PREMIER GROUPE. — KYSTES DES GLANDES ACCESSOIRES

A. — Dacryops simple.

Obs.I. — Kysle lacrymal formé dans les conduits de la glande (Walton, Médical Times and Gazelle, n° 196, 1854, p. 318). — Un homme, âgé de 23 ans, se présente à l'hôpital ophtalmique central de Londres le 5 septembre 1853 ; il avait derrière la conjonctive une tumeur qui correspondait aux conduits de la glande lacrymale. Elle était élastique, indolente, se présentait au regard dès qu'on soulevait la paupière et était facile à voir extérieurement sous forme d'une tumeur du volume d'une fève. Le patient ne pouvait dire à quand remontait sa maladie. M. Walton renversa la paupière, souleva avec des pinces la tumeur et la portion de conjonctive qui la recouvrait et les réséqua ; un liquide aqueux, légèrement coloré, s'échappa. L'opération fut suivie de guérison. L'auteur rappelle qu'on ne pourrait faire cette opération par la face antérieure de la paupière sans s'exposer à donner lieu à une ouverture fistuleuse.

Obs. II (Jarjavay, Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, 1853). — M. Jarjavay a vu une femme qui avait reçu, sur l'œil droit, l'éclat d'un verre de bouteille. Non seulement la paupière supérieure, mais encore l'œil lui-même avaient été intéressés. La vision était détruite, et une bride réunissait cette paupière à l'œil. Sur la partie externe de ce voile défiguré se formait une tumeur quand la malade était sollicitée à pleurer; cette tumeur se vidait par la compression sur la face conjonctivale.

Obs. III. — Kyste lacrymal (Broca, Annales d'oculisiiqae, t. XL VI, p. 72). — Un malade, actuellement à Bicêtre, dans le service de Broca, présente une tumeur curieuse au niveau de l'angle externe de l'œil. Cet homme a été brûlé dans son enfance et il lui est resté un ectropion.

Au mois d'août dernier, il s'est aperçu qu'une tumeur se développait dans l'angle externe de l'œil. Elle a grossi peu à peu, et actuellement elle offre le volume d'un petit

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

œuf de pigeon. Elle est un peu aplatie, rougeàtre à sa surface, franchement fluctuante et transparente. Quand on examine avec soin le siège de celte lumeur, on s'aperçoit qu'elle est située au niveau des conduits lacrymaux ; autour de ces points on voit de petits pçrtuis, appartenant aux glandes lacrymales, qui sont assez nombreuses en cet endroit. En exposant cet homme à l'action des rayons solaires, on a pu voir sourdre un liquide aqueux, transparent, des larmes enfin, de tous ces petits orifices.

Une petite ponction pratiquée à celte tumeur a donné issue à du liquide clair, fluide et parfaitement transparent. La poche vidée, M Broca sentit dans le fond du conduit oculo-palpébral interne une petite tumeur résistante qui échappe à l'exploration quand la poche est pleine. Le kyste s'est rempli depuis la ponction.

Cette tumeur paraît être un kyste lacrymal et pourrait être rapprochée de la grenouilletle; on sait qu'autour de la glande lacrymale se trouvent les canalicules excréteurs des glandules lacrymales accessoires de Rosenmiiller.

M. Broca a ponctionné le kyste, il en est sorti un liquide opalin, un peu visqueux ; une injection iodée a élé faite immédiatement après.

L'analyse de ce liquide, faite par M. Réveil, a donné le résultat suivant :

Poids : 2,63.

Soumise à l'ébullition, l'albumine se coagule; celle-ci, desséchée exactement, pesait 0,06. Le liquide évaporé à siccité et le résidu étant repris par l'éther, par évaporation de celui-ci, on obtient des traces évidentes de matières grasses, tachant le papier.

Le résidu laissé par l'éther, fortement calciné à blanc, laisse du chlorure de sodium à peu près pur, avec des traces de sulfates.

Obs. IV. — Dacnjops. Dilatation cystoïde de Vun des conduits excréteurs de la glande lacrymale (De AVecker, Gazelle hebdomadaire, n° 25, 1866). — Cette tumeur existait chez un homme de 46 ans, qui, en décembre 1863, avait subi l'énucléalion de l'œil droit, privé de ses fonctions par une irido-choroïdite de date très ancienne.

Le 21 mai 1869, ce malade se présente de nouveau à notre clinique pour une gène qu'il accusait à l'angle externe de l'œil gauche et qui lui donnait la sensation d'un corps étranger glissant sous les paupières. En les écartant, on apercevait une tumeur transparente, trilobée et grosse comme une petite noisette, qui proéminait dans le cul-de-sac conjonctival, au voisinage de la commissure externe. Celte tumeur était élastique, ses parois très minces et les cavités de ses lobules communiquaient manifestement les unes avec les autres. Lorsqu'on rendait aux paupières leur position normale, la tumeur n'accusait sa présence que par une légère saillie près de l'angle externe de l'oeil. Nous proposâmes au malade l'excision de la paroi antérieure de la tumeur, opération qui fut exécutée 4 jours après, au moyen de ciseaux courbes et qui amena rapidement une guérison absolue.

Eau

Albumine . .

Sels organiques Matières grasses

2,47 ou.

0,06 ou.

