I. — LIPOMES DE L'ORBITE

Existe-t-il dans l'orbite des cas incontestables de lipome? La question pourrait être résolue par la négative, malgré les faits considérés comme probants par beaucoup d'auteurs et malgré l'affirmation de Rindfleisch f, qui indique le tissu conjonctif intra-orbitaire comme pouvant être le siège de lipomes.

Nous considérons comme devant être absolument rejetés les cas signalés, sans beaucoup d'esprit critique, par Demarquay 2.

Le cas de Dupuytren3, dans lequel il s'agissait d'une grosse tumeur mollasse, du volume d'un œuf de poule, remplie d'un contenu blanc, presque transparent et composé d'albumine ou de matière lymphatique concrète, pouvait bien n'être qu'un kyste dermoïde.

Le cas de Hauser, cité par Cornaz 4, n'est autre chose qu'un lipome

1 Rindfleisch, Lehrb. der patholog. Gewebslehre, 1878, p. 122.

2 Demarquay, Traité des tumeurs de Vorbite, Paris, 1860.

3 Dupuytren, Lancette française, i835, p. 446.

4 Cornaz, Les abnormilés congénitales des yeux et de leurs annexes.

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sous-conjonctival analogue à ceux que nous avons étudiés dans le premier volume de cet ouvrage, p. 68 et suivantes.

L'observation de Garron du Villards 1 n'entraîne aucunement la conviction; et l'on peut affirmer que l'auteur a pris pour des lipomes beaucoup de tumeurs qui n'avaient rien de lipomateux, car il déclare avoir souvent opéré des tumeurs de ce genre. Demarquay commet la même erreur lorsqu'il écrit que Travers 2 a rencontré des lipomes occupant les intervalles qui séparent les muscles droits, et lorsqu'il insiste sur ce fait : qu'après avoir incisé largement la conjonctive on peut facilement attirer à soi la masse graisseuse et la disséquer. L'existence d'une masse graisseuse en ce point n'a absolument rien de pathologique.

Le fait de Bowman 3, que cite également Demarquay, est évidemment une tumeur symétrique des paupières, mais nullement une tumeur de l'orbite.

Il faut, en effet, bien se garder de ranger parmi les tumeurs de l'orbite les néoplasmes qui sont situés en avant de la capsule de Tenon, c'est-àdire en avant des ailerons orbitaires qui relient les muscles à l'orbite et constituent ce qu'on appelle les tendons d'arrêt; les néoplasmes qui naissent en avant de ce feuillet aponévrotique sont palpébraux ou sous-conjonctivaux et non orbitaires, et cette considération nous suffit encore à rejeter du groupe des tumeurs de l'orbite le cas de Gallenga dans lequel tout montre qu'il s'agissait d'un fîbro-lipome congénital sous-conjonctival, siégeant sous l'arcade orbitaire.

Devons-nous considérer comme un lipome de l'orbite le fait suivant de S. D. Gross

Obs. de Gross. — Remarquable forme dTexophtalmos. — Garçon brun 12 ans, grand et élancé, présente depuis l'âge de 2 ans, une remarquable protrusion des deux yeux. Aujourd'hui les globes sont comme suspendus en dehors de l'orbite, s'avançant d'environ 1/2 pouce en avant du nez, qui est plutôt aplati. Ils conservent leur direction naturelle, mais ne peuvent se mouvoir de côté ni d'autre, et ne semblent pas hyper-

1 Carrôn du Villards, Annales d'ocul., i858, p. io3.

2 Travers, Synopsis of diseases of the eye, p. 225.

3 Bowman, London Journ. of medicine, nov. 1 /g.

4 Gross, Système de chirurgie, 3e édit . , vol. Il, p. 203, 1848

trophiés ni augmentés de volume. La vue n'a subi aucune altération. Les paupières sont remarquablement gonflées vers la région sourcilière ; elles ont 1 pouce et demi de haut en bas et 2 pouces un quart dans le sens transversal . Elles sont insuffisantes à couvrir complètement l'œil.

Le malade mourut d'une gastrite. A l'autopsie, en enlevant le contenu des orbites, je trouvai la cause de l'exophtalmos : c'était une accumulation de graisse en arrière de l'œil, entre les muscles.

Cette observation manque de détails histologiques concluants, et tout en la signalant ici, il est impossible de l'accepter sans réserves. Il s'agit peut-être d'un cas de ces tumeurs symétriques de l'orbite que nous étudierons plus loin.

Restent les cas de H. Knapp, publiés au Congrès International d'Utrecht, en 1899, et sur lesquels il ne nous est pas possible de donner des renseignements détaillés, car nous n'avons pu nous procurer in extenso cette publication. Il s'agit de trois lipomes de l'orbite gauche, avec exophtalniie et cécité par atrophie du nerf optique. De ces 3 tumeurs, 2 étaient circonscrites dans la partie supérieure, la 3e diffuse dans la partie inférieure ; elles furent enlevées en trois séances, après quoi l'exophtalmie et la difformité diminuèrent beaucoup.

