DE LA CONSERVATION OU CLORE OCULAIRE

que intra-orbitaire présentait un renflement pou volumineux relativement à la tumeur que Lancereaux, faisant l'autopsie du malade, trouva dans la couche optique.

[1 existe enfin quelques autres faits où le chirurgien a dû taire porter sa section au niveau du trou optique, en pleine tumeur; le chiasnia était alors envahi et la propagation à l'encéphale déjà ancienne.

Donc si, du côté de l'œil, les tumeurs du nerf optique sont peu redoutables, elles envahissent, au contraire, le cerveau avec une assez grande facilité; c'est par là exclusivement que les tumeurs malignes se généralisent.

4° Rapports avec le contenu de V orbite.

Les tumeurs du nerf optique, même les tumeurs malignes, n'envahissent pas l'orbite; les muscles, le tissu cellulaire, les nerfs moteurs et sensitifs n'ont avec le néoplasme que des rapports de contact. Les muscles subissent tout au plus la dégénérescence graisseuse, ils ne sont jamais annexés au néoplasme; il ne se passe chez eux que des troubles de nutrition, de même le tissu cellulaire n'est jamais envahi, les plus grosses tumeurs étant parfaitement encapsulées.

Les faits qui paraissent contraires à cette règle générale ont été mal interprétés; tel le fait de Lawson dans lequel il s'agissait d'une tumeur secondaire du nerf optique ; la tumeur avait débuté par les fosses nasales. Il en est de même dans l'observation de Chenantais l'auteur dit expressément qu'au milieu de la tumeur on trouvait le nerf jaunâtre, un peu gonflé, muni de sa gaine et paraissant tout à fait isolé du néoplasme. Il s'agit évidemment dans ce cas d'une tumeur de l'orbite ayant envahi secondairement la gaine du nerf.

Ces deux observations et quelques autres du même genre ne doivent pas être rangées dans le groupe des tumeurs pri-

1 Chenantais. Société anatomique de Nantes, 1879.

23(1 — TUMF.uns m l'orbite f.t nrcs aNNSXES

mitives du ner,f optique. Co sont dos tumeurs secondaires que nous avons avec soin écartées de noir»' travail.

En résumé, toutes les tumeurs du nerf optique, bénignes ou malignes, restent dans la gaine du nerf plus ou moins distendue; les tumeurs malignes seules tendenl à envahir la cavité crânienne le long de la gaine el à sè généraliser par là- Le globe de l'œil esl toujours intact, à moins que le volume exagéré de la tumeur ne l'ail complètement chassé de L'orbite, auquel cas, mal recouvert par les paupières, gêné dans sa Vâscularisation, comprimé par le néoplasme, il subil des phénomènes nécrobiotiques purement mécaniques ou inflammatoires.

C'est sur ces données anatomiques classiques, mais éparses et méritant d'être précisées, qu'il convient d'asseoir La thérapeutique chirurgicale de l'affection qui nous occupe.

Traitement. — Lorsque le diagnostic de tumeur du nerf optique est bien établi, qu'il s'agisse d'une tûmeur bénigne ou maligne, il. n'y a rien de mieux à faire que de l'extirper. S'il s'agit d'une affection tuberculeuse ou syphilitique du nerf, l'intervention chirurgicale peut encore être utile, car la lésion tuberculeuse mérite toujours évidemment le traitement de la tuberculose locale. La lésion syphilitique, souvenl reconnue seulement lorsqu'elle est 1res ancienne, arrivée à la période quaternaire n'est plus curable par aucun moyen. Dans le doute il faut essayer pendant quelques jours une très énergique médication iudurée.