0,02 ou.

Traces.

96,87 parties 2,76 - 0,78 —

1 00,00 parties.

Obs. V (Iliven, The Lancet, n° 3, 1867). — Fille de la campagne, âgée de 6 ans, se plaignant d'une sensation de pression à l'angle externe de l'œil droit. Depuis quelques

KYSTES DES GLANDES LACRYÎUALES

jours, à cet endroit, existe de la tuméfaction et de la gène. Quand on écarte les paupières, l'œil étant tourné vers le nez, on voit apparaître une tumeur bilobée, rouge, d'apparence muqueuse, de la grandeur d'un gros pois, fixée par un large pédicule au cul-desac conjonctival à la hauteur de la commissure externe. Un peu de sécrétion se montre dans l'œil, rien de particulier à part cela. La tumeur, excisée au moyen de ciseaux courbes sur le plat, renfermait un liquide muqueux. Après l'opération, on ne pouvait plus distinguer l'endroit où la tumeur s'était trouvée. Il n'est pas possible de déclarer avec certitude que la tumeur fût ou bien un dacryops, existant depuis longtemps et ayant provoqué de l'irritation, de la sécrétion, etc., ou bien un kyste d'une autre nature.

Le second cas, d'un diagnostic certain, concernait une dame non mariée, âgée d'environ 30 ans. Cette personne avait, depuis longtemps déjà, souffert d'une sensation de pression à l'angle externe de l'œil gauche. En écartant les paupières avec les doigts et en attirant la peau au dehors, elle avait déjà, elle-même, vu plus d'une fois saillir une tumeur, une fois plus grande que l'autre. Les yeux étant fermés, on s'aperçoit que la région de l'angle externe est plus proéminente que d'babitucle. Quand on ouvre les paupières et qu'on tiraille la peau, on voit apparaître dans le cul-de-sac conjonclival, à l'endroit des voies d'excrétion de la glande lacrymale, une tumeur complètement transparente sur une grande partie de sa paroi antérieure, de la grandeur d'un petit pois, à base large, moins transparente. Je fis regarder la patiente fortement du côté du nez, et j'enlevai avec les ciseaux de Gooper laparoi antérieure transparente du kyste : un liquide aqueux, complètement transparent, le liquide lacrymal, s'en échappa avec force. Toute trace de la tumeur avait disparu. L'irritation consécutive était très modérée; elle avait disparu au bout d'un jour et demi. — A l'autre œil de cette dame, on aperçoit la même particularité, mais à un degré moindre. Sa sœur, plus âgée, présente également une tuméfaction anormale au même endroit.

Obs. VI (Dumont). — Demoiselle âgée de 18 ans. Depuis quelque temps elle a conscience d'une gène légère et persistante sous la paupière, d'une tension vague qui s'accentue pendant les promenades et surtout pendant le travail. Il en résulte un ennui sensible pour la patiente, qui lit et étudie beaucoup. Un jour, voulant se rendre compte de la cause de ce malaise, Mlle L... s'est retourné la paupière : elle put alors remarquer une saillie oblongue dont elle ne soupçonnait pas la présence. Cette tuméfaction serait devenue de plus en plus visible, jusqu'au jour où la patiente prit enfin la décision de me consulter. Je constate sous la paupière supérieure une tumeur allongée, grosse comme un haricot, transparente, molle, que la pression ne parvient pas à réduire et qui ne présente aucune espèce d'inflammation. Quand on irrite la conjonctive, la tumeur augmente de volume. Quelle est la cause de cette affection? L'origine serait spontanée. La malade ne s'est ni brûlée ni blessée. Après ablation de la paroi antérieure, la guérison fut définitive. Le liquide ne contenait aucun élément solide.

Obs. VII. — Kyste d'un des conduits excréteurs de la glande lacrymale (Dubreuil, Gazelle des hôpitaux, n° 92, 1870). — Élisa R..., domestique, âgée de 35 ans, est venue le 11 mai se présenter à la consultation de l'hôpital Beaujon. Elle portait, audessus de l'angle externe de l'œil, une tumeur à peu près sphérique, du volume d'une grosse noisette, placée entre le globe oculaire et la paupière, tapissée par la conjonc-

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

tive, un peu rougeàtre dans sa moitié inférieure, et qui faisait saillie au-dessous du Lord libre de la paupière supérieure lorsque celle-ci était relevée. Lorsque les paupières étaient rapprochées, elle se cachait sous la supérieure, à travers laquelle elle faisait un relief des plus manifestes.

Cette tumeur avait débuté il y a un an, sans cause apparente. Elle était fluctuante, translucide, indolente, et, d'après les remarques de la malade, elle grossissait notablement chaque fois que cette femme pleurait. Les larmes coulaient cependant en quantité à peu près normale à la surface du globe oculaire, un peu gêné dans ses mouvements. La vision était intacte, la santé générale excellente, et ce n'était guère en somme que la difformité produite par le kyste qui engageait la malade à s'en faire débarrasser.

Le 12 mai, la paupière supérieure étant maintenue par un aide, je fis sur la tumeur, avec un couteau à cataracte, une incision très superficielle, dirigée dans le sens de la fente palpébrale. Je pus ainsi séparer sur une certaine étendue une membrane très mince ou très amincie, qui n'était autre que la conjonctive du cul-de-sac repoussée par la tumeur.

