II. — MÉLANO-SARCOMES

Les mélano-sarcomes de l'orbite peuvent se développer de quatre façons différentes ; ils peuvent provenir : 1° de la choroïde ; 2° de la conjonctive ; 3° de la propagation d'une tumeur des cavités voisines ou d'une mélanose généralisée ; k° ils se développent aussi primitivement dans les tissus orbitaires eux-mêmes.

Nous ne dirons rien des tumeurs mélaniques des trois premières variétés ; leur histoire est faite dans les chapitres de notre ouvrage qui s'y rattachent (V. t. I, p. 306, et t. Il, livre X) ; nous ne décrirons ici que les tumeurs du quatrième groupe, les mélano-sarcomes primitifs de l'orbite.

Ces tumeurs sont rares, car, dans la grande majorité des cas, les mélanomes de l'orbite sont dus à l'extension de lésions intra-oculaires ayant défoncé la coque de l'œil pour se répandre dans le tissu voisin.

Entre ces dernières tumeurs, résultant de la généralisation d'une lésion uvéale, c'est-à-dire secondaires, et les tumeurs mélaniques développées primitivement dans le tissu non pigmenté de l'orbite, existent des différences ; nous les ferons ressortir dans le paragraphe de la symptomatologie des sarcomes qui leur sera consacré (p. 460), mais nous devons d'abord placer, avec quelques détails, tous ces faits rares sous les yeux du lecteur.

Obs. de Bouisson1. — Orbilocèle mélanique démontré par V exploration sousconjonctivale. Ablation simultanée de la tumeur et de l'œil. Guérhon. — 0... (Jeanne), fileuse de laine, née à Malzieux (Lozère), âgée de 40 ans, est entrée à l'hôpital Saint-Eloi, de Montpellier, le 23 septembre 1845 ; elle porte une tumeur assez con-

1 Bouisson, Mémoire sur l'opération sous-cutanée des tumeurs, etc. Archives générales de Médecine, mai i852.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

DES SARCOMES ORBITAIKES

sidérable dans la cavité orbitaire gauche. Interrogée sur les antécédents de la maladie, elle raconte qu'au mois d'avril dernier, elle commença à éprouver des maux de tète continus, que les douleurs s'étendirent graduellement à l'œil gauche et que celui-ci devint moins apte à exercer ses fonctions. Un vésicatoire à la nuque, des bains de pieds et plusieurs saignées n'enrayèrent en aucune façon les progrès de la maladie. Vers le milieu du mois de mai, l'œil devint manifestement plus saillant et les douleurs furent plus inlenses.

Après quelques soins médicaux inutiles, la malade fut une première fois opérée par Serre qui se contenta d'une incision exploratrice à l'effet de reconnaître la nature de la tumeur.

Je pris le service de l'hôpital sur ces entrefaites. La plaie eonjonctivale n'étant point cicatrisée, dans son fond on apercevait une production noire, médiocrement résistante au toucher. Cette apparence, due à la mise à nu de la tumeur, me donnait l'assurance qu'il s'agissait d'un orbitocèle mélanique.

L'opération faite par M. Serre avait été simplement exploratrice ; j'en profitai pour vérifier complètement le diagnostic. Une parcelle de la tumeur fut excisée avec des pinces et un bistouri. L'examen direct démontra une couche de tissu fibreux, à laquelle adhérait de la matière cancéreuse ponctuée de taches noires ; j'en conclus qu'il s'agissait réellement d'un orbitocèle mélanique enkysté, qui avait probablement comprimé le nerf optique et aboli la vision. La circonstance du kyste me parut favorable, eu égard au pronostic de l'opération ; car, dans ces cas, la récidive est beaucoup moins à redouter. Je soumis, en outre, la parcelle de tissu excisée à l'examen microscopique et je reconnus des cellules cancéreuses et des granulations noires, dont certaines paraissaient contenues dans la cellule cancéreuse elle-même.