Lorsque l'opération est décidée, que faut-il faire? Faut-il enlever l'œil et le contenu de l'orbite, exenlérer la cavité orbitaire, ou bien conserver l'œil et le contenu de l'orbite en enlevant la tumeur toute seule ? — La réponse à ces questions est péremptoirement fournie par le paragraphe précédent; puisque la tumeur n'a que des rapports de voisinage avec l'œil et le contenu do la cavité orbilaire, il faut, enlever la tumeur seule.

m LA CONSERVATION DU (iLOUF. OCULAIRE

Cependant, sur 39 observations, 38 fois lo globe oculaire et la tumeur ont été enlevés en même temps sans que le chirurgien se soi i préoccupé de conserver L'œil; dans ;> an lies faits on a essayé de conserver l'organe : mais, devant la difficnlié de l'opération, pour avoir un jour suffisant, on a dû le sacrifier. Dans;} autres faits le chirurgien n'a pu conserver l'œil que pendant quelques jours, enfin i fois seulement l'œil ;i été conservé d'une façon définitive (cas de Knapp1, de Gruning*, de GritohettSj de Scarpa4).

De cesderniers faits il l'uni éliminer celui de, Gritchett qui concerne évidemment une tumeur de l'orbite adhérant secondairement au nerf optique ; le cas de Scarpa, sans être aussi précis, est fort analogue ; il y esL question d'une masse bosselée du volume d'une noix à tissu lardacé, squirrhô* cancéreux (sic) en avant de la gaine du nerf optique et se prolongeant entre les muscles releveur de la paupière et droit supérieur. Les seuls cas de Gruning et de Knapp concernent bien des tumeurs primitives du nerf optique.

Knapp décrit ainsi son opération : « Les paupières écartées par un spéculum ordinaire, je fis, au moyen de ciseaux à strabisme, une ouverture entre le droit supérieur et interne et l'oblique supérieur, à travers la conjonctive et la capsule de Tenon, jusqu'à ce que, au moyen du doigt, je pusse sentir la tumeur. Je circonscrivis ensuite, toujours guidé par l'indicateur gauche, toute la tumeur ; je l'isolai de la sclérotique et je coupai le nerf optique, d'abord à son extrémité oculaire, ensuite à son extrémité orbitaire. Au moyen du plat des ciseaux je pus extraire la tumeur du volume d'une noix que je vous présente. L'hémorragie fut insignifiante. Lo bulbe remis on place, fut contenu par un pansement de charpie. La plaie

' Knapp. Société ophlalmol. de Ilcidelbcrg, 1874.

s Cruning. Knapp's Arc/iiv., 1877.

3 Critcuktt. Med. Times and Gazelle, 1832.

* Scarpa. In Dêmakquay, Traité des tumeurs de l'orbite.

màa C. — TUMEURS DF. L'ORBITE ET DES ANNEXES

guérit sans suppuration. Dès le second jour, la patiente n'avait plus de douleurs. Un ulcère dans le segment inférieur do la cornée, guérit par l'occlusion palpébrale au moyen de deux sutures latérales. »

L'opération faite selon le procédé de Knapp doit être bien difficile, le jour étant très insuffisant, et non seulement l'ablation de la tumeur est malaisée, mais le chirurgien peut bien difficilement savoir si son opération est complète, s'il enlève tout le mal ; or, si la conservation de l'œil est à tous égards désirable, il est un principe majeur dont il ne faut jamais se départir, c'est que les tumeurs malignes doivent être enlevées largement, qu'il faut aller au delà de leurs limites.

C'est pour cela que, voulant, dans le fait personnel ici rapporté, conserver l'œil, nous avons imaginé notre procédé qui donne toutes les facilités désirables avec toutes les garanties possibles contre la récidive.

Nous pouvons résumer les différents temps de cette opération nouvelle dans les paragraphes suivants :

1° Section de l'angle externe des paupières. Passage d'un fil dans chaque paupière afin de pouvoir facilement les écarter.

2° Dissection de la conjonctive bulbaire dans le tiers externe. Section du droit externe à son insertion. Un fil passé dans le tendon du muscle sert à ne pas le perdre de vue.

3° Avec l'extrémité de l'index et une sonde cannelée, isolement de la tumeur qu'on sent immédiatement sous le doigt ; avec un écarteur approprié l'œil est récliné en dedans de façon à bien dégager la partie externe de l'orbite.

4° Après avoir isolé la tumeur des muscles voisins, prendre une aiguille de Cooper armée d'un long et gros fil de soie et la passer sous la tumeur comme sous la carotide, pour la lier. On enserre ainsi le néoplasme avec une anse de fil qu'on peut nouer pour avoir une prise directe sur lui.