Au-dessous, il restait une membrane plus ténue encore, une vraie pellicule, que je finis par crever et dont la perforation donna issue à une petite cuillerée environ d'un liquide séreux que je recueillis pour le faire analyser, mais qui malheureusement fut répandu. J'excisai alors, avec des ciseaux courbes, toute la portion antérieure du kyste. L'œil fut fermé, recouvert d'une fine compresse et d'un plumasseau de charpie maintenus par un monocle. Le lendemain, le pansement fut enlevé ; il était survenu, au niveau de la partie du kyste demeurée en place, un léger gonflement qui ne tarda pas à se dissiper.

La malade quitta l'hôpital le 1 4 et revint nous voir tons les 2 jours jusqu'à parfaite guérison, qui fut du reste des plus rapides. La seule précaution à laquelle j'eus recours fut de cautériser deux ou trois fois la partie du kyste restée en place.

Où s'était formée cette collection de liquide ?

Était-ce un de ces kystes conjonctivaux que l'on observe quelquefois sur les différents points de la conjonctive, et qui ont été étudiés par Sichel (Mémoire sur les kystes séreux de l'œil et des paupières, in Arch. de médec, 1846)? ou bien s'était-il développé dans un des conduits excréteurs de la glande lacrymale? En faveur de cette dernière hypothèse, on pourrait invoquer ce fait, signalé par la malade, que chaque fois qu'elle pleurait la tumeur augmentait notablement de volume, et aussi le lieu où elle s'était développée.

L'opération n'éclaira guère à ce sujet. L'examen du liquide contenu dans la poche aurait pu lever les doutes, mais ce liquide avait été perdu. • C'est à l'analyse microscopique que Dubreuil s'est adressé en dernier ressort, et l'examen qu'il a pratiqué, avec le docteur Legros, est venu établir d'une façon indubitable la nature de ce kyste, en montrant que sa face interne était tapissée d'un épithélium cylindrique, c'est-à-dire identique à celui des conduits excréteurs de la glande lacrymale.

En somme, le liquide lacrymal s'était collecté dans un de ses conduits excréteurs, oblitéré dans sa portion terminale ou conjonclivale et communiquant encore avec la glande, comme le prouvait l'augmentation de volume survenant quand la malade pleurait.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

Obs. VIII (De Reuss, Wiener medicinische Presse, n° 52, 1883, résumée d'après Francke). — On trouve, dans les communications de la deuxième clinique ophtalmologique de Vienne (1885). un cas de dacryops observé par de Reuss chez une femme de 60 ans. Ce kyste avait la grosseur d'une merise et la forme d'une bouteille ventrue, contenant deux tiers de pus et un tiers de liquide aqueux clair, séparés nettement par une couche horizontale. La tumeur existait depuis 8 jours quand elle fut traitée, ne causait pas de douleurs, ne se réduisait pas sous la pression et n'augmentait pas quand on pleurait. Des cataplasmes continués 2 jours n'amenant pas de résultats, on pratiqua une incision verticale avec un bistouri. La patiente eut, 2 ans après, au même œil, une dacryoadénite aiguë qui céda en 4 jours à des cataplasmes.

Obs. IX (Fromaget, Annales d'oculislique, 1894). — Fromaget a observé, chez une femme de 40 ans, une tuméfaction de la grosseur d'un pois, située à la face profonde de la paupière supérieure, au voisinage de la commissure externe de l'œil droit. Cette tumeur, d'apparence kystique, renfermait un liquide clair, semblable aux larmes. Il s'agissait probablement d'une tumeur kystique, formée par la dilatation des conduits excréteurs de la glande.

Obs. X. — Un cas de dacryops (Francke, Archiv f. Ophlhal., 42, 1, 279-287. Leipzig, 1896). — Le cas de la cliniqne de Greifswald était celui d'une aubergiste de 42 ans, admise à la clinique le 13 août 1894, qui avait remarqué, depuis le commencement de mai, une petite enflure à l'angle externe de l'œil droit. La tumeur n'avait pas grossi depuis et il ne lui avait pas semblé qu'elle augmentât, ni quand elle pleurait, ni quand elle subissait l'influence du vent. Abstraction faite d'une légère sensation de pression, la tumeur ne causait pas de souffrance . La patiente, avait d'ailleurs, toujours eu de bons yeux, parfaitement sains. A l'œil droit, les paupières et la conjonctive étaient absolument normales. A environ un demi-centimètre au-dessus de l'angle externe de la paupière, on aperçoit déjà, quand le bulbe a une direction droite, et mieux quand il se trouve vers la gauche, une proéminence aplatie, grosse comme un pois. La peau n'y est pas rouge et se déplace librement. Au toucher, avec le doigt, on sent une tumeur très mobile, très élastique, qui remonte très facilement entre le bulbe et le bord orbitaire. En renversant la paupière supérieure et tirant fortement en dehors de l'angle externe de celte paupière, on parvient à rendre la tumeur accessible du côté de la conjonctive.

