TROUBLES DUS A LA COMPRESSION DES VAISSEAUX

la règle est que l'ophtalmoplégie orbitaire est unilatérale ; elle peut être absolument complète, à la fois interne et externe et aboutir à ce qu'on appelle le faciès d'Hutchinson (œil figé dans l'orbite, paupière tombante, etc.).

Dans l'ophtalmoplégie incomplète les filets le plus souvent intéressés sont, par ordre de fréquence : ceux du droit interne, du droit supérieur, du droit inférieur ; les filets du pathétique sont plus rarement atteints. Nous ne nous attarderons pas ici à décrire les signes des paralysies consécutives à la compression de ces nerfs, le lecteur les trouvera dans les ouvrages classiques ; nous devons simplement faire remarquer qu'à la gêne des mouvements dus à la compression des nerfs, s'ajoute celle qui résulte des obstacles mécaniques apportés à la mobilité du globe.

En réalité, bien rarement les observateurs rentrent dans tous ces détails, ce qui s'explique par le peu d'importance relative de ces signes dans l'évolution générale du néoplasme ; nous ne trouvons la diplopie mentionnée que dans quelques observations, notamment celles de Berg1 et de Zimmermann2, concernant des faits d'ostéomes du sinus frontal.

Parmi les troubles moteurs, il faut citer le ptosis, signalé par Rollet3 dans un cas de tumeur maligne du frontal avec envahissement orbitaire ; le corps du releveur était paralysé, soit par l'action directe du néoplasme, soit par la compression et la destruction du tissu nerveux correspondant. Dans une observation de Katzenstein4, le ptosis est également signalé ainsi que la diplopie ; il s'agissait d'un sarcome des fosses nasales.

§ 2. — Troubles dus à la compression des vaisseaux.

Il est évident qu'en même temps que les nerfs, le sinus caverneux et l'artère ophtalmique peuvent être lésés en arrière du trou optique ; dans

1 Berg, Ostéome du sinus frontal. Nord. med. Arch., 1889.

2 Zimmermann, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. Leipzig, 1900.

3 Rollet, Tumeur maligne du sinus frontal, envahissement orbitaire. In Th. Bergé, Lyon, 1902.

4 Katzenstein, Un cas de tumeur récidivée de la cavité nasale. Revue de larijngologie et d'olologie de Moure, 1891, p. (fio.

lagrange. 53

834 SYMPTÔMES OCULO-ORBITAIRES DES TUMEURS DES SINUS

l'orbite l'artère et la veine peuvent encore être comprimés, mais leurs sinuosités rendent cette compression plus difficile, et le rôle des anastomoses en amoindrit les résultats au point qu'elle peut facilement passer inaperçue. Les expériences d'Elschnig 1 ont montré que, dans l'orbite, le sang arrivait aussi facilement par la carotide externe que par la carotide interne.

La compression des vaisseaux orbitaires par les tumeurs est donc de minime importance; celle du sinus caverneux est plus grave ; nous avons étudié dans la pathogénie de l'ophtalmie pulsatile (p. 273), les phénomènes qui résultent de l'obstruction de ce sinus ; nous ajouterons ici que son oblitération, ou simplement sa compression, peut être la conséquence d'une tumeur maligne du sphénoïde ; de même la veine ophtalmique peut être oblitérée et comprimée par un néoplasme agissant sur le sommet de l'orbite; il en résulte de la stase dans tout le territoire veineux correspondant, de l'hyperhémie rétinienne, de l'œdème papillaire et de la cyanose.

| 3. — Troubles dus à l'action de la tumeur sur le globe oculaire

. L'œil peut subir des modifications dans sa situation et dans sa forme.

A. Modifications de situation. — L'œil est, dans l'orbite, très mobilisable ; les muscles qui sont, avec les aponévroses qui les entourent, ses ligaments les plus serrés, le retiennent mal ; le nerf optique est beaucoup plus long que la distance qui sépare le pôle postérieur de l'œil du trou optique, et il représente par conséquent une amarre infléchie et lâche ; il en résulte que l'entrée dans l'orbite d'une tumeur voisine commence par pousser le globe de l'œil en avant ou latéralement, c'est-àdire produit de l'exophtalmie.

a. Exophtalmie. — D'une façon générale l'œil est poussé du côté opposé où se trouve la tumeur; les tumeurs du sinus maxillaire produisent l'exophtalmie directe ou, plus souvent, l'exophtalmie latérale en

1 Elschnig, Arch. f. Ophlhal., i8y3.

TROUBLES DUS A l\\CTION DE LA TUMEUR SUR LE GLOBE OCULAIRE 835

dedans, selon le point de la paroi supérieure du sinus qui est tout d'abord défoncé ou repoussé-; les tumeurs du sinus frontal font de l'exophtalmie en bas et en dehors ; les tumeurs des cellules ethmoïdales occasionnent de l'exophtalmie en dehors, enfin les tumeurs nées au fond de l'orbite, à développement progressif, ont tendance à refouler l'œil directement en avant et à produire une exophtalmie directe.