Les indications à remplir n'étaient point douteuses; l'extirpation de la tumeur et de l'œil était la seule ressource thérapeutique. Cette opération fut pratiquée le 8 novembre ; une incision horizontale, pratiquée à l'angle externe de l'orbite, permit de disséquer et d'écarter suffisamment les deux paupières pour mettre la tumeur à découvert, ainsi que l'œil qui était projeté en haut, en dedans et en avant La paupière inférieure fut, en outre, incisée dans sa hauteur, afin de rendre l'œil et la tumeur plus accessibles par leur partie inférieure. La dissection des parties fut d'ailleurs dirigée de manière à épargner l'artère ophtalmique et à ne rien laisser de suspect dans l'orbite. La malade supporta avec courage cette opération qui fut promptement exécutée ; des points de suture et des bandelettes de diachylon servirent à réunir les incisions extérieures. Un pansement simple, consistant dans l'introduction de boulettes molles de charpie cératée au fond de l'orbite, soutenues par une compresse extérieure et le monocle, termina l'opération. Une potion calmante fut prescrite à la malade.

L'examen de la tumeur signala l'existence d'un produit cancéreux, infiltré de matière mélanique, ayant le volume d'une noix et une forme lobulée. Deux lobules internes formaient une gouttière dans laquelle était reçue une partie du nerf optique. La tumeur était complètement revêtue d'un kyste fibro cellu'eux, adhérant par quelques points seulement à la partie externe de la sclérotique.

Les suites de l'opération furent très heureuses. Point de fièvre ; céphalalgie très légère dans la nuit qui suivit l'opération.

La malade séjourna pendant trois mois et demi à l'hôpital, afin d'attendre que sa cavité orbitaire s'oblitère. Pendant ce délai, aucune menace de récidive n'eut lieu, ce que j'avais présumé d'après la présence du kyste autour de la masse cancéreuse.

M ELANO-SARCOMES DE L'ORBITE

Obs. de Mackenzie. — Traité pratique des maladies de l'œil, t. I, p. 486. — Un fermier, âgé de 51 ans, s'était plaint, 25 ans auparavant, de la perte de la vision et d'une légère saillie en avant d'un de ses yeux ; ces symptômes avaient cédé à l'usage de l'iode. Depuis lors, l'œil était redevenu proéminent à deux reprises différentes, mais il avait repris sa place sous l'influence des mêmes remèdes. Actuellement, depuis deux ans, il faisait saillie hors de l'orbite, et malgré tous les efforts tentés pour réduire la tumeur, l'œil continuait à sortir de cette cavité.

Lorsque M. J.-B. Fife extirpa le contenu de l'orbite, l'œil était chassé au delà des paupières par une tumeur fongueuse élastique qui, recouverte par la conjonctive épaissie et congestionnée, entourait l'organe, de telle sorte qu'on n'apercevait plus que la cornée. La douleur ne s'était éveillée que quelques mois avant l'opération. On enleva sans difficulté tout le contenu de l'orbite. L'hémorragie fut très abondante, mais s'arrêta promptement par le tamponnement.

La tumeur remplissait complètement l'orbite et lorsqu'on l'eut incisée, on la trouva aussi noire que du charbon ; elle était recouverte d'une enveloppe celluleuse qui se prolongeait dans son intérieur et la séparait en lobules ; elle était molle et consistait en tissu cellulaire infiltré de pigment qu'entraînait facilement le lavage.

La matière pigmentaire, examinée au microscope, laissait voir de nombreux granules organiques d'un noir brun, isolés ou réunis entre eux, de manière à former des cellules granuleuses très variables sous le rapport de la dimension et de la forme, avec de nombreux globules huileux ayant des contours peu marqués et contenant dans leur intérieur de petits granules brillants et parfois d'autres cellules plus petites, quoique semblables entre elles.

On y voyait aussi des cellules de dimensions variables, avec des parois épaisses, d'un noir brun, très peu transparentes et contenant dans leur intérieur de nombreux granules noirs et parfois des noyaux. Ces dernières paraissaient D'être que les cellules incolores transformées par la croissance et la formation de pigment en cellules propres à la mélanose. Trois mois après l'opération, le malade se disait parfaitement bien.

Mackenzie signale aussi un cas, relaté par Lightfoot, de tumeur mélanique de l'orbite, sans connexions avec le globe de l'œil1. Il rappelle encore une observation de Wordsworth mentionnant une opération abandonnée après une incision exploratrice et l'examen microscopique d'une petite portion de la tumeur.

