TUMEURS DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DES ÉLÉMENTS NÉS DU FEUILLET MOYEN

(kystes, angiomes, éléphantiasis, névrome plexiforme, sarcome)

§ 1. — Kystes.

Parmi les kystes des paupières, nous distinguerons, en premier lieu les kystes séreux simples et les kystes à entozoaires (kystes hydatiques et cysticerques), en second lieu les kystes transparents des paupières.

Nous décrirons le premier groupe avec les tumeurs développées aux dépens du feuillet moyen ; les kystes transparents viendront avec les tumeurs développées aux dépens du tissu épithélial.

Les kystes séreux, formés dans le feuillet moyen, sans participation d'un élément glandulaire, sont une telle rareté qu'on pourrait dire qu'il n'en existe pas d'exemple certain. Tout au plus peut-on considérer comme se rapprochant de cette catégorie de tumeurs le cas suivant de Dujardin1. Cet auteur a observé un enfant présentant une tuméfaction considérable, bilobée, située au niveau de la paupière supérieure droite ; une ponction donna issue à un liquide séreux qui reparut avec une grande rapidité ; il est probable qu'il s'agissait là d'un épanchement de sérosité, consécutif à un traumatisme récemment subi par le malade.

Les kystes à entozoaires ont été rarement observés dans les paupières. Nous ne connaissons que les cas de Sichel père2, Canton3, Streatfield 4,

1 Dujardin, Formation kystique bilobée de la paupière. Journal des sciences médicales de Lille, p. 544, 17 sepembre 1886.

2 Sichel (père\ Revue chirurgicale de Malgaigne, 1847, p. 221.

3 Canton, Annales d'ocul., t. XXXVI, p. 276.

4 Streatfield, Opht. Hosp.Rep., t. VI, 38 partie.

ANGIOMES 63t)

Hirschberg1, Sichel fils2 et de Wecker3. Ce sont pour la plupart des cas de cysticerque, et dans presque tous la nature de la tumeur n'a été reconnue que pendant l'intervention. Il faudra penser aux cysticerques toutes les fois qu'on se trouvera en face d'une petite tumeur enkystée, du volume d'une fève, dure, rénitente, élastique, à surface très égale, sans fluctuation, très mobile, sans adhérence à la peau ni aux parties profondes ; ce défaut d'adhérence aux parties voisines, et cette mobilité de la tumeur disparaissent d'ailleurs lorsque surviennent les accidents inflammatoires, communs dans l'évolution des cysticerques. Nous ne parlerons pas ici des caractères histologiques de la poche ni de son contenu : il n'y a rien qui diffère de ce que nous avons dit du cysticerque de l'orbite (V. p. 182).

§ 2. — Angiomes.

11 existe dans les paupières toutes les variétés d'angiomes, et faire leur histoire serait ici répéter tout ce qui a été écrit par les anatomopathologistes. Ces angiomes ne sont pas des néoplasmes à proprement parler ; ils sont, comme partout, caractérisés par une malformation locale du système vasculaire, susceptible de s'accroître jusqu'à donner naissance a des dilatations artérielles et à produire ainsi l'anévrisme cirsoïde. En principe, l'affection est caractérisée par la dilatation et la multiplication des capillaires.

Cette affection, à la paupière comme ailleurs, est essentiellement congénitale et on l'observe, le plus souvent, chez les enfants en bas âge. Le sexe féminin constitue une cause prédisposante appréciable.

Ce qu'il y a de plus certain dans la pathogénie nous a été appris par Virchow, qui a depuis longtemps noté la prédilection des angiomes pour les régions des fentes branchiales et des fontanelles ; ces fentes s'oblitèrent quelquefois irrégulièrement, parce que la poussée vaso-formative s'altère congénitalement, et cela sous les influences les plus diverses :

1 Hirschberg, Berlin, klin. Woch., 1870, p. 542.

2 Sichel (fils), Gazelle des hôpitaux, 16 octobre 187/5.

3 De Wecker, Trailé complet d'ophtalmologie, t. 1, p. 108.

64» TUMEURS DES PAUPIÈRES JN'ÉES DU FEUILLET MOYEN

maladies fœtales, traumatismes intra-utérins, troubles circulatoires maternels. Ainsi compris l'angiome devient une véritable malformation de l'appareil circulatoire vasculaire, consécutive à l'action d'un agent irritant quelconque sur les bourgeons très vasculaires qui doivent former la paupière.

Une hypothèse intéressante consiste à présenter l'angiome que nous étudions comme une conséquence de l'atavisme. Chez quelques animaux, en effet, on trouve à la terminaison de l'ophtalmique un réseau vascu-

Fig. 149. — Angiome veineux de la paupière chez une femme de 55 ans.

laire extrêmement fin et dense, naissant brusquement de l'extrémité de l'artère. Les angiomes palpébraux et orbitaires pourraient être considérés comme le vestige de ces réseaux.