Cette tumeur présente l'aspect d'une ampoule bleu rouge, recouverte partout de conjonctive, fortement tendue, avec un contenu transparent en apparence, et sur laquelle se trouve une petite anfractuosité qui est un petit conduit excréteur. La conjonctive est assez librement déplaçable au-dessus de la tumeur, quoique pas complètement. Un sondage de l'ouverture précitée ne réussit pas à cause de son extrême ténuité ; on ne peut pas non plus en faire sortir le liquide par une forte pression. Si l'on presse plus vivement, il ne s'échappe que quelques gouttes d'un liquide clair et jaunâtre. Le professeur Schirmer saisit la conjonctive et la paroi kystique avec une pince crochue et en détache une portion ovale avec le couteau et les ciseaux. Il s'échappe de l'incision le liquide mentionné. Deux jours après, la patiente s'en va, guérie. Comme on ne l'a plus revue, on peut supposer que la guérison a persisté.

La portion enlevée de la paroi du kyste a 4 millimètres de long et 2 millimètres et

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

demi de large; l'épaisseur en est irrégulière, étant d'un millimètre à une des extrémités et d'un millimètre trois quarts à l'autre. On Yoit déjà macroscopiquement que les deux côtés de la paroi du kyste excisé ont un revêtement muqueux.

Après durcissement dans de l'alcool de concentration croissante, et revêtement de celloïdine, on fit des sections dans toute la longueur de la pièce, perpendiculairement à la surface, de sorte que les diverses sections présentent : d'un côté, la conjonctive ; de l'autre, la paroi antérieure du kyste. On reconnaît au microscope le côté conjonctival aux couches multiples, superposées, de cellules épithéliales rondes, tandis que la paroi intérieure du kyste est recouverte d'une couche unique de longues cellules endothéliales. La substance de la paroi du kyste se compose de tissu conjonclit un peu grossier, présentant une richesse nucléaire différente suivant l'épaisseur du revêtement de la couche en section. L'épaisseur à une extrémité est le double de l'autre, et la séparation descend environ au milieu des sections, sur le côté conjonctival. Dans la moitié où les incisions indiquent l'épaisseur moindre de la paroi du kyste, on trouve un nombre considérable de noyaux dans le parenchyme, comme cela a lieu dans l'inflammation chronique ; vers la moitié opposée, le nombre des noyaux diminue de plus en plus, de sorte qu'il atteint son chiffre normal à peu près vers l'extrémité opposée. Une série de préparations indique, dans cette partie où la paroi du kyste possède une plus grande épaisseur, de deux à quatre sections transversales de conduits excréteurs normaux, ainsi que ie conduit excréteur étroit qui est la cause du dacryops. Le revêtement des conduits normaux d'évacuation est formé par une double couche d'épithélium, dont l'intérieure se compose de cellules cylindriques basses avec noyaux longitudinaux, l'extérieure, de cellules cubiques à noyaux ronds.

Obs. XL — Kyste par rétention de la glande lacrymale ou « dacryops » (Lawson, Soc ophl. du Royaume-Uni, 28 janvier 1897). — Malade, âgée de 19 ans, présentant une tuméfaction de la partie supéro-externe de la paupière, survenue lentement dans l'espace de 4 mois, accompagnée d'un léger ptosis, d'un léger déplacement du globe en bas et en avant et d'une légère restriction de la rotation en haut. En levant la paupière, on voit apparaître une tumeur molle et élastique entre la paupière et le globe; il s'agit évidemment d'un kyste, de couleur bleu foncé, non adhérent à la peau. La santé générale est excellente ; la tumeur ne cause aucune douleur. . .

Le revêtement glandulaire des parois du kyste, le type glandulaire, l'emplacement du kyste, la présence du chlorure de soude dans le liquide, ainsi que la limpidité de ce liquide font pensera un kyste par rétention de la glande lacrymale. La présence des corpuscules dans le liquide avait fait songer à une origine parasitaire, mais la nature des parois a fait rejeter cette idée.

Obs. XII (Socrdille, Société franç. d'opht., 1899). — Dans le cas de Sourdille que nous résumons, il s'agit d'une tumeur du volume d'une noisette, arrondie et légèrement oblongue, occupant l'angle externe de l'œil gauche.

Cette tumeur, enlevée en entier avec la glande avoisinante, est soigneusement étudiée; la figure 140 fait saisir la forme générale de la cavité kystique et les figures 141 et 142 indiquent les divers détails histologiques sur lesquels Sourdille a édifié la théorie dont nous parlons plus loin.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

La tumeur kystique est formée par un épithélium altéré qui, pai

FlG. l/|0.

c,c,c, cavité du kyste; — e, continuité de la paroi kystique avec la conjonctive; — a, a, lobules

glandulaires (Sourdille).

places, présente les caractères histologiques de l'épithélium des conduits excréteurs.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

Il existe autour des conduits excréteurs une inflammation chronique ; le tissu périacineux s'infiltre, se sclérose et forme de larges bandes fibreuses ; en certains endroits les acini sont purement et simplement atrophiés, enserrés dans la gangue fibreuse; ailleurs, ils se dilatent; leur

Fie. i4i.

a, canal excréteur en voie d'atrophie ; — d, zone embryonnaire ramollie à son centre enlourant le conduit a ; — b, autre canal excréteur dilaté ; — /, tissu de sclérose enlourant les acini (Sourdille).

