DU SARCOME MÉCANIQUE DES PAUPIÈRES

clinique du mal, s'accroît encore avec l'oxamen anàtomique de la tumeur.

Examen anàtomique. — Le volume do celle tumeur est celui d'une petite noix ; elle esl ovoïde, assez régulière à sa surface; sa couleur, sa consistance, la physionomie de la coupe médiane sont celles d'une truffe. En raclantavec le couteau la surface de la section on distingue quelques fines travées fibreuses, niais il n'y a pas à proprement parler de cloisons. Des coupes faites dans les diverses parties ont révélé les détails suivants:

Deux ordres de cellules y dominent : des cellules fusiformes et des cellules rondes. Quelques vaisseaux et de rares travées fibreuses sillonnent le tissu ; enfin on trouve du pigment mélanique très abondant.

Des cellules fusiformes constituent un certain nombre du faisceaux semblables à ceux des tumeurs fibroplastiques ; presque partout les cellules sont jeunes et sorties depuis peu de temps de l'état embryonnaire.

Les cellules rondes sont très nombreuses, leurs dimensions sont très variables. Elles ont de 10 à 20 jj. de diamètre, beaucoup d'entre elles présentent plusieurs noyaux.

Quelques vaisseaux, très rares, à parois uniques sillonnent les coupes ; à la périphérie on rencontre des traces d'hémorrhagies récentes ; du côté de la conjonctive la tumeur était limitée par un trousseau riche en fibres élastiques, colorées en jaune par le pisro-carmin.

Mais le plus intéressant de tous les éléments histologiques contenus dans le néoplasme est le pigment.

Ce pigment est surtout intra-cellulaire ; il est très inégalement réparti ; beaucoup de cellules n'en contiennent pas du tout, quelques-unes en sont remplies au point de perdre tous leurs caractères, de prendre l'aspect d'une masse noire arrondie ; les autres renferment dans leur protoplasma de fines granulations noires.

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En traitanl une coupe par l'acide sulfurique, nous avons vu disparaître les éléments cellulaires, Landis que le pigment restai! intact. Sous l'influence de l'acide le tissu sarcomateux s'esl recroquevillé, raccorni ; toutefois il n'a pas disparu toul à l'ait : il es! resté une masse informe, translucide, an milieu delaquelle le pigment se détache avec netteté.

Nous avons ainsi obtenu une préparation typique de mélanine el nous trouvons celle substance sous les Formes suivantes :

1° De gros amas conglomérés, irréguliers ;

2° Des globes ronds déforme cellulaire, dans lesquels on peut voir (à un grossissement de 400 diamètres) de fines granulations lassées les unes contre les autres. Ces globules sont des cellules dont le noyau a été étouffé, le protoplasma détruit et qui sont en quelque sorte farcies de poussières mélaniques :

8° Des granulations libres de pigment.

Il résulte de cet examen que noire malade portait un sarcome mélanique, à jeunes cellules, présentant les caractères histologiques d'une tumeur maligne. Il y a donc contradiction apparente entre les pbénomènes cliniques el l'examen anatomiquo ; mais les résultats de ce dernier examen sont si conformes aux descriptions classiques qu'il n'est pas permis de douter du diagnostic « sarcome mélanique » auquel nous nous sommes définitivement arrêté.

Ajoutons pour terminer cette observation que notre malade six mois après l'opération est encore aujourd'hui guéri, sans menace de récidive.

Les réflexions suggérées par cette observation sont de deux ordres, anatomiques et cliniques.

Nous ne reviendrons pas sur les premières qui sont explicitement contenues dans la description précédente : mais il est nécessaire de faire ressortir les analogies et les différences que présente noire observation avec celle de Richet el de Gallenga .

nu SARCOME mklaniqur ï>es paupikkf.s 247

Dans le Mouvement médical (18 février 1 87t>. p. 77) Hichct mentionne en quelques mois, trop succinctemenl peut-être, un cas do sarcome fasciculé ayant pour point de départ la conjonctive palpébrale, avec une apparence mélanique évidente. Les ganglions parotidiens ne paraissent pas envahis ; néanmoins ils furent enlevés et soumis à un examen dont le résultai n'est pas signalé. En rapportant ce cas, le professeur de i'Hôtel-Dieu l'ail ressortir la malignité d'une semblable lésion.

