CHAPITRE V

SYMPTOMES OCULO-ORB1TAIRES DES TUMEURS DES SINUS

Ce qui importe, ce n'est pas tant l'étude des tumeurs des sinus que les désordres qu'elles peuvent entraîner dans l'orbite. Aussi devonsnous insister sur ce sujet d'une façon toute particulière.

Ces désordres sont très variables dans leur évolution et dans leur gravité ; ils peuvent porter primitivement sur le globe oculaire, sur les nerfs, les vaisseaux ou les muscles, ils peuvent encore entraver le jeu des annexes de l'œil et, pour suivre dans leur description une méthode rigoureuse, il conviendra, tout d'abord, que nous divisions ce très important chapitre en quatre parties :

1° Troubles dus à des lésions nerveuses ;

2° Troubles dus à des lésions vasculaires ;

3° Troubles dus à l'action de la tumeur sur le globe oculaire ;

k° Troubles dus à une lésion des annexes.

Nous étudierons successivement ces paragraphes dans l'ordre où nous venons de les mentionner.

§ 1. — Troubles dus à des lésions nerveuses.

Nous passerons en revue les lésions de l'appareil sensoriel, celles des nerfs sensitifs,et enfin celles des nerfs moteurs.

A. Appareil sensoriel, voie optique. — Nous nous servirons du terme voie optique, plutôt que de celui de nerf optique, parce que l'ap-

SYMPTÔMES OCULO-ORBITAIRES DES TUMEURS DES SINUS

pareil de la vision peut être intéressé par une tumeur siégeant derrière le chiasma ; les tumeurs du sphénoïde, par exemple, se portant du côté du crâne, peuvent comprimer ou détruire les bandelettes optiques; plus souvent les voies optiques sont lésées dans leur trajet orbitaire.

Les troubles qui résultent de ces diverses compressions sont, les uns fonctionnels, les autres objectifs.

a) Troubles fonctionnels. — Sensations lumineuses, éclairs, phosphènes. Ces sensations résultent d'une compression légère, entraînant une excitation du nerf optique ; ce sont celles qu'on provoque chez les opérés par la section de ce nerf.

Rémiopie, altération du champ visuel. — Lorsque le nerf est comprimé de telle sorte que la moitié externe ou interne, inférieure ou supérieure, est intéressée, il en résulte la disparition de la moitié du champ visuel; ainsi, quand le nerf optique est comprimé à sa partie interne, il se produit de l'hémiopie temporale; quand le nerf optique est comprimé en haut, il peut en résulter une hémiopie horizontale (Russel1), mais on comprend qu'en pareil cas la lacune du champ visuel doit présenter de grandes irrégularités. Lorsque les voies optiques sont comprimées derrière le trou optique, le trouble du champ visuel peut être bilatéral ; on peut constater l'hémiopie latérale hétéronyme, ou l'hémiopie latérale homonyme.

Mais, bien plus souvent que l'hémiopie, on constate le rétrécissement concentrique du champ visuel. Les premières zones atteintes sont les secteurs supéro-externes, ensuite les zones inférieures; le faisceau maculaire résiste en général assez longtemps, laissant encore la fixation centrale ; plus tard, tout le champ visuel est supprimé, et la perte de la vue complète.

Diminution de Vacuité visuelle, amauvose , amblyopie. — Parmi les signes du début indiquant que l'appareil sensoriel est compromis, il faut, d'après Leber, signaler l'achromatopsie, qui est un signe d'atrophie grise commençante. La sensation du vert d'abord, ensuite celle du rouge et enfin celle du bleu disparaissent, l'acuité visuelle diminue progressi-

1 Russel, Médical Times and Gazette, 1873.

vement, et le malade tombe de l'amblyopie dans la cécité complète.

On comprend que ces troubles fonctionnels doivent entraîner de bonne heure des désordres objectifs appréciables à l'examen du fond de l'œil.

6) Troubles objectifs. — Ces troubles consistent dans l'œdème de la papille, son inflammation et son atrophie. L'œdème est caractérisé par une turgescence de la papille, qui devient opaque, ne laisse plus voir l'anneau sclérotical, prend un aspect rosé avec des stries blanchâtres ; bientôt, mais avec une rapidité très variable selon les cas, on voit apparaître une inflammation plus ou moins violente ; on a alors les signes de la papillite étranglée, la papille devient saillante, les veines sont tortueuses, les artères minces et effilées ; il se produit quelques hémorragies intra ou péri-papillaires et des exsudats blanchâtres, souvent assez brillants pour bien réfléchir la lumière.