5° Avec de forts ciseaux courbes, guidés par l'index, on

DE LA CONSERVATION Ï)U CLORE OCl'LAIRE

cherche l'entrée du nerf optique dans l'orbite et un le sectionne. Il nous a été possible do faire cotte section sans intéresser l'artère ophtalmique. Par précaution, une pince à forcipressure devra être placée sur le paquet vasculaire.

G0 Immédiatement après celle section il suffît de tirer sur l'anse du lil pour faire basculer l'œil, la tumeur et le nerf. La cornée se porte successivement en dedans et en arrière et l'extrémité du nerf optique sectionné se porte en avant, on peut alors d'un coup de ciseaux détacher le nerf optique au ras de l'œil et bien apprécier l'état de la partie postérieure de l'organe.

7° Après avoir fait l'hémostase, bien lavéantisepliquement la cavité orbitaire, l'œil est replacé dans sa position ordinaire et le muscle droit externe attaché à son point d'insertion. La conjonctive sera suturée ainsi que la peau de l'angle externe. Un petit drain suffira pendant les premiers jours à évacuer l'afflux inévitable des liquides *.

Il est évident que l'œil adhérant encore par toute sa partie supérieure interne et inférieure est très bien placé pour vivre. Il est dans des conditions autrement avanlag-euses que l'œil d'un animal greffé dans la cavité orbitaire, rattaché seulement à l'organisme par des sutures.

L'œil conservé après notre opération doit vivre si les précautions antiseptiques ont été suffisantes, c'est-à-dire complètes.

Sans doute un pareil œil devient petit, bypotone, la cornée perd son aspect poli, la pupille est immobile, et quelques-uns m'ont fait cette objection qu'un œil artificiel fait meilleur effet qu'un globe oculaire vivant, mais toujours un peu flétri ; à

1 Depuis la rédaction de ce travail (avril 1892) le Dp Thiéry, de Nancy, a publié une thèse dans laquelle il décrit le procédé opératoire employé par son maître M. Rohmer, dans un cas analogue au nôtre. Le procédé de notre collègue diffère pou du nôtre, et nous sommes heureux de défendre la môme opinion que lui. (De Vextirpalion des tumeurs du nerf optique sans ënucléation du globe oculaire. Thèseï Nancy, juillet 1892).

234 0. TUMEURS DE l/oftBtTlï ET DKS ANNEXES

ceux-là je répondrai qu'ils font un raisonnement vicieux. Lorsque l'orbite esl vidé, il nVsi pas possible d'y placer l'œil artificiel qui, d'habitudej tienl si biensa place dans la capsule

de Tenon.

Le malade doit forcément choisir entre ces deux situations: ou un œil sans aucune vision, un peu diminué de volume, hypotone, mais en somme un œil, el nue cavité béante dont les paupières abaissées dissimulent mal l'aspect repoussant.

Notre conclusion est donc quô l'œil doit être respecté toutes les t'ois que la compression m1 l'a pas l'ait trop souffrir. La généralisation du mal n'en est pas plus à craindre, l'ablation de la tumeur n'en est pas moins complète et facile, grâce à l'opération nouvelle que ce travail a pour but do faire connaître.

Fibro sarcome kystique de l'orbite.

M le Professeur Badal a bien voulu nous confier l'examen histologkjue d'une curieuse tumeur kystique donl il a lui-même publié l'histoire complète dans les Archives d'ophtalmologie. Nous rapportons ici l'étude ânatomique de 'cette tumeur, cl pour l'intelligence du sujet, nous la faisons précéder de quelques considérai ions cliniques que nous empruntons au mémoire de noire maître.

Il s'agissait d'une robuste paysanne de 70 ans qui, deux ans avant son entrée à l'hôpital, avait élé frappée à l'œil droit par un cep de vigne; la douleur, très vive d'abord, se calma bientôt, mais six mois après elle reparut très violente.

Use produisit de l'exopbtalmie, delà mydriase, delà diplopie dans certaines positions. Puis la papille s'atrophia, et enfin une tumeur située derrière le globe put être perçue avec le doigt.