Le fait de Gallenga est beaucoup plus longuement rapporté par cet auteur, dont la description est reproduite dans les Annales d'oculistique de 1885.

Il s'agit d'un malade dont l'affection avait débuté par une petite tumeur noire, pédiculée, au milieu du bord ciliaire delà paupière supérieure droite. Cette tumeur fut enlevée par la ligature, mais, un mois et demi après, il y eut récidive dans l'épaisseur même delà paupière. Quinze mois après son début cette seconde tumeur avait le volume d'une noisette.

La peau était mobile sur le néoplasme et celui-ci proéminait sous la conjonctive. Trois bosselures étaient reconnaissables dans la région du bord ciliaire .

La tumeur extirpée complètement présentait 20 millimètres de largeur, 18 de hauteur et 16 d'épaisseur. La surface de section était très noire.

L'examen microscopique montra, dans la peau et le muscle orbiculaire correspondant à la partie inférieure de la tumeur, une infiltration de cellules conjonctives jeunes. La tumeur est enveloppée en avant, en haut et en bas par une capsule de tissu conjonctif, à libres serrées et entremêlées de cellules conjonctives. Dans cette capsule on remarque d'assez gros vaisseaux, gorgés de sang.

A coté de la tumeur principale existent deux noyaux secondaires ; l'un est beaucoup moins riche en vaisseaux que la masse principale dit lu urneur, l'autre ne présente que quelques petits amas de pigment immigrés, dit Gallenga, de la

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tumeur principale. Un tissu conjonctif lâche, infiltré d'éléments cellulaires jeunes, entoure ce noyau qui confine aux irifundibuli des glandes du bord palpébral, et au conduit lacrymal resté intact.

La grosse tumeur est formée de cellules rondes, petites et grandes, mais surtout de celles fusiformes. Le pigment est disposé tantôt en amas ronds, tantôt en granulations occupant l'intérieur même des cellules. Le stroma de la tumeur est formé par un tissu connectif à mailles fines et minces, devenant plus épais à proximité des vaisseaux. Les cellules rondes ont de 8 à 10 jx et deux ou plusieurs noyaux; d'autres plus grandes de 18, 25 et 30 ont un plus grand nombre de noyaux, de 5 à 6 jx. Les cellules fusiformes, très abondantes, ont aussi plusieurs noyaux. Ces noyaux ainsi qu'il arrive souvent dans les sarcomes pigmentés, sont dépourvus de mélanine.

Les cellules sont tassées les unes contre les autres ; en quelques endroits seulement on aperçoit le stroma. Les vaisseaux abondent, mais il n'y a nulle part d'extravasation.

Le nodule pigmenté du bord ciliaire est entouré d'une coque, et le deuxième nodule sous-conjonctival est également entouré d'une capsule ; cette dernière :p&ttte tumeur dépend de la masse principale, la première en paraît au contraire indépendante. Le cartilage tarse a été complètement détruit, Gallenga le considère comme l'origine première du mal.

11 y a entre le fait de Gallenga et le nôtre quelques différences et beaucoup d'analogie.

Les différences portent sur l'origine, la disposition en noyaux séparés, l'étiologïe.

Le sarcome dont nous avons rapporté Pbistoire constituait une tumeur unique, encapsulée comme dans le fait précédent, mais également distincte du tarse, de la conjonctive et de la peau. Son origine était dans le tissu cellulaire lâche de la paupière et non dans le cartillage tarse. De plus il a eu évi-

DU SARCOME MÉLANIQUE DES PAUPIÈRES

déminent comme cause occasionnelle un traumatisme, fait majeur qui domine son étiologie.

Il y a par contre une grande similitude entre les détails histologiques signalés par Gallenga et ceux de noire observation personnelle. Dans les deux cas il y avait, près do la tumeur, d'assez nombreux vaisseaux gorgés de sang; le pigment intra-cellulaire, les cellules rondes et fusiformes présentaient les mêmes dispositions.