Quoi qu'il en soit, on trouve au niveau des paupières toutes les variétés de tumeurs érectiles : angiome simple, angiome caverneux, angiome veineux (fig. 149), anévrisme artériel cirsoïde (fig. 150), avec les particularités anatomo-pathologiques que nous ne croyons pas avoir à décrire ici.

Le siège de prédilection des angiomes est la paupière supérieure (fig. 2, Pl. VII) ; les angiomes orbitaires ne sont souvent que la propagation d'un angiome palpébral ; quand le naevus siège sur la muqueuse conjonctivale, il se trouve surtout au niveau de la caroncule.

Tumeurs de V orbite et des annexes.

Planche VIII.

ANGIOMES

On a signalé dans les paupières, comme dans l'orbite, des observations de lymphangiome ; Meyerhoff1 notamment a fait connaître le cas d'un enfant de 8 ans, atteint depuis trois mois, après une chute, d'un lymphangiome caverneux intéressant la région du sac lacrymal, la conjonctive bulbaire et palpébrale et le feuillet interne sous-orbiculaire des deux paupières ;

Fig. i5o. — Varices artérielles de la paupière ; début d'anévrysme cirsoïde.

et de ce fait nous pouvons rapprocher l'observation dhémato-lymphangiome delà conjonctive palpébrale, rapportée par Baudry et Carrière 2 (de Lille) ; ainsi que le fait de Michel 3 se rapportant à une sorte de lymphangiome circonscrit ayant pour siège la crête du bord libre.

1 Meyehuoff, Lymphangiome caverneux de la conjonctive et des paupières. Klini<-che Monatsbl. f. Augenheilk., avril 190a, p. 3oo. - Baudry et Carrière, Reuae générale d'ophtalmologie, janvier îgôi. 3 Michel, Handbuch Grœfe-Ssemisch, iT° édition, p. 422.

Symptomatologie. — Les symptômes de cette affection ne nous

Fig. i52. — Angiome congénital lubéreux, sessile, de la paupière supérieure gauche.

ce qu'on trouve dans les autres parties du corps; on observe le naevus plan, sans saillie (fig. 151), ou le nsevus tubéreux, le plus souvent ses-

ANGIOMES

sile (fi g. 152), à surface lisse, ou mamelonnée comme une fraise, une framboise ; la couleur change sous l'influence des cris, des efforts. Cette tumeur est quelquefois pédiculée. Frugiuele 1 a rapporté l'observation d'un angiome plexiforme du volume d'une petite noix, suspendu, par un pédicule assez long, à la paupière supérieure.

Quelques angiomes possèdent à un haut degré l'érectilité ; leur érection est active ou passive, selon qu'elle succède aux cris, à la déclivité,

Fig. i53. — Angiome diffus de la paupière (Mâitland-Ramsay).

ou qu'elle résulte d'un attouchement ou d'une excitation psychique, et l'on comprend qu'aux paupières ces signes s'accusent avec une netteté particulière.

Signalons enfin les caractères de l'angiome sous-cutané, qui se présente aux paupières sous la forme d'une masse molle, spongieuse, diffuse (fig. 153), incomplètement réductible, d'un volume variable; on a cité des cas d'angiome lipomateux (Velhagen2) ; la peau qui recouvre la tumeur peut être absolument normale et glisser à sa surface ; le volume du néoplasme peut être assez grand pour gêner l'ouverture de la fente

1 Frugiuele, Angio-sarcome plexiforme kystique de la paupière. Giornale del Assoc. napolitana di medici, 1899.

2 Velhagen, Un cas d'angiome lipomateux près de l'œil. Klin. Monatsbliitter f. Augen., juillet 1899.

palpébrale et par conséquent troubler la vision; l'angiome peut même, par son poids, entraver le mouvement des yeux et provoquer de la diplopie.

En ce qui concerne la marche de l'angiome palpébral, il faut noter, dans les cas heureux, une certaine tendance à la régression, qui fait qu'on ne doit pas opérer le nœvus simple chez les tout jeunes enfants ; mais il faut indiquer également que, dans bon nombre de cas, l'angiome prend une extension rapide, toute la paupière est envahie, et la tumeur peut s'étendre assez vite à la région frontale et temporale; la propagation a lieu souvent aussi dans l'orbite, entre le muscle releveur et la capsule de Tenon ; on a alors un angiome orbitaire, et nous renvoyons à la longue description que nous en avons faite ailleurs (p. 196 et suivantes).