Obs. de Laurence 2. — La tumeur pesait 20 gr. 50 et avait été enlevée 10 mois auparavant à une femme âgée de 62 ans ; elle avait mis 8 ou 9 mois à se développer. Le globe était chassé de l'orbite, mais avait ses dimensions normales. Il était insensible à la lumière. On pouvait éclairer son intérieur, mais aucun détail ne pouvait être perçu. La malade avait éprouvé de grandes douleurs qu'elle rapportait à la tempe et au même côté de la tète.

1 Médical Times and Gaz., 4 sept. i85a, p. 248.

* J.-Z. Laurence, Tumeur mélanique de l'orbite. Trans. of the Palholog. Soc. of London, 1886.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES SARCOMES ORBITAIRES

M. Laurence enleva la tumeur et le globe avec elle ; ils étaient intimement unis. Le néoplasme était enveloppé par un mince pseudo-kyste de tissu cellulaire et offrait tous les caractères, soit extérieurs, soit microscopiques du cancer mélanique ; le globe lui même était exempt de tout dépôt morbide, le corps vitré était fluide, la rétine en partie séparée de la lentille nébuleuse. La tumeur reparut au bout de 3 mois ; quant à la malade, elle mourut 3 autres mois plus tard, pendant lesquels la tumeur secondaire de l'orbite avait atteint le volume d'une boule de cricket et envoyait des prolongements dans le crâne.

M. Laurence dit qu'il considérait ce cas comme remarquable, eu égard à l'extrême rapidité de sa marche, par laquelle il a différé des autres cas de cancer mélanique observés par l'auteur.

Laurence, à l'appui de son assertion, a montré un second cas de cancer mélanique étendu de l'orbite, enlevé par lui, il y a quelques années, et dans lequel aucun retour de la tumeur n'avait encore eu lieu 2 ans et 4 mois après l'opération.

Obs. de Sichel — Cas de sarcome mélanique, à forme encéphaloïde, qu'on peut résumer de la façon suivante:

Sept ans et demi avant l'intervention, diminulion de la vue ; 2 ans avant , le pourtour de l'orbite se tuméfiait.

Traité d'abord, plus ou moins rationnellement, par des ponctions et des cautérisations au caustique de zinc, le malade accepta l'ablation en masse de la tumeur et de l'œil qui fut pratiquée par Sichel le 21 novembre 1859.

La tumeur présentait le volume d'une grosse noix et pouvait être très nettement circonscrite avec le doigt. Comme elle avait commencé 7 ans avant et que, dans un point, on pouvait percevoir de la fluctuation, Sichel songea un instant à un kyste, mais il s'arrêta au diagnostic tumeur maligne et pratiqua une opération radicale.

Robin examina la tumeur, qui était un encéphaloïde mélanique. La dégénérescence avait d'abord comprimé, puis envahi le globe oculaire.

Le malade alla très bien jusqu'au 16 août 1861 ; à ce moment-là, il fit une violente chule sur l'occiput, cette chute marqua le début de la récidive.

Le 29 avril 1862, il revint voir Sichel, son orbite était étroitement rempli par une tumeur volumineuse, élastique, bosselée, poussant fortement en avant la paupière supérieure.

Sichel pratiqua une nouvelle ablation, en y comprenant le périoste de l'orbite ; 3 mois après, l'opérateur remarqua qu'une fongosité de nouvelle formation proéminait dans l'orbite. Cette fongosité présentaitdes pulsations très nettes, isochrones à celles du pouls, et transmises par le cerveau.

L'état général, cependant, se maintenait bon et le malade partit pour sa ville natale, d'où il ne donna plus de nou velles.

Obs. de Lebert 2. — Cancer mélanique du pourtour de Vœil. — Un homme de 63 ans, ayant déjà perdu l'œil gauche à la suite d'une ophtalmie, s'est aperçu, il y a 6 mois, qu'une tumeur se développait à la partie inférieure de l'œil gauche ; la tumeur

' Sichel, Annales d'oculislique, 1868.

2 Lebebt, Traité d'anatomie pathologique générale, t. I, p. 320, pl. XLI1I, fig. 4-7-