B. — INDICATIONS PARTICULIÈRES DE CHACUNE DE CES OPÉRATIONS

Les opérations qui viennent d'être décrites peuvent être utilisées dans trois groupes de faits, qu'il importe d'abord de catégoriser, afin de mettre un peu d'ordre dans le vaste chapitre des tumeurs orbitaires, si différentes dans leur forme, leur siège, leur volume, leur malignité.

Nous passerons successivement en revue :

1° Les tumeurs du nerf optique ;

2° Les tumeurs des autres parties molles de l'orbite ;

3° Les tumeurs des parois.

§ 1. — Tumeurs du nerf optique.

Les tumeurs du nerf optique se présentent dans des conditions qui permettent presque toujours de conserver l'œil sans augmenter les chances de récidive et sans aucun dommage pour le patient. On sait, en effet, que ces tumeurs offrent trois particularités fondamentales : 1° elles n'envahissent pas le globe de l'œil ; 2° elles ne se propagent pas aux tissus orbitaires et sont comme enkystées dans l'orbite ; 3° elles s'étendent vers le chiasma et ne menacent l'économie que de ce côté.

Toute opération, par conséquent, qui permettra de sectionner le nerf optique, d'une part au sommet de l'orbite, d'autre part au ras de l'œil, remplira les conditions d'une bonne opération, puisqu'avec elle le néoplasme sera aussi complètement enlevé que possible. La voie transosseuse (opération type de Krônlein et opérations dérivées) permet d'atteindre le but ; la voie transpalpébro-conjonctivale le permet aussi. Il s'agit de savoir quels sont les avantages et les inconvénients respectifs de ces deux méthodes : la voie transosseuse, la voie transpalpébro-conjonctivale.

Les avantages de la méthode transosseuse, en ce qui concerne les tumeurs du nerf optique, sont plus apparents que réels; sans doute on

arrive à découvrir largement le néoplasme, mais on ne l'extirpe pas plus aisément que par la méthode transpalpébro-conjonctivale.

Les inconvénients abondent au contraire. Nous dirons d'abord qu'il est impossible de ne pas sectionner le nerf lacrymal, et que le ganglion ophtalmique est également presque toujours endommagé, ce qui est très fâcheux au point de vue de la nutrition du globe; mais nous devons ajouter que tous les procédés exposent à la dilacération du ganglion ophtalmique.

Nous n'insisterons pas sur la lésion des vaisseaux, artères ou veines, qui, dans aucun cas, ne sera pour l'opérateur un obstacle sérieux, mais nous signalerons, d'une façon toute particulière, les désordres que subissent les muscles au cours de l'opération, notamment le muscle droit externe, toujours plus ou moins atteint et très souvent complètement paralysé dans ses mouvements par les brides cicatricielles qui l'entourent.

D'après Domela1, qu'on ne saurait suspecter de partialité contre la méthode de Krônlein, on peut ainsi résumer les troubles qui surviennent après cette opération : sur 35 cas, sept fois le releveur de la paupière supérieur fut lésé pendant l'opération, et il y eut quatre fois un ptosis complet ; il est remarquable de constater que cinq de ces cas de ptosis ont été consécutifs à l'extirpation des tumeurs du nerf optique, et, chose plus remarquable encore, ces cinq cas se sont produits sur 11 interventions.

De suite après l'opération, dit Domela, le bulbe est assez souvent en convergence par une lésion du droit externe, qui disparaît dans le cours de la guérison, ou du moins s'améliore beaucoup ; sur 35 cas, huit fois une opération complémentaire fut nécessaire; dans un cas il y eut divergence. La position du bulbe redevient normale dans la majorité des cas (74 p. 100), mais non sa mobilité; la mobilité en dehors est toujours un peu troublée par l'opération; sur 30 cas suivis, huit fois seulement ces troubles furent passagers, onze fois de légers troubles persistèrent, neuf fois la mobilité était complètement abolie dans une direction, deux fois la mobilité était presque supprimée.

1 Domela, Ueber die relrobulbàre Chirurgie der Orbita. Tiibingen, 1900.

Il se produit encore, après l'opération de Krônlein, des troubles passagers dans la sensibilité de la cornée et quelquefois dans sa nutrition; dans un cas de gliome du nerf optique 1 il fallut ultérieurement faire l'énucléation de l'œil à cause d'un ulcère cornéen à hypopyon à croissance rapide. Mais de pareils désordres sont vraiment rares : sur 38 cas rapportés par Domela, le bulbe put toujours être conservé.

En résumé, la méthode de Krônlein a pour avantages de donner un jour relativement large et de permettre une extirpation facile de la tumeur du nerf optique, et pour inconvénients de détruire les nerfs ciliaires et le ganglion ophtalmique, d'entraîner du ptosis, du strabisme, de l'immobilité du globe, enfin d'être relativement très laborieuse et de laisser une cicatrice qui n'est pas toujours négligeable.

Les auteurs qui ont défendu la méthode de Krônlein dans le traitement des tumeurs du nerf optique, c'est-à-dire la très grande majorité de ceux qui ont écrit sur ce sujet, comparent ces résultats à ceux qu'on a obtenus, depuis Knapp jusqu'à Rôhmer, en utilisant le procédé qui porte le nom du premier auteur, et ils triomphent aisément, parce qu'en effet l'opération décrite par Knapp n'est pas recommandable; c'est au procédé qui nous est personnel qu'il faut comparer la méthode de Krônlein en ce qui concerne l'extirpation des tumeurs du nerf optique. Ce procédé ne pourra bien évidemment être apprécié à sa juste valeur que lorsqu'il aura été pratiqué souvent ; nous reconnaissons qu'il n'a pas encore pour lui la consécration de l'expérience, mais il nous paraît tellement simple, si facilement exécutable, et nous l'avons nous-même si aisément exécuté, qu'après l'avoir fait connaître plus haut dans tous ses détails, nous croyons devoir le recommander.

La voie transpalpébro-conjonctivale permet tout aussi facilement l'extirpation complète du néoplasme que la voie transosseuse. On se rendra compte de cette facilité en considérant que l'œil est chassé hors de l 'orbite, souvent plus qu'à moitié, par la tumeur même du nerf optique ; les parties molles de l'orbite sont moins dilacérées par la première méthode que par la seconde, et les muscles notamment seront toujours plus facile-

1 Hebmann Lindner, Zur Kasuislik der lemporàren Resektion der âusseren Orbitalwand nach Krônlein. Inaugural Dissertation, Giessen, 1902, p. 20.

ment conservés. Enfin, jil sera possible, par la voie des parties molles autant que par la voie transosseuse, de sectionner le nerf au niveau du tissu optique et de vérifier l'état de l'œil qui, devra être sacrifié s'il est trop gravement endommagé.

La voie transpalpébro-conjonctivale est donc plus facile, aussi sûre et expose à moins de complications que jla voie transosseuse.