La marche envahissante de l'angiome, et quelquefois sa transformation en tumeur maligne, donnent à son pronostic un certain degré de gravité; mais cette gravité est loin d'être constante, car, à côté de ces cas malheureux, il faut citer ceux qui se terminent par la guérison spontanée; le processus consiste alors dans la dégénérescence fibreuse, qui peut survenir spontanément, ou sous l'influence de poussées inflammatoires diverses.

Traitement. — L'électrolyse est le procédé de choix dans le traitement des angiomes palpébraux ; tous les autres procédés : vaccination, cautérisation par les caustiques chimiques ou par le fer rouge, excision, ligature des vaisseaux afférents, ont l'inconvénient de produire des cicatrices, ou sont inapplicables. Les injections interstitielles deperchlorure de fer, outre qu'elles sont très douloureuses, ont le tort d'exposer à des eschares, à la suppuration consécutive et à l'embolie.

La méthode sclérogène de Lannelongue est rationnelle (Deubel 2), mais au niveau des paupières il y a lieu de craindre les eschares et les cicatrices consécutives. C'est donc à l'électrolyse qu'il faudra recourir pour les angiomes palpébraux, comme pour les angiomes orbitaires.

L'électrolyse peut être employée selon trois procédés différents et

1 Tiuilliez, Contribution à ïèludi dis tumzurs érectiles des paupières. Th. Lille, 1899. i Deubel, Bulletin médical, 1892.

ANGIOMES

d'inégale valeur : on peut faire de l'électrolyse négative, de l'électrolyse positive et de l'électrolyse bipolaire. La première méthode est mauvaise, la seconde assez bonne, la troisième excellente. C'est donc à l'électrolyse bipolaire qu'il convient d'avoir recours.

Pour la mettre en pratique, après avoir flambé les aiguilles et fait l'antisepsie du champ opératoire, on enfonce, à la base de la tumeur, l'une et l'autre aiguille dans des parties diamétralement opposées. Il faut éviter que les aiguilles se touchent au milieu des tissus, afin qu'il n'y ait pas déperdition de courant. On fait alors marcher le rhéostat de l'appareil électrique, lentement, jusqu'à 15 ou 20 milliampères, et pendant le passage du courant on peut constater que les aiguilles adhèrent aux tissus ambiants, surtoutl'aiguille positive, l'aiguille négative restant assez mobile. En même temps, l'angiome augmente de consistance, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par le toucher.

Au bout de 2 ou 3 minutes on ramène l'aiguille du galvanomètre à 0, puis on renverse le courant et on élève de nouveau l'intensité jusqu'à 20 milliampères ; on constate alors que l'aiguille positive, qui adhérait fortement, devenue négative, se détache avec facilité; aussitôt ce résultat obtenu, on enlève les deux aiguilles, et la petite opération est terminée , on peut en faire deux ou trois consécutives, et il sufht de les répéter pendant quelques semaines, deux ou trois fois, pour obtenir un résultat complet. Avec le concours du docteur Debédat, de l'hôpital des Enfants, nous avons guéri ainsi, en deux séances, de gros angiomes palpébraux sans cicatrice, sans inconvénient d'aucune espèce. Nous rapportons ici l'une de nos observations :

Ous. (personnelle). — Tumeur éreclile de la paupière. Guérison par Véleclrohjsc. — Alice A..., âgée de 5 mois, originaire de Montmoreau, a été portée à la consultation ophtalmologique de l'hôpital des Enfants, le 23 février 1901. Sa mère nous dit que, huit jours après la naissance de l'enfant, elle a remarqué sur le tiers interne de la paupière inférieure gauche une tache noire, de la grosseur d'une tète d'épingle. Cette tache augmente de volume à mesure que l'enfant avance en âge, et elle a constaté qu'elle devient plus rouge lorsque l'enfant' pleure.

La recherche des antécédents nous apprend que le père a deux na»vus, un dans la région dorsale, un dans la région temporale droite ; en outre, il aurait eu, à l'âge de 10 ans, des épistaxis abondantes et fréquentes. Une tante maternelle est atteinte d'hémorrhoïdes volumineuses, entraînant des hémorragies abondantes, la forçant parfois à

cesser tout travail. Enfin, un frère de la malade, âgé de 15 ans, présente un nasvus à la région dorsale.

A l'examen de la malade, on constate, en effet, au tiers interne de la paupière inférieure gauche, une tumeur ayant à peu près le volume d'un haricot (fig. 154), de couleur rouge cerise, de consistance mollasse, mais ne diminuant pas à la pression. La tumeur devient plus rouge quand l'enfant crie, mais n'augmente pas de volume. A la palpation, on ne perçoit aucun battement. Sur la face externe de la cuisse gauche, on voit aussi une petite tache lie de vin, de la grosseur d'une lentille. On ne trouve aucune autre anomalie.