D'ailleurs l'exophtalmie se produit très facilement, à la moindre saillie anormale de l'une quelconque des parois, à la moindre compression du coussinet graisseux rétro-oculaire, et souvent la tumeur de l'un quelconque des sinus, déjà volumineuse, a pour premier symptôme la protusion du globe de l'œil. Gayet1 rapporte l'histoire d'un malade atteint d'un énorme exorbitisme en bas, et présentant comme seul symptôme cérébral une agitation inconsciente ; l'autopsie fit découvrir un sarcome osseux télangiectasique, développé dans la paroi supérieure et le fond de l'orbite ; presque sans effet sur le cerveau, il avait puissamment agi sur l'œil.

Nous remarquerons ici avec Bergé 2, que les tumeurs du sinus frontal occasionnent d'autant plus facilement l'exophtalmie en bas et en dehors que les muscles de l'adduction sont paralysés pendant que persiste l'action du petit oblique et du droit externe, et que, d'autre part, l'œil tend tout naturellement, à cause de la forme de la cavité orbitaire et des lois de la pesanteur, à se porter en bas et en dehors.

En même temps que l'exophtalmie, dans les tumeurs malignes nées autour de l'orbite, on observe souvent une déformation excessive de la face de la base du nez, etc. Nous donnerons comme exemple l'observation, avec photographie à l'appui, publiée par Brault:i.

L'exophtalmie consécutive à l'entrée dans l'œil d'une tumeur des parties voisines entraîne d'ailleurs tous les symptômes consécutifs qui lui sont habituels et sur lesquels il est inutile de s'arrêter ici : diminution de la mobilité du globe, diplopie, etc. Lorsque l'exorbitisme est assez grand pour que les paupières ne puissent recouvrir la cornée, il en résulte de

1 Gayet, Leçons d'ophtalmologie, i8cj3, p. 47^ ■

2 Bergé, L'œil et les tumeurs solides du sinus frontal. Th. de Lyon, 1902.

3 Brault, Annales des maladies des oreilles et du larynx, i8jS.

SYMPTÔMES OCULO-ORBITAIRES DES TUMEURS DES SINUS

la kératite par lagophtalmos, avec toutes ses conséquences; on a même constaté, dans un cas où l'œil était en quelque sorte énucléé de l'orbite, un véritable sphacèle oculaire; il s'agissait, dans ce fait rapporté par Julliard \ d'un angiome diffus de l'orbite qui entraîna ainsi l'élimination de l'œil. Freer, de Birmingham, a rapporté une observation analogue. Si maintenant nous considérons l'exophtalmie dans ses rapports avec les diverses variétés de tumeurs bénignes et malignes, nous voyons que les tumeurs malignes se distinguent des ostéomes par la progression plus rapide de l'exophtalmie au début; plus tard, la tumeur continuant à évoluer, le globe oculaire est quelquefois envahi, entouré et môme atrophié par le tissu néoplasique ; l'exophtalmie alors s'arrête, tandis que dans l'ostéome l'exoi^bitisme suit une marche progressive et continue et atteint des proportions souvent énormes. Disons encore que dans les tumeurs bénignes, aussitôt la tumeur enlevée, l'œil reprend facilement sa place ; nous citerons par exemple l'observation de Banga, dans laquelle, après l'opération, l'œil, attiré en arrière par le nerf optique et par tous ses ligaments, reprit sa place habituelle au grand étonnement des assistants.

B. Modifications de forme. — Le globe de l'œil est facilement altéré dans sa forme par une tumeur dure ou rénitente qui le comprime, l'aplatit ou l'allonge.

11 n'est pas très rare de rencontrer des cas d'hypermétropie acquise chez des sujets atteints de tumeur orbitaire. Cette hypermétropie, quand la tumeur est très ancienne et remonte à la période de croissance du sujet, peut s'expliquer par la gêne de développement de l'œil; il en était ainsi dans le cas d'ostéome ethmoïdal dont nous avons rapporté l'histoire page 328 de cet ouvrage. L'hypermétropie était de trois dioptries ; dans d'autres cas le raccourcissement de l'axe antéro-postérieur de l'œil peut directement résulter de la compression du pôle postérieur par le néoplasme. Bérard2 en a rapporté une observation, et le fait a également été très anciennement cité par Tavignot3, dont les lignes suivantes méritent

1 Julliaud, Gazette des hôpitaux, 1873.

2 Bérard, Annales d'oeulisiique, t. XII.

3 Tayigxot, Traité pratique des maladies des yeux, p. 6i/J, 1847.

TROUBLES DUS A INACTION DE LA TUMEUR SUR LE GLOBE OCULAIRE 83y

d'être retenues : « Une tumeur qui se développe à la partie moyenne de l'orbite, comprime plus directement le globe oculaire; elle tend, par conséquent, a diminuer son diamètre transversal en augmentant son diamètre antéro-postérieur. La myopie est la conséquence de cette forme nouvelle du globe oculaire. La même tumeur, placée directement en arrière de l'œil, tendra au contraire à diminuer son diamètre antéro-postérieur, en agrandissant par ce fait seul son diamètre transversal, la paralysie pourra dès lors survenir. » A la compression on peut ajouter la diminution de la résistance de la sclérotique, consécutive aux troubles de nutrition que l'œil peut subir du fait du développement de la tumeur orbitaire ; on sait que ce défaut de résistance entraine la myopie.