épithélium s'aplatit, s'atrophie ; d'où l'aspect caverneux des coupes1.

Obs. XIII et XIV (Rogmann, Annales d'oculistique, 1899, t. GXXI, p. 401). — Chez une malade de 40 ans, on observa, au-dessus de l'angle externe, dans la région de la glande lacrymale, une tumeur recouverte totalement par la paupière supérieure quand la malade regardait tout droit et qui ne devenait visible que quand on relevait la paupière : c'était une tumeur rouge bleuâtre, du volume d'un pois, transparente. Elle n'oc.

1 Sourdille, Archives (Tophl., 1899, p. tfii.

5go

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

casionnait aucun trouble à la malade, qui la découvrit il y a un an, par hasard. Extirpation totale du kyste. Guérison. Pas de récidive.

Le kyste extirpé est revêtu par de la conjonctive normale, et dans son voisinage on peut reconnaître des canalicules lacrymaux sains. Sur la pièce on pouvait, sans difficulté, voir la transition insensible du canalicule lacrymal vers la dilatation kystique. La paroi de la cavité était revêtue de cellules épithéliales aplaties.

L'origine de ce dacryops est attribuée au trajet, très oblique, du canal lacrymal dilaté.

Fig. 142.

c, c, canaux excréteurs tabulaires (Sourdili.e).

Rogmann, le 31 décembre 1898, avait opéré un autre cas de dacryops. Il s'était comporté delà même manière; la malade était une jeune fille de 28 ans. La tumeur avait le volume d'un haricot et partait de la partie palpébrale de la glande lacrymale.

Obs. XV (Lange, Zur Anatomie und Pathologie des Dacryops. Arch. v. Grœfe, XL VII, 3, p. 503). — Malade de 52 ans. Elle dit que, depuis un an environ, il s'était produit une tumeur dans la partie externe de la paupière supérieure droite. Habituellement cette tumeur était cachée sous la paupière, faisant légèrement saillir cette dernière ; quand la malade pleurait, on voyait la tumeur dans la fente palpébrale. La malade se plaint d'avoir, de temps en temps, une sensation de tension désagréable dans l'œil droit, augmentée surtout quand elle pleure. Elle dit n'avoir jamais eu de maladie ou de traumatisme de l'œil.

Etat actuel. — En examinant l'œil droit on est frappé par un gonflement de la partie la plus externe de la paupière supérieure. L'œil est normal. Si on tire en haut et en dehors la commissure externe des paupières, on voit une tumeur, du volume d'un haricot, ovale, rouge bleuâtre, kystique, à demi-transparente. Elle est légèrement mobile en haut et en arrière sur son substratum, la sclérotique ; elle est tendue et fluctuante. Après renversement de la paupière, on voit une plus grande partie du kyste. Si on donne à sentir

7 limeurs de l'orbite et des annexes.

Planche VI.

G. STEINHEIL, Éditeur.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

ù la malade de l'essence de moutarde, la tumeur atteint la grosseur d'une noisette et elle devient visible dans la fente palpébrale en môme temps que la malade se plaint d'une pression désagréable. De plus, Lange constata une saillie dans la partie la plus externe de la- paupière supérieure gauche.

En examinant avec attention, on voit aussi, dans le tond, une petite tumeur du volume d'un pois, kystique, rouge bleuâtre, et ressemblant à celle de l'œil droit.

Au moyen de l'anesthésie à la cocaïne, on enleva le dacryops dans la mesure du possible ; son contenu s'évacua en entier sous forme d'un liquide clair et jaunâtre. Guéri son.

L'examen de la pièce montra que l'ouverture conjonctivale du conduit excréteur de la glande lacrymale était obturé en grande partie par un bouchon : ce dernier était formé d'une masse amorphe, à fines granulations, dans laquelle on trouvait quelques épithélia morts et quelques-uns encore vivants, pourvus d'un noyau bien eolorable. La conjonctive revêtant la paroi du conduit glandulaire, qui a subi la dilatation kystique, montre surtout dans le voisinage de ses vaisseaux de nombreux leucocytes polynucléés disposés en amas plus ou moins grands. Les vaisseaux sanguins de la conjonctive sont dilatés. Le tissu conjonctif semble relâché. Le revêtement conjonctival contient de nombreux leucocytes; on en trouve aussi en grande quantité sous lui. Ici la production du dacryops s'explique par ce fait que, par suite d'un catarrhe desquamant du conduit excréteur de la glande, de cause inconnue, l'ouverture fut obturée. La conséquence fut la stase et la formation du kyste par rétention.

Obs. XVI. — Kysle sous-conjonctival de la région lacrgmo-palpébrale (Badal et Aubaret, Journal de médecine de Bordeaux, sept. 1902). — M. Aubaret, au nom du professeur Badal, présente un malade de la clinique ophtalmologique de la Faculté, porteur d'une tumeur kystique de l'extrémité externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. C'est un homme âgé de 32 ans qui, il y a sept mois environ, a reçu un traumatisme sur la région. Depuis trois mois cette formation kystique s'est lentement développée, atteignant en ce moment le volume d'une fève. L'aspect de ce kyste est régulier; il comble la totalité du cul-de-sac au niveau de sa portion externe et soulève notablement la région correspondante de la paupière supérieure. Le siège exact est plutôt dans le tissu même de la paupière, au point où se trouvent situées les glandes lacrymales palpébrales. C'est au cours de son développement qu'il a fait irruption dans le cul- de-sac. Il ne parait pas d'ailleurs avoir de connexion avec la glande orbitaire, car on délimite nettement, à sa partie supérieure, un sillon de séparation en avant du rebord orbitaire (fig. 2, pl. VI).

