II. — FIBROMES DE L'ORBITE

Nous ne croyons pas que les auteurs qui nient le fibrome de l'orbite soient dans le vrai, puisqu'il existe des examens anatomiques dans lesquels le microscope a révélé l'existence d'un tissu exclusivement fibreux, et que, d'autre part, les cliniciens ont fait connaître un nombre déjà respectable de cas de tumeurs, de consistance fibreuse, ayant toujours conservé une allure bénigne et sans aucun retentissement du côté de l'état général.

Dans ce paragraphe nous étudierons par conséquent les néoplasmes orbitaires ayant macroscopiquement les caractères du tissu fibreux et s'étant cliniquement comportés comme le font les fibromes en général, alors même qu'il n'y a pas eu d'examen histologique ; cet examen histologique a d'ailleurs été pratiqué dans un assez grand nombre de cas.

Les fibromes de l'orbite naissent dans l'un des feuillets fibreux qui tapissent ou cloisonnent cette cavité, c'est-à-dire dans le périoste, dans les gaines des muscles, dans l'aponévrose de Tenon, dans les gaines du nerf optique; ceux qui dépendent des enveloppes du nerf de la deuxième paire

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ne nous arrêteront pas ; nous ne dirons rien non plus des tumeurs fibreuses des parties voisines qui viennent secondairement envahir l'orbite, telles que les polypes naso-pharyngiens ; de même, nous laisserons de côté les tumeurs fibreuses de la sclérotique qui ont été décrites dans le tome Ier de cet ouvrage.

Historique. — La première tumeur fibreuse de l'orbite est celle de Thomas Hope1; viennent ensuite celles de Verhaege2, Mackenzie3 et Critchett i ; ces cas sont rapportés dans l'ouvrage de Demarquay 5 sur les Tumeurs de l 'orbite. Ricardo Secondi 6 a publié en 1866, dans le Giornale d'oltalmologia, un cas de fibrome de l'orbite, et Schiess-Gemuseus7, en 1868, un cas de fibrome kystique, dont l'examen anatomique incomplet prête à quelques contestations.

En 1872, Horner8 a publié un cas intéressant de fibrome parostéal de l'orbite et Péris9, en 1874, une très curieuse observation de fibrome congénital, dans laquelle se trouve un examen histologique très attentif.

Despagnet10 a étudié, en 1882, un cas de tumeur fibreuse de la région du sac lacrymal gauche, développée dans le tissu cellulaire sous-cutané qui avoisine la partie antérieure du sac lacrymal. En 1879, Badal11 a publié sous le titre de Forme rare de tumeur de Vorbite une observation très intéressante de polype fibreux très vasculaire, se présentant avec les allures ordinaires du polype naso -pharyngien. Fano1'2 a

1 Hope (Thomas), Philosophical Transactions, 1744 et 1745, XLIII, p. 194, et in Bogros, Th. Paris, 1854.

2 Verhaege, Annales de la Société médic. de Bruges, i85o, p. 38g.

3 Mackenzie, Traité pratique des maladies de l'œil, p. 47§ et suivantes, obs. 283, 284, 285.

4 Critchett, Médical Times and Gazette, 6 nov. i852.

5 Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860.

6 Ricardo-Secondi, Giornale d'oitalmologia, 1866.

7 Schiess-Gemuseus, Grosses cystoïdes FibromaderOrbita.Arc/i./".0/5/i//!a/m.,Bd.XLV, Abth 1, 1868.

8 Horner, Klinische Monatsblàtler f. Augenheilk., 1871, et Annales d'oculistique, 1872.

9 Perls, Berliner klinische W ochenschrift, n° 39, p. 335, 1874.

10 Despagnet, Comptes rendus de la clinique du docteur Galezowski, 1880-81.

11 Badal, Forme rare de tumeur de l'orbite. Leçons d'ophtalmologie, 1879.

12 Fano, Tumeur fibreuse sous-cutanée du grand angle de l'orbite droit. Extirpation. Guérison. Journal d'ocul. et de chirurgie, p. i31, février 1888.

publié en 1888 une curieuse observation de fibrome sous-cutané du grand angle de l'orbite ; en 1889, nous trouvons une observation du professeur Piéchaud1, rapportée dans la thèse de son élève le docteur Ussel 2; la même année un cas de fibrome myxomateux de l'orbite publié par Tornatola^; en 1891, une deuxième observation du professeur Badal4; en 1894, une observation de fibrome mobile de l'orbite rapportée par Goldzieher5.