G. Troubles de nutrition de l'œil. — Ces troubles peuvent occasionner une inflammation, une choroïdite séreuse capable de produire divers accidents, ramollissement du corps vitré, décollement de la rétine ; ce dernier accident, considéré par quelques auteurs comme un simple trouble mécanique, est très vraisemblablement précédé par des phénomènes vitaux portant surtout sur les vaisseaux.

L'œil peut être encore entouré par un néoplasme qui l'enserre et l'atrophie ; le globe peut rester a l'écart du processus néoplasique contre lequel il est assez efficacement défendu par la sclérotique. Nous avons rapporté à ce sujet une très suggestive observation (p. 165, t. I), dans laquelle il s'agissait d'un carcinome qui avait complètement entouré le globe oculaire enfoui dans la tumeur, atrophié, mais bien entouré par sa coque ; il s'agissait dans ce cas d'une tumeur de l'orbite, mais il n'est pas douteux que les tumeurs, nées dans les sinus, peuvent arriver aux mêmes résultats et la preuve en est dans une très curieuse observation de Rollet, de Lyon, rapportée par Brisson', dans l'excellent travail qu'il a consacré à cette question. Il s'agissait, dans ce cas, d'une atrophie oculaire consécutive à l'enclavement de l'œil dans le prolongement orbitaire d'une tumeur du sinus maxillaire. L'œil était, comme dans notre cas personnel, véritablement étranglé dans le tissu du néoplasme.

1 Buisson, L'œil et les tumeurs des sinus de la face. Étude anatomo-clinique et diagnostique. Archives provinciales de chirurgie, 1898.

SYMPTOMES OCULO-ORBITAIRES DES TUMEURS DES SINUS

§ h. — Troubles dus à une lésion des annexes.

Ces lésions sont celles des voies lacrymales et de l'appareil palpébral.

A. Voies lacrymales. — Les voies lacrymales seront intéressées par toutes les tumeurs qui viennent faire saillie au grand angle de l'œil. L'os est soulevé et le sac plus ou moins oblitéré, le canal plus ou moins rétréci. Ce sont surtout les tumeurs du sinus maxillaire qui sont enjeu ; on sait combien souvent les exostoses de la branche montante sont incriminables. Les tumeurs des cellules ethmoïdales antérieures, celles du sinus frontal entraînent souvent les mêmes résultats ; nous pourrions citer ici nombre d'observations à l'appui, s'il était besoin d'insister.

On comprend d'ailleurs que les lésions soient de deux ordres très différents ; ce sont, en premier lieu, des désordres inflammatoires dus au rétrécissement et à l'infection consécutive des voies lacrymales ; en second lieu, l'envahissement du sac et du canal par le néoplasme qui s'y propage. Albert1 a rapporté une observation de tumeur du sinus maxillaire qui avait pour unique symptôme la blennorrhée du sac.

La glande lacrymale est rarement intéressée par le néoplasme; d'habitude elle échappe même à la compression et s'enfuit hors de l'orbite avec l'œil exophtalmié.

B. Paupières. — Le premier phénomène que nous devons signaler au niveau des paupières est le ptosis qui résulte de la destruction du muscle ou de la paralysie du releveur ; quelquefois la fente palpébrale est rétrécie, non point à cause d'un ptosis véritable, mais à la suite d'un œdème palpébral résultant de la compression des vaisseaux ; enfin, il arrive que la paupière est directement envahie par le néoplasme. Warrer a cité le cas d'un fibrome propagé dans la paupière, où on l'avait pris pour un néoplasme né dans cette membrane.

1 Albert, Chirurgie clinique, i8g3, t. IV, p. 204.

TROUBLES DUS A UNE LÉSION DES ANNEXES 83g

Ajoutons enfin que la direction de la fente palpébrale est variable avec les diverses espèces de tumeurs des sinus ; elle est oblique en bas et en dedans dans les tumeurs du sinus frontal, elle est oblique en haut et en dehors dans les tumeurs du sinus maxillaire.

Si nous disons ici qu'à tous ces troubles que nous venons d'étudier viennent quelquefois s'ajouter des troubles réflexes excito-sécrétoires sur les voies lacrymales (larmoiement), sur les muscles (blépharospasme), sur les vaso-moteurs (hyperhémie conjonctivale), nous en aurons fini avec l'étude des symptômes oculo-orbitaires consécutifs aux tumeurs des sinus, et nous arrivons maintenant au chapitre du diagnostic.