M. Badal fut assez heureux pour extraire cette tumeur des profondeurs de l'orbite sans énueléer l'œil. Ce néoplasme se composait de deux parties différentes : 1° une tumeur blanchâtre, de la grosseur d'une petite châtaigne, aplatie d'avant en arrière, offrant au toucher une consistance fibreuse,) sans trace fie pédicule à s'a surface.

2° Une petite tumeur kystique à parois minces et translucides distendues par un liquide séreux au milieu duquel on distinguait vaguement une partie solido. La forme du kyste était une ampoule se moulant assez exactement sur les parois du sommet de l'orbite, ayant par conséquenl sa grosse extrémité en avant:

23G C. — TUMEURS DE l/ORBITE ET DES ANNEXES

L'opération fat suivie d'un heureux résultat la vision resta ce qu'elle était avant L'opération (V = 1/2). L'œil garda son aspect normal et tous les phénomènes douloureux disparurent ,.

Examen macroscopique. La tumeur se compose de deux parties distinctes qui ont été enlevées séparément pendant l'opération.

La première partie du néoplasme présente le volume et la forme d'une petite noix, aplaLic, aux contours irréguliers.

La consistance de cette tumeur est dure, elle est résistante comme un fibrome. Elle crie sous le scalpel et donne une coupe blanchâtre comme celle des tumeurs fibreuses les plus pures; à la surface de la coupe, le raclage n'amène qu'un petit nombre de cellules et du liquide en très faible quantité.

La deuxième partie de la tumeur est piriforme, avec un pédicule circonscrit et une portion renflée en forme d'amande.

Sa longueur est de deux centimètres environ et sa largeur de un centimètre et demi. A sa surface on aperçoit une tunique fibreuse, flétrie., comparable à une vésicule dont le liquide aurait disparu.

Il est facile de fendre longitudinalement cette enveloppe fibreuse (fig-. 1) et de la soulever.

On peut alors aisément, non toutefois sans rompre quelques adhérences lâches, la séparer du nodule solide qu'elle contient. Au moment même où l'opération a été faite, il existait entre le sac fibreux et la tumeur, une abondante exsudation qu'on pourrait assez exactement comparer à celle qui, décollant les deux feuillets de la plèvre, constitue l'épanchement pleurétique.

Cette enveloppe fibreuse se continue sur le pédicule delà tumeur et l'enveloppe étroitement. Ce pédicule est d'ailleurs

1 .N.B. Pour plus de détails. Voyez Archives d'ophtalmologie, mai-juin 1891.

ÈtBRO-SARCOME fcYSTtQUE DE [/oflBITE 237

constitué par le même t issu que la masse, nôoplasique qu'il supporte et autour duquel l'épanchement de liquide s'est produit.

Ce liquide pathologique n'a pu être examiné; lorsque la pièce a été placée dans l'alcool, il a diffusé à travers son contenant et n'a laissé sur les parois de la cavité rien qui permette de penser qu'il s'agissait d'autre chose que d'un liquide séreux, comme celui de l'hydropisie ordinaire et des kystes par exsudation.

La figure 1 représente cette très intéressante disposition

Fig. 1. — Grossissement de 2 diamètres.

anatomique qui, pour la clarté plus grande du dessin, a été grossie deux fois.

En 1 on voit le pédicule, en 2 le néoplasme, en 3 la membrane fibreuse enveloppante ouverte en avant, eu 4 la gaine fibreuse qui entoure le pédicule du néoplasme.

La poche parait distendue par un liquide transparent ; on aura, à notre avis, une idée très exacte et très complète de la réalité des faits si l'on suppose que des brides conjonctives, des tractus de tissu cellulaire lâche vont de la surface interne de l'enveloppe fibreuse à la périphérie de la m àsse solide.

«38 C. — TUMEURS DU l/ûRBITE ET DES ANNEXES

Après avoir acquis ces aotions sur les dispositions macroscopiques des deux parties de la tumeur enlevée par le professeur Badal, l'étude liistologique a été faite de façon à éclaircir ces deux points : 1° quelle estla nature du néoplasme ? 2° quelle est la nature et la pathogénie de la poche kystique?