A la période de l'œdème, l'acuité visuelle peut être encore assez bonne, parce que les filets nerveux, baignés par la sérosité, peuvent encore remplir leurs fonctions ; à la période inflammatoire, le fonctionnement est déjà compromis et bientôt il va devenir de plus en plus mauvais, à mesure que l'atrophie optique post-névritique s'établit.

Cette atrophie revêt le type de l'atrophie simple blanche, c'est-à-dire que le disque papillaire, très pâle, prend un aspect tendineux nacré : la papille, qui était auparavant saillante, s'excave en godet.

Les ostéomes s'accompagnent assez souvent de ces désordres ophtalmoscopiques ; Coppez 1 a trouvé une papille rouge, saillante, entourée d'une légère zone d'exsudation séreuse masquant les vaisseaux ; l'acuité visuelle égalait un tiers ; deux mois après l'intervention tout était rentré dans l'ordre ; dans une autre observation du même auteur il existait une papillite de stase, bilatérale, due probablement au développement de la tumeur vers le crâne et à l'irritation des méninges.

Chevallereau 2 a observé une malade, atteinte d'exostose dans les deux orbites, qui avait des deux côtés la papille œdématiée et étranglée.

1 Coppez et Gallet, Un cas d'ostéome géant du sinus sphénoïdal. Arch. d'ophtalmologie, septembre 1901.

2 Chevallereau, Exostosc des deux orbites. Annales d'oculistique, 1900, t. CXXII,. p. 35g.

SYMPTÔMES OCULO-ORBITAIRÈS DES TUMEURS DES SINUS

L'ostéome du sinus sphénoïdal est remarquable par la rapidité des désordres qu'il entraîne du côté de l'appareil de la vision. Nous citerons ici une observation de Vossius 1 que nous n'avons pu nous procurer assez tôt pour la consigner dans nos tableaux d'ostéomes (pp. 346-369). La malade avait de l'exophtalmie et une atrophie complète de la papille ; la tumeur, née dans le sinus sphénoïdal, avait rompu la lame papyracée de l'ethmoïde et pénétré dans le crâne.

C'est surtout dans les tumeurs malignes des sinus qu'on rencontre de tels désordres. Dans l'observation de Luigi Stroppa2, l'autopsie permit de remarquer que le nerf optique était réduit aux dimensions d'une ficelle et moitié plus petit qu'à l'état normal, dans le fait de Rollet 3, la papille était rouge et les veines très tortueuses ; dans bien d'autres cas les lésions de la cornée, des milieux, la déviation de l'œil ont rendu impossible l'examen ophtalrnoscopique.

Le chiasma peut être directement lésé par le néoplasme, mais de pareils désordres sont rares. Parmi les faits signalés il faut citer une tumeur du sphénoïde étudiée par Morax * ; le chiasma était détruit, il y avait eu, en premier lieu, diminution de l'acuité visuelle, puis cécité complète ; tout d'abord cette cécité ne s'accompagnait d'aucun signe physique ; une névrite optique se développa ensuite des deux côtés, bientôt suivie d'une atrophie descendante. Non seulement l'orbite, mais le sinus maxillaire fut ensuite envahi par la tumeur. Jocqs 5 a rapporté également un fait de ce genre.

D'ailleurs les lésions du chiasma sont rares, et la raison en est dans sa disposition anatomique, car le chiasma ne touche pas directement au sphénoïde, il en est séparé par le prolongement antérieur du corps pituitaire (Jacqueau 6).

Le chiasma serait ainsi comprimé après les nerfs optiques ; la cécité est en général la conséquence de cette compression (Berger 7).

1 Vossius, La Clinique ophtalmologique, 1899, p. èi.

2 Luigi Stroppa, Annall di otlalmologia, 1880.

3 Rollet, in Th. Bergé, Lyon, i(„02.

4 Morax, Société française d'opht., mai 1896.

5 Jocqs, Société française d'ophtalmologie, mai 1896.

6 Jacqueau, Th. Lyon, 1895.

7 Berger, Th. Paris, 1890.

Au sujet des lésions du nerf optique et du chiasma on doit faire une mention spéciale des tumeurs du sphénoïde ; dans un certain nombre de cas la tumeur se propage le long du canal du nerf optique et y comprime le nerf; de même, en remplissant la fente sphnoïdale, elle produit la paralysie des muscles de l'œil.