En terminant ce paragraphe, nous dirons que, dans les cas où le diagnostic de tumeur du nerf optique ne sera pas certain, on devra, avant d'opérer, prendre le soin d'établir nettement ce diagnostic endésinsérant le muscle droit externe et en explorant l'orbite. S'il s'agit bien d'une tumeur, on continuera l'opération que nous préconisons ; s'il s'agit d'un autre néoplasme rétro-bulbaire, susceptible d'être complètement enlevé sans léser l'œil, on appliquera, dans les conditions que nous allons maintenant étudier, l'un des procédés de la méthode de Krônlein.

§ 2. — Tumeurs du contenu de l'orbite (neri optique excepté).

Nous l'avons vu, ces tumeurs sont très nombreuses ; ce sont : A) des kystes, B) des tumeurs vasculaires, G) des fibromes, D) des sarcomes, E) des lymphadénomes.»

iNous étudierons successivement le traitement de chacune de ces variétés.

A. — Kystes.

Ces kystes sont congénitaux ou acquis ; dans les premiers il faut faire une place à part aux encéphalocèles orbitaires, pour lesquels on n'interviendra que lorsqu'on sera sûr que la tumeur est transformée en kyste isolé par oblitération du canal de communication.

Mais il est bien difficile d'acquérir une pareille certitude ; aussi le praticien, en pareil cas, doit s'abstenir de toute intervention. L'opéré de

5/Jo TRAITEMENT DES TUMEURS DE L'ORBITE

Masgana1, pendant trois mois, courut les plus grands dangers, et il convient d'autant plus d'éviter ces dangers aux jeunes malades queceuxci ne sont pas voués à une mort prématurée. Ils peuvent vivre longtemps et se développer avec une petite tumeur orbitaire.

Nous devons citer ici une observation de Klingelhoffer2 concernant une fillette de 9 mois, opérée à l'hôpital de Manheim par le professeur Weiss. L'œil était repoussé en bas et du côté du nez, le nerf optique atrophié; l'intelligence de l'enfant était normale. On pratiqua l'opération de Krônlein et on découvrit un kyste à parois fortement tendues. Les manœuvres faites en vue de le dégager lésèrent la poche, et il s'en écoula un liquide séreux ; il se produisit une hémorragie veineuse très abondante qui obligea l'opérateur à tamponner et à interrompre son opération, reprise deux jours plus tard et terminée par l'extirpation du sac kystique, qui allait jusqu'à la fente sphénoïdale. La malade guérit, et l'examen histologique de la paroi permit de ranger ce kyste parmi les méningocèles.

Pour les kystes séreux congénitaux, avec microphtalmie, la question de conserver ou d'enlever l'œil ne se pose pas, à cause même de l'insignifiance de l'organe ; souvent l'ablation de l'œil a été faite par mégarde et il a été retrouvé, gros comme un petit pois, sur les parois du kyste.

Le seul traitement est l'extirpation, en prenant la précaution d'extraire la totalité de la poche.

Il faut s'appliquer à respecter le globe de l'œil, non seulement lorsqu'il est sain, mais encore lorsqu'il n'est que faiblement microphtalme. Cet œil peut avoir une acuité visuelle médiocre ou nulle, mais sa présence dans l'orbite n'en est pas moins utile, autant pour le développement régulier du squelette, que pour l'aspect général de la physionomie. Dans le cas où, à ce dernier point de vue, l'œil, trop petit, ne serait pas favorable, on l'extirpera avec le kyste.

Il faudra, d'ailleurs, ménager autant que possible les muscles de l'œil, tout en disséquant profondément le tissu cellulaire de l'orbite, de façon

1 Masgana, Gazette des hôpitaux, 1870.

2 Klingelhoffer, Extirpation of an orbital cyst by temporary resection of the external orbital wall after Krônlein's méthode. Arch. of ophthalmology, 1898, p. 25.

à atteindre et à exciser les parties les plus profondes du pédicule.

Pour mener à bien cette opération, le mieux est de ne pas toucher au sac conjonctival et de pénétrer dans l'orbite à l'aide d'une incision séparant la paupière de l'orbite au niveau de son bord adhérent, à travers l'épaisseur de l'orbiculaire. La sonde cannelée, aidée du doigt, permettra de faire le tour de la poche kystique sans l'ouvrir, bonne condition pour enlever toute la tumeur sans lacérer les organes à ménager. Lorsque la poche se déchire, son contenu s'échappe en totalité, et la dissection de la paroi ratatinée ne se fait pas sans grand danger de blesser les artères, les nerfs et les muscles.

Dans tous les cas il faut toujours faire cette extirpation complète ; nous ne parlerons de la ponction simple de la poche et des injections irritantes qui ont été conseillées, que pour en proscrire l'usage.

Kystes dermoïdes. — Le traitement des kystes dermoïdes de l'orbite est, d'une façon générale, soumis aux mêmes règles que celui de tous les kystes du même nom. C'est l'extirpation totale qui doit être faite.

La ponction simple, suivie d'une injection irritante, doit être absolument proscrite, et l'électrolyse, que signale de Wecker, ne mérite pas qu'on s'arrête à la discuter. Les bons résultats indiqués par ce dernier auteur concernent probablement toute autre tumeur que les kystes dermoïdes, ce qui ne doit pas nous surprendre, car notre éminent confrère a écrit son article sur les kystes folliculaires sous l'influence d'idées anatomiques certainement erronées.

La simple incision du kyste, suivie du drainage, n'est pas plus recommandable. En présence d'un kyste dermoïde il faut pratiquer l'extirpation totale de la poche ; quand l'opération sera terminée, pour être bien sûr de n'avoir laissé aucun fragment de la paroi dans la cavité, il faudra suivre le conseil de Nélaton et s'assurer, au moyen d'un stylet introduit dans la poche, que celle-ci ne présente aucune ouverture capable de livrer passage à l'extrémité du stylet et que, par conséquent, l'extirpation de la paroi a été bien complète.

C'est ainsi que nous avons toujours procédé. D'une façon générale, il ne faudra pas hésiter à faire une incision très longue, afin d'aborder la

tumeur par son extrémité antérieure et par ses côtés ; cette incision devra, pour les tumeurs placées au-dessous de l'œil, passer par l'origine de la paupière inférieure ; la section des fibres de l'orbiculaire n'a, dans la suite, aucun inconvénient.

Quand on doit aborder le kyste à travers la paupière, le releveur de la paupière est un obstacle majeur, et il vaudra mieux faire une canthotomie, relever la paupière avec un écarteur et aborder l'orbite par la région externe et supérieure en respectant ainsi, non seulement le tendon du releveur, mais le muscle lui-même. Il ne faut pas oublier que la moindre section de ce muscle, soit dans sa partie charnue, soit dans sa partie tendineuse, compromet le jeu de la paupière et entraîne du ptosis.

