit immédiatement de saisir les détails suivants.

Sur une coupe d'ensemble, faite d'avant en arrière, suivant un méridien passant par le sommet de la cornée et la portion centrale de la tumeur, on reconnaît que celle-ci présente un volume relativement considérable, 8 millim. environ de haut en bas et 12 millim. d'avant en arrière, c'est-à-dire à peu près la moitié de l'axe antéro-postérieur de l'œil. La forme est celle d'une noisette qui serait couchée sur la région ciliaire, l'extrémité antérieure arrivant au sommet de l'iris, l'extrémité postérieure plongeant dans le corps vitré.

Les rapports de la tumeur et du cristallin, très difficiles à saisir sur le vivant, sont très nets sur la préparation macroscopique.

La lentille n'a subi aucun déplacement, mais à sa partie inférieure externe, au point correspondant à la tumeur, il y a une dépression très accusée, une sorte d'échancrure et comme une véritable perte de substance faisant place à la néoplasie.

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Le ligament suspenscur a disparu ; il reste quelques vestiges des procès ciliaires. La rétine recouvre le lobe postérieur de la tumeur ; elle est décollée en grande partie dans le reste de son étendue et se réduit presque à un cordon fibreux.

La tumeur, bien qu'assez régulièrement sphérique, est divisée dans sa masse par deux scissures profondes et semble comme trilobée, à la façon d'une feuille de trèfle.

Elle repose sur la sclérotique par sa face externe et fait saillie. dans la vitrine immédiatement en arrière du cristallin. Son volume est celui d'une petite noisette. Son contour est très exactement délimité et ses rapports faciles à déterminer avec les membranes de l'œil. Elle correspond exactement au muscle ciliaice par son point d'implantation, tandis que son extrémité antérieure touche à l'origine de l'iris ; sa partie postérieure est recouverte par la choroïde soulevée, repoussée et bordant le néoplasme d'une élégante frange noire que nous retrouverons sur les études histologiques.

La surface de contact avec la sclérotique présente une étendue de 10 à 12 millimètres et comme la partie antérieure de cette surface correspond aux fibres radiées du muscle ciliaire, il en résulte que le néoplasme occupe les 12 millimètres de la sclérotique qui sont placés immédiatement au niveau et en arrière de ce muscle.

L'iris, la chambre antérieure, la cornée ont conservé leurs dimensions, leur forme, et leur structure normales. La sclérotique elle-même n'est nulle part altérée, son épaisseur est partout uniforme et dans les points où le néoplasme repose sur elle, elle est restée indifférente à ce contact.

Examen microscopique. — Nous n'avons pas fait de dissociations espérant utiliser plus efficacement par des coupes transversales ce qui reste de la tumenr déjà fort amoindrie par des examens antérieurs.

Ces coupes ont été faites perpendiculairement à la sclérotique, dans le sens de l'un des grands diamètres de l'œil.

Elles comprennent la cornée, l'iris, la sclérotique jusqu'au

MVOMK IH COUPS C1LIAIRE

pôle postérieur de l'œil; outre (oui ce <|iii aété décrit plus haut, elles révèlent la structure suivante :

Sur les coupes traitées par le carmin} ou esl d'abord frappé par la coloration rouge de la sclérotique, du tissu conjonctif bien et de la cornée, alors que le néoplasme présente une couleur beaucoup plus pâle. Celle différence de coloration tient aux éléments musculaires qui absorbent le carmin beaucoup moins que les éléments connectifs. Presque toutes les fibres musculaires lisses sont coupées entravers; quelques-unes seulement le sont obliquement. Entre les faisceaux que forment ces fibres on distingue des petits amas de cellules embryonnaires d'un rouge très intense. SurTune des préparations faites avant notre propre examen par M. Ferré, chef des travaux histologiques à la Faculté, on peut voir une grosse masse de cellules embryonnaires jeunes, en voie de développement rapide, identiques par conséquent aux cellules du sarcome ; mais cette production de cellules jeunes est contingente et accessoire dans le néoplasme; nous ne l'avons retrouvée dans aucune des nombreuses coupes que nous avons faites.

Sauf de très petits îlots de cellules conjonctives, les préparations ne contiennent que deux choses : 1° des fibres musculaires ; 2° des vaisseaux sanguins .

Les fibres musculaires lisses forment des faisceaux séparés par des intervalles assez larges ; chaque faisceau est subdivisé en petits quadrilatères irréguliers (voir fig. 1) (champ de Conheim). Parfois un vaisseau coupé en long glisse obliquement dans l'intervalle de deux faisceaux primitifs ; on voit de gros orifices vasculaires, transversalement sectionnés, qui refoulent à leur périphérie les faisceaux primitifs insuffisamment espacés pour les recevoir dans leur intervalle.

Les vaisseaux d'un très petit calibre sont surtout intéressants ; ce sont des capillaires formés d'une seule tunique anhiste protégée par une zone très mince de cellules conjonctives. Cette zone est elle-même entourée par une couche radiée

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de libres musculaires lisses coupées en travers et très régulièrement disposées.

Alin de mieux étudier les rapports réciproques des vaisseaux et des fibres musculaires, quelques coupes ont été colorées à la purpurine, véritable réactif d'élection pour un pareil tissu.

Fis. 1 (Gross. 100 fois).

1. Travées composées de fibres musculaires. — 2. Lignes séparant les fibres coupées en travers (champs de Gonheim). — 3. Cavités vasculaires préexistantes au néoplasme, remplies de globules rouges. — 4. Espaces vasculaires sans globules rouges, ces derniers étant tombés pendant la préparation. — 5. Sclérotique.

Par cette substance toutes les fibres musculaires ont été co lorées avec une grande intensité, il a été facile de bien voir le double contour de presque tous les vaisseaux de néoplasme.

Il importe de bien noter que toutes les coupes ont été faites dans la direction méridionale ; de telle sorte que les fibres méridiennes du muscle ciliaire ont dû être intéressées dans leur longueur et les fibres radiées transversalement.

En effet, les premières fibres sont frès visibles; le muscle