Dans un cas de Pricstley Smith les troubles oculaires se sont manifestés sous forme d'accès qui étaient vraisemblablement occasionnés par le gonflement périodique du néoplasme ; pendant les accès il se produisait un rétrécissement temporal du champ visuel ; le gonflement de la tumeur avait entraîné la compression des fibres du nerf optique qui se rapportent à la partie nasale delà rétine. En pareille circonstance l'acuité visuelle peut rester longtemps intacte; l'observation de Behring et Wicherkiewicz 2 est très suggestive à ce sujet ; mais il convient tout particulièrement de remarquer que les tumeurs du sphénoïde n'occasionnent jamais la compression du chiasma avant celle du nerf optique, et ce qui le démontre, c'est que la perte de la vision dans les tumeurs du sinus se produit toujours indépendamment de chaque côté et que jamais on n'a observé d'hémiopie. Il résulte de là que l'étude de l'acuité visuelle, surtout de la façon dont elle disparaît à droite et à gauche, et l'examen du champ visuel ont une grande importance dans le diagnostic des tumeurs du sinus sphénoïdal.

B. Nerfs sensitifs et trophiques. — La compression, l'inflammation ou la destruction de la branche ophtalmique de Willis et du ganglion ophtalmique qui lui est annexé, et les désordres analogues qui se passent dans le nerf maxillaire supérieur s'accompagnent d'anesthésie, de névralgie et de troubles trophiques particuliers, parmi lesquels il faut signaler le zona ophtalmique et les désordres complexes décrits sous le nom de kératite neuro-paralytique.

a) Anesthésie. — L'anesthésie a été rarement notée dans l'évolution des tumeurs des sinus, à cause des suppléances assez faciles des filets nerveux les uns par les autres, et aussi parce que les malades n'appellent

1 Priestley Smith, Oph. Reuieiv, juin iS83.

2 Behring und Wicherkiewicz, Berlin, klin. Woch., 1882, p. 5og.

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pas l'attention sur ce symptôme peu gênant. On comprend que la suppression de la sensibilité doive résulter de la destruction du nerf par un néoplasme ; le fait a été particulièrement observé au sujet du .nerf sousorbitaire détruit par les tumeurs malignes du maxillaire inférieur, et quelquefois tiraillé, distendu et supprimé par l'ectasie excessive du sinus de ce maxillaire ; mais le fait a été constaté aussi dans la branche ophtalmique de Willis. Dans une observation de Badal (V. p. 813), concernant une tumeur de l'ethmoïde, l'examen de la sensibilité cornéenne et conjonctivale révéla une hypoesthésie notable au toucher, à la chaleur et à la piqûre; au niveau des régions cutanées dépendant des filets sus-orbitaires on constate la même hypoesthésie. Ces troubles étaient surtout accusés dans le territoire des filets sous-orbitaires. De même, dans un cas d'ostéome rapporté par H. Goppez i, le malade accuse de la paresthésie dans le domaine du sus-orbitaire.

Plus souvent que l'anesthésie, dans l'évolution des tumeurs des sinus, on observe le phénomène inverse, la névralgie.

b) Névralgie. — C'est encore le nerf sous-orbitaire qui est le plus souvent intéressé ; on en connaît les symptômes, on connaît aussi les signes de la névralgie de la branche ophtalmique de Willis ; dans les tumeurs du sinus frontal on a observé fréquemment une céphalée frontale à type de névralgie sus-orbitaire. Dans l'observation de Luigi Stroppa on crut longtemps à une simple affection nerveuse, alors qu'il s'agissait d'une tumeur du sinus frontal.

c) Zona ophtalmique. — Le zona, qui n'est en somme qu'une névrite, peut être la conséquence de la compression d'un nerf par une tumeur. Ilorner a signalé cette affection dans un cas de tumeur de l'orbite ; Weyss et Schiffer"2 l'ont observé, en même temps qu'une paralysie de la troisième paire, dans un sarcome malin du sphénoïde. Étudier le mécanisme selon lequel se produit ce zona reviendrait à établir la pathogénie des affections nerveuses par compression ; avec Landouzy3et Brissaud4on

1 H. Coppez, Six cas d'ostéome du sinus frontal. Archives d'ophtalmologie, 1895. - Weyss et Schiffer, Arch. f. anal. Path., t. XXXV.

3 Landouzy, Semaine médicale, 1893.

4 Brissaud, Revue de méd. et de chirurgie, 1896.

peut dire qu'il y a deux variétés de zona : « l'une essentielle, sorte de maladie générale à détermination circonscrite sur le système nerveux et à expression cutanée dystrophique secondaire ; elle ne prend jamais sa source dans les nerfs périphériques ; l'autre symptomatique, sorte de zostéroïde, c'est-à-dire symptomatique d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel à déterminer » .