Le principe de l'extirpation complète étant bien posé, en ce qui concerne les kystes dermoïdes de l'orbite, il convient de lui apporter immédiatement un correctif nécessaire. Lorsque le kyste enflammé a contracté avec le voisinage des adhérences adventices, l'extirpation complète de la poche est dangereuse, même en ouvrant largement l'orbite par la méthode de Krônlein. En effet, la traction qu'on exerce sur elle entraîne les organes qui ont pris des adhérences avec sa paroi, la sonde cannelée ne suffit pas à la libération de la poche, il faut employer les ciseaux et couper les nerfs ciliaires, les branches de l'ophtalmique de Willis et même injurier le nerf optique. C'est là ce qui nous est personnellement arrivé1 : la cornée a été, après l'opération, le siège d'une kératite neuro-paralytique, et le nerf optique fut atteint d'une névrite qui, terminée par l'atrophie, entraîna la perte de la vision.

En pareille circonstance, il vaut mieux exciser la partie antérieure de la poche, l'hémisphère antérieur de la tumeur, et pratiquer le curettage de la paroi, de façon à détruire les éléments de la peau. Quand le kyste est ulcéré à sa face interne, ces éléments sont déjà détruits, et le raclage n'est pas, à la rigueur, nécessaire; mais, comme il est à craindre que l'ulcération du derme de la paroi ne soit pas totale, il vaut mieux agir comme on le fait pour les abcès tuberculeux et éliminer, par une abrasion attentive et soignée, toutes les parties de la paroi kystique destinées à

i Annales d'oculistique, t. CXXIII, 1900, p. 321.

disparaître. On pourra ainsi enlever tout le mal sans occasionner aucun désordre dans les parties voisines. Nous avons regretté une fois de n'avoir pas suivi cette ligne de conduite.

En résumé, le kyste dermoïde de l'orbite doit être extirpé en conservant l'œil; lorsque cette extirpation ne sera pas facile parles parties molles, il ne faudra pas hésiter à utiliser la voie transosseuse, et c'est là, certainement, l'une des indications les plus nettes de la méthode de Krônlein.

Lorsque le kyste siégera en dedans, entre l'œil et le nerf optique d'une part, d'autre part la paroi interne de l'orbite, il faudra utiliser la modification à l'opération de Krônlein que nous avons décrite page 524, figure 125.

Une seule exception sera faite au principe de l'ablation complète de la poche, elle concerne la suppuration du kyste et l'ulcération de la paroi interne ; dans ce cas, même par la voie transosseuse, la dissection de la poche enflammée est difficile, dangereuse même par les délabrements orbitaires qu'elle entraine, et le procédé le plus avantageux consiste dans l'ablation de toute la partie antérieure de la poche, le curettage de sa paroi et le drainage de la cavité, qui s'oblitère assez vite lorsque tous les éléments dermiques ont été éliminés.

Kystes hydatiques. — Nous ne nous arrêterons pas au traitement prophylactique, qui est celui de tous les kystes hydatiques et ne présente ici rien de spécial, et nous indiquerons parmi les moyens qu'on peut mettre en œuvre, avec des chances de succès très inégales : 1° la ponction ; 2° l'incision ; 3° l'excision ; k° l'extirpation, qui sera faite tantôt par les parties molles, tantôt par la voie transosseuse.

1° Ponction. — La ponction peut être curative, même sans être suivie d'injections modificatrices, mais c'est là un résultat bien exceptionnel ; elle n'a, en général, qu'un pouvoir palliatif : en diminuant le volume du kyste elle fait cesser tous les phénomènes de compression et peut donner au malade l'illusion d'une guérison complète. Bien rarement d'ailleurs, la ponction a été utilisée seule comme moyen de guérison; souvent elle remplit le double but d'établir le diagnostic et de donner un peu de répit

au malade. Ce répit peut quelquefois être long. Dans un cas de Dieu1, qui a écrit sur ce sujet un remarquable mémoire, la tumeur fut ponctionnée et le kyste vidé ; la vision, qui était très réduite, redevint normale et, pendantdeux ans, tous les symptômes disparurent presque complètement ; après ce délai la tumeur récidiva avec tous les symptômes primitifs ; dans un autre cas, du môme auteur, la ponction exploratrice fut infiniment moins durable : 24 heures après, tous les accidents reparurent.

Les ponctions ont été souvent répétées un certain nombre de fois (Bolscher2, Carathéodori3), et souvent aussi suivies d'une incision devenue nécessaire après l'insuccès de la ponction simple (Westphal4, Meyer 5).

Nul ne s'étonnera de l'insuffisance de la ponction simple, puisqu'on laisse la poche germinatrice intacte ; la guérison n'est possible que dans les cas, très rares, d'acéphalocystes.

Pour tirer un bénéfice définitif de la ponction, il convient de la faire suivre d'une injection de sublimé au millième. Ce procédé, appliqué aux kystes du foie pour la première fois par Mesnard6 (de Bordeaux), est susceptible d'amener une guérison complète, et l'on pourra y avoir recours chez les malades qu'effrayerait une intervention plus compliquée. Notons cependant que, dans son cas, Fage n'en a tiré aucun avantage.

2° Incision. — L'incision, quoique généralement insuffisante, peut rendre des services. Dans presque tous les cas où elle a été employée, la suppuration avait envahi la poche ; elle a été souvent curative après une suppuration plus ou moins longue ; la vision a été quelquefois améliorée, et même, dans le cas de Meyer, elle redevint normale.

En somme, l'incision, suivie d'un lavage complet de la poche et d'un bon drainage, est un procédé peu expéditif, mais recommandable ; par l'antisepsie on peut empêcher la suppuration de la poche ; le meilleur

1 Dieu, Documents relatifs à l'histoire des kystes de l'orbite. Recueil d'ophtalmologie, i883-i884.

2 Holscher, Caspar's Wochensch., i883, t. I, p. iS-j.

3 Carathéodori, Gazette d'Orient, t. IV, p. 9, 1860.

4 Westphal, Berl. klin. Woch., 1873, p. 2o5.

5 Meyer, Gazelle des hôpitaux, 1884.

6 Mesnard, Bull, et mém. de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 22 janvier 1890.

moyen, pour obtenir un résultat rapide, consiste à faire, comme Terson1, des lavages copieux de la poche à l'aide du sublimé à l/2ÔO0c, solution déjà employée d'ailleurs à dose moins forte par Wecks2 et par SgrossoB. Panas a conseillé l'injection alcoolique au sublimé après la simple ponction .

3° Excision. — Déjà Demarquay4 avait conseillé l'excision partielle de la poche de préférence à l'incision ; le reste du kyste était abandonné à la suppuration. Goyrand5 a également conseillé ce procédé dans le traitement des kystes orbitaires et il a cité une observation dont le résultat fut très heureux, si on tient compte de la période pré-antiseptique où elle a été prise.

Le cas de Meyer, dont nous avons déjà parlé, montre bien l'avantage de l'excision sur la ponction et sur l'incision. Cliauvel avait traité la malade deux fois par la ponction, sans résultat ; Meyer pratiqua une troisième ponction et, bientôt après, l'excision d'une partie de la poche. La guérison complète fut rapide, l'acuité visuelle remonta à 1/3, malgré la longue durée de la compression du nerf optique.

