C. — Fibromes, sarcomes et lymphadénomes de l'orbite

Il n'y a pas de traitement médical des véritables tumeurs orbitaires; les pseudo-tumeurs seules peuvent bénéficier de l'application des topiques ou des médications internes ; mais, pour parfaire le diagnostic, il sera

nécessaire, souvent, d'avoir recours à ces médications ; tous les ophtalmologues ont vu des pseudo-tumeurs syphilitiques, gommes, périostoses, entraînant de l'exophtalmie, et en général tous les accidents des néoplasmes, disparaître sous l'action du traitement spécifique. Nous en avons personnellement publié et recueilli plusieurs observations.

En dehors de ces affections syphilitiques, il peut exister, dans l'orbite, des pseudo-tumeurs malignes; à l'Association médicale britannique, en juillet 1895, Panas a rapporté l'histoire d'un malade, âgé de 35 ans, présentant une exophtalmie identique en tous points à celle qu'occasionne le sarcome de l'orbite ; ce malade, dont l'usage de l'iodure de potassium avait aggravé l'état, guérit complètement par l'administration de l'arséniate de soude.

Dans ce cas, Panas explique la fausse tumeur par une cellulite de l'orbite dépendant d'un ozène ; chez un autre malade, du même auteur, une fausse tumeur maligne orbitaire dépendait de la présence d'un polype naso-pharyngien. Les faits do ce genre sont assez nombreux pour qu'on y songe dans tous les cas de tumeur orbitaire et pour qu'avant de recourir à l'intervention chirurgicale on institue, lorsque le diagnostic sarcome paraîtra douleux, un traitement général antisyphilitique, si on soupçonne la syphilis, arsenical, si on redoute une cellulite orbitaire.

Sous la direction de Panas, Sanchez1 a écrit sur les pseudoplasmes de l'orbite une thèse où sont consignées ces idées et où sont rappelées les principales erreurs de diagnostic relatives aux pseudoplasmes et aux vrais néoplasmes de l'orbite; Nydleton Gavay"2 a également publié un travail intéressant sur ce sujet.

Quand le traitement médical aura été inefficace, ou lorsqu'on n'aura pas jugé utile de le mettre en œuvre, ce qui sera la règle, devra-t-on toujours recourir au traitement chirurgical?

Il est certain que le pronostic de toutes les tumeurs malignes de l'orbite est mauvais, et en principe nous approuvons Ch. Stedmann Bull3

i Sanchez, Contribution à l'étude clinique des pseudoplasmes de l'orbite. Th. Paris, iSt)5. 2Nydleton Gavay, Tumeurs symétriques de l'orbite. Trans. ophl. Society, t. XVIII, p. 176.

8 Ch. Stedmann Bull, L'évolution et le pronostic des tu:neurs orbitaires traitées chirurgicalement. Americ. ophthal. Society transactions, 1896.

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et Bullard1 lorsqu'ils disent qu'une opération n'est justifiée que lorsque la tumeur est encapsulée ; mais nous croyons qu'il faut substituer au mot encapsulé le mot limité: il peut se faire qu'un sarcome très malin, ne présentant autour de lui aucune capsule, au sens précis du mot, soit encore assez limité pour bénéficier d'une intervention. En un mot , pour légitimer, et rendre très recommandable même, l'acte chirurgical, il convient que l'opérateur puisse enlever la totalité du mal orbitaire ; cette première condition est nécessaire, mais elle ne suffit pas, il faut encore que l'état général du sujet soit bon, qu'il n'y ait aucune généralisation dans l'organisme. Lorsque l'une et l'autre conditions seront réunies, il faudra intervenir, même pour les tumeurs non encapsulées, même pour les sarcomes les plus malins.

On peut appliquer aux néoplasmes dont nous parlons les diverses opérations décrites plus haut, c'est-à-dire : 1° enlever la tumeur sans sacrifier l'œil ; 2° enlever l'œil et la tumeur sans enlever complètement l'orbite ; 3° exentérer l'orbite, dont on ne laissera que les parois osseuses.

Voyons dans quelles conditions ces opérations sont utilisables poulies fibromes, les fibro-sarcomes, les sarcomes, les lymphadénomes de l'orbite.

1° Fibromes et fibro-sarcomes. — Les fibromes et les fibro-sarcomes à cellules fusiformes, bien limités, encapsulés, seront susceptibles de guérir par la première opération; selon qu'ils seront plus ou moins volumineux et plus ou moins profondément situés, on pourra les enlever par la voie transconjonctivale ; s'ils occupent une grande place dans la région rétro-bulbaire, il faudra les atteindre par la méthode de Kronlein.