Le 26 février 1901, il est fait, par le docteur Debédat, une séance d'électrolyse. Le

Fig. i54- — Angiome congénital de la paupière guéri en deux séances par l'électrolyse.

21 avril, il en est fait une deuxième. Le 23 mai suivant, la tumeur a disparu. C'est à peine si l'on aperçoit trois petits points violacés, de la grosseur d'une tète d'épingle.

11 est fait une troisième séance d'électrolyse.

Le 24 décembre 1901, on peut considérer l'enfant comme guéri.

La tumeur a disparu sans laisser de traces, et nous sommes vraiment surpris en constatant que la peau a repris, au niveau de la tumeur, son aspect habituel, sans aucune apparence de cicatrice.

Cette observation est une preuve, entre plusieurs que nous pourrions donner, de la valeur incomparable de cette méthode, qui d'ailleurs depuis les travaux d'un grand nombre d'électro-thérapeutes, parmi lesquels il faut citer au premier rang le professeur Bergonié1, de Bordeaux, a pris la première place dans la thérapeutique des angiomes en général.

ÉÊÊ

§3. — Éléphantiasis des paupières.

L'éléphantiasis des paupières est rare ; c'est à peine si, en tenant

i Bergonié, De la méthode bipolaire dans l'électrolyse des angiomes. Association française pour l'avancement des sciences. Pau, 1892.

ELÉPHANTIASIS DES PAUPIÈRES 6^7

compte de toutes les observations certaines, on arrive à en réunir une vingtaine de cas, et encore faut-il remarquer que la ligne de démarcation entre cette affection et le lymphangiome et le lymphangio-sarcome est loin d'être très nette.

Symptomatologie. — Les caractères anatomo-pathologiques de Féléphantiasis sont, d'ailleurs, assez particuliers pour qu'on puisse se demander si cette affection est bien un néoplasme au véritable sens du mot. Virchow1 la définit : une fibromatose diffuse, ayant un caractère inflammatoire chronique ; l'inflammation est un phénomène qu'on ne rencontre dans les tumeurs qu'à titre de complication ; et cette définition même montre que Féléphantiasis est un néoplasme très particulier. 11 mérite cependant ce nom, car il faut faire de la prolifération conjonctive diffuse le phénomène capital, et des accidents inflammatoires un fait accessoire, qui d'ailleurs joue un grand rôle dans beaucoup de cas, surtout dans Féléphantiasis acquise.

11 existe, en effet, aux paupières comme ailleurs, deux variétés de cette affection, Féléphantiasis congénitale, F éléphantiasis acquise.

1" Eléphantiasis congénitale .

Cette forme est la plus fréquente : l'affection existe quelquefois à la naissance, et un certain nombre de cas, qui apparaissent longtemps après sous l'influence d'inflammations répétées, se développent sur un terrain bien préparé pour une pareille évolution. C'est l'opinion de van Duyse 2 et de Ziegler3. « Il est tout à fait probable, dit ce dernier auteur, bien qu'un développement notable ne se dessine qu'après un certain nombre d'années, que son origine dépend d'états congénitaux acquis pendant le développement intra-utérin, oud'états pathologiques héréditaires. L'hyperplasiedes tissus a-t-elle acquis avec le temps un certain volume, il peut survenir des

i Virchow, Die Krankhaften Geschwiïlsle, Bd. I, iS(33. Van Duyse, Eléphantiasis de la paupière supérieure. Annales d'oculistique, nov.déc. 1889.

3 Ziegler, Handbuch der allgem. und spec. palhol. Annt., i&85, t.

inflammations érysipéloïdes, démontrant que le tissu modifié s'enflamme avec facilité. »

Le degré d'hyperplasie plus ou moins accusé est habituellement minime au moment de la naissance ; son véritable développement n'apparaît que plus tard.

11 en était ainsi dans le cas de Pauli 1 : à la naissance, il n'existait qu'un petit nodule, à l'angle externe de la paupière supérieure gauche ; après 9 mois, la tumeur acquit le volume d'un œuf d'oie; à l'âge de 11 ans, la moitié de la face était couverte, la tumeur allait du tragus à l'angle de la bouche.

li en fut de même pour le sujet de Walsberg 2 né avec une hypertrophie de la paupière supérieure. Les inflammations se succédèrent, laissant chaque fois après elles une augmentation de volume. Dans l'observation de de Grœfe3 l'augmentation de volume fut observée peu après la naissance et devint excessive après la puberté. La dégénérescence de la peau s'étendait du côté externe jusqu'à la naissance des cheveux, sur la tempe.