Après l'excision partielle-dé la poche, il sera toujours bon de pratiquer, non seulement le lavage antiseptique au sublimé de ce qui reste, mais encore le grattage avec une curette, comme on le fait pour les abcès froids.

L'excision, ainsi complétée et suivie ou non d'un drainage, selon la facilité avec laquelle la poche peut se vider, est une excellente opération.

C'est le procédé de choix pour les kystes hydatiques de l'orbite.

4° Extirpation. — L'extirpation complète a été pratiquée par Lawson6, Barabasclicw7, Maréchal8, Zehender0, Valude"',Jopheu. Lorsque Textir-

1 Terson, Annales d'oeulistique, mars i8g3.

2 Wecks, Arch. f. Augenheilk., i8ijo.

3 Sgrosso, Recueil d'ophialm., i8<j3, t. XII, p, 33y.

4 Demarquay, Traite des tumeurs de l'orbile, p. ^17.

5 Goyrand, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. VIU. 0 Lawson, The Lancet, i5 avril 187G.

7 Baiïadaschéw, Wralch, n° 18, et Arch. d'ophlal., i8S3.

8 Maréchal, Annales d'oeulistique, t. XCIII, p. 123, 1888.

9 Zehender, British med. Journal, novembre 1887, p. 1100.

10 Valude, Recueil d'ophtalmologie, séance de la Société -d'ophtalmologie de Paris -2 juillet 1889.

11 Jopiie, Revue générale d'ophtalmologie, t. X, p. 36i, i8cji.

patioa peut se faire facilement, comme dans le cas de Valude, on pourra en attendre de très bons et de très rapides résultats, mais elle n'est facile que pour les kystes superficiels. Quand la collection liquide est profonde, on s'expose, par la dissection de la poche, à blesser des organes profonds, fdets nerveux ou vaisseaux ; l'opération est inutilement laborieuse, car l'excision partielle et le raclage amènent tout aussi bien, et presque aussi vite, la guérison.

On peut, en principe, dans tous les cas, essayer l'extirpation complète ; mais, si cette opération est tant soit peu compliquée, il faut, dans les kystes hydatiques, laisser de côté tout amour-propre et se contenter de l'excision partielle, suivie du lavage et du raclage du reste de la poche.

Ce traitement pourra toujours suffire à la guérison du kyste hydatique de l'orbite, aussi compliqué et aussi ancien que soit le cas. Nous lisons cependant, dans les observations, que l'œil a été quelquefois énucléé avec la tumeur. C'est qu'alors on avait fait une erreur de diagnostic. Goyrand, Waldhauer1, de la Pena2, et quelques autres ont commis ces erreurs, excusables par les allures malignes du mal et l'importance exceptionnelle des complications qu'il avait entraînées. Dans le cas de de la Pena, l'opération fut faite par de Wecker, qui, sans endormir le malade, fît avec un trocart une ponction qui donna issue à 100 grammes, à peu près, d'un liquide d'une couleur blanchâtre. Il pratiqua ensuite une incision circulaire de la conjonctive, comme pour faire l'énucléation, coupa les tendons du droit externe et du droit inférieur, sectionna le nerf optique et luxa l'œil, pour faciliter la sortie du kyste, qu'il croyait très difficile ; mais à ce moment le kyste s'énucléa très simplement. Le globe fut ensuite remis à sa place normale.

Sans critiquer la conduite de l'opérateur en pareille circonstance, il est permis de dire qu'une excision partielle de la poche aurait, avec moins de peine, donné un aussi bon résultat que celui qui suivit cette large intervention ; dans tous les cas l'extirpation aurait pu être complète sans la section du nerf optique.

1 Waldhauer, Klinische Monalsb. f. Augenheilk., i865, t. III, p. 365.

2 De la Pena, La oftal. praiiça, 1882, p. 6 et 12.

Pour enlever un kyste hydatique de l'orbite, Lucas-Ghampionnière 1 fit la résection de 10 à 16 millimètres du rebord orbitaire ; il fît bien, mais il y a mieux. C'est en pareille circonstance que la voie transosseuse devient utile; toutes les fois que le kyste sera profondément placé, et que, pour l'extraire en totalité, on rencontrera des difficultés considérables, on aura recours, soit à la résection de la paroi externe, soit à celle du trépied orbitaire. L'opération ainsi faite permettra de ménager tous les organes essentiels de l'orbite et d'extraire la poche en totalité. Mais en bonne clinique il sera bien rarement utile de recourir à la voie transosseuse, paisque l'extirpation partielle, le raclage et le laArage antiseptique de la poche peuvent suffire.

Ajoutons, en terminant, que l'énucléation de l'œil pourra être justifiée par les complications inflammatoires graves dont il aura pu être frappé, surtout lorsque des désordres irrémédiables, supprimant à jamais la vision, pourraient menacer l'autre œil d'une ophtalmie sympathique.

Les cysticerques de l'orbite, qui sont d'ailleurs très rares, ont tous été facilement extirpables à travers les parties molles, en laissant l'œil intact.

B. — Tumeurs vasculaires.

Nous parlerons ici des angiomes de l'orbite et de l'exophtalmie pulsatile.

1° Angiomes. — Les méthodes mises en œuvre dans la thérapeutique des angiomes ont été divisées par Broca en trois groupes : la méthode atrophiante, la méthode perturbatrice, la méthode destructive.

La méthode atrophiante comprend la ligature des branches ou des troncs artériels et la compression du néoplasme par divers moyens ; la méthode perturbatrice consiste en badigeonnages de collodion, de teinture d'iode, d'alun, de perchlorure de fer, etc. ; les vésicatoires en font

1 Lucas-Championnière, inobservation de Kendirdjy, Société anatomique de Paris, i6juin

548 TRAITEMENT DES TUMEURS DE L'ORRITE

aussi partie; en font partie également : les incisions et les excisions partielles, l'acupuncture, le seton, les injections de liquides caustiques ou coagulants, la cautérisation avec les caustiques, le cautère ou l'électrolyse.

La méthode destructive comprend, par excellence, un procédé : l'ablation, l'extirpation de l'angiome.

Voyons de tous ces procédés quels sont ceux qui conviennent le mieux dans la thérapeutique des angiomes orbitaires.

Nous ne parlerons que pour mémoire des applications d'eau de rose et d'alun utilisées par Abernethy, car leur inefficacité n'est pas discutable, et nous ne dirons rien non plus de la ligature de la carotide, qui doit être réservée aux tumeurs pulsatiles de l'orbite. Carrondu Villards et Walton l'ont cependant utilisée pour le traitement de l'angiome. Le second tenta même la ligature des vaisseaux nourrissant la tumeur ; il n'obtint aucun résultat et dut recourir à la cautérisation actuelle. Fano put guérir son malade avec la cautérisation au fer rouge.