Cette méthode de Kronlein est actuellement acceptée, pour le traitement des tumeurs rétro-bulbaires, comme une méthode de choix ; elle est en effet capable de rendre bien des services ; mais il ne faudra pas méconnaître ses inconvénients et ses contre-indications.

Nous avons, au sujet du traitement des tumeurs ou nerf optique, indiqué ses inconvénients; nous ajouterons ici qu'elle est contre-indi-

1 Bullard, Malignant growths of the orbit with report. New York med. Journal, 29 aug. 1896.

quée lorsqu'il s'agit d'une tumeur orbitaire enkystée, d'un volume modéré, siégeant vers la base de l'entonnoir orbitaire, sensible à lapalpation. Il est incontestable qu'on peut, en pareil cas, l'extraire sans avoir recours à la voie ostéo-plastique. Il suffira souvent, et beaucoup d'opérateurs pourraient citer des cas de ce genre, de désinsérer l'un ou l'autre des muscles droits, de récliner l'œil, pour extraire la tumeur avec facilité. Nous avons ainsi enlevé deux kystes dermoïdes et nous pourrions citer plusieurs faits de ce genre appartenant à Badal.

L'œil peut, sans souffrir dans sa nutrition, être ainsi séparé de l'orbite dans une grande étendue ; et si la désinsertion d'un muscle droit ne suffit pas, rien ne s'oppose à ce qu'on en désinsère deux. Ecoutons ce que dit Adamùk1 : « C'est pourquoi nous dûmes, par dissection, séparer l'œil de la conjonctive voisine et de la capsule de Ténon, de telle sorte qu'il n'était plus tenu que par le droit externe et par la conjonctive qui adhérait à ce muscle. Nous laissâmes le bulbe tout le temps, jusqu'à la fin de l'opération, pendre librement sur la région temporale ; la cornée, dans cette position, regardait en bas; le nerf optique, au contraire, en haut. Il s'écoula au moins un quart d'heure avant que nous ayons totalement nettoyé l'orbite, et alors nous pûmes remettre dans sa position normale l'œil, qui était déjà froid et mou au toucher, et dont la cornée était devenue rugueuse et insensible. »

Malgré ce traitement, vraiment brutal, le globe oculaire échappa à la phtisie ; il suffit donc d'une attache musculaire et des vaisseaux qui l'accompagnent pour assurer, par la voie collatérale, la nutrition du globe.

11 faudra s'appliquer à éviter ces grands délabrements ; mais en désinsérant un muscle ou deux on pourra, bien souvent, se frayer un passage large et extirper complètement toutes les tumeurs développées vers la base de l'entonnoir orbitaire.

S'il s'agit d'une tumeur rétro-bulbaire profonde, surtout lorsque cette tumeur laisse encore un certain pouvoir visuel, il faut, de toale nécessité, ouvrir largement Vorbite par la méthode de Krônlein, et tâcher d'enlever le néoplasme en conservant le globe. C'est d'ailleurs, ne

1 Adamuk, Arch. f. Augenheilk., 1893, Bd. 27, pp. 250-267.

l'oublions pas, pour des faits de ce genre que le professeur de Zurich a d'abord conseillé son opération.

Mais il convient de remarquer ici que cette opération conduit difficilement au résultat lorsque le néoplasme siège du côté interne de l'orbite, près de la paroi ethmoïdale.

Dans ce cas, il faut encore avoir recours au volet périostique de Krônlein, mais en faisant subir à l'opération la petite modification que nous recommandons (p. 524, fig, 125) ; l'œil peut être ainsi fortement rejeté du côté de la tempe, et l'opérateur travailler à l'aise dans la région interne. Ce procédé fait moins de délabrement que celui de Franke et donne un jour beaucoup plus grand.

Ce sont les angiomes, les fibromes ou fibro-sareomes, relativement bénins, les kystes congénitaux ou à entozoaires qui bénéficient surtout de l'opération de Kronlein et, dans une faible mesure, les tumeurs malignes développées dans la région rétro-bulbaire.

2° Sarcomes. — Lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne, encore assez circonscrite pour que l'opérateur puisse espérer dépasser les limites du mal, la question ne se pose pas, en général, de savoir si on peut, oui ou non, conserver l'œil ; la question est presque toujours de savoir si on peut, oui ou non, sauver la vie du malade, et l'opération indiquée est, en pareille circonstance, l'exentération de l'orbite.

L'exentération sera complète, sous-periostée, dans les cas les plus graves ; quelquefois, après avoir constaté l'intégrité absolue de la conjonctive, on fera l'exentération sous-conjonctivale.

Cette dernière opération est surtout recommandable dans les cas de tumeur maligne intra-oculaire, ayant un peu dépassé ou menaçant de dépasser la coque scléroticale. Les études anatomiques ont montré que souvent, alors que l'orbite paraissait sain, les cellules néoplasiques se propageaient le long des vaisseaux et infectaient toute la région. Il peut être très utile alors d'enlever complètement les parties molles de l'orbite, tout en laissant la conjonctive, afin de conserver un sac conjonctival propre à la prothèse.