Beck4 a également observé, chez un jeune homme de 20 ans, un cas d'éléphantiasis d'origine évidemment congénitale, puisqu'il existait au moment de la naissance une hypertrophie de la paupière supérieure. La tumeur s'accrut lentement jusqu'à l'âge de 12 ans, et à ce moment elle s'enflamma et acquit un volume énorme, puisqu'elle pendait sur la joue, dépassant de 2 centimètres et demi la paupière inférieure. En haut, la tuméfaction se perdait dans le cuir chevelu. La consistance était spongieuse, élastique, la surface entièrement lisse, la coloration de la peau normale.

Dans un cas étudié par W olf Sachs 5, il s'agissait d'une tumeur congénitale qui s'était lentement développée depuis la jeunesse. La tumeur

1 Pauli, Beobachl. und Bemerklin. Gebiele der Ophl. Landau, i838, et in de Wecker, Traité d'opht., t. I, p. 88.

2 Walsberg, Die Elephantiasis des Oberlides. Klin. Monat . f. Augenheilk., 1879, p. 439.

3 Gr/efe, Klinische Monalbl. f. Augenheilk., i863, p. 21.

4 Th. Beck, Ueber Elephanliasis des oberen Lides. Inaugural Dissertation, Bàle, 1878.

5 Wolf Sachs, Beitrâge zur pathoi. Anat. und zur alleg. Path. von Ziegler, Bd. V, 1889, p. 110

ELÉPHANTIASIS DES PAUPIÈRES

avait une consistance relativement molle et présentait une sorte de fluctuation. En outre, dans la région temporale gauche, il y avait un gonflement aplati et circonscrit qui provenait d'une tumeur dure et douloureuse, mobile sur les parties profondes. L'examen de la tumeur montra un amas de fibres musculaires avec un abondant tissu conjonctif, en partie lâche, en partie solide, et qui enfermait des cavités de formes diverses, séparées par des cloisons conjonctives tantôt épaisses, tantôt minces.

Labbé 1 présenta en 1882 à la Société de chirurgie de Paris une jeune fille de 20 ans, atteinte d'éléphantiasis de la face. La tumeur avait débuté dans l'enfance, à 13 mois, et s'était accrue jusqu'à l'âge de 5 ans ; elle fut opérée, mais une récidive ne tarda pas à survenir.

Nous avons également observé un cas d'éléphantiasis dont le début remonte au très jeune âge, et qui doit pour cela rentrer dans les cas congénitaux.

Obs. (personnelle). — Eléphantiasis congénitale de la paupière supérieure. — Marie R..., âgée de 15 ans, se présente à la policlinique de la rue Franklin, le 19 mai 1891, avec la paupière supérieure gauche tellement hypertrophiée que l'acte de la vision ne peut plus s'accomplir. Voici quelle est l'histoire de cette jeune fille : dès l'âge de 2 ans, sa paupière présentait déjà un épaississement notable, si bien que ses petites compagnes l'avaient surnommée « gros œil » . L'hypertrophie s'accrut très lentement, jamais il ne survintla moindre douleur, et la malade éprouvait seulement une gêne de plus en plus forte, en rapport avec l'augmentation de volume de la tumeur.

Il y a cinq ans environ, l'œil gauche fut atteint d'une violente inflammation, qui parait avoir été une conjonctivite catarrhale aiguë, accompagnée d'un écoulement de sérosité très intense. Il semblerait qu'après cette inflammation, l'accroissement de volume de la paupière tuméfiée ait subi une poussée très marquée, dont le résultat fut d'amener Marie R... à venir en consultation à l'hôpital des Enfants.

Admise alors dans le service de M. le professeur Piéchaud, elle y fut opérée vers le milieu de l'année 1888.

A la suite de cette opération, il persiste un ptosis assez considérable pour que, malgré la diminution du volume total de la paupière, la région ciliaire demeure aussi abaissée qu'avant l'intervention.

Peu de temps après, on vit l'bypertrophie reparaître et deux ans plus tard, en juin 1890, la jeune malade revint à 1 hôpital des Enfants. Voici quel était alors l'état de son œil gauche (fig. 157) :

La paupière supérieure, au lieu de présenter un sillon profond, immédiatement au-

1 Ladbk, Bulletins et mémoires delà Société de chirurgie, fév. 1882.

dessous de l'arcade sourcilière, formait au contraire une proéminence convexe, recouverte d'une peau luisante et très tendue. Les commissures palpébrales occupaient une situation normale.

La conjonctive palpébrale, d'une coloration rouge intense, était, paraît-il, restée enflammée depuis l'opération antérieure.

Actuellement, on constate un écoulement assez abondant d'une sérosité limpide, sans purulence. Le fond de l'œil est toujours normal.