Ces procédés sont médiocres ou mauvais, et il faut bien dire ici, qu'en aucun cas, pour l'angiome de l'orbite, il ne faut y avoir recours. Les deux méthodes recommandables dans cette affection sont la méthode perturbatrice, par l'électrolyse, et la méthode destructive, par l'ablation directe.

L'électrolyse donne d'excellents résultats ; ses principaux avantages consistent en ce qu'elle ne provoque pas de douleurs, qu'elle ne nécessite pas la chloroformisation, qu'elle n'entraîne aucune hémorragie primitive ou consécutive et qu'elle n'a, en elle-même, rien qui puisse effrayer le malade, comme le cautère actuel ou l'opération sanglante.

Martin (de Bordeaux) nous parait le premier auteur qui ait employé l'électrolyse pour la cure d'un angiome du grand angle de l'œil, se prolongeant profondément dans l'orbite.

Dans les premières séances, Martin1 fit de l'électrolyse unipolaire; ce n'est qu'à la sixième électrisation qu'il eut l'idée de faire l'électrolyse bipolaire, dont l'action sur la coagulation dusang fut, dit-il, merveilleuse.

1 Martin, Annales d'oculislique, 1879, t. LXXXII, p. 56.

Le résultat obtenu par notre collègue bordelais, dont l'observation est fort intéressante à consulter, fut très satisfaisant.

Snell1, dans un premier cas, obtint la disparition de la tumeur chez un enfant de 9 mois, après quatre séances ; dans un second cas il fit cinq séances chez un enfant de 3 mois, et les résultats pour ces deux malades furent excellents. Citons encore l'observation très curieuse de Valude'2, qui mérite d'être retenue, tant pour les particularités anatomiques et cliniques qu'elle présentait, que pour le résultat du traitement.

Il s'agit d'un? malade de 10 ans qui, à l'âge de 7 ans, subit un violent traumatisme ayant entraîné une ecchymose des paupières et du tissu cellu- 1 lire de l'orbite; un premier examen, fait le 13 octobre 1890, n'indique rien de bien précis ; la malade, perdue de vue, revient quatre ans plus tard avec une énorme exophtalmie et tous les signes d'une tumeur orbitaire. Pour fixer le diagnostic, Valude fit une ponction exploratrice sans résultat.

« Persuadé, dit-il, de l'existence d'une cavité kystique, je pratique sous le chloroforme une incision exploratrice au niveau du sillon palpébral supérieur. Un bistouri long et étroit est conduit profondément en suivant la voûte orbitaire, et, à un moment donné, on voit sortir de la plaie 8 grammes environ d'un liquide brun noirâtre, épais, hématique. Aussitôt l'œil revient en place, et l'exophtalmie disparait.

« Sutures ; pansements antiseptiques.

« Quinze jours après cette ponction, la plaie étant parfaitement cicatrisée, nous constatons que l'œil est progressivement revenu à son état de protrusion antérieur. »

Après une nouvelle tentative, la tumeur se reproduisit, et Valude mit en œuvre l'électrolyse.

« Introduisant, dit-il, une longue aiguille dans le sillon orbito-palpébral inférieur, vers le point où le doigt pouvait apprécier le plus nettement une sensation de tumeur profonde, j'enfonçai cellé-ci jusqu'au fond de la cavité orbitaire. Cette aiguille constitua le pôle négatif, le pôle positif étant appliqué au voisinage, sur la joue.

1 Snell, The Lancet, II, 1886, p. i63.

2 Valude, Annales d'oculistique, i8g5.

« Courant de h milliampères 1/2 pendant cinq minutes.

« Au bout de quelques jours, nous fûmes surpris au dernier point du résultat obtenu. Cette tumeur kystique, qui augmentait depuis sept ans et qui avait résisté à nos diverses ponctions, avait déjà aux trois quarts fondu.

« Une seconde application d'électrolyse fut faite , dans les mêmes conditions que la première fois, et huit jours après elle amena une disparition complète de l'exophtalmie et de ce que le doigt pouvait percevoir de la tumeur. »

En moins de quinze jours une guérison complète avait été obtenue.

L'électrolyse est donc, de nombreuses observations le démontrent, un procédé de choix extrêmement efficace dans les angiomes de l'orbite, et nous ne saurions partager l'opinion de Panas *, qui la range parmi les méthodes dangereuses.

L'électrolyse vaut beaucoup mieux que le fer rouge et les injections coagulantes, et ne présente aucun danger; mais il faut reconnaître que, pour les angiomes encapsulés, c'est-à-dire pour un grand nombre d'angiomes orbitaires, il existe une autre méthode, entre toutes recommandable et efficace, c'est l'extirpation.

L'extirpation convient surtout très bien aux angiomes caverneux, et elle a donné des résultats définitifs à beaucoup d'auteurs, à Dupuytren * à de Grœfe3, à de Wecker4, à Samelsohn5, à Parinaud6, à beaucoup d'autres et à nous-même.

Elle doit remplir deux conditions essentielles :

1° Elle doit être complète ;

2° Respecter le globe de l'œil et autant que possible les parties importantes de l'orbite.

Il faut, en effet, que l'extirpation soit complète, car la tumeur serepro-

1 Panas, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 426.

2 Dupuytren, Journal hebdomadaire, t. VI, i83o, p. 75.

3 De Giuefe, Archiv f. Ophthal., i883, p. 12.

4 De Wecker, Gazelle hebdomadaire, nov. 1867, et Traité d'ophtalmologie, t. IV.

5 Samelsohn, Berlin, klin. Woch., 1880, p. 1.

6 Parinaud et Roche, Angio-fibrome de l'orbite. Modifications au procédé de Krônlein. Annales d'oculistique, octobre 1901.

TUMEURS DU CONTENU DE i/ORBITE

duit avec une grande facilité quand l'extirpation a été partielle. Ricci observa une récidive au bout de trois mois; Horner, au bout d'un mois, et Lawson après deux ans. Mais il faut bien dire que cette extirpation complète sera toujours facile lorsqu'on fera l'ablation dans les seuls cas, d'ailleurs de beaucoup les plus nombreux, où la tumeur est encapsulée.

Dans les cas d'angiome diffus, dont l'ablation complète est en effet difficile ou impossible, il ne faut pas tenter l'ablation, mais l'électrolyse.

Les angiomes caverneux encapsulés sont isolés, par leur capsule même, du reste de l'orbite ; la sonde cannelée permet souvent de les détacher très facilement. Nous en avons observé et publié plusieurs observations1.

Il faudra, autant que possible, et les cas seront bien rares où on ne le pourra pas, respecter le globe de l'œil et le nerf optique; même lorsque la vision sera perdue sans espoir, il ne sera pas mauvais de conserver le globe oculaire au point de vue plastique.

Lorsque la tumeur sera profondément placée, et que l'œil gênera le chirurgien pour arriver jusqu'à elle, on aura recours à l'opération de Krônlein, c'est-à-dire à la résection temporaire de la paroi externe de l'orbite ; par cette large voie on se rendra aisément compte des rapports de la tumeur, de ses connexions, et on fera sans difficulté l'ablation totale.