En soulevant légèrement la paupière, il fait une forte saillie immédiatement en dedans de la commissure externe et soulève la conjonctive angulaire, externe, qui est légèrement hyperhémiée à son niveau.

Le palper permet de délimiter les contours de la tumeur, dont la surface est lisse, et la mobilité peu accentuée. On sent facilement la fluctuation, car une légère pression sur la paupière la fait saillir dans l'angle externe et augmente la tension du liquide qu'elle contient. La diaphanoscopie dénote une transi ucidi lé parfaite. Il n'existe pas de point opacifié ni d'irrégularité à sa surface. La paroi parait uniforme et lisse.

Une ponction a été pratiquée et a permis de recueillir environ 1 centimètre cube d'un liquide blanchâtre, renfermant des grumeaux lactescents. Ce liquide, examiné par

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

M. le docteur Sabrazès, a fourni un dépôt jaune clair, abondant par centrifugation. Le dépôt contient de nombreux corpuscules graisseux, soit libres, soit groupés en amas mûriformes, des leucocytes polynucléés granulo-graisseux, de rares cristaux de cholestérine, des aiguilles d'acide gras, quelques globules rouges. Il ne contient ni des crochets d'hydatide, ou de cysticerque, ni des microbes. L'examen des cellules a permis d'établir le rapport suivant :

Polynucléées neutrophiles 85 » p. 100

Lymphocytes . 7 »

Grandes cellules cubiques ou ovalaires 7,40 —

Beaucoup de cellules sont altérées au point d'être méconnaissable. Le liquide ne contient pas de mucine. Au point de vue histologique, il s'agit d'un kyste en régression, soit dermoïde, soit séreux, soit glandulaire. Étant donné le siège particulier de ce kyste au milieu d'une zone conjonetivale riche en glandes lacrymales, il y a toute probabilité qu'il se soit formé aux dépens de l'une d'elles.

Obs. XVII. — ■ Un cas de dacryops (personnelle). — Marguerite G..., âgée de 35 ans, lingère, vient nous consulter le 12mai 1895 pour une tumeur située dans l'angle externe de l'œil gauche.

Son père est mort d'une affection intestinale et sa mère d'un cancer de l'utérus. Dans ses antécédents personnels, nous relevons la rougeole, plusieurs violentes attaques de rhumatisme, dont la dernière à 23 ans, et dans ces dernières années, la scarlatine suivie d'une très grave albuminurie.

Le début de l'affection pour laquelle cette malade vient nous consulter remonte à cinq ans environ. Sans traumatisme, sans conjonctivite, sans larmoiement, sans incident d'aucune sorte, la malade remarqua la formation lente d'une tumeur au niveau de l'angle externe de l'œil gauche, dans la région de la glande lacrymale. Pendant plusieurs années, cette affection n'entraina aucune incommodité ; mais, dans ces derniers temps, Marguerite G... ressentit de grandes douleurs de tète, de véritables accès de migraine provoqués par la grosseur qui gêne l'œil gauche. Ces douleurs, que la malade décrit en termes abondants et qui s'accompagnent, dit-elle, d'une sensation de froid généralisée dans les membres supérieur et inférieur gauches, sont la raison principale qui la détermine à venir nous consulter.

Nous constatons, à l'inspection de la région orbitaire, une saillie du volume d'une grosse amande au niveau de l'angle externe, au-dessus de la commissure ; ta peau, légèrement distendue à la surface, a conservé sa couleur et sa souplesse normales.

En renversant lapaupière, et en tirant fortement la commissure en dehors, onaperçoit une vésicule kystique, transparente, faisant fortement saillie sous la conjonctive ets'engageant entre l'œil et la paroi orbitaire. La conjonctive glisse facilement à la surface du kyste qui sépare, par son extrémité antérieure, la conjonctive palpébrale du reste de la paupière supérieure. La pression, qui révèle la nature évidemment fluide du contenu, ne fait nullement saillir de gouttelettes de liquide ; aucun orifice n'est reconnu sur toute la surface de la tumeur accessible à la vue et au loucher.

La palpation delà tumeur, faite à l'aide de deux doigts placés, l'un sur la portion antérieure sous-conjonctivale, l'autre sur la peau, dans la région orbitaire, démontre

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

qu'elle est fluctuante et bien enkystée. Il n'est pas possible de savoir exactement jusqu'où elle s'engage dans l'orbite, car on n'en perçoit pas la limite postérieure. L'acuité visuelle du côté droit est normale ; à gauche, elle est abaissée à deux tiers, sans que rien dans l'état de l'œil donne la raison de cette diminution.

Les deux yeux sont emmétropes ; la compression du kyste sur le globe de l'œil n'a en rien changé la forme de la cornée; à notre grand étonnement, l'ophtalmomètre montre dans tous les sens les méridiens égaux.