Richet1 a déjà posé en principe, en 1878, que les tumeurs malignes intra-oculaires devaient être enlevées par l'exentération de l'orbite.

Dans une leçon sur un cas de mélano-sarcome de la choroïde, ce chirurgien a écrit, en effet, les lignes suivantes, qui méritent d'être retenues : a 11 en est du tissu rétro-oculaire comme des ganglions de l'aisselle dans les tumeurs du sein. J'ai donc pose en précepte que dans les cancers mélanotiques du globe, il faut simultanément enlever le globe et le tissu rétro-oculaire. »

Nous devons la connaissance de cette opinion de Richet à notre confrère A. Terson, qui a bien voulu, très récemment, nous faire profiter sur ce sujet de son érudition ; nous croyons devoir appeler l'attention des ophtalmologistes sur cette manière de comprendre la thérapeutique chirurgicale des tumeurs intra-oculaires, d'autant plus que dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie le 6 mai 1891, alors que nous ne connaissions pas la leçon du professeur Richet, nous sommes arrivé à des conclusions de tout point identiques, que nous croyons devoir ici reproduire :

\ 0 Les tumeurs malignes intra-oculaires se propagent de bonne heure dans l'orbite. Cette propagation explique la grande fréquence des récidives locales ;

2° Dans la thérapeutique des tumeurs malignes intra-oculaires l'évidement de l'orbite doit être la règle ; l'énucléation, l'exception ;

3° L'énucléation convient seulement aux leuco-sarcomes fusiformes du tractus uvéal et aux rares cas de gliome endophyte au début ;

/i° L'évidement complet de la cavité orbitaire doit toujours être pratiqué dans le sarcome mélanique du tractus uvéal, dans le sarcome blanc embryonnaire et dans la grande majorité des gliomes rétiniens.

Nous n'avons rien à changer à ces conclusions de notre travail de 189L : les études anatomiques que nous avons faites depuis, sur le mode de propagation des tumeurs intra-oculaires dans l'orbite, études que le lecteur a trouvées plus haut (p. 381 et suiv.), nous ont même montré que le danger de cette propagation était extrêmement redoutable; et nous dirons,

i Richet, Recueil d'ophtalmologie, 1879, n° 1 (le<;on du 18 juin 1878).

en terminant ce paragraphe concernant les néoplasmes intra-oculaires, que lorsqu'ils sont encore cliniquement enfermés dans l'œil, c'est l'exentération sous-conjonctivale de l'orbite qui leur convient, et que lorsqu'ils sont de toute évidence propagés en dehors de la sclérotique, l'opérateur devra recourir à l'exentération totale, sous-périostée, de la cavité orbitaire.

3° Lymphadénomes. — Le lymphadénome est souvent une affection très grave, échappant absolument à la thérapeutique chirurgicale, mais quelquefois aussi la tumeur est assez enkystée pour qu'une opération puisse être faite avec profit. Un malade d'Arnold et Becker1, un autre de Hocheim2, ont guéri, et Rollet3 vient de publier une observation dans laquelle il rapporte l'histoire d'un lymphadénome enkysté dont l'extirpation complète fut facile. Cinq mois après, il n'y avait pas de récidive. On se comportera donc pour le lymphadénome de l'orbite comme pour le sarcome, c'est-à-dire qu'on devra intervenir toutes les fois qu'on se croira en mesure de dépasser les limites du néoplasme. La nécessité de cette extirpation complète s'impose avant tout ; pour s'y conformer, on aura recours, selon les circonstances, à l'exentération complète de l'orbite, ou bien on enlèvera la tumeur en conservant l'œil, en utilisant soit la voie des parties molles, soit la voie transosseuse.

Après l'exentération complète de l'orbite faite, pour une tumeur maligne : sarcome embryonnaire, lymphadénome, etc., il vaut mieux ne pas procéder à la clôture de la cavité, afin de pouvoir mieux surveiller le bourgeonnement de ses parois et l'apparition de la récidive. Dans les cas exceptionnels où cette surveillance paraîtra inutile, on aura recours au procédé de clôture plastique indiqué par Golovine (fig. 138 et 139, p. 535).

§ 3. — Tumeurs des parois et des parties voisines envahissant l'orbite.

Les tumeurs des parois sont tantôt bénignes, tantôt malignes. Les

1 Arnold et Becker, Archiu f. Ophthal., 1872.

2 Hocheim, Arch. f. Ophthal., 1900.

3 Rollet, Revue générale d'Ophtalmologie, février ]çjo3.