M. le professeur Piéchaud lit alors, à un demi-centimètre environ au-dessous du

Fig. 157. — Eléphantiasis congénitale de la paupière supérieure gauche.

sourcil, une incision parallèle à l'arcade, et, sectionnant les parties profondes jusqu'à la conjonctive, il extirpa la plus grande quantité possible des masses hypertrophiées.

Après avoir réuni les lèvres de la plaie par quelques points de suture, il fit appliquer un pansement humide à l'iodoforme. Ce pansement fut renouvelé pendant quelques jours et la réunion s'obtint rapidement par première intention.

La paupière a repris, à peu près, son volume normal, mais il persiste un ptosis post- opératoire, de beaucoup supérieur à celui que l'on constatait avant cette seconde intervention.

Aujourd'hui, 19 mai, nous constatons que la paupière a acquis un volume plus considérable que celui qu'elle avait en 1890. Le ptosis est de plus en plus marqué. Il y a un ectropion léger. Le bord ciliaire de la paupière supérieure gauche forme, vers le centre de la cornée, comme une sorte de pont convexe, s'étendant de la commissure externe à la commissure interne. Le sourcil est fortement abaissé, et en certains points,

ELÉPIIANTIASIS DES PAUPIÈRES

surtout au niveau de la queue, les poils sont si espacés qu'on pourrait croire au premier abord qu'ils ont à peu près disparu.

Il semble qu'une tumeur oblongue,dans le sens de l'angle externe, occupe la paupière. La peau, plus rouge qu'à l'état normal, est marbrée de vaisseaux violacés.

On remarque, au niveau des interventions antérieures, une ligne cicatricielle qui forme en cet endroit un sillon assez profond. La tumeur a le volume d'une grosse noix, et la jeune fille ne peut se servir de son œil qu'en rejetant fortement la tête en arrière.

La conjonctive palpébrale est un peu rouge ; la conjonctive oculaire intacte. Pas de lésions des membranes externes du globe. Fond d'œil normal.

Le 21 mai, je pratiquai l'opération suivante :

Après chloroformisation de la malade, une incision elliptique, semi-lunaire, est pratiquée sur la face antérieure de la paupière, de façon à comprendre un lambeau cutané d'une largeur de 1 centimètre et demi à la partie moyenne. Après la résection du tégument, le tissu cellulaire hypertrophié de la région est enlevé, de façon à diminuer le volume de la paupière, suffisamment pour lui donner à peu près son épaisseur ordinaire.

Le tissu extirpé se compose de paquets cellulaires, denses, quelques-uns même très durs, résultant sans doute de l'opération autrefois pratiquée.

Après avoir ainsi diminué le volume de l'organe, en réséquant la peau et le tissu de l'éléphantiasis, je m'attache à remonter la paupière, de façon à relever le globe de l'œil et à permettre la vision.

Pour cela je pratique la suture connue sous le nom de suture de Dransart, qui consiste à suspendre le voile palpébral au muscle du front.

Le succès a répondu à l'attente de l'opération et, peu de jours après, la malade pouvait se servir de son œil gauche ainsi mis à découvert.

La résection du tissu pathologique avait été incomplètement faite dans le tiers externe de la paupière, et je me proposais d'y remédier par une intervention nouvelle, qui d'ailleurs paraissait très facile, lorsque la malade fut subitement rappelée dans son pays, loin de Bordeaux.

C'est dans la variété congénitale de l'éléphantiasis qu'on voit quelquefois les vaisseaux sanguins, et en particulier les veines, prendre un développement énorme; l'accroissement, dit Virchow, porte aussi bien sur la longueur que sur le diamètre. Les vaisseaux sanguins dilatés forment un réseau serré, variqueux, présentant des dilatations en forme de chapelet et transformant la tumeur tout entière en une sorte de tissu caverneux (éléphantiasis télangiectasique).

Quelquefois ce ne sont pas les vaisseaux sanguins, mais les lymphatiques qui sont ainsi intéressés ; on a alors les altérations bien observées au niveau de la langue atteinte de macroglossie.

C'est enfin dans la variété congénitale qu'on trouve les productions kystiques signalées dans bon nombre d'observations.

Ce sont des cavités closes, remplies d'un liquide clair, le plus souvent coagulable, qui ressemblent à des cavités lymphatiques fermées (Virchow).

2° Elêphanliasis acquise.

L'éléphantiasis acquise débute, le plus souvent, par des prodromes inflammatoires présentant de grands points de ressemblance avec l'érysipèle. Il se produit une légère rougeur des téguments avec un œdème des parties molles ; les vaisseaux lymphatiques apparaissent souvent sous la forme de traînées rouges, chaudes, sensibles au toucher, et les ganglions du territoire envahi présentent une tuméfaction considérable.