Si la tumeur vasculaire siège à la partie interne de l'orbite, il sera indiqué, pour se donner du jour, de mettre en œuvre l'opération décrite page 524, figure 125, qui consiste dans la mobilisation de la paroi externe de l'orbite. Cette mobilisation permet de luxer l'œil en dehors et d'opérer entre l'œil et la paroi ethmoïdale de l'orbite.

La méthode transosseuse a d'ailleurs fait ses preuves dans le traitement de l'angiome orbitaire ; c'est ainsi que nous connaissons déjà les observations favorables de Schreiber2, Sokoloff3, Leber4, Weiss5, Valude6,

1 In Fermond, De l'angiome de l'orbite. Th. Bordeaux, 1900.

2 Schreibeiî, Jahresbericht der Augenheilanslalt in Magdeburg, 1893 und 1896, S. 27.

3 Sokoloff, Wratch, n" 32, 1898.

4 Leber, Original Milteilung aus der Heidelberger ophihalmologischen Klin., 1897.

5 Weiss, Miinchen, med. Woch., n° 3g, 1899,8. 1265.

6 Valude, Annales d'oculistique, 1900, t. CXXIV, p. 119.

ÎCnapp1, Mandach2., citées par Domela et par Chaillous. L'indication de cette méthode est simple à établir ; il nous suffira de dire qu'il faudra y avoir recours toutes les fois que, par la voie transpalpébro-eonjonctivale, le chirurgien redoutera de sérieuses difficultés.

2' Eicoplitalmie pu-sn-tile. — L'cxophtalmie pulsatilc est d'une cure difficile; les cas de guérison spontanée cités par G.-E. Walker3 et Adam Frost4 sont de rares exceptions ; il s'agit dans le premier fait d'un malade qui guérit à la suite d'une violente frayeur, pendant une panique au théâtre, et dans le second d'un malade dont l'affection guérit en six semaine ? sans que rien expliquât cette heureuse terminaison.

Si cette affection était toujours semblable à elle-même, il serait possible de recommander à son sujet une méthode thérapeutique générale ou un procédé opératoire donnant les meilleures chances de résultat, mais les tumeurs pulsatiles de l'orbite sont de natures trop différentes pour qu'un traitement unique leur soit applicable.

C'est ainsi que nous étudierons successivement : 1° la compression digitale de la carotide; 2° la compression instrumentale; 3° la ligature de ce vaisseau; 4° la compression directe sur l'orbite ; 5° l'acupuncture ; 6° les injections coagulantes ; 7° l'intervention sanglante dans l'orbite ; soit pour lier l'artère ophtalmique, soit pour extirper le néoplasme. Nous allons passer successivement en revue tous ces procédés, en disant ce qu'ils valent et l'usage qu'on peut en faire.

1° Compression digitale de la carotide primitive. — Elle a été fréquemment utilisée depuis les travaux de Vanzetti et elle a vraiment donné un assez grand nombre de succès. Nous relevons à son actif vingt-deux guérisons sur 46 cas où elle a été employée. Scaramuzza5, guérit son malade après sept heures vingt minutes de compression en 18 jours; Hyort 6 après trente-cinq heures de compression en 5 jours ;

1 Knapp, Arch. of ophtkalmblogy. New-York, 1900.

2 Mandach, in thèse Domela, p. G7.

■s G.-E. Walker, Revue générale d'ophtalmologie, 1887, p. 4/6.

4 Adam Frost, Exophtalmie pulsatilc guérie spontanément, Transact. ophl. Soc, XVI, p. 181.

5 Scaramuzza, Arch. gén. de médecine,. i858.

6 Hyort, Norsk Magazin for Lagevidenskaben, 1879.

Gayet1 fit la compression digitale p.? a-la ni un an : d'abord des séances quotidiennes d'une h-esu.ro, pais de quatre heures ; en deux mois le bruit du souffle disparut, et en un an la guérison fut complète ; Glackson2 obtint la guérison en quelques semaines ; Harlan3 a guéri un malade en faisant la compression intermittente pendant une année.

Mais, à côté de ces succès, la compression digitale compte un très grand nombre d'échecs, et il faudra réserver ce procédé thérapeutique aux malades qui ne pourront ou ne voudront se soumettre à un traitement plus chirurgical. Les cas de Lawson4, de Sarnisch5, de Morton6, et beaucoup d'autres nous apprennent que, même lorsqu'il est appliqué rigoureusement, ce procédé thérapeutique est inconstant. On ne peut espérer le succès que dans les cas d'exophtalmie pulsatile sans anévrysme artério-veineux. Il est évident que lorsqu'il existe une large ouverture entre l'artère et la veine, la stagnation entraînée par la compression digitale ne peut suffire à la formation d'un caillot solide. Il en est autrement quand l'exophtalmos pulsatile résulte d'une dilatation variqueuse des vaisseaux artériels et veineux ; dans ce cas les parois vasculaires sont plus ou moins altérées, et les caillots oblitérateurs, à la faveur de l'arrêt ou du ralentissement du cours du sang, se forment avec une facilité relative. Dans les cas de ce genre, si l'on dispose d'un personnel suffisant, il sera donc indiqué de commencer la cure de l'affection par la compression digitale.

2° Compression instrumentale. — La compression instrumentale n'a été utilisée que dans un très petit nombre de cas, et avec raison, car elle a le grave inconvénient d'entraîner presque nécessairement la compression de la jugulaire ; elle a été essayée vainement par Nélaton7, chez un malade qui mourut subitement d'épistaxis; par Lawrence8, qui dut recourir à la ligature de l'artère. Nous ne trouvons que le cas de Glas-

1 Gayet, Annales d'oculistique, t. LXXXIX, p. 35.

i Claiïckson, American Journal ofmed. sciences, 1866, t. 52.

3 Harlan, Société américaine d'ophtalmologie. Annales d'oculislique, 1891, p. /J32.

4 Lawson, British med. Journal, déc. 1869. '■' S/e\iisch, in thèse Wolf. Bonn, 1875.

i; Morton, American Journal of med. sciences, 164.

7 Nélaton, in thèse Delens. Paris, 1870.

8 Lawrence, British med. Journal, février 18G7, p. 289.

cot1 qui se soit terminé par la guérison. Le malade eut la persévérance de se comprimer, pendant trois semaines, la carotide avec un petit coussin et un bâton.

Digitale ou instrumentale, la compression, quand elle n'entraîne pas la guérison, a l'avantage de favoriser le développement des voies collatérales et de diminuer le danger des accidents cérébraux lorsque, dans la suite, on est conduit à lier la carotide primitive.

3° Ligature de la carotide primitive. — C'est la méthode la plus ancienne et celle qui compte le plus de cas heureux. La statistique de Sattler, portant sur 106 observations, donne pour 63 ligatures pratiquées chez 61 malades, 8 cas de mort par l'opération, 17 cas d'insuccès ou de résultats temporaires et 36 succès durables ; à ce point de vue l'étude de notre statistique personnelle nous montre que 99 malades ont été traités par la ligature de la carotide ; la guérison complète a été obtenue 67 fois ; 18 fois il y a eu amélioration et récidive plus ou moins rapide ; 12 fois la mort a été la conséquence de l'opération ; 2 fois le résultat n'est pas mentionné.