Nous ne reproduirons pas ici toutes ces observations, mais dans une description d'ensemble, aussi rapide que possible, nous allons en faire ressortir toutes les particularités intéressantes.

Anatomie pathologique. Siège. Évolution. — Les fibromes peuvent naître en avant ou en arrière de la capsule de Tenon ; en arrière, ils dépendent du périoste orbitaire ou des gaines du nerf optique, en avant du tissu fibreux pré-sclérotical.

L'observation de Péris est un bel exemple de fibrome de la loge postérieure ; la tumeur occupait tout l'espace rétro-bulbaire, la voûte orbitaire était perforée, le globe oculaire projeté hors de l'orbite, vers la racine du nez ; dans l'un des cas du professeur Badal, il s'agissait d'un fibrome orbitaire semblable, par son évolution, au polype naso-pharyngien ; le point d'origine était vraisemblablement le périoste, et la tumeur avait atteint un tel volume que les parois de l'orbite étaient distendues et en quelque sorte disloquées.

Le fibrome qui naît dans le tissu présclérotical peut arriver à détruire la sclérotique et pénétrer dans l'œil ; le fibrome sous-cutané peut également user le rebord de l'orbite et s'y creuser une fossette qui a pu faire croire au développement d'une tumeur dermoïde. 11 en était ainsi dans l'intéressante observation de Piéchaud.

Quels que soient le point de départ du fibrome, son volume et ses rapports, il possède une structure anatomique uniforme et constante. La

1 Piéchaud, Leçons cliniques de chirurgie infantile. Bordeaux, 1888, p. 25i.

2 Ussel, Le Fibrome de l'orbite. Th. Bordeaux, 1889.

3 Tornatola, Fibrome myxomateux de l'orbite. Annali di oltalmol., 1889.

4 Badal, Arch. d'opht., mai, juin 1891.

5 Goldzieher, Fibrome mobile de l'orbite. Centralb. f. Augenheilk., mars 1894.

FIBROMES DE L'ORBITE

partie périphérique est environnée d'une capsule bien nette l'isolant des organes voisins et permettant de l'énucléer facilement ; l'intérieur est composé de tissu fibreux pur, tantôt d'une densité égale, tantôt ramollie et kystique en quelques endroits.

Non seulement il existe une capsule bien limitée à la périphérie du fibrome, mais encore il peut quelquefois se produire autour de lui comme une bourse artificielle et adventice. Nous avons observé un cas de ce genre, appartenant au professeur Badal. Ce cas a déjà été décrit plus haut avec les kystes acquis, car il existait autour du tissu fibreux une véritable collection liquide enkystée (p. 166).

Le fibrome peut se développer aux dépens des tendons des muscles oculaires : c'est ce qu'a observé J. Gonin1.

Cet auteur a étudié une tumeur sous-conjonctivale. opérée à l'hôpital ophtalmique de Lausanne par le professeur M. Dufour, et qui s'est trouvée provenir du tendon du muscle droit externe. L'examen microscopique a montré un stroma fibreux, avec de nombreux vaisseaux et une dégénérescence hyaline très accentuée. L'excision de la tumeur n'a porté aucun préjudice aux mouvements du bulbe et il n'y a pas eu, jusqu'ici, apparence de récidive.

Les observations de Schiess-Gemuseus et de Horner sont des cas de fibromes présentant des foyers de ramollissement.

« Dans la partie dure, on rencontre, dit le premier auteur, au milieu du tissu fibreux, de petites cavités kystiques remplies d'un matière jaunâtre plus ou moins floconneuse. Au centre du gros kyste on trouve la même substance, mais la plus grande partie du contenu reste adhérente à la paroi. Elle consiste en un stroma celluleux, renfermant une grande quantité de cellules graisseuses libres et des amas de cristaux de cholestérine. »

De même Horner, dans son cas de fibrome parostéal de l'orbite, signale les caractères anatomiques propres au fibrome avec ramollissement et dégénérescence caséeuse vers le centre.

1 Gonin, Ueber ein subconjonctivales Angiofîbrom des âusseren Augenmuskels mit hyaliner Degeneration. Arch. /'. Augenheilk., XXXIX.

Il n'est pas certain que ces deux cas soient autre chose que des kystes dermoïdes insuffisamment étudiés.