Les troubles fonctionnels de l'œil gauche sont cependant assez marqués ; en dehors de ces gros accès de migraine, la malade a de véritables crises d'asthénopie qui l'empêchent absolument de travailler.

•5 #rt'i<A;<ii!i£

Fig. i43. — Dacryops. Surface interne de la cavité tapissée d'épithéliums cylindriques.

Le 22 mai 1895, l'extirpation du kyste est pratiquée très facilement. Après une large canthotomie, la plus grande partie de la poche est mise à nu et disséquée. Nous enlevons ainsi, sans l'ouvrir, une sorte de vésicule, aux parois transparentes, du volume d'une grosse amande, unilobulée, à surface unie et contenant un liquide très limpide. Ce liquide a tous les caractères apparents des larmes. Malheureusement, son analyse chimique n'a pas été faite ; mais l'examen histologique de la poche a pu être soigneusement pratiqué.

Examen hislologique. — L'étude de la paroi kystique démontre, de la façon la plus évidente, son origine. Cette paroi présente, en effet, une double rangée d'épithéliums cylindriques, quelques-uns calciformes, tout à fait semblables à ceux des glandes lacrymales. Ce kyste était d'ailleurs placé dans la région de la glande lacrymale, dite palpébrale ; il s'est développé aux dépens de l'un des conduits excréteurs ou lobules de cette glande.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

Dans la figure 143, on remarque tous les détails de structure qui démontrent cette pa thogénie. On y voit, autour de la paroi, le tissu cellulaire à l'état d'irritation, ainsi qu'en témoignent les nombreuses cellules embryonnaires accumulées sous l'épithélium. On y distingue, en outre, une membrane propre, immédiatement sous-épithéliale et supportant directement la double rangée de cellules coniques, plus ou moins gorgées de suc, qui représentent l'épithélium glandulaire aux dépens duquel se formait le liquide contenu dans la poche kystique.

B. — Dacryops fisluleux.

Obs. XVIII (Schmidt, résumée dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales). — Schmidt vit une jeune fille qui avait été traitée quelques années auparavant pour un kyste de la paupière supérieure. Une incision avait d'abord été faite ; mais la tumeur ayant récidivé, on passa un séton de dehors en dedans, à travers la paupière. On entretint le séton pendant des mois, puis on déclara la malade guérie . La tumeur reparut de nouveau, elle était pourvue alors d'une ouverture fistuleuse. La jeune fille ne voulut pas se soumettre à l'opération proposée par Schmidt pour la cure radicale de son affection. Plusieurs années après, elle avait encore sa tumeur lacrymale fistuleuse dans le même état. Le soin que prenait la malade de la vider trois ou quatre fois par jour empêchait sans doute son augmentation de volume.

Obs. XIX (Bowman, Ophlhalmic Hospilal Reports, 1858). — Caroline B..., 27 ans, gantière, fut conduite à M. Bowman, au Moorfields Hospital, le 28 mai 185G, pour un écoulement fort gênant d'une plaie de la paupière supérieure de son œil gauche. A l'âge de 19 ans, elle avait été amenée à l'hôpital par sa mère, pour un gonflement de la paupière, qui suppura et fut incisée. On en retira un corps dur ayant la forme et la grosseur d'un noyau de prune. La plaie ne guérit pas complètement et, dès lors, il se fit toujours un écoulement de larmes par une petite ouverture de la paupière. Cette écoulement cessa pendant quelque temps, 8 jours avant que la malade eût recours à M. Bowman. Celte suspension fut suivie d'un abcès de la paupière supérieure, et deux fois il y eut un tel gonflement des paupières que l'œil fut complètement caché. Quand l'abcès creva, tout le gonflement des paupières disparut, mais la fistule réapparut et les larmes continuèrent de s'écouler comme antérieurement.

Obs. XX (Jarjavay, Gazelle des hôpitaux, n° 124, 1856). — Louis M.... 45 ans, raconte que le 6 décembre 1814 il a reçu un coup de couteau-poignard sur la partie externe de la région palpébrale droite et la joue correspondante ; qu'à la suite de cette blessure, les lèvres de la solution de continuité avaient suppuré pendant plusieurs mois, que la cicatrisation n'avait été achevée qu'au sixième, et qu'à partir de cette époque, une tumeur s'était formée sur la partie externe de la paupière supérieure, tumeur d'où il avait pu faire jaillir plus tard, par compression, un liquide transparent et incolore.