La seule différence anatomique porte sur le nombre de ; cellules fusiformes, un peu plus grand peut-être dans noire fait que dans celui de G-alIenga.

Ici doit se borner notre travail; car en somme nous ne connaissons que trois cas de sarcome mêlanique des paupières, c'est là un cbiffre insuffisant pour donner de cette affection une description clinique spéciale, en admettant qu'il y ait jamais lieu de lui consacrer une pareille étude.

Il doit suffire pour aujourd'hui de retenir les particularilés cliniques et anatomiques de ebacune des observations précédentes en attendant des faits nouveaux.

Note sur le pigment mélanique et son mode de préparation

J'ai eu, dans ces derniers temps, l'occasion d'examiner deux liuneurs mélaniques qui m'ont intéressé surtoût au point de vue de la distribution des éléments pigmentés dans le tissu néoplasiqiie.

L'une de ces tumeurs, enlevée par le Dr Badal, était un sarcome mélanique intra-oculaire ayant perforé le globe et envalii l'orbite.

L'autre était une tumeur de la paupière que j'ai opérée en septembre 1890 dans le service de la clinique ophtalmologique.

Dans les deux cas l'examen hisloiogique a révélé les mêmes lésions; la tumeur développée dans l'œil était plus pigmentée que le néoplasme delà paupière; mais la distribution de ce pig ment, sa morphologie étaient les mêmes.

Sur l'une et l'autre pièce anatomiques, en etl'et, nous avons observé quelques cellules fusiformes et beaucoup d'éléments embryonnaires. Quelques vaisseaux rares sillonnent les coupes ; il n'y a pas de foyers hémorrhagiques interstitiels.

Le pigment, très abondant dans la tumeur qui avait intéressé la choroïde, moins abondant dans la tumeur palpébrale, offre partout les mêmes caractères. Il est inlra-ccllulaire ; quelques cellules n'en contiennent pas du tout, d'autres en sont remplies au point de perdre tous leurs carae

i. Communication faite à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux dans sa séance du 8 décembre 1890.

NOTE SUB LE PIGMENT MÉLANIQUE ^-"'l

lères, de prendre ï'aspecl (l'une masse noire, arrondie; les antres renferment dans leur protoplasma de fines granulations noires.

Mais pour bien étudier la nature de ce pigment il nous a paru nécessaire de l'isoler, de le séparer des éléments cellulaires.

lài traitant une coupe par l'acide sulfurique, nous avons en partie détruit, les éléments cellulaires. Sons l'influence de cel agent chimique, le tissu sarcomoteux s'est recroquevillé, raccorni; mais il n'a pas disparu tout à fait, il est resté sur la lame de verre une masse informe, translucide, au milieu de laquelle se détache le pigment.

Toutefois ce n'est pas encore là une préparation parfaite de mélanine ; par la réaction seule de l'acide sulfurique pur (réactif de Robin), nous n'avons pu faire disparaître complètement la masse sarcomateuse : elle a été désorganisée, les éléments cellulaires ont toujours été détruits, mais toujours aussi il est resté un magma informe, masquant [dus ou moins les éléments mélaniques inattaquables par l'acide.

L'acide azotique a détruit un peu plus complètement (pie l'acide sulfurique les éléments néoplasiques et nous ne voyons pas d'une façon précise en quoi ce premier réactif est inférieur au second pour la recherche du pigment mélanique ; mais ni l'un, ni l'autre n'ont complètement détruit les cellules du sarcome, il est toujours resté un résidu blanchâtre danslequel les particules noires du pigment se trouventeomme engluées.

Pour obtenir une préparation pure et propre de mélanine, j'ai eu recours avec succès au procédé suivant :

Après avoir traité une large coupe bien pigmentée par l'acide sulfurique pur, nous avons placé celle coupe, imbibée par le réactif, pendant vingt-quatre heures dans la chambre humide; le tissu néoplasique s'est en quelque sorte liquéfié; nous avons ajouté de la glycérine neutre puis luté selon les procédés ordinaires. Deux jours après il n'apparaissait dans