Il est très intéressant de constater que la ligature de la carotide primitive donne une mortalité beaucoup moins grande, quand elle est faite pour l'exophtalmie pulsatile, que dans les autres affections : /i,7 0/0 dans le premier cas, 12,5 0/0 dans les autres (Le Fort) ; c'est là un fait clinique absolument bien établi qui permet de recourir, sans grand danger, à la ligature de cette artère dans l'affection qui nous occupe.

Quand l'artère vient d'être liée on voit d'habitude les souffles, les bruits intra-craniens, les pulsations disparaître immédiatement pour reparaître ensuite avec beaucoup moins d'intensité qu'auparavant ; lorsque l'opération doit être suivie d'un résultat durable, le souffle et les pulsations cessent ensuite complètement peu à peu. L'exophtalmie n'est pas immédiatement influencée par la ligature des vaisseaux, parce que le gonflement des veines orbitaires joue le principal rôle dans la protrusion de l'œil et que la suppression de l'onde carotidienne ne peut vider immédiatement les vaisseaux veineux trop remplis. C'est dans la suite, quel-

i Glascot, Opht. Review, t. II, i883, p. 193.

TUMEURS DU CONTENU DE l'ûRBITE

ques semaines après l'intervention, que, dans les cas heureux, l' exophtalmie disparaît complètement.

Il y a du reste de grandes variations dans les résultats immédiats et définitifs de l'intervention chirurgicale. Dans l'observation de Busk' tous les symptômes, sauf l'exophtalmie, disparurent après la ligature, pour reparaître h heures après et cesser définitivement le lendemain ; dans celle de Halstead2, les symptômes ne reparurent que le sixième jour pour disparaître complètement après deux mois. Dans un cas de Nunneley3, il y eut récidive, et la guérison survint ensuite au bout d'un an. Corner4 vit les bruits intra-craniens reparaître le soir même de l'intervention ; ils durèrent 12 ans, puis disparurent d'une façon définitive sans nouvelle opération.

Dans un assez grand nombre d'observations il y eut récidive après une amélioration de plus ou moins longue durée ; et dans quelques-unes il n'y eut aucune amélioration.

A ces cas de ligature de la carotide primitive il convient d'ajouter celui de Legouest3, dans lequel cet auteur lia la carotide externe après la primitive pour guérir un anévrisme de l'artère ophtalmique, et les faits peu nombreux dans lesquels on eut successivement recours à la ligature de l'une et l'autre carotides primitives. Cette double ligature a été pratiquée 7 fois ; nous rappellerons ici les faits qui appartiennent à Gordon Buck6, à Foote7, à Le Fort8.

Gordon Buck lia d'abord la carotide primitive droite pour un exophtalmos pulsatile du côté droit ; il y eut diminution des pulsations ; mais quelques mois plus tard tous les symptômes avaient reparu; treize mois après, la carotide gauche fut liée, et le malade guérit définitivement.

Foote lia la carotide gauche avec un insuccès complet, puisque les pulsations et le thrill, disparus au moment de la ligature, reparurent en

1 Busk, Med. chirurg. Tranmct., vol. XXII, p. 124.

2 Halstead, New York med. Journal, mars 1868, p. 864.

3 Nunneley, Medic. chirurg. TransacL, i865, t. XLVIII.

4 Corner, Transaction of the Hunterian Society, 1874.

5 Legouest, Mémoire de l'Académie de médecine, t. XXVII, i865-i866, p. i53.

6 Gordon Buck, Opht. hospit. Rep., 18G0, t. II, p. 219. ' Foote, New York med. Record, avril 1868.

8 Le Fort, Revue de chirurgie, 1890.

5^6 TRAITEMENT DES TUMEURS DE L'ORBITIi

deux heures ; un mois après la première opération on lia la carotide droite, et la guérison fut complète.

Le Fort lit une première ligature le 31 mai et la seconde le 25 juillet de la même année ; cet auteur fut conduit à cette double opération parce que, dans son cas, rcxophtalmie était double; après la ligature de la carotide droite, les symptômes avaient diminué de ce côté, mais s'étaient aggravés du côté gauche, et, en outre, la compression de la carotide gauche faisait disparaître le bruit de souffle des deux côtés.

La double ligature des carotides, faite à d'assez longs intervalles, a donc donné de très bons résultats, et nous devons, avec Le Fort, la recommander lorsque la ligature de l'une des carotides n'a été- suivie que d'une amélioration et non d'une guérison, particulièrement lorsque la compression de la carotide non liée fait disparaître le souffle et les bruits intra-craniens.

Les ligatures ont été quelquefois multipliées, non seulement sur les troncs carotidiens, mais encore sur les branches collatérales ; c'est ainsi qu'Eissen, après avoir obtenu une amélioration par la ligature delà carotide primitive, lia successivement la carotide interne, la carotide externe, l'artère thyroïdienne supérieure et l'artère pharyngienne supérieure, ligatures multiples dont on voit mal l'utilité et qui, d'ailleurs, n'amenèrent aucun résultat, puisque l'opérateur fut conduit à lier à nouveau le tronc commun au-dessous de la première ligature. Le globe oculaire dut, dans ce cas, être énucléé.

Un cas de Golovine prouve que dans l'exophtalmos pulsatile consécutif à des varicosités orbitaires, la ligature de la veine ophtalmique permet de faire disparaître les principaux symptômes : exophtalmie et pulsation. Cette ligature veineuse fut faite à la faveur de l'opération de Krônlein.

A cette thérapeutique, portant sur les troncs vasculaires, il faut ajouter d'autres moyens dont les indications spéciales ne doivent pas être négligées ; ce sont la compression directe, la galvano-cautérisation, les injections d'ergotine, les injections coagulantes et, enfin, l'intervention dans l'orbite par une opération sanglante.

h" Compression directe. — Elle ne peut être curative que dans les cas d'anévrisme de l'orbite; en y ajoutant l'action de la glace, il est permis

d'espérer que la formation des caillots en sera facilitée. De Wecker1 obtint ainsi une amélioration, et dans un cas personnel d'anévrisme diffus de l'artère ophtalmique dont nous avons rapporté l'histoire page 275, l'emploi de ce moyen fut suivi d'un heureux résultat.

Dans notre fait, il s'agissait d'une femme de 80 ans, atteinte d'artériosclérose, chez laquelle l'artère ophtalmique se rompit spontanément ; il en résulta un anévrisme diffus de l'orbite et une exophtalmie pulsatile qui guérit sous l'influence de la glace et de la compression.

Il convient, en pareil cas, d'expliquer surtout la guérison par la limitation précise de l'ànévj isnie, entouré de tous côtés par des barrières résistantes osseuses ou fibreuses.