Examen histologique. — 1° Nature de la tumeur. — Ce qui domine dans ce tissu, c'est la présence des aattes abondantes de fibres conjonctives adultes, s'entre-croisant dans tous les sens connue des écheveaux entremêlés,

Chaque natte forme un gros faisceau arrondi., etchaque

Fig. 2. — 1. Tissu fibreux. — 2. Cellules embryonnaires. — 3. Coupes transversales des ('aisseaux fibreux.

faisceau s'étant présenté à la coupe dans une position différente, on peut voir sur une même préparation un faisceau longitudinal très allongé, des faisceaux obliquement coupés et d'autres dont la section exactement transversale est perpendiculaire au g rand axe des fibres (fig. 2).

On ne trouve nulle part de nids de noyaux embryonnaires ;

FIBUO-SAHCOME KYSTIQUE DÉ l'ûRBITE 2'A\)

les jeunes cellules conjonctives, assez abondantes, sont disséminées irrégulièrement dans l'intervalle des faisceaux. Traitées par l'acide picrique, les préparai ions ae laissent pas voir de fibres élastiques. L'acide acétique gonfle les fibres conjonctives en laissant voir les noyaux allongés qu'elles contiennent.

En certains endroits les faisceaux de tissu conjonctif sonl si étroitement serrés les uns contre les autres que leur coupe rappelle l'aspect <lu (issu tendineux.

Il v a 1res peu de vaisseaux ; dans le morceau cubique pris au centre de la tumeur, qui a fourni les nombreuses coupes examinées, nous n'avons vu qu'un seul tube vasculaire à parois épaissies et indurées, sans trace de fibres musculaires lisses, sans doute un capillaire entouré d'un tissu conjonctif jeune, développé avec le néoplasme qui nous occupe.

Nous avons encore constaté la présence d'un filet nerveux dont la gaine hypertropbiée, épaissie, rappelle celle du tube sanguin.

Il s'agit dqnc évidemment d'une tumeur faite de tissu conjonctif. Faut-il l'appeler fibrome? Par définition le fibrome est composé de tissu conjonctif adulte, c'est-à-dire qu'on ne saurait, si l'on tient à parler un langage rigoureux, admettre dans sa constitution la présence de jeunes cellules embryonnaires.

Le néoplasme que nous étudions présente en certains points cette structure purement fibreuse, mais on y trouve aussi bon nombre de cellules jeunes qui font penser au sarcome, tumeur faite essentiellement avec des éléments conjonctifs au début de leur évolution.

Toutefois, il n'est pas douteux que le tissu fibreux pur l'emporte de beaucoup sur les éléments sarcomateux. Il convient d'appeler cette tumeur fibro-sarcome, mais le mot fibrome seul serait déjà très rapproebé de la vérité.

Il est môme permis de penser que beaucoup de fibromes de l'orbite décrits dans ces derniers temps présentaient autant de tissu jeune que la tumeur dont il est question.

â40 C. — TUMEURS DE l'oRBITE ET DICS ANNEXES

2° Nature et pathog'énie de la cavité kystique. — L'enveloppe kystisque esl formée par du tissu fibreux adulte. Sur sa surface interne l'imprégnation d'argent, faite selon les préceptes indiqués par Ramier pour la recherche de l'endothélium des séreuses, n'a pas révélé la présence de cetendothélium. Nous avons nitraté plus d'un centimètre carré de celle surface interne et nulle part nous n'avons vu le ciment intercellulaire. Le picro-carmin n'a pas révélé davantage la présence des noyaux.

Il ne s'agit donc pas ici d'une véritable cavité kystique. D'ailleurs, les tractus conjonctifs reliant cette enveloppe au néoplasme faisaient bien pressentir qu'il s'agissait démailles de tissu cellulaire distendues par le Ilot du liquide exsudé.

La présence de cet exsudât liquide, périphérique au néoplasme ainsi emprisonné dans cette tunique fibreuse,, mérite d'autant plus d'être mentionnée que les auteurs classiques ne paraissent pas avoir remarqué d'accidents analogues dans le développement des fibromes et des fîbro-sarcomes.