L'incision des téguments donne lieu, à cette période, à l'écoulement d'un liquide jaunâtre, coagulable à l'air, analogue à la lymphe ; il se développe en somme une sorte d'érysipèle gélatineux, qui peut disparaître sans laisser de traces, mais, s'il récidive, il aboutit à l'état éléphantiasique ; la fièvre et les phénomènes inflammatoires disparaissent, mais la région reste augmentée de volume; la fibromatose diffuse est constituée. Cette fibromatose peut se limiter à la couche la plus externe de la peau ; d'autres fois elle gagne de très bonne heure la profondeur et intéresse, non seulement le derme, mais les tissus adipeux et les aponévroses, le tissu conjonctif intermusculaire, l'atmosphère cellulaire des vaisseaux et des nerfs, jusqu'au périoste inclusivement.

Cette variété d'éléphantiasis a été étudiée un certain nombre de fois à la paupière, et nous allons en résumer ici rapidement les principales observations.

L'un des cas les plus nets a été rapporté par Fage1; il s'agissait d'une femme de 22 ans, chez laquelle, à l'âge de 12 ans, et à la première menstruation, avait apparu un gonflement érysipélateux du visage. Les poussées inflammatoires se multiplièrent, et les paupières, à chaque poussée,

1 Page, Un cas d'éléphantiasis des paupières. Annales d'ocul., t. CV1I, p. 276.

ELÉPHANTIASIS DES PAUPIERES

augmentèrent de volume. De 12 à 18 ans, les accidents inflammatoires se répétèrent presque tous les mois, au moment de la menstruation; à partir de 18 ans, ils furent moins réguliers et moins fréquents, mais le gonflement continue à augmenter. A 19 ans, il y eut une grossesse pandant laquelle les paupières diminuèrent de volume pour augmenter de nouveau après la délivrance. L'affection, traitée par le thermocautère, guérit.

Liebrecht et Behrend 1 rapportent l'observation d'un malade de la clinique de Schœler; chez ce malade les poussées érysipélateuses ont joué un rôle capital; six ou sept fois, dans le courant des h ou 5 dernières années, il a été atteint d'un érysipèle des paupières supérieures, et cellesci devinrent le siège d'une volumineuse tumeur éléphantiasique.

Capital également a été le rôle de l'érysipèle dans le cas de Konigshofer 2 où 1 eléphantiasis a été consécutive à des atteintes de cette affection répétées chaque année sur la moitié gauche de la face ; dans ce cas, il s'était même produit, outre la lymphangiectasie de l'éléphantiasis, un véritable lymphangiome caverneux formant de petites tumeurs.

C'est encore sous l'influence de poussées érysipélateuses que s'est développée l'éléphantiasis dans les cas étudiés par Cirincione3. Cet auteur pense que le terrain scrofuleux ou lymphatique prédispose à cette affection et que les germes de l'érysipèle en sont la cause directe, par les poussées inflammatoires répétées qu'ils provoquent. 11 croit, avec le professeur Manf'redi,que ces germes dans l'intervalle des poussées érysipélateuses restent, dans les tissus, endormis, incomplètement détruits, et y attendent une reviviscence ultérieure.

Tout récemment enfin, à la Société biologique de Hambourg , le docteur Delbanco 4 a rapporté l'observation d'un homme de kO ans, présentant un gonflement éléphantiasique considérable des paupières, surtout des paupières inférieures. La maladie avait débuté un an auparavant, à la suite

1 Liebrecht et Behrend, Société méd. de Berlin, 4 déc. 1889.

* Konigshofer, Eléphantiasis lymphangiectasique et lymphangiome caverneux des paupières. Ophlhalmotogische Klinik, 1902,

3 Cirincione, Elephantiasi délie palpebre. La Cliniea oculistica, marzo 1900.

4 Delbanco, Miinchener med. Wochenschrift, n» 20, 1902.

d'un érysipèle qui avait envahi la tête et le visage. Au cours des six dernières années le malade a eu 26 attaques d'érysipèle ; à chaque poussée la tension des paupières devenait extrême ; ensuite elles avaient la forme de bourrelets flasques, épais, tombant sur le visage.

L'auteur pense que, dans ce cas, les tissus sont irrités par les streptocoques, dont les poussées érysipélateuses indiquent la présence; d'après lui, pour qu'un œdème ordinaire se transforme en éléphantiasis, il faut l'action d'un agent microbien irritant les tissus ; l'opinion est soutenable, mais il faut remarquer que, dans son cas, l'examen bactériologiquen'a montré que des staphylocoques jaunes et non l'agent ordinaire de l'érysipèle.

Il faut également considérer que, dans beaucoup de cas d'éléphantiasis acquise on ne trouve pas de poussées érysipélateuses.