L'indication d'un pareil traitement doit être nécessairement très restreinte, car il ne peut, semble-t-il, avoir d'action curative complète sur les cas ordinaires, consistant dans une lésion artérielle ou artério-veineuse au niveau du sinus caverneux; nous devons cependant signaler un cas de Despàgnet2 dans lequel la compression de l'œil amena une grande amélioration. 11 s'agissait d'un exophtalmos traumatique.

5° Acupuncture. — Employée chez un malade de Jobert3, elle ne lit qu'accélérer la marche du mal ; Brainard1 ponctionna la tumeur pulsatile avec des aiguilles rougies au feu ; il se développa un érysipèle et une violente inflammation locale, qui entraîna une amélioration temporaire.

La galvano-puncture a été employée sans résultat par Bourguet et avec un résultat fâcheux par Pétrequin ; les perfectionnements que Giniselli apporta à la méthode autorisent certainement à y recourir, surtout contre les tumeurs pulsatiles de l'orbite, contre l'angiome et même contre l'anévrisme cirsoïde. Ce que nous avons dit précédemment au sujet du traitement de l'angiome a ici toute sa valeur.

Dans l'exophtalmos pulsatile, lié à une lésion du sinus caverneux, l'électroqDuncture est beaucoup moins applicable ; elle. a cependant donné un bon résultat à Martin (de Bordeaux) dans un cas qu'il a rapporté dans

1 De Wecker, Annales d'oculisiique, 1859.

2 Despàgnet et Picqué, Société de chirurgie, 1893.

3 Jobert, Mémoires de l'Académie ce médecine i83tj.

4 Brainard, Lancet, 20 août i85i.

le Journal de médecine de Bordeaux, 1881. Il s'agissait d'un malade qui, à la suite d'une chute, eut une commotion cérébrale, une ecchymose sous-conjonctivale et un écoulement de sang par l'oreille, et chez lequel il se développa peu à peu un exophtalmos pulsatile. L'auteur s'arrêta au diagnostic d'anévrisme artérioso-veineux ; l'exophtalmos, devenu très considérable, et l'état de la cornée, qui s'ulcérait, nécessitèrent une thérapeutique active qui consista à faire six séances d'électrolyse. L'exophtalmos disparut, ainsi que les pulsations et le bruit de souffle; le globe reprit sa mobilité complète. Le malade, qui ne comptait plus les doigts à 1 mètre, recouvra une acuité de 1/8, malgré une taie de la cornée.

C'est là, pour l'électrolyse, un résultat très encourageant, dont il importe de tenir d'autant plus compte que l'observation appartient à un praticien très attentif et très consciencieux, et nous inclinons à penser qu'on n'a pas suffisamment mis en œuvre ce procédé opératoire dans le traitement de l'exophtalmos pulsatile.

Nous ne connaissons de cas analogue à celui de Martin que le fait de Clarke1 dans lequel il fut pratiqué six séances d'électrolyse avec un courant de 29 à 30 milliampères. Il n'y eut pas guérison complète, mais les pulsations et Texophtalmie furent considérablement réduites.

Lorsqu'on se décidera à recourir à l'électrolyse, il sera bon de faciliter son action par le repos, la glace et la compression de la carotide.

6° Injections. — Les injections d'ergotine n'ont donné de résultats appréciables que dans le cas de Langenbeck2, et encore l'amélioration ne fut-elle que temporaire ; l'es injections coagulantes au perchlorure de fer et aulactate de fer ont donné quelques résultats heureux, le premier médicament entre les mains de Bourguet3 et de Désormeaux4, le second entre celles de Brainard ; mais ce sont là des moyens violents et dangereux, entraînant une vive inflammation ; nous ne saurions les recommander.

7° Interventions sanglantes. — Pour en terminer avec la théra-

1 Clarke, Transact. of the opht. Society, 1894.

2 Langenbeck, Centralblatt f.praktische Augenheilk., 1888.

3 Bourguet, Gazette méd. de Paris, i855.

4 Désormeaux, in Th. Laburthe. Paris, 1867.

peutique de l'exophtalmos pulsatile, il nous reste à parler de l'extirpation directe de la tumeur, qui est applicable aux tumeurs malignes à leur début et aux angiomes pulsatiles encore circonscrits ou ayant résisté à l'électro-puncture.

En somme, il est possible de résumer ainsi les diverses indications des opérations utilisables dans la cure de l'exophtalmie pulsatile :

La compression digitale ou instrumentale sera d'abord appliquée aux anévrismes traumatiques ou spontanés, dépendant d'une lésion dans le sinus caverneux ; si le résultat obtenu n'est pas suffisant, on devra néanmoins se féliciter d'avoir fait cette compression, car le sujet sera mieux préparé à la ligature de la carotide primitive. Cette ligature sera alors pratiquée et si elle ne donne pas un résultat satisfaisant, on aura recours, soit à la ligature de l'autre carotide, soit à une intervention directe sur l'orbite, en s'ouvrant une voie osseuse par la méthode de Kronlein (Golowin1).

L'électro-puncture, procédé de choix dans les angiomes, sera utilisée dans l'exophtalmos traumatique ou spontané, lorsque le malade refusera l'opération sanglante ; l'extirpation sera réservée aux tumeurs malignes orbitaires et la ligature de l'artère ophtalmique aux cas très exceptionnels où il s'agit d'nn sac anévrismal orbitaire.

Nous avons résumé dans le tableau suivant les résultats obtenus par les différentes méthodes thérapeutiques.

1° Cas traumatiques.

Nombre

des malade

s Succès

Echecs

Morts

— par médicaments

— delà carotide interne

Ligature de la carotide primitive d'un seul côté

Résection d'un fragment de l'orbite ....

Total

ïoT

TT

i Golowin, Arch. fur Augenheilkunde, septembre 1900.

56o TRAITEMENT DES TUMEURS OE L'ORRITE

Chez les 21 malades ligaturés une première fois sans succès, on a fait : sept fois la ligature de la seconde carotide et six fois avec un résultat favorable; chez un huitième malade on lia avec succès de nouveau la môme carotide.

2° Cas idiopathiques .

Traitement Nombre

des Résultat malades Succès Echecs Morts inconnu

Traitement espeetatif 19 5 1 3 10

— par médicament? . .... 4 2 11 — Compression de la carotide primitive. ... 12 G G —

— directe de l'œil 1 1 — — —

Ligature de la carotide primitive 31 20 3 6 2

Total 07 34 14 10 12

Dans deux cas de ligature avec insuccès en fit :

Ligature de la carotide suivie de la ligature de la carotide interne, de la pharyngienne ascendante, de la thyroïdienne supérieure, de la carotide externe, de l'autre carotide primitive 1 1

l igature de deux artères à l'angle interne de l'œil t 1

3° Tumeurs.

Traitement expectatif 1

Compression des carotides primitive et

externe. 1 — 1

Ligature de la carotide primitive 4 1

Electrolyse 1 1 —