C'est à cette seconde variété qu'appartient le zona ophtalmique qu'on rencontre dans l'évolution des tumeurs orbitaires.

A côté du zona ophtalmique il faut placer certains phénomènes excitosécrétoires qui se passent du côté de l'œil malade et parfois de l'œil sain. Dans un fait d'ostéome du sinus frontal, observé par Banga1, au moment où l'œil gauche commença à être exophtalmié, il y eut de l'injection conjonctivale dans l'œil droit et une épiphora très abondante.

d) Kératite neuro -paralytique . — La kératite neuro-paralytique a été rarement observée, car il ne faut pas considérer comme méritant ce nom les faits dans lesquels l'inflammation et l'ulcération de la cornée ont été consécutives au lagophtalmos et à la compression de l'œil, ainsi^que Badal2 l'a observé dans son cas d'ostéome.

Il y a cependant quelques cas où les désordres trophiques peuvent être directement imputés à la compression du nerf ; ainsi, dans l'observation déjà citée de Banga, quoique les paupières recouvrent bien le globe, la cornée est desséchée et uniformément trouble ; de môme, dans l'observation de Imre3, l'œil avait été le siège d'une kératite neuro-paralytique.

De même encore, dans les tumeurs malignes, ce désordre a été observé quelquefois, notamment par Meyer4, qui, dans un cas de lîbro-sarcome du nerf frontal, observa sur la cornée une légère opacité, striée, sousépithéliale ; dans l'endothélio-sarcome du sinus frontal observé par Hérold5, la cornée étàit également le siège d'une ulcération occupant le quart inféro-interne.

1 Banga, Deulsche Zeitschrift fiir Chirurgie, oct. 1874.

2 Badal, Annales d'oculistique, 1884. t. XCII, p. 20 à 3o.

3 Imre, Centralblatt /'. Augenheilk., février, 1882. 1 Meyer, in th. Martin, Paris, 1887-88.

5 Otto Héroi.d, Dissertation inaugurale. Wûrzburg, 1889.

SYMPTÔMES OCULO-ORBITAIRES DES TUMEURS DES SINUS

G. Nerfs moteurs. — Les nerfs moteurs peuvent être intéressés avant leur entrée dans l'orbite et après leur entrée dans cette cavité. On sait que le long du corps du sphénoïde ils cheminent dans la partie externe du sinus caverneux, le moteur externe étant en dedans et le grand sympathique autour du sinus ; dans l'orbite, le moteur commun, divisé avant son entrée, présente deux branches, supérieure et inférieure, occupant le plan médian et cheminant la première sur la paroi supérieure, la seconde sur le plancher. Le moteur oculaire externe est en dehors et le pathétique en dedans ; sur la paroi externe du nerf optique se trouvent le ganglion ophtalmique et l'origine des nerfs ciliaires.

Il convient de remarquer que la compression en dehors de l'orbite produira des effets très différents de celle qui aura lieu dans l'intérieur de la cavité. La compression en arrière de l'orbite porte habituellement sur l'ensemble des nerfs ; c'est ce qui eut lieu dans une observation de Lyonnet et Regaud1 où il s'agissait d'un carcinome des fosses nasales propagé au sinus sphénoïdal ; il y eutpar alysie de tous les nerfs crâniens, sauf l'optique et l'olfactif; de même dans un cas de Russel, la tumeur, née à la base du crâne, comprimait tous les nerfs passant dans la fente sphénoïdale ; dans le fait déjà cité de Morax, quinze jours après l'apparition de la cécité, tous les nerfs moteurs étaient atteints dans leur portion caverneuse.

Mingazzini et Lombi 2 ont fait connaître un cas de sarcome du maxillaire supérieur qui avait envahi les fosses nasales et le sinus caverneux, et détruit tous les nerfs de façon à produire une amblyopie, de l'ophtalmoplégie complète et une paralysie du trijumeau.

On remarquera que dans tous ces faits il y avait au moins plusieurs nerfs atteints ; quand le néoplasme agit sur les nerfs intra-orbitaires son action est plus localisée, un seul nerf peut être intéressé : mais même dans le cas où la cause est orbitaire, la paralysie peut être bilatérale. Sauvineau3 a fait connaître quelques cas de cette bilatéralité, notamment un fait de Schott se rattachant à une double exostose syphilitique. Mais

1 Lycnnet et Regaud, Annales des maladies de V oreille et du larynx, i8g3.

2 Mingazzini et Lombi, Arch. ilal. d'otologie, 1897.

3 Sauvineau, Th. de Paris, 1892.