On a décrit dans l'orbite des kystes exsudatifs, des hygromas développés aux dépens des bourses muqueuses constantes ou accidentelles. Les muscles releveur et droit supérieur en sont le siège d'élection.

De Wecker en a observé un cas développé autour du droit inférieur et l'examen delà poche kystique, confié à Ranvier, montra qu'il s'agissait d'un épanehement développé dans le tissu cellulaire, sans parois propres, sans endothélium à la surface du kyste l.

Ce qui se passe en général autour des muscles s'est passé autour de la tumeur que nous avons examinée et cette production anormale s'explique assez bien par les lois ordinaires de l'anatomie pathologique . Il convient toutefois de remarquer que, ni le traité complet de de Wecker, ni l'article Orbite de Chauvel (Diçt. encyclopédique) où la monographie bien

1 De Wecker. Traité d'Ophtalmologie, t. IV, p. 891.

FlBHO-SAUCOMË KYSTIQUE DB l'oRBITE '2il

connue de Berlin esl reproduite, ne conliennenl rien de semblable,

Sans doute le pronostic de l'aii'ection n'en est nullemenl changé, le diagnostic anatomique n-ste le même, mais la présence de celle hydropisie périphérique, de ce kyste par exsudation constitue un phénomène singulier et très intéressant.

Lagranoe. Tian. de l'œil.

Du sarcome méîanique des paupières

Il n'est pas très rare de constater Je rôle efficace d'un traumatisme dans le développement des néoplasmes ; tous les chirurgiens savent bien que les tumeurs du sein et du testicule, par exemple, relèvent quelquefois et occasionnellement de celle étiologie, mais il est, croyons-nous, tout à fait exceptionnel de voir une tumeur méîanique succéder à une contusion ; l'observation que nous allons rapporter est un exemple de ce genre et mérite d'intéresser à la fois l'anatomo-pathologisle et le clinicien.

De plus cette observation a Irait à un sarcome méîanique palpébral, et les tumeurs de ce genre sont si peu communes que nous n'avons pu en relever que trois cas appartenanl à Gibson 2, à Ricbet et à Gallenga. Il ne nous a pas été possible de retrouver le cas de Gibson, publié dans un journal peu connu et nous ne pouvons comparer notre cas personnel qu'aux deux observations de ces derniers auteurs.

Observation. — Tumeur méîanique sous-conjonctivale de la paupière supérieure gauche. Extirpation. GUérison,

Jean G..., 70 ans,, de Sallebruneau, canton de Sauveterre de Gilyetine, entre à l'hôpital Saint-André, le 25 septembre 1890, pour une tumeur de la paupière gauche supérieure.

Les antécédents héréditaires de cet homme sont for! bons et dans les antécédents personnels nous ne trouvons à signaler qu'une kératite survenue à droite, il y a dix ans, et terminée par un leucome opaque suppri-

1 Communication faite à la Société française d'ophtalmologie, mai 1891. * Gibson. The P/dladelp/iia Lancet, 1854;

1>L' SARCOME UBLANIQUE DBS PAUPIÈRES

inanl presque la vision. Aucune diathèse spéciale n'explique cel occident : il n'v a ni rhumatisme] "i alcoolisme, seulemenl un peu de misère physiologique, résultat diMravail opiniâtre el de privations prolongées.

Au commencement ae juin 1890, Jean 6..., reçut un vigoureux coup de bâton sur la tempe gauche; il en résulta un gonflement très accusé de la . région; lu paupière supérieure devint noire, ecchymotique, tendue par l'infiltration sanguine qui remplissait les mailles de son tissu.

Le sang se résorba lentement; lorsque la peau de la région reprit sa coloration normale, c'est-à-dire quèlques semaines après, notre malade constata, dans l'épaisseur môme «le la paupière, la présence d'une tumeur dure, régulière., aussi volumineuse, dit-il, que celle qu'il présente en entrant à l'hôpital.