Nous devons citer ici un fait de Péan 1 dans lequel l'affection, ayant commencé à l'âge de 9 ans, s'est développée avec une grande lenteur, sans poussées érysipélateuses ; une première ablation fut suivie d'une récidive qui se produisit également avec lenteur, sans accidents inflammatoires.

11 n'est pas non plus question d'érysipèle dans l'une des observations de Beck2. Cette observation concerne un sujet de 14 ans qui, sept ans avant, subit l'énucléation de l'œil droit. A la suite de cette opération, apparut de ce côté une éléphantiasis de la paupière supérieure, qui devint très volumineuse. Après une intervention chirurgicale heureuse, survint une récidive, et toute la moitié droite de la face fut envahie par une sorte de transformation molle et élastique des téguments.

Une observation de Weckers est passible delà même remarque. Une femme, d'une soixantaine d'années, avait vu grossir progressivement ses paupières sans éprouver de douleurs et sans être autrement gênée que parla pesanteur des lourdes poches que formaient ses paupières inférieures. Les tumeurs mollasses, élastiques, et assez résistantes, siégeaient sous la peau intacte, et il n'y avait jamais eu, à aucune époque, de poussées inflammatoires.

1 Péan, Leçons de clinique chirurgicale, t. I, p. 4<>, Paris.

2 Beck, Ueber Eléphantiasis der oberen Augenlides. Inaug. Dissert., Baie, 1878. :) Wecker, Traité complet d'ophtalmol., 1. 1, p. 88.

ÉLEPHANTIASIS DES PAUPIÈRES

Teillais 1 a fait longuement connaître une très intéressante observation

Fig. i56. — Aspect de la malade après l'opération (Teillais).

était arrivée jusqu'à l'âge de 75 ans sans présenter de maladies sérieuses, 1 Teillais, Eléphantiasis des paupières. Arch. d'opht., 1882, p. 42.

et elle avait laissé croître avec indifférence deux énormes tumeurs qui s'étaient développées, sans aucun désordre inflammatoire, dans ses paupières supérieures (fig. 155); les deux yeux étaient complètement recouverts, et par le seul fait du volume considérable de ces tumeurs, la malade était aveugle. Elle fut d'ailleurs opérée avec plein succès (fig. 156).

Dans le développement de l'éléphantiasis des paupières, on est frappé par le rôle considérable que joue la puberté et particulièrement, dans le sexe féminin, l'apparition des premières règles.

C'est là ce qui s'est passé dans l'observation de Fage et dans 2 faits personnels déjà publiés par notre élève Gorand et que nous reproduisons

Obs. (personnelle). — Mme Léonie L..., âgée de 19 ans, demeurant à Bordeaux, où elle exerce la profession de fabricante de boîtes de conserves, se présente à la policlinique de la rue Franklin, le 26 février 1891.

Cette jeune femme nous raconte qu'elle vient à la consultation parce qu'elle s'est aperçue que sa paupière augmentait de volume.

Nous constatons, en effet, que la paupière supérieure gauche est légèrement hypertrophiée et atteint la grosseur d'une belle noisette. On voit sous l'épiderme un réseau vasculaire très marqué, se montrant sous la forme de marbrures violacées. Pas de battements. Pas de pulsations.

C'est lorsqu'elle était âgée de 13 ans, nous dit la malade, que, sans cause apparente et presque insensiblement, la paupière a commencé à devenir plus grosse.

Nous interrogeons la jeune femme sur ses antécédents personnels et héréditaires. Rien d'intéressant à relever pour l'affection qui nous occupe. Pas de diathèse et toute l'apparence d'une santé parfaite.

Depuis son apparition, l'hypertrophie se montre plus ou moins accentuée suivant les moments, sans toutefois présenter rien de régulier dans ses variations.

Ainsi, lorsque Mme L... a éprouvé quelque fatigue, à la suite d'une marche rapide, par exemple, c'est tantôt une augmentation, tantôt une diminution de volume qu'elle constate.

Pourtant, le soir, la peau, très lisse, paraît presque toujours moins colorée et surtout moins boursouflée que le matin. La malade n'a pas remarqué qu'il y ait corrélation entre l'augmentation ou la diminution de volume de sa paupière et l'apparition de ses règles. Cette jeune femme ne présente aucune lésion oculaire ni aucun trouble dans la circulation. Elle n'a jamais eu ni douleurs ni fièvre ; et bien qu'elle nous déclare être un peu gênée dans le mouvement de sa paupière, c'est surtoutr nous dit-elle, l'ennui d'une difformité si apparente qui l'a poussée à venir à la consultation.

Malheureusement, dans cette circonstance, la frayeur d'une opération l'emporta sur la coquetterie. Mme L... refusa l'intervention chirurgicale que nous lui avons proposée et nous n'avons pas pu la suivre plus longtemps.