Nous ne terminerons pas ce court article sur les lipomes de l'orbite sans signaler ici l'angiome lipomatode, auquel Van Duyse^ consacré un intéressant travail.

line s'agit pas, dans ce cas, du lipome véritable, mais d'un angiome télangiectasique, semblable à ceux que Monod? a décrits dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. On sait que cet auteur a étudié dans ce tissu deux variétés d'angiome, l'une semblable à la tumeur érectile veineuse ordinaire, fluctuante et réductible, l'autre formant une tumeur bien limitée, de consistance ferme, quelquefois assez nettement lobulée, irréductible, ne présentant pas ordinairement des alternatives de tuméfaction et d'affaissement; cette dernière variété est l'angiome lipomateux, il n'offre aucune tendance à se propager au delà des limites du coussinet

1 Van Duvse, Un angiome simple lipomatode de l'orbite avec concrétions phlébolithiques. Livre Jubilaire de la Société de médecine de Gand, pour son 5oc anniversaire, 1884.

2 Monod, Étude sur l'angiome simple sous-cutané circonscrit. Th. Paris. 1873, p. 64-

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graisseux de la cavité orbitaire ; il n'envahit pas les paupières et repousse, simplement, les organes de voisinage.

Cette variété d'angiome a pu être confondue facilement avec le lipome ; Schuh 1 appelle l'attention sur la possibilité de cette confusion et s'exprime ainsi en parlant de l'angiome lipomatode :

« Cette vascularisation, relativement faible si on la compare à celle des autres tumeurs du même genre, a fait que, lorsque cette tumeur se développe dans le coussin graisseux de l'orbite et atteint un volume suffisant pour produire une espèce particulière d'exophtalmie, elle a reçu des médecins oculistes le nom de lipome, bien qu'elle n'ait avec ce dernier d'autre rapport que son aspect lobule. »

Il convient de retenir cette manière de voir et de ne pas tomber dans l'erreur signalée par Schuh, Knapp 2 et Van Duyse, qui ont étudié deux cas de ce genre, les ont judicieusement interprétés dans le sens indiqué par l'auteur allemand.

Dans le cas de Knapp il s'agissait d'une tumeur observée chez un enfant de 2 mois ; cette tumeur faisait saillie sur la moitié interne de la paupière supérieure de l'œil gauche ; elle augmentait de volume lorsque l'enfant criait et était légèrement réductible. Le diagnostic de fibro-lipome fut posé . L'examen histologique montra qu'une partie de la tumeur, composée de cellules fusiformes, de fibres élastiques et de graisse et d'un grand nombre de vaisseaux, méritait le nom de fibro-lipome vasculaire ; l'autre partie se composait principalement de vaisseaux grands et petits, anastomosés, cirsoïdes et n'était autre qu'un angiome fibreux.

Van Duyse, dans son cas, a constaté l'existence d'une tumeur de consistance molle, irrégulièrement ovoïde et aplatie, présentant à sa base trois corps d'une dureté extrême, espèces de petites billes, du volume d'un gros pois, occupant la périphérie ; la tumeur est entourée d'un fourreau peu épais de tissu conjonctif; au point de vue histologique elle est constituée par trois éléments principaux : 1° des cellules adipeuses, généralement disposées en lobules ou groupes, d'autant

1 Schuh, Ueber die Telangiectasien. Pathol. und.Therap. der Pseudoplasmen. Vienne , i854, p. i53 et suiv.

2 Knapp, Arch. f. Aug. und Ohrenheilk, 1877, t. VI, p. 4&-

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plus grands qu'ils sont moins vasculaires ; 2° du tissu conjonctiffibrillaire d'autant plus abondant que les vaisseaux se montrent en plus grand nombre sur la coupe ; 3° de vaisseaux capillaires généralement dilatés, hypertrophiés et encore remplis de sang. Dans l'intérieur du néoplasme se trouvent quelques corps phlébolithiques, correspondant aux parties les plus anciennes du néoplasme.

Ces faits démontrent qu'il peut exister dans l'orbite une forme d'angiome simple, circonscrit, analogue à l'angiome du tissu cellulo-adipeux sous-cutané ; une pareille tumeur n'offre presque aucun signe des angiomes de l'orbite qui sont, dans l'immense majorité des cas, des angiomes caverneux, et peut être facilement prise pour un lipome, mais en réalité elle ne mérite pas ce nom et, après avoir passé en revue tout ce qui a été dit des lipomes orbitaires, nous avons encore le droit de mettre en doute leur existence.