Dans le courant «les mois de juillet, août cl septembre, celle grosseur palpébrale serait restée la m;me, uniformément dure, un peu irrégulière à sa surface, toujours recouverte parla peau saine et mobile dans l'épaisseur delà paupière supérieure. D'ailleurs il n'y a jamais eu de douleurs, cl les fonctions visuelles n'ont à aucun moment élé entravées.

Etat actuel. — A son entrée ù la clinique, Jean G... porte une tumeur grosse comme une noix de moyenne grosseur, un peu allongée dans le sens horizontal. Elle semble l'aire saillie sous la paupière soulevée et déformée, mais encore suffisamment ouverte pour que la vision s'effectue convenablement : chose, d'ailleurs indispensable à cause du leucome qui supprime presque complètement les fonctions de l'œil droit.

A la surface de la tumeur la peau glisse très facilement cl la paîpationfail sentir à travers le tégument, normal dans sa couleur el son épaisseur, une masse assez dure, un peu irrégulière, mobile dans tous les sens, sans adhérence au squelette, sans ramifications dans l'orbite. A travers la demitransparence de la peau, on distingue la couleur noire du néoplasme. Le bord libre de la paupière est intact.

Le volume de la tumeur ne permet pas de retourner la paupière pour explorer la face coujonctivale, mais il csl possible d'écarter cette paupière du globe de l'œil el d'examiner par dessous l'état du cul-de-sac conjonc- Hval. Ce cul-de-sac a ses dimensions ordinaires: la muqueuse y est saine partout et glisse au niveau de la partie postérieure du néoplasme comme Ja peau à la surface antérieure.

La conjonctive bulbaire présente en plusieurs endroits des taches noirâtres qui tranchenl sur l'aspect nacré de la sclérotique. Ces taches paraissent s'être développées en môme temps que la tumeur et pour les mêmes causes.

La paupière inférieure n'offre rien de particulier. Il n'y a nulle trace d'engorgement ganglionnaire. L'étal général est excellent.

De cel examen il résulte que Jean G... porte une tumeur datant de trois mois, développée ù la suite d'une forte contu-

2li C. — TUMEURS DE L ORBITE ET t>ES aN.NKXKS

sion et localisée dans le (issu cellulaire de la paupière, entre le cartillage tarse, cl La peau.

De quelle nature est cette tumeur? Son entière mobilité, - l'absence de douleurs, son état stationnaire depuis plusieurs mois, l'intégrité non seulement du globe oculaire, mais encore de la conjonctive et de la peau en imposent pour une tumeur bénigne ; d'autre part, sa couleur et les petites taches pigmentaires de la conjonctive appellent l'attention sur la variété mélaniquc des néoplasmes, et c'est du choc de ces deux idées qu'a pu naître un instant l'incertitude du diagnostic.

Il n'est pas rare de voir des néoplasmes succéder aux traumalismes ; les tumeurs du sein, du testicule en offrent de fréquents exemples; dans notre cas il est donc conforme aux lois de la pathologie générale d'admettre qu'une néoplasie a succédé à l'irritation cellulaire engendrée par le traumatisme.

Mais, d'après les antécédents bien nettement indiqués par le malade, il est certain qu'un gros caillot, un hématome s'est d'abord formé dans la paupière et que la tumeur d'aujourd'hui lui a directement succédé. Sans deute il ne s'agit pas d'un caillot organisé, puisqu'il est démontré (Ranvier, Durante) que les caillots ne s'organisent pas, mais peut-être d'une tumeur due à la prolifération des cellules conjonctives entourant le caillot.

Ce diagnostic s'accorde à la fois avec les allures du mal et la couleur noire du tissu malade. Nous croyons avoir affaire à une tumeur bénigne, accidentellement colorée par du pigment sanguin.

Il doit suffire dans ces conditions d'extirper le néoplasme en respectant la paupière. Cette opération est pratiquée à l'hôpital Saint-André le 29 septembre 1890. Elle est d'ailleurs on ne peut plus facile ; la sonde cannelée sépare aisément la t umeur du tissu cellulaire environnant.

Quelques points de suture réunissent la plaie et le malade sort guéri de l'hôpital quelques jours après.

L'intérêt de l'observation, déjà grand à cause de la marche