M... porte, en effet, une cicatrice étendue de la commissure externe des paupières du côté droit, commissure anormale, résultat de l'adhésion des lèvres de la solution de continuité, jusqu'au-dessous de l'os malaire, à la hauteur de l'aile du nez. En haut,

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

elle se prolonge jusque sur la queue du sourcil, au niveau de laquelle on sent une légère dépression sur le rebord osseux du frontal. Cette cicatrice est linéaire et a entraîné, sur le bord inférieur de l'orbite, le nouvel angle externe. Le bord libre de la paupière inférieure est un peu moins long que celui de la paupière correspondante du côté opposé. Le bord de la paupière supérieure décrit une courbe très prononcée de bas en haut et de dehors en dedans ; il est aussi plus court que celui de la paupière gauche. On dirait, en conséquence, que les deux paupières ont subi une perte de substance. Au-dessus et en dehors de la commissure cicatricielle est une tumeur oblongue, de la forme et de la grosseur d'une petite amande. Elle est molle, sans changement de couleur à la peau, présentant dans sa partie supérieure une dépression infundibuliforme, au fond de laquelle est un petit pertuis étroit qu'on ne peut apercevoir qu'après avoir déplissé avec soin la peau si mince de la région. Le repli cutané, qui existe naturellement sur la paupière supérieure, le recouvre et le voile entièrement quand l'œil est ouvert. La conjonctive est légèrement injectée. Interrogé sur les variations de volume que peut présenter la tumeur, M. . . répond que lorsqu'il marche contre le vent ou qu'une irritation quelconque provoque la sécrétion des larmes, elle augmente de volume. Pour la vider, il exerce une pression au-dessus du globe de l'œil, de dedans en dehors, de manière à comprimer cette tumeur entre le bout du doigt indicateur et le pourtour de L'orbite. Cette manœuvre étant faite, un liquide transparent comme de l'eau de roche jaillit en un filet très ténu. Pendant qu'un stylet, péniblement introduit dans le trajet fistuleux y séjourne, la tumeur se gonfle de nouveau et un léger suintement se fait par l'ouverture pathologique. D'ailleurs, la vision est nette, la surface du globe de l'œil est souvent le siège de picotements, de gène dans les mouvements. Au matin, après le sommeil de la nuit, le volume est augmenté. Les points lacrymaux ont les mêmes dimensions que ceux du côté gauche, les deux fosses nasales sont également humides.

Obs. XXI (de Gr/efe, Arch. /'. Ophlh., Bd III, b2, 1S00; résumée par Francke). — Francke résume ainsi une observation de dacryops fistuleux donnée par de Grœfe :

Cet auteur a vu, chez une femme, un dacryops gros comme la moitié d'une noisetle et déclara que c'était le premier cas, non douteux, qui se présentait à lui. La tumeur était à peu près ronde, mais avec une saillie sur un point. A la loupe, on voyait à cette proéminence une petite ouverture de laquelle, par la pression, le liquide lacrymal s'échappait en un petit filet. Une sonde line put pénétrer par l'ouverture. Lorsque la malade pleurait ou après des applications irritantes de teinture d'opium par exemple, ou par un grand vent, la vésicule enllait nettement, et la pression provoquait une sensation désagréable dans l'œil. Pour écarter la possibilité de la rétention du liquide lacrymal, de Grœfe élargit la petite ouverture avec une sonde, pénétra avec une aiguille armée d'un fil à travers l'ouverture dans le kyste et en sortit à environ "2 millimètres, bouclant légèrement le fil et le fixant à la tempe. Le fil devait traverser la paroi kystique antérieure et laisser une « ouverture en forme de fente » par laquelle les larmes pourraient couler. Quand le fil fut resté 3 ou 4 jours, le pont cutané fut séparé au moyen de ciseaux fins et les bords de la plaie furent disjoints plusieurs fois les jours suivants jusqu'à complète cicatrisation. Il en résulta une guérison parfaite.

KYSTES DES GLANDES LACRYMALES

Obs. XXII (de Grœfe, Dictionnaire encyclopédique, article « glande lacrymale » p. 31, t. I, 2e partie. — De Grœfe signale l'histoire d'un malade chez lequel un phlegmon, suite de l'extirpation d'un kyste, avait nécessité des incisions profondes de la paupière supérieure. Ces incisions laissèrent, près de l'angle externe, une petite plaie par laquelle s'écoulait souvent un liquide transparent. Quelque temps après que le malade eut été présenté à de Graefe, la fistule se ferma spontanément. A partir de cette époque, le malade fut tourmenté par des poussées inflammatoires qui se répétaient périodiquement, de quinzaine en quinzaine ; chaque fois, l'inflammation passait à la suppuration, et l'abcès, en s'ouvrant, donnait en même temps issue au pus et aux larmes. Ces attaques étaient si douloureuses, qu'elles forçaient le malade à garder la chambre de 4 à 6 jours.

Obs. XXIII (Artl, Dictionnaire encyclopédique, article « glande lacrymale », p. 31, t. I, 2e partie). — Artl a observé un malade qui avait une fistule consécutive à l'ulcération d'un lupus de la paupière supérieure. C'est ce malade qui servit à Lerch pour faire l'analyse du liquide lacrymal.

A ces observations, il convient d'ajouter les cas indiqués par Midlemore qui, d'après les assertions de Rognetta1, a décrit de petits kystes séreux formés dans le tissu de la paupière supérieure par l'obstruction d'un ou de plusieurs vaisseaux (sic) de la glande lacrymale ; c'est-à-dire par rétention d'une partie des larmes dans l'un de ces conduits ou par son extravasation dans le tissu cellulaire adjacent. Il a dit les avoir guéris en les ouvrant avec la lancette du côté de la conjonctive, ce qui paraît bien démontrer que Midlemore aurait donné des faits personnels.

Volontairement, nous omettons ici une observation publiée par Lawson, qui nous parait un exemple de kyste dermoïde, n'ayant que des rapports de contact avec l'appareil lacrymal.