Tornatola a décrit son cas comme un exemple de fibrome myxomalode. Ces petits foyers de ramollissement en ont quelquefois imposé pour de véritables kystes ; nous ne croyons pas que des cavités bien limitées, à parois propres, c'est-à-dire méritant ce nom, aient été décrites après examen microscopique ; les kystes signalés sommairement dans l'observation de Gritchett devaient être de petits foyers de ramollissement. A côté de ces foyers de dégénérescence, il faut placer les îlots graisseux décrits dans le cas de Péris. Dans celui de Goldzieher, la tumeur s'était développée autour d'un petit foyer vasculaire.

Le raclage de la coupe ne donne, dans le fibrome pur, aucun suc ; nous devons pourtant mentionner ici que, dans une observation qui parait authentique, celle de Fano, « la surface de section laissait transsuder un suc blanchâtre, offrant quelque ressemblance avec le suc cancéreux ».

Telles sont les particularités histologiques à signaler dans le fibrome de l'orbite ; ce que nous pourrions en dire encore consisterait à rappeler la structure du fibrome en général et trouverait mal sa place ici.

Étiologie. Symptomatologie. Diagnostic. — Rien à dire de spécial sur Yétiologie ; quand on lit les observations, on ne trouve le plus souvent aucune cause incriminable : le traumatisme seul a été invoqué chez quelques malades. L'hérédité n'a aucune influence, et l'âge est assez indifférent, puisqu'on a observé le fibrome de l'orbite chez le nouveau-né et chez le vieillard. Il n'y a là rien d'analogue à ce qui se passe pour le polype fibreux des fosses nasales, qui est une maladie de l'adolescence ; tandis que le polype naso-pharyngien se rencontre exclusivement chez l'homme, le fibrome de l'orbite est plus fréquent dans le sexe féminin.

La symptomatologie est celle d'une tumeur bénigne, siégeant dans l'orbite et entraînant par son siège des compressions locales qu'on devine et qui ne méritent pas de nous arrêter. Bien différents, évidemment, sont les symptômes d'une tumeur siégeant en avant de la capsule de Tenon et d'une tumeur située dans la loge postérieure.

Quand elle est rétro-bulbaire, la tumeur entraîne de l'exophtalmie avec

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toutes ses conséquences : saillie du globe hors de la fente palpébrale, ulcération de la cornée ; la voûte orbitaire est quelquefois défoncée et il peut apparaître des phénomènes cérébraux (Péris, Badal).

Quand la tumeur siège au-dessous de la paupière, en avant de la capsule de Tenon, elle est d'un diagnostic facile; à la palpation, on trouve quelquefois une tumeur dure, multilobée, faisant soupçonner une production calcaire. Dans le cas de Piéchaud « le palper faisait sentir un globe dur, résistant, multilobé et étendu transversalement au-dessus de la paupière supérieure. On y distinguait un lobe central ayant à peu près le volume d'un pois, présentant à sa droite et à sa gauche un autre lobule semblable à un gros grain de blé. Ces diverses parties étaient dures, comparables à du tissu serré ou à du cartilage.

Dans le cas de Despagnet, le fibrome s'est développé à la partie antérieure du sac lacrymal. « On sent, à ce niveau, une tumeur bulbaire arrondie, très dure, mobile par son extrémité inférieure, fixe au contraire par sa partie supérieure, et enkystée. » Dans l'observation de Piéchaud, le bord orbitaire était légèrement excavé.

Le pronostic est bénin ; un seul cas, celui de Badal, s'est présenté avec des caractères graves: il s'agissait, probablement, dans cette observation, d'un fibrome, mais nous ne pouvons nous appuyer, pour affirmer le fait, que sur les caractères cliniques, l'examen histologique faisant défaut ; ce fibrome était très vasculaire, au moins par son pédicule ; bien qu'il ait été observé chez un sujet de trente-six ans, il affectait les allures du polype naso-pharyngien, dont il rappelait le mode d'évolution par son origine périostique. L'ablation de ce fibrome, très habilement conduite, fut suivie d'une guérison complète.

Le traitement doit être l'extirpation, et celle-ci sera généralement facile ; ce que nous aurions à dire ici de particulier aura sa place naturelle dans l'étude des tumeurs sarcomateuses, que le lecteur trouvera plus loin, et nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer que les diverses variétés du sarcome et le fibrome sont séparés par une limite souvent